Том 1. Справочник по кожным болезням - часть 66

двенадцатиперстной   кишки,   уровню   дуоденогастрального   рефлюкса.   Доливин
обладает потенцирующим эффектом патогенетической терапии функциональных
расстройств желудочно-кишечного тракта, укрепляя положительную динамику в
течении заболевания.

ОПЫТ ВАКЦИНАЦИИ ДЕТЕЙ 

С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

С   целью   снижения   заболеваемости   управляемыми   инфекциями   на   базе

Центра   иммунореабилитации   и   иммунопрофилактики   (ТГЦИиИ)   был   создан
городской   централизованный   кабинет   иммунопрофилактики.   Основными
функциями   кабинета   является   максимальное   сокращение   постоянных   и
длительных   медотводов   от   профилактических   прививок   у   лиц   с
иммунопатологическими заболеваниями, применение индивидуальных способов
специфической иммунопрофилактики с целью снижения реакций на прививки и
обострений основного заболевания.

Заболеваемость коклюшем в последние годы остается на высоком уровне: в

1998г. в г. Тюмени зарегистрировано 291 случай, что составило 52%о, в 1999г. —
209 случаев,   что   составило  37,32%о.   Ежегодно  регистрируется  спорадические
случаи   или   же   целые   вспышки   в   детских   коллективах,   несмотря   на   то,   что
данная   инфекция   является   управляемой,   т.   е.   против   нее   имеется   вакцина.
Основными   причинами   высокой   заболеваемости   коклюшем   является   низкая
привитость детей против данной инфекции, особенно в первые 3 года жизни, и
утрата   иммунитета   у   вакцинированных   лиц   в   связи   с   несоблюдением   сроков
ревакцинации. Несмотря на то, что в 1999 г. охват прививками против коклюша
детей   1 года   жизни   составил   93,83%,   своевременность   вакцинации   (т.   е.
вакцинация в декретированные сроки) составляет 86,75%.

Основной   причиной   нарушения   сроков   вакцинации   против   коклюша

являются медицинские отводы. Причем, в структуре медотводов аллергические
заболевания   составляют   в   среднем   15—20%,   что   увеличивает   численность
группы риска по указанной выше инфекции. Вместе с тем, по данным ЦГСЭН г.
Тюмени среди заболевших коклюшем в 1999 году 100 детей имели вакцинацию с
коклюшным   компонентом,   но   с   нарушенными   сроками   вакцинации   и
ревакцинации.   Таким   образом,   несоблюдение   интервалов   между   турами
профилактических   прививок   играет   определенную   роль   в   выработке
недостаточного иммунитета против коклюша.

Установлено, что АКДС-вакцина способствует проявлению аллергического

фенотипа у детей благодаря ее способности вызвать поликлональную активацию
В-лимфоцитов или усиливать функцию Т-хелперов, влияющих на В-лимфоциты,
секретирующие  IgЕ.   Поствакцинальные   реакции   от   введения   анатоксинов

209

значительно   варьируют   от   легких   местных   и   общих   до   выраженных-   типа
феномена Артюса, сывороточной болезни и анафилактического шока. Основным
фактором,   способствующим   поствакцинальным   осложнениям   после   введения
АКДС-вакцины, является коклюшный компонент.

Задачей   нашего   исследования   явился   анализ   течения   различных   форм

атопического дерматита (АД) у детей, получивших вакцинацию препаратами АКДС
(«Иммунопрепарат», Уфа), АДС («Биомед», Пермь) и Тетракок (Авентис Пастер,
Франция) в условиях централизованного кабинета вакцинопрофилактики ТГЦИиИ.

В   1999 г.   получили   прививки   против   коклюша,   дифтерии   и   столбняка

36 детей,  страдающих различными  формами   АД  в возрасте  от   3-х  месяцев  до
3 лет.

Наибольшее   число   обратившихся   —   26 детей   были   в   возрасте   старше

6 месяцев, что составило 72% численности наблюдаемой группы. 1 ребенок к
трем   годам   не   получил   ни   одной   дозы   АКДС,   АДС   или   АДС-М.   2 детей   с
непрерывно рецидивирующим течением АД были привиты АДС-анатоксином в
возрасте 1 год 7 мес. и 3 лет.

