Том 1. Справочник по кожным болезням - часть 70

АФТОЗ ТУРЕНА 

(aphthosis Touraine). 

Син.:   афтоз   хронический   рецидивирующий   (aphthosis   chronica   recidivans),     Бехчета   болезнь   (morbi

Behcet).

Этиология и патогенез. Предполагают вирусное происхождение заболевания.
Клиника.   На   слизистой   оболочке   рта   появляются   афты   (группы   вторичных   после   пузырьков

элементов),   превращающиеся   в   поверхностные   язвы   с   некротическим   налетом.   На   коже   заднепроходной
области образуются язвы; на коже туловища и конечностей — полиморфная сыпь (экссудативная эритема,
узловатая эритема, фолликулярно-узелковая, геморрагическая  сыпь). Высыпания появляются на фоне очень
тяжелого   общего   состояния   (лихорадка,   понос,   тромбофлебит,   менингоэнцефалит,   артралгия).   Течение
заболевания длительное, сопровождается истощением, потерей массы тела.

Патогистология. Поражения слизистой  оболочки характеризуются вначале  скоплением в эпителии

лимфоцитов и моноцитов, затем происходит деструкция эпителия и появление в инфильтрате нейтрофильных
гранулоцитов.   В   коже   при   поражении   по   типу   некротического   псевдофолликулита   обнаруживают   участки
некроза,   расширенные   сосуды,   эпидермальные   кровоизлияния,   вокруг   фолликулов   волос   —   инфильтрат   с
лимфоцитами, плазмоцитами, гистиоцитами. При глубоких поражениях кожи выявляют глубокие инфильтраты
вокруг потовых желез, кровоизлияния в подкожную основу.

Дифференциальный  диагноз.   Афтоз   Турена   следует   отличать   от   рецидивирующего   афтозного

стоматита, полиморфной экссудативной эритемы, пемфигуса вульгарного, пемфигоида.

Лечение.   Применяют   антибиотики   широкого   спектра   действия,   сульфаниламидные   препараты,

глюкокортикоидные   препараты.   Лечение   этими   препаратами   проводят   курсами   (3—4   нед)   с   месячным
перерывом.   Назначают   аскорбиновую   кислоту,   пиридоксин,   цианокобаламин;   местно   —   полоскание
дезинфицирующими   растворами,   смазывание   водным   и   спиртовым   раствором   пиоктанина,   жидкостью
Кастеллани, 5 % эмульсией анестезина на персиковом масле.  подлежат диспансерному наблюдению.

Афты

Афты представляют собой четко очерченные серовато-белые язвы, окруженные венчиком гиперемии (в

переводе с греческого «афта» означает «язва»). Обычно они встречаются на слизистой ротоглотки, реже — на 
слизистых пищевода, желудка, кишечника, половых органов и заднепроходного канала. Афтозный стоматит — 
хроническое заболевание неизвестной этиологии, для которого характерны болезненные изъязвления 
слизистой.

Синонимы: aphthae; афтозный стоматит — афтоид; малые афты — афты Микулича, рецидивирующий 

афтозный стоматит; большие афты — афты Саттона, рубцующийся стоматит.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Любой. Заболевание обычно начинается в 10—20 лет, с возрастом рецидивы становятся все реже.
Пол Женщины болеют чаще.

Этиология

Неизвестна.

Частота

Распространенное заболевание. Большинство взрослых когда-либо болели афтозным стоматитом.

Факторы риска

Травма слизистой, наследственная предрасположенность.

Сопутствующие заболевания

Болезнь Бехчета, периодическая наследственная нейтропения, ВИЧ-инфекция.

Классификация

• Малые афты: диаметр менее 1 см.
• Большие афты: диаметр до 3 см.
• Герпетиформные афты: множественные (до 100 элементов) мелкие высыпания.
Анамнез
Афты часто возникают в месте незначительной травмы слизистой (например, нанесенной зубами).

Жалобы

Даже мелкие афты достаточно болезненны и затрудняют прием пищи. Перед появлением афты 

возможно жжение или покалывание. Тяжелый афтозный стоматит сопровождается недомоганием, слабостью, 
похуданием.

Физикальное исследование

Слизистые

Элементы сыпи. Сначала — маленькое болезненное красное пятно или папула, однако на этой стадии 

больные редко обращаются к врачу. Далее быстро образуется язва (одна или несколько), покрытая 
фибринозной пленкой (серовато-белый налет), с четко очерченными, иногда отечными краями (рис. 7-4). 
Большие афты, заживая, оставляют светлые вдавленные рубцы. 

