Том 1. Справочник по кожным болезням - часть 71

Дальнейшее   изучение   показало   их   морфологическое  сходство   с
коринебактериями,   на   основании   чего   был   предложен   термин
Corynebacterium vaginale. Однако в ходе изучения таксономических
признаков Corynebacterium vaginale были получены доказательства
того, что данный микроорганизм не является представителем рода
Corynebacterium.

В   1980   г.   на   основании   определения   структуры   клеточной

стенки,   ферментативных   свойств,   ДНК-гибридизации,   результатов
электронно-микроскопических   исследований   было   предложено
выделить   изучаемые   бактерии   в  новый   самостоятельный   род   -
гарднереллы.

МОРФОЛОГИЯ И ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ

ГВ представляют собой мелкие, неподвижные, плеоморфные

палочки и коккобактерии  размером 0,5-1,5±2,5 мкм. Спор и капсул
не образуют. Грамвариабельны, но чаще грамотрицательны. Данные
электронной микроскопии противоречивы. Одни авторы указывают,
что   по   морфологической   структуре   клеточная   стенка   гарднерелл
соответствует   грамположительным   бактериям,   другие   -
грамотрицательным.   ГВ   проявляют  гемолитическую   активность  в
отношении человеческой и кроличьей крови.

КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА

При   росте   на   питательной   среде   ГВ   образуют   круглые,

гладкие   колонии   с   ровными   краями   размером   0,5   мм.   ГВ-
факультативное   анаэробы,   однако   описаны   строго   облигатные
штаммы, поэтому культивирование предпочтительно проводить при
повышенной   концентрации   СО

2

  или   в   анаэробных   условиях.

Оптимальная температура роста 35-37° С, рН 4,5-4,0.

Наиболее   часто   применяются   следующие  среды:   КДС-1   с

кровью,   Харьковская   сухая   среда   для   выделения   гонококков,
шоколадный   агар,   вагиналис-агар,   агар   с   лошадиной   кровью,
пептон-крахмал-глюкозный агар.

ФЕРМЕНТАТИВНЫЕ СВОЙСТВА

ГВ   имеют   ферментативный   путь   метаболизма.   Основными

продуктами   ферментации   являются  уксусная   кислота,   кроме   того,
некоторые   штаммы   могут   продуцировать   молочную,   янтарную   и
муравьиную   кислоты.   Изучение   ферментативной   активности
гарднерелл   имеет   большое   значение   для   их   дифференцировки   от
близких   родов   бактерий,   в   первую   очередь   от   гемофилов   и
коринебактерий. ГВ гидролизуют гиппурат и крахмал.

АНТИГЕННЫЕ СВОЙСТВА

Сведения   очень   скудные.   В   настоящее   время   известно   7

серотипов. По биохимическим показателям ГВ классифицированы
на 6 биотипов. В реакции иммунофлюоресценции выявлены общие
антигены у гарднерелл и кандида альбиканс.

ПАТОГЕННЫЕ СВОЙСТВА

Вопрос   о  патогенности   ГВ  до  настоящего   времени  остается

открытым.   Имеющиеся   данные   позволяют   предполагать  низкую
вирулентность 

этих   бактерий:   неспецифические   вагиниты

характеризуются   слабовыраженными   местными   воспалительными
явлениями   при   небольшом   количестве   лейкоцитов   в   клиническом
материале. При гистологическом изучении вагинальных биоптатов
выявлена   незначительная   воспалительная   реакции,   а  пенетрация
эпителия   бактериями   не   обнаружена.   Сведения   о   факторах
патогенности   малоинформативны.   Некоторые   штаммы   выделяют
сиалидазу, близкую к аналогичному ферменту холерного вибриона и
клостридий.  Сиалидаза  активна   в   отношении   глобулярного
гликопротеида, имеющегося на слизистых оболочках влагалища.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ

Все штаммы ГВ чувствительны к пенициллину, ванкомицину,

линкомицину,   клиндамицину.   Цефалоспорины   и   аминогликозиды
менее активны. Приблизительно половина штаммов ГВ резистентна
к   тетрациклину.   Препараты   группы  метронидазола   достаточно
эффективны в отношении всех штаммов ГВ, особенно in vivo.