Все   дети,   подлежащие   вакцинации,   проходили   осмотр   у   педиатра,

дерматолога,   аллерголога,   иммунолога,   при   необходимости,   у   невропатолога.
Выявлена следующая сопутствующая патология: у 92% выявлен и лабораторно
подтвержден   дисбактериоз   кишечника,   у   66%   наблюдалась   клиника
перинатального   поражения   ЦНС,   у   11%   детей   АД   сочетался   с   атопической
бронхиальной   астмой,   14%   детей   имели   рецидивирующие   инфекции
респираторного тракта.

При   сборе   наследственного   анамнеза   отягощенность   по   аллергической

патологии была выявлена у 21 ребенка, что составило 58%.

Перед вакцинацией всем детям были проведены необходимые лабораторные

исследования (общие анализы крови и мочи, анализы кала на копрограмму, яйца
глистов и дисбактериоз).

Все дети в предвакцинальный период получали подготовительную терапию,

включающую в себя антимедиаторный препарат, сорбент, эубиотик. Кроме того,
назначалась коррекция выявленной при обследовании соматической патологии.

Клиническое   наблюдение   за   всеми   детьми   вели   по   единой   схеме,

включающей осмотр и термометрию перед вакцинацией и в течение 3-5 дней
после нее. При возникновении прививочной реакции наблюдение проводили до
полного ее исчезновения. Календарь прививок составлялся индивидуально для
каждого   пациента   и   зависел   от   тяжести   и   выраженности   АД.   Вакцинацию
проводили в условиях дневного стационара Центра в утренние часы, после чего
ребенок находился под наблюдением в течение часа. Дети прививались в разные
периоды   болезни   (табл.   1).   3 детям   (8,8%)   иммунизация   вакцинациной   с
коклюшным   компонентом   проводилась   в   период   обострения   заболевания,

210

12 детей (35,5%) получили вакцинацию в период остаточных явлений на коже,
19 детей (55,9%) — в период ремиссии АД.

Обострение АД наблюдалось у 1 ребенка после введения АКДС-вакцины в

фазе   неполной   клинической   ремиссии   и   у   1 ребенка   после   вакцинации
препаратом Тетракок в ремиссию основного заболевания. У 5 детей, получивших
препарат   Тетракок   в   период   остаточных   кожных,   проявлений   течение
заболевания   не   ухудшилось.   Также   мы   не   наблюдали   ухудшения   течения
заболевания   и   тенденции   к   распространению   кожного   процесса   у   2 детей,
получивших   вакцинацию   против   коклюша   в   период   обострения   локальной
формы   АД.   Все   дети   получившие   иммунизацию   АКДС   вакциной   в   период
ремиссии   на   фоне   пред-   и   поствакцинальной   терапии,   не   имели   обострения
заболевания.
Интервал между введениями АКДС-вакцины составлял в среднем 45 дней, для 
препарата Тетракокк 35 дней. Удлинение интервала между введениями вакцины 
наблюдалось

Организация 

рационального вскармливания — 

основа профилактики пищевой аллергии 

у детей первого года жизни

Грудное   вскармливание   является   оптимальным   способом   вскармливания

детей первого года жизни, обеспечивающим наиболее высокий уровень здоровья
и   устойчивости   к   воздействию   неблагоприятных   внешних   факторов.
Наблюдаемое в последнее время резкое снижение распространенности грудного
вскармливания   и   увеличение   пищевой   аллергии   у   детей   первого   года   жизни
требует принятия экстренных мер для исправления сложившейся ситуации [3, 4].

При   разработке   таких   мер   необходимо   понимание   основных   причин,

вызвавших   снижение   частоты   грудного   вскармливания   в   России.   Наиболее
распространенным   является   мнение,   в   соответствии   с   которым   основными
причинами снижения частоты грудного вскармливания служат плохое здоровье
молодых женщин и психологический настрой против кормления грудью. Но это
мнение не может быть обоснованным, поскольку данные литературы [1, 3, 5]
среди   причин   снижения   частоты   грудного   вскармливания   называют   плохие
социально-экономические условия жизни.