Цвет. Серовато-белое дно, красный венчик. 
Пальпация. Уплотнений нет. 
Форма. Круглая или овальная. 
Расположение. Чаще одиночные элементы. Герпетиформные афты — множественные, маленькие, 

поверхностные, располагаются группами.

Локализация. Ротоглотка, половые органы, перианальная область, ЖКТ. В полости рта обычно 

поражается слизистая щек и губ, реже — язык и дно полости рта. Малые афты редко бывают на небе и деснах. 
Большие афты часто встречаются на мягком небе и стенках глотки.

Количество элементов. Малые афты — от 1 до 5, большие афты — от 1 до 10, герпетиформные афты —

до 100.

Другие органы

Большие афты иногда сопровождаются увеличением и болезненностью шейных лимфоузлов. 

Обращают внимание на признаки периодической наследственной нейтропе-нии, болезни Бехчета и ВИЧ-
инфекции.

Дифференциальный диагноз

Язвы на слизистой ротоглотки Герпетический стоматит, герпангина, вирусная пузырчатка полости рта 

и конечностей, полиморфная экссудативная эритема, пузырчатка, буллезный пемфигоид, рубцующий 
пемфигоид, красный плоский лишай, синдром Рейтера, фиксированная токсидермия, побочные эффекты 
противоопухолевых средств и препаратов золота, плоскоклеточный рак языка и слизистой рта, болезнь Бехчета,
сифилис (твердый шанкр).

Дополнительные исследования

Патоморфология

Более или менее выраженное изъязвление эпителия, воспалительная реакция. Патогномоничных 

изменений нет. Биопсия позволяет исключить другие заболевания — инфекционные (сифилис, гистоплазмоз), 
воспалительные (красный плоский лишай) и новообразования (плоскоклеточный рак).

Диагноз

Достаточно клинической картины.

Патогенез

Неизвестен. По-видимому, основную роль играют аутоиммунные нарушения.

Течение и прогноз

Малые афты заживают самостоятельно через 1—2 нед. У многих больных они неоднократно 

рецидивируют. Изредка заболевание протекает практически без ремиссий — этот вариант называют афтозным
комплексом; возможно поражение слизистой ротоглотки, половых органов или заднепроходного канала. 
Большие афты существуют по 6 нед и дольше, а заживая, оставляют после себя рубцы. Герпетиформные афты 
обычно заживают через 1 —2 нед. При длительном афтозном стоматите в сочетании с лихорадкой, 
неврологической симптоматикой, васкулитом или артритом следует заподозрить болезнь Бехчета, даже если 
слизистая половых органов не поражена.

Лечение

Местное лечение

Полоскания раствором тетрациклина (содержимое 1 капсулы, 250 мг, растворяют в воде и держат во 

рту 15 мин); кортикостероиды (0,1% мазь триамцинолона; 0,05% мазь бетаметазона), дифенгидрамин (мик-
стура), местные анестетики (лидокаин с прилокаином в виде крема, гель лидокаина). Прижигание афт 
ляписным карандашом (нитрат серебра) уменьшает боль и в ряде случаев ускоряет заживление.

Инъекции кортикостероидов в очаг поражения

Триамцинолон, 3—10 мг/мл.

Общее лечение

При длительном тяжелом афтозном стоматите и при сильных болях, когда затрудняется прием пищи, 

показан короткий курс кортикостероидов внутрь. Для лечения афт у ВИЧ-инфицированных применяют 
талидомид.

БАЗАЛИОМА 

(basalioma). 

Син.:   эпителиома   базальноклеточная   (epitelioma  basocellulare),  рак  кожи  базальноклеточный   (cancer

basocellulare), карциноид кожи (carcinoid cutis).

Этиология  и   патогенез.   Большинство   исследователей   считают,   что   базалиома   имеет

дисонтогенетическое происхождение и развивается из первичного эпителиального зачатка. Общего мнения о
принадлежности  этой  опухоли  к карциномам  или  к доброкачественным  опухолям  нет. Базалиома  обладает
инфильтративным, деструктивным ростом, обычно не дает метастазов, но часто рецидивирует. Региональные
лимфатические узлы не вовлекаются в процесс. Опухоль может прорастать в глубину дермы и подкожную
основу.

Базалиома   чаще   регистрируется   у   пожилых   людей.   В   ее   развитии   определенное   значение   имеют

наследственные   факторы,   иммунные   нарушения,   экзогенные   воздействия   физического   и   химического
характера.