СОСТАВ НОРМАЛЬНОЙ ВЛАГАЛИЩНОЙ

МИКРОФЛОРЫ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ

Прежде   чем   рассматривать   ГВ   как   этиологический   фактор

развития   БВ,   представляется   необходимым   остановиться   на
количественном и качественном составе микрофлоры влагалища в
норме.   Сегодня   хорошо   известно,   что  нормальная   бактериальная
флора   различных   участков   тела   препятствует   инвазии   в   них
патогенных микроорганизмов. Любая инвазия в здоровый эпителий
практически   всегда   сопровождается   изменением   состава
микрофлоры.   Как   ифекционные   заболевания   женских   половых
путей,   так   и   болезни,   передаваемые   половым   путем,
сопровождаются   подобными   изменениями   микробного   пейзажа
влагалища.   Половые   пути   можно   представить   как   совокупность
микроучастков различного типа, каждый из которых представляет
собой   среду   обитания   или   экологическую   нишу,   населенную
несколькими видами микроорганизмов. Каждой экологической нише

присуща   своя,   несколько   отличная   от   других,   популяция
микроорганизмов.  Хотя   микроорганизмы   хорошо   адаптируются   к
изменяющимся условиям обитания, последние оказывают на них как
количественное,   так   и   качественное   влияние.   В   половых   путях
женщин   подобные   явления   наблюдаются   во   время  менструации,
беременности,   в  послеродовом,  послеабортном  и  менопаузальном
периодах.   Безусловно,   биохимические   и   физические   параметры
влагалища   девочки   резко   отличаются   от   таковых   женщины
репродуктивного   возраста,   следовательно,  микробный   пейзаж
влагалища девочки имеет свои особенности.

У здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста

во внебеременном состоянии обнаружено 109,1 анаэробных и 108,1
аэробных колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 мл влагалищного
содержимого.   Ранговая   последовательность   бактериальных   видов
следующая:  анаэробные   лактобактерии,   пептококки,   бактероиды,
стафилококки   эпидермальные,   коринебактерии,   эубактерии.   Среди
аэробов   преобладают  лактобактерии,   дифтероиды,   стафилококки,
стрептококки,

 

среди

 

анаэробов-пептострептококки,

бифидобактерии, бактероиды.

В   течение  менструального   цикла  влагалищная   микрофлора

претерпевает   определенные   изменения.   В   пролиферативной   фазе
наблюдаются   утолщение   и   ороговение   эпителия,   накопление
гликогена,   обусловленные   эстрогенной   стимуляцией.   В   этой   фазе
получено   больше   культур,   давших   рост,   чем   в   секреторной   фазе,
чаще выделяются кишечная палочка, бактероиды фрагилис, отмечен
рост   показателя   колонизации  грамотрицательными   палочками.   В
фазе секреции отмечается  уменьшение разнообразия  и количества
факультативной   флоры,   особенно   за   неделю   до   менструации.
Высказывается предположение, что  эстрогены способствуют росту
резидентной микрофлоры, тогда как прогестерон его подавляет. В
литературе приводятся данные об интенсивном росте микрофлоры
при   посеве   во   время   менструации   по   сравнению   с   культурами,
высеянными через 7 дней после ее окончания. Предполагается, что
менструальная   кровь   является   питательной   средой,
поддерживающей рост микроорганизмов.

Во   время   беременности  отмечено   увеличение   скорости

колонизации   половых   путей  дрожжами  и  лактобактериями,
прослежена   общая   тенденция   к  снижению   численности   видов
некоторых   групп   микроорганизмов   (аэробные   грамположительные
кокки   и   грамотрицательные   палочки,   анаэробные
грамположительные   и   грамотрицательные   кокки   и   анаэробные
грамотрицательные   палочки)   по   мере   увеличения   срока
беременности. Особенно выраженное снижение отмечено в группе

анаэробных   бактерий.   Сообщается   о  10-кратном   увеличении
выделения   лактобактерии   у   беременных   женщин  по   сравнению   с
небеременными, о снижении уровня колонизации бактериями шейки
матки  по   мере   увеличения   срока   беременности.   Хотя   делать
широкие обобщения на основании довольно отрывочных сообщений
некорректно,   все   же   прослеживается   тенденция   нарастания
количества лактобактерии в течение беременности, тогда как число
анаэробных   видов   и,   возможно,   до   некоторой   степени   аэробных
видов   сокращается.   Эти   изменения   наблюдаются   постоянно,   и
ребенок рождается в среде, содержащей микроорганизмы с низкой
вирулентностью.