Не   всегда   решение   кормить   или   не   кормить   ребёнка   грудью   зависит   от

желания   женщины.   Если   у   матери   нет   достаточного   количества   молока,   то
возникают   жизненные   показания   для   перевода   ребёнка   на   искусственное
вскармливание.   Основанием   для   постановки   вопроса   об   искусственном
вскармливании   или   смешанном   питании   ребёнка   может   быть   так   же   плохое
состояние   питания   самой   кормящей   женщины   в   сочетании   с   признаками
голодания и замедления прибавок массы или роста ребёнка.

211

Перед   родителями   встаёт   большая   проблема   чем   кормить   ребёнка,   чем

руководствоваться при выборе детского питания, когда и какой вводить первый
прикорм и много других вопросов.

По   результаты   анкетирования   370   матерей   и   анализа   медицинской

документации (детская поликлиника № 6, 1-е поликлиническом отделении ЦКБ
СО   РАН,  2-е поликлиническом   отделении  1 МДКБ)   было   установлено,   что
положительно   относятся   к   грудному   вскармливанию  большинство  женщин
(92,4%). В тоже время на естественном вскармливании находятся от 35 до  64%
детей в возрасте до 4 месяцев, 25-30% детей — на искусственном.

Причиной   перевода   на   искусственное   и   смешанное   вскармливание  57%

женщин   называют   снижение   лактации.  74%  матерей,   чьи   дети   находятся   на
искусственном вскармливании, предпочитают импортные молочные смеси, 26%
женщин кормят детей отечественными смесями и кефиром.

Коровье молоко как основной компонент искусственных молочных смесей

принадлежит к одному из первых пищевых продуктов, к которому развивается
сенсибилизация.   По   мнению   И.   И.   Балаболкина   [2],   искусственное
вскармливание и формирующаяся сенсибилизация к белкам коровьего молока
приводят   к   развитию   наиболее   неблагоприятных  форм   аллергии,  в   частности
атопическому дерматиту (АД). Так, у 90,1% пациентов с АД первые проявления
кожного заболевания наблюдаются уже на первом году жизни: в течение первого
месяца   после   рождения   клинические   симптомы   атопического   процесса
диагностировались в 27,5% случаев, в течение первого полугодия — в 58,2%
случаев и к финалу первого года жизни — у 14,3% пациентов.

В связи с этим основой профилактики пищевой аллергии у детей первого

года   жизни   является   грудное   вскармливание,   которое   является   «золотым
стандартом»   оптимального   питания,   отработанным   тысячелетней   эволюцией.
Как   эквивалент   и   продолжение   пуповинной   связи   внутриутробного   периода,
грудное   молоко   несёт   в   себе   широкий   комплекс   регулирующих   и
информационных   носителей  —  гормонов   и   стимуляторов   дифференцировки
отдельных   систем   и   органов,   факторов   иммунологического   регулирования   и
толерантности.

Кратность кормлений для ребёнка, родившегося здоровым, устанавливается

по  его   требованию.  В   первые   дни,  когда   в  груди   молока   мало,   длительность
кормления   может   составлять   до  20-30 минут,   но   уже   к   концу   первой   недели
жизни не должна превышать 15-20 минут При каждом кормлении ребёнка можно
прикладывать к обеим молочным железам. Допаивание ребёнка кипячёной водой
нецелесообразно.

При любом виде вскармливания соки вводят ребёнку не ранее 3-х месяцев,

что связано с несовершенством пищеварительной системы у младенца. Раннее
введение   соков   сопровождается   их   неудовлетворительной   переносимостью   у

212

60%  детей,   что   наиболее   часто   проявляется   в   виде   ранних   аллергических   и
диспепсических реакций (запоры, поносы), нарушается биоценоз кишечника.