Клиника.   Базальноклеточная   эпителиома   может   возникать   на   всех   участках   общего   покрова,   за

исключением ладоней и подошв. Слизистые оболочки никогда не поражаются. Преимущественным местом
развития   базалиомы   является   лицо.   Она   возникает   как   на   неизмененной   коже,   так   и   в   очагах   дерматозов
(туберкулезная волчанка, старческий кератоз, лучевой дерматит, псориаз и др.). Базальноклеточная эпителиома
бывает одиночной или множественной.

Базалиома   начинается   с   образования   плотного   полусферического   узелка.   Цвет   его   телесный,

перламутровый или бледно-розовый, часто бывают телеантиэктазии. В центре узелка возникает серого цвета
корочка, на месте удаления которой образуется небольшое углубление. Удаленная корочка быстро заменяется
новой. Характерным признаком базалиомы является плотный валик у основания опухоли, который особенно
хорошо виден при растягивании кожи. Этот валик, как правило, состоит из мелких зернистых образований,
напоминающих жемчужины. Субъективные ощущения у больных отсутствуют. Опухоль существует годами,
медленно   увеличиваясь   в   размерах.   Затем   происходит   ее   изъязвление   от   центра   к   краям.   Дно   язвы   ярко-
красного цвета, плотное. Язва медленно увеличивается в размерах (ulcus rodens).

  В отдельных случаях язва с одного края рубцуется, а с другого — увеличивается — серпигинирует

(язвенно-рубцующаяся форма базалиомы). В некоторых случаях опухоль разрастается над поверхностью кожи,
покрывается папилломатозными роговыми массами (бородавчатая форма базалиомы). Склеродермоподобная,
или   фиброзирующая,   эпителиома   имеет   вид   возвышающейся   над   уровнем   кожи   желтоватой   с   нечеткими
границами бляшки. В области опухоли могут возникать атрофические и белесоватые участки, телеангиэктазии;
изъязвление происходит редко. Пигментная базалиома имеет темно-коричневую или черную окраску. 

Поверхностная   базальноклеточная   эпителиома   клинически   может   напоминать   красную   волчанку,

псориаз, парапсориаз, но всегда в этих случаях по ее периферии имеются мелкие узелки в виде жемчужин.
Экземоподобная форма базальноцеллюлярной эпителиомы проявляется в виде нескольких очагов с четкими
границами,   состоящими   из   мелких   узелков.   В   очагах   отмечается   легкая   инфильтрация,   шелушение   и
кровянистые корочки, после удаления которых образуются поверхностные язвы.

Педжетоидная эпителиома 

(син.:   множественная   поверхностная   эпителиома,   эритематозная   эпителиома,   эритематоидная

эпителиома Литтля, множественный карциноид кожи) имеет сходство с болезнью молочной железы Педжета. В
случаях педжетоидной эпителиомы на коже туловища, реже — лица и конечностей появляются множественные
слабо   инфильтрированные   бляшковидные   очаги.   Центральная   часть   их   бледно-розового   цвета,   покрыта
чешуйками и корочками, край очага валикообразный, желтоватого цвета. Иногда высыпания сопровождаются
незначительным   зудом.   Через   некоторое   время   в   центре   очага   развивается   атрофия   и   пигментация,   могут
появляться   телеангиэктазии.   В   редких   случаях   опухоль   изъязвляется.   Происходит   медленное   постоянное
увеличение опухоли в размерах, что предопределяет многолетнее течение заболевания.

Патогистология.   При   гистологическом   исследовании   обнаруживают   атипическое   разрастание

основного слоя эпидермиса в виде ветвистых тяжей, проникающих в дерму. Характерны клетки с вытянутыми
ядрами и узкой цитоплазмой; митозы встречаются редко. Атипичные клетки основного слоя эпидермиса не
ороговевают. Строма опухоли часто фиброзная.

Дифференциальный диагноз. Различные формы базальноклеточной эпителиомы следует отличать от

плоских   бородавок,   узелкового   хондродерматита   ушной   раковины,   красного   плоского   лишая,   бляшечной
склеродермии, кератоакан-томы, старческого кератоза, твердого шанкра, шанкриформной пиодермии, болезни
Боуэна, спиноцеллюлярной эпителиомы, бугорковых сифилидов, красной волчанки, меланобластомы.