В   послеродовом   периоде

 

прослежено   существенное

увеличение   состава   большинства   групп   бактерий,   включая
бактероиды,   кишечную   палочку,   стрептококки   группы   В   и   D.
Потенциально   все   эти   виды  

могут   быть   причиной   возникновения

послеродового сепсиса

. В ходе исследований подтвердилась точка

зрения, согласно которой процесс родов сопровождается 

экспансией

влагалищной микрофлоры

, за исключением лактобактерий. Крайне

интересным представляется вопрос, в какой степени данное явление
связано с возможным 

возникновением послеродовых эндометритов

.

В   послеродовом   периоде   изменения   состава   и   количества
микрофлоры   влагалища   обусловлены   резким   снижением   уровня
эстрогенов, травмой и послеоперационной терапией антибиотиками.
Отмечено преобладание грамотрицательных бактерий. В период до
6   мес   после   аборта   отмечена   более   высокая   частота   выделения
микоплазм   и   других   патогенных   микроорганизмов,   тогда   как
относительно видов кандида подобных заключений сделать нельзя.

После   наступления   менопаузы

  микрофлора   характеризуется

снижением   уровня   колонизации   влагалища   лактобактериями,   что
связано с уменьшением концентрации эстрогенов и, следовательно,
со   снижением   содержания   гликогена   в   эпителиальных   клетках   и
повышением   рН   влагалищного   содержимого.   Среди
микроорганизмов   преобладают   колиформы   и   дефтероиды.   Кроме
того,   обнаружены   изменения   качественного   и   количественного
состава бактериальных видов в пре- и менопаузальный период.

Влагалище новорожденной девочки стерильно, но уже через

12 ч оно густо заселяется бактериями. Через 2 - 3 дня преобладают
лактобактерии,   способствующие   установлению   кислой   реакции
среды за счет расщепления гликогена. Это явление поддерживается
материнскими   гормонами,   еще   циркулирующими   в   крови
новорожденной.   Через   4   -   6   нед   половые   гормоны   появляются   в
моче,   их   концентрация   в   крови   снижается,   исчезают   гликоген,
лактобактерии, реакция становится слабощелочной.

Период   до   менархе   (от   2   мес   до   15   лет)   характеризуется

преобладанием   разнообразных   анаэробных   видов.   Стафилокок
эпидермальный   высевается   в   84%   случаев,   дифтероиды   -   в   80%,
бактероиды   и   пепто-кокки-в   76%,   пептострептококки-в   56%,
клостридии-в 49%, эубактерии - в 32%; кроме того, у 27% здоровых
девочек выявлены бактероиды фрагилис.

Относительное   постоянство   влагалищной   микрофлоры

обеспечивается комплексом гомеостатических механизмов. В свою
очередь   влагалищная   микрофлора   является   одним   из   звеньев
механизма, регулирующего гомеостаз влагалища путем подавления
патогенных   микроорганизмов.   Очевидно,   повреждение   любого   из
составляющих   этой   многокомпонентной   системы,   вызваное   как
эндо-,   так   и   экзогенными   факторами,   приводит   к   нарушению
равновесия   системы   и   служит   предпосылкой   для   развития
инфекционного заболевания эндогенного происхождения.

В настоящее время около 400 видов бактерий и 150 вирусов

могут быть идентифицированы у человека, не имеющего никаких
признаков   болезни.

  Следовательно,  

выделение   того   или   иного

возбудителя не всегда является основанием для постановки диагноза
инфекционного процесса

.

Решающую   роль   в   возникновении   инфекционного   процесса

играют   состояние   макроорганизма,   массивность   инфицирования   и
вирулентность микробного агента.