В   настоящее   время   более   целесообразно   использовать   в   питании

специализированные   консервированные   соки   для   детского   питания
промышленного   выпуска;   зарубежные   производители   освоили   технологию
низкоаллергенного   питания.   Кроме   яблочного   сока   можно   рекомендовать
сливовый,   абрикосовый,   персиковый,   малиновый,   вишнёвый,
черносмородиновый   и   облепиховые   соки.   Апельсиновый,   мандариновый   и
клубничный не следует давать ребёнку ранее 6-7 месяцев, в это же время можно
вводить   соки   из   смешанных   тропических   фруктов   и   соки   из   тропических
фруктов (манго, гуава, папайя). Сок начинают давать с 2-3 капель, разведённых в
чайной ложке кипячёной воды, постепенно увеличивая до 30 мл. В дальнейшем
количество сока в сутки (V) рассчитывается по формуле:  V  =  n    10, где  n  —
месяц жизни ребёнка.

Суточное количество соков дают в 2-3 приёма, в течении дня, лучше давать

разные   соки.   Через  2-3 недели   после   введения   соков,   детям   можно
рекомендовать   фруктовое   пюре,   использую   примерно   тот   же   ассортимент
фруктов. Фруктовое пюре играет роль «обучающего» прикорма. При хорошем
глотании,  положительной   реакции   ребёнка   и   переносимости   количество
фруктового пюре постепенно увеличивают с  5,0 до  30 граммов. В дальнейшем
его количество рассчитывается по соответствующей формуле.

В настоящее время принято пролонгируемое вскармливание только грудным

молоком до 6-9-ти месячного возраста и более.

Критериями   введения   первого   прикорма   являются:   1)  возраст  ребенка  

5-6 месяцев;   2)   угасание   рефлекса   «выталкивания»   языком;   3)   появление
готовности ребёнка к жевательным движениям при попадании в рот соски; 4)
прорезывание зубов; 5) зрелость желудочно-кишечного тракта, достаточная для
усвоения небольшого количества продуктов густого прикорма.

Прикормы вводят здоровым доношенным детям с 5-6 месяцев, более раннее

введение прикорма рекомендуется крупным, быстро растущим младенцам, при
анемии, рахите, гипотрофии, мальчикам по сравнению с девочками). Овощное
пюре в считается более предпочтительным для первого прикорма у здоровых
детей   и   назначается   после  5 месяцев   независимо   от   вида   вскармливания.
Введение   прикорма   необходимо   начинать   с   одного   вида   овощей,   выбирая
кабачки, тыкву, брюкву, репу, свёклу, морковь, и только позднее можно добавить
цветную капусту и брокколи, зелёный горошек, томаты, картофель, который не
должен составлять более половины блюда.

Каши  (рисовая, кукурузная, гречневая) вводятся как прикорм через месяц

после   введения   овощей.   После   восьми   месяцев   можно   вводить
глютенсодержащие крупы (овсяная, манная), так как они могут продуцировать у
детей первых месяцев жизни развитие глютеновой энтеропатии. Важно добиться

213

изменения   существующей   в   нашей   стране   традиции  —   «начинать   прикорм   с
введения манной каши», содержащей глютен.

Разнообразие   компонентов,   составляющих   блюда   прикорма,   обеспечивает

весь   набор   питательных   веществ,   витаминов,   железа   и   микроэлементов,
необходимых   для   восполнения   растущих   потребностей   организма   ребёнка,
которые   уже   не   удовлетворяются   грудным   молоком.   Это   важно   и   в   связи   с
необходимостью постепенно приучать ребёнка к густой пище.

Творог,   как   источник   полноценного   белка   и   незаменимых   аминокислот,

солей   кальция   и   фосфора,   следует   назначать   здоровым,   нормально
развивающимся   детям   не   ранее  6-7 месяцев   для   обогащения   белком   блюд
прикорма.   Количество  творога   к   году   не   должно  превышать  50 грамм,   чтобы
избежать высокой солевой и белковой нагрузки на почки ребёнка.

Желток   сваренного   вкрутую   яйца   следует   назначать   с  6 месяцев.   Более

раннее его введение часто приводит к возникновению аллергических реакций.

Мясо в питании ребёнка рекомендуется вводить начиная с 7-7,5 месяцев с 5-

30 до 60-70 грамм к концу года жизни. При наличии у ребёнка непереносимости
белков коровьего молока, лучше отказаться от введения говядины и телятины,
предпочтение следует отдавать мясу кролика, индейки, куриному и нежирному
свиному.   При   анемии   мясные   пюре   вводят   с  5-5,5 месяцев.   В  8-9 месяцев
ребёнку вместо мяса можно рекомендовать  1-2 раза в неделю белую морскую
рыбу.   Белки   рыбы   хорошо   сбалансированы   по   аминокислотному   составу,
усваиваются   лучше   белков   мяса,   кроме   того,   рыба   богата   минеральными
веществами, витаминами группы В.