Лечение  проводят   в   специализированных   онкологических   учреждениях.   Опухоль   подлежит

радикальному хирургическому удалению. Применяют криодеструкцию, лучевую терапию, медикаментозные и
комбинированные спосооы лечения. Местно чаще применяют 0,5 % колхаминовую (омаиновую) или 50 %
проспидиновую мази.

  после лечения находятся под диспансерным наблюдением. Им противопоказана работа, связанная с

воздействиями на кожу неблагоприятных физических и химических факторов.

Криохирургия доброкачественных и злокачественных образований кожи

Криодеструкция доброкачественных опухолей кожи.

На   основании   клинического   диагноза   производилось   криогенное   удаление   опухолей   кожи.

Криодеструктивного   эффекта   достигали   контактным   способом   с   использованием   многократных   циклов
замораживания.

Диаметр насадки аппликатора подбирали соответственно опухоли с перекрытием ее на 2-3 мм.
Время экспозиции зависило от размеров опухоли, ее локализации и гистологической структуры.
При лечении опухолей с преобладанием явлений гипер- и паракератоза и наличием в основе фиброзной

ткани криодеструкцию приходилось повторять 2-3 раза с суммарной временной дозировкой до 7-10 минут.

Если же опухоль локализовалась в области слизистых с преобладанием явлений папилломатоза, то зачастую

было достаточно 1 сеанса криодеструкции с суммарной временной дозировкой 1-2 мин.

Область   криовоздействия   после   процедуры   рекомендовали   обрабатывать   спиртовым   раствором

бриллиантового   зеленого,   а   в   стадии   образования   струпа   -   облепиховым   маслом.   Необходимости   в
анестезиологическом пособии во время криодеструкции не было.

Клинически, сразу после криодеструкции, наблюдали образование ледяного поля, превышающего диаметр

насадки аппликатора на 1-2 мм.

По мере оттаивания развивалась гиперемия. Спустя 40-60 сек. после криовоздействия развился отек, более

выраженная реакция прослеживалась в зонах с изобильной подкожно-жировой клетчаткой; затем через 2-5 ч.
образовывалась  папула с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, которая вскрывалась  на 2-5
день, образуя раневую поверхность.

Отечность в течение первых 5 дней постепенно регрессирует.
К 3-7 дню образуется плотная корочка, заживление идет под струпом от периферии к центру.

К концу 3-4 недели струп отторгается, оставляя после себя нежный розовый рубчик, который через 2-3 мес
после   лечения  незаметен.   Эффективность   лечения  при  доброкачественных   образованиях  достигнута  в  98%
наблюдениях.

Криодеструкция базальноклеточного рака кожи.

Клинический   диагноз   базальноклеточного   рака   кожи   верифицировался   гистологически,   либо

цитологически.   Принципиальным   отличием   в   методике   криодеструкции   рака   кожи   от   доброкачественного
образования было то, что:

1) диаметр насадки аппликатора подбирали с перекрытием опухоли на 0.5 см;
2) суммарное время одного сеанса  криодеструкции составляло 3-5 мин. с 2-х кратным замораживанием

(однократное   замораживание-оттаивание   может   быть   летальным   не   для   всех   клеток   злокачественного
новообразования,   если   во   всем   объеме   опухоли   не   была   создана   температура   ниже   -50   град.С).   Время
криовоздействия на различные опухоли кожи представлено в табл. 1.

3) число циклов лечения зависит от размеров опухоли (   табл. 2

 

 ).

Время криовоздействия на различные опухоли кожи.

Таблица 1

Наименование опухоли

Время экспозиции (сек.)

1. Пигментные опухоли

внутридермальный невус

180

пограничный невус

180

смешанный невус

-

2. Бородавки

подошвенные

180

обыкновенные

240-300

остроконечные кондиломы

40-60

прочие

-

3. Папилломы

120-180

4. Лейколплакии

60-120

5. Базальноклеточный рак 1-2 ст.

поверхностная форма

180-240

узелковая форма

240-300

язвенная форма

240-300

прочие

240-300

Число сеансов криохирургии в зависимости от размеров опухоли.

Таблица 2

Размер опухоли (см.)

Число сеансов

1.   до 1

1

2.   1-2

2 с интер. в 10-15 дн.

1.   2-3

2-3 с интер. в 10-15 дн.

Контроль   радикальности   осуществляли   следующим   образом:   в   процессе   заживления   из   области

криодеструкции   на   3,   10   день   брали   соскобы   для   цитологического   исследования   с   целью   выявления
опухолевых клеток. 