ГАРДНЕРЕЛЛА ВАГИНАЛИС –

УЧАСТНИК МИКРОБНОГО БИОЦЕНОЗА ПОЛОВЫХ

ПУТЕЙ

Многочисленные данные исследований свидетельствуют, что

наличие   ГВ   в   составе   влагалищной   микрофлоры   не   всегда
сопровождается развитием заболевания. ГВ, как и кандида, нередко

обнаруживаются   у   практически   здоровых   людей

.   Частота

обнаружения ГВ у женщин при отсутствии клинических симптомов,
по данным разных авторов, составляет от 12 до 47% (по некоторым
данным, 68%). ГВ выявляются  

у 32% здоровых девочек школьного

возраста,   а   также  

у   29%   взрослых   девствениц

.   Более   того,   эти

микроорганизмы обнаруживаются у детей в возрасте от 2 мес до 15
лет, не имеющих каких-либо клинических проявлений заболевания.
ГВ   колонизируют   мочевые   пути   женщин,   причем  более   высокий
уровень колонизации отмечен у здоровых беременных. 

Носительство ГВ у здоровых мужчин наблюдается редко

.

При   наличии   этих   микроорганизмов   в   уретре   их   не   удавалось

выделить   из   препуциального   мешка   или   аноректальной   области.
Считается, что простатическая жидкость здоровых мужчин является
неблагоприятной   средой   для   ГВ,   так   как   содержит   соли   цинка,   в
высоких   концентрациях   обладающие   антибактериальной
активностью.   Изучение   проб,   взятых   из   других   участков   тела
здоровых   людей,   на   наличие   ГВ   дало   отрицательные   результаты.
Так,  ГВ   не   были   обнаружены   при   исследовании   содержимого
ротовой полости и прямой кишки.

Механизм  развития   заболеваний   урогенительного   тракта,

вызываемых   анаэробными   микроорганизмами,   заключается   в
нарушении   баланса   организм-микроб,   которое   приводит   к
подавлению   лактобацилл,   а   в   ряде   случаев   к   их   полному
исчезновению и соответственно к активной пролиферации условно-
патогенных   микроорганизмов.   Кроме   того,   определенные   виды
анаэробных неспорогенных бактерий могут усиливать патогенность
ГВ,   вмешиваясь   в   фагоцитоз.   Активно   пролиферируя,   условно-
патогенная   микрофлора   может   достичь   достаточно   высокой
концентрации   и   вызвать   заболевание.   Ряд   работ   подтверждает
мнение   о   том,   что  патогенность   ГВ   и   других   анаэробных
неспорогенных бактерий связана именно с их количеством.

Таким образом, широкое распространение ГВ в половых путях

здоровых   женщин   разного   возраста   позволяет   рассматривать   эти
микроорганизмы   как   комменсалы,   которые   только   при
определенных   условиях   способны   приобретать   и   проявлять
патогенные свойства.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

БВ относится к заболеваниям, передаваемым половым путем,

тем не менее эпидемиология во многом остается неясной. С одной
стороны, высокая частота обнаружения ГВ у здоровых женщин и
детей   позволяет   рассматривать   данные   бактерии   как   компонент
нормальной   микрофлоры   влагалища.   В   пользу  эндогенного
происхождения БВ свидетельствуют следующие факты: 



высокая   частота   обнаружения   ГВ   у   женщин,
использующих   ВМС   или   пероральные   гормональные
контрацептивы; 



высокая   частота   обнаружения   ГВ   и   развития
клинических   симптомов   заболевания   у   беременных
женщин,   в   послеродовом,   послеабортном   и
менопаузальном   периодах,   что,   вероятно,   связано   с
напряжением

 

адаптационных

 

возможностей

макроорганизма; 



высокая   частота   обнаружения   ГВ   при   наличии
заболеваний, передаваемых половым путем. 

С   другой   стороны,   в   пользу  полового   пути   передачи

заболевания свидетельствуют следующие факты: 



одновременное   выделение   ГВ   из   половых   путей
женщин,   страдающих   БВ,   и   от   их   сексуальных
партнеров; 



высокая   частота   реинфекций   у   излеченных   женщин,
половые партнеры которых не лечились одновременно; 



достоверные   случаи   заболевания   вагинозом   здоровых
женщин   после   половых   контактов   с   мужчинами,   у
которых обнаружены ГВ.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Для   описания   клинических   проявлений   заболевания

воспользуемся   во   многом   несовершенной

 классификацией

заболеваний   урогенитального   тракта,   вызываемых   анаэробными
неспорогенными  бактериями,   разработанной   сотрудниками   Санкт-
Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера
и включающей следующие формы: 

* бактериальный вагиноз 
* гарднереллез верхних половых путей 
* гарднереллез беременных 
* гарднереллез мочевых путей женщин 
* гарднереллез мочевых путей мужчин 

Бактериальный вагиноз

Это наиболее распространенная  клиническая форма ГВ. Как

правило,  одновременно  с   ГВ   выделяют   разнообразные   анаэробы
(мобилункус,   бактероиды,   пептострептококки  и   др.),   но   при   этом
отсутствуют   возбудители,   передаваемые   половым   путем.
Инкубационный   период   составляет   в   среднем   10   дней.   Основной
симптом  - жалобы  на  выделения   с  неприятным  запахом,  которые
отмечают лишь 50% больных.

Выделения чаще умеренные, реже - обильные, в ряде случаев

они могут вообще отсутствовать.

У   части   больных   не   выявляют   никаких   объективных   и

субъективных  симптомов. При наличии сопутствующей инфекции
наблюдаются   отек   и   гиперемия   слизистой   оболочки   влагалища.
Выделения при БВ серовато-белого цвета, гомогенные, без комков,

обычно пенистые и густые, имеют специфический "рыбный" запах,
который   может   быть  постоянным,   отсутствовать,   появляться  во
время   менструации   и   полового   контакта.   Принято   считать,   что
возникновение   неприятного   запаха   связано   с   образованием
патологических  аминов-путресцина и кадаверина, появляющихся в
результате   метаболизма   ГВ   и   других   анаэробных   неспорогенных
бактерий.  Патологические   амины   находятся   в   виде   нелетучих
солей,   при   подщелачивании   переходят   в   летучие   соединения,
имеющие "рыбный" запах. На данном явлении основан  тест с 10%
КОН   и   физиологический   тест-появление   запаха   во   время
менструации и полового контакта, т.е. когда среда имеет щелочную
реакцию.

Гарднереллез верхних половых путей

Имеющаяся   в   настоящее   время   информация   недостаточна.

Инфицирование верхних отделов половой системы женщины может
происходить   гематогенно,   лимфогенно,   по   протяжению   (per
continuitatem)   и   непосредственно   через   параметрий.   Теоретически
возможно

 

развитие

 

эндометритов,

 

эндомиометритов,

сальпингоофоритов. Описаны случаи гарднереллезной септицемии с
тяжелым эндотоксическим шоком, причем доказательством ведущей
роли ГВ является выделение чистой культуры из крови больных. В
литературе имеются сведения о послеоперационных осложнениях у
гинекологических   больных,   в   связи   с   чем   рекомендуется   всех
женщин, у которых планируется операция, обследовать на БВ.

Гарднереллез беременных

Заболевание   встречается   у   15   -   20%   беременных.   Развитие

внутриматочной   инфекции   в   период   беременности   нехарактерно:
активность материнских защитных механизмов возрастает,  однако
имеются   сведения   об   умеренном   подавлении   клеточного
иммунитета.  БВ   может   быть   причиной   различных   нарушений
течения   беременности,   послеродовых   осложнений.   Частота
преждевременных   родов   у   женщин   с   БВ   в   2   раза   выше,   чем   у
здоровых   беременных.   Приблизительно   у   10%   преждевременно
родивших  женщин  из  амниотической  жидкости   выделяются   ГВ  и
другие микроорганизмы, тогда как в норме амнистическая жидкость
стерильна.   Доказано,   что   БВ   связан   с   гистологически
подтвержденным   хорионамнионитом,   который   также   может   быть
причиной   преждевременных   родов,   причем   в   подобных   случаях
выделяют   разнообразные   бактерии,   среди   которых   постоянно