Область   криодеструкции   после   процедуры   рекомендовали   обрабатывать   спиртовым   раствором

бриллиантового   зеленого,   а   в   стадии   образования   струпа   -   облепиховым   маслом.   При   криовоздействии
необходимости в анестезии не было. 

С момента образования струпа, больные в большинстве случаев становятся трудоспособными. 
Отдаленные результаты, прослежены у больных в сроки от 4 мес. до 5 лет. 
Рецидивы опухоли  возникают  в 2%  наблюдений. Появление рецидивов  связывается  с погрешностями  в

методике криодеструкции, поскольку оба наблюдения приходятся на начальный этап работы.

Осложнения.

К осложнениям относится нагноение под струпом.     Оно встречается у 2-3 из 100 пролеченных больных. 
При нагноении необходимо снять корочку, поверхность раны обрабатывать перекисью водорода и сделать

перевязку с гипертоническим раствором. 

По мере очищения раны и появления грануляций следует перейти на мазевые перевязки.
При таком осложнении отмечается удлиннение сроков репарации и появление грубого рубцевания. 
Методика криогенного воздействия на доброкачественные  и злокачественные  образования кожи  проста,

эффективна,   дает   хорошие   косметические   результаты,   экономична   и   может   использоваться   при   наличии
простой аппаратуры в условиях поликлиники, районной, участковых больниц.

БАЗЕДОВА БОЛЕЗНЬ

(morbus Basedow). 

Поражения кожи. 
Син.: гипертиреоидизм (hyperthyreoidismus). 

Этиология и патогенез. Заболевание развивается на фоне   гипертиреоза.    
                                            
Клиника.   Характерными   кожными   симптомами   являются     зуд,   потливость,   эритематозные   или

уртикарные высыпания, гиперпигментные или гипопигментные пятна, волосы в височных и теменных областях
редеют и седеют. 

Патогисгология имеет микседематоидный характер. 
Лечение. Назначают терапию основного заболевания.

Бактериальный вагиноз

Е. В. ЛИПОВА, канд. мед. наук 

В   статье   рассмотрены   основные   вопросы   диагностики   и

лечения   бактериального   вагиноза.   Описаны   морфологические,
культуральные, ферментативные, антигенные и патогенные свойства
возбудителя   вагиноза-гарднереллы  вагиналис   (ГВ),   приведены
данные   о   его   чувствительности   к   антибиотикам.   Автор   подробно
рассматривает  состав   нормальной   влагалищной   флоры  и
описывает   ее   изменения   под   влиянием   различных   эндо-   и
экзогенных   факторов.   Широкое   распространение   ГВ   в   половых
путях здоровых женщин разного возраста позволяет рассматривать
эти   микроорганизмы   как  комменсалы,   которые   только   при
определенных   условиях   приобретают   и   проявляют   патогенные
свойства.   Детально   описаны   клинические   проявления   разяичных
форм заболевания и приведены схемы медикаментозного лечения, а
также   рекомендации   отареительно   комплексной

 терапии

бактериального вагиноза.

Е. В. ЛИПОВА., дерматовенеролог, канд. мед. наук, ассистент кафедры дерматовенерологии РМАПО
Кафедра дерматовенерологии (зав.-проф. К. Н. Суворова) Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Бактериальный   вагиноз   (БВ),  неспецифический   вагинит,

гарднереллезный вагинит, "Haemophylus vaginalis", вагинит - все это
синонимы  одного   и   того   же   синдрома,   представляющего   собой
комплекс   патологических   изменений   влагалищной   среды,
обусловленный   анаэробными   неспорогенными   микроорганизмами,
возможно, полимикробной этиологии. 

Данный   синдром   характеризуется   появлением  выделений   с

неприятным   запахом   при   минимальной   воспалительной   реакции
слизистых   оболочек.   Отсутствие   выраженной   воспалительной
реакции   предполагает   использование   термина   "вагиноз",   а   не
"вагинит" или "дисбактериоз влагалища". Наиболее существенным
этиопатологическим   компонентом   данного   синдрома   являются
гарднереллы вагиналис (ГВ), впервые выделенные Leopold в 1953 г.
из   мочи   мужчины   с   неспецифическим   уретритом,   а   затем   из
цервикального канала женщины - полового партнера.

Первоначально ГВ обозначались как Haemophylus vaginalis, и

этим   термином   широко   пользовались   до   1961   г.,   когда   было
обнаружено,   что   при   культивировании   им   не   требуются   факторы
роста   (Х-фактор  и  У-фактор),  необходимые   для  роста   гемофилов.