С  7,5-8 месяцев,   при   уменьшении   у   матери   грудного   молока,   можно

назначать   так   называемые   «последующие   молочные   смеси»,   представляющие
собой   специализируемые   продукты   детского   питания   на   основе   коровьего
молока со сниженным уровнем белка, и оптимизированным жирнокислотным и
витаминным   составом,   обогащённые   железом.   Эти   смеси   можно   заменить
кефиром.   Однако,   кефир   и   другие   кисломолочные   смеси   не   являются
оптимальными   для   вскармливания,   поскольку   содержат   много   кальция,  мало
железа   и   сахара,   имеют   высокую   осмолярность   за   счёт   содержания   белка   и
преобладания насыщенных жирных кислот.

В   последнее   время   появилась   тенденция   к   продлению   грудного

вскармливания   до   возраста  1,5-2 лет.   Необходимо   помнить,   что   одной   из
фундаментальных грудного вскармливания является замедление биологического
созревания.

Рациональное   питание   является   важнейшим   разделом   педиатрии,   это

ведущий   ключ   к   управлению   развитием   и   формированием   здоровья   детей,
поэтому   врачи—педиатры   должны   ответственно   подходить   к   решению   этой
проблемы,   терпеливо   доводить   до   понимания   родителей   все   особенности

214

вскармливания   ребёнка   с   учётом   новых   достижений   в   области   детской
диетологии.

Л И Т Е РА Т У РА
135. Аллергические болезни у детей / Под ред. М. Я. Студеникина, И. И. Балаболкина.—

М., 1998.

136. Балаболкин И. И. // Аллергология.—1999.—№ 1.—С. 43-46.
137. Воронцов И. М. // Педиатрия.—1997.—№ 3.—С. 57-61.
138. Конь И. Я., Сорвачева Т. Н., Куркова В. И. // Педиатрия.—1997.—№ 3.—С. 61-65.

Студеникин М. Я., Ладодо К. С. Питание детей раннего возраста.—М., 1991.

Особенности иммунного статуса 

и оптимизация терапии 

при атопическом дерматите

Ключевая   роль   в   развитии   атопического   дерматита   (АД)   принадлежит

генетически детерминированному дефициту функции Т-лимфоцитов супрессоров,
с   одновременной   частичной   блокадой   β-адренергических   рецепторов   и   В-
зависимым  IgE  обусловленным механизмом иммунных реакций [1, 2, 5]. Кроме
того,   недостаточно   изучена   экспрессия   поверхностных   антигенов
гистосовместимости II класса (HLA-DR) антигенов на лимфоцитах, моноцитах
крови и клетках Лангерганса кожи у больных АД. Вместе с тем HLA-DR молекулы
(антигены)   на   поверхностных   мембранах   антигенпредставляющих   и
иммунокомпетентных   клеток   играют   важную   роль   в   обеспечении   функции
иммунной   системы,   осуществляя   межклеточное   взаимодействие
иммунокомпетентных клеток [4, 6].

Целью  настоящей   работы   является   одновременное   исследование   Т-   и   В-

клеточного   иммунитета,   особенностей   экспрессии  HLA-DR  антигенов
лейкоцитами, моноцитами крови и клетками Лангерганса кожи у больны АД при
дифференцированной иммунокорригирующей терапии.

Для   решения   поставленных   задач   нами   обследовано   157 больных   АД

второго и третьего возрастных периодов. Группа больных второго возрастного
периода   включала   21 ребенка   в   возрасте   от   10 до   14 лет.   Изучены   больные
третьего возрастного периода — 136 человек, в возрасте от 15 до 40 лет, из них
93 подростка   от   15 до   18 лет.   Контрольную   группу   составили   30 здоровых
доноров   и   30 здоровых   школьников.   В   группе   обследованных   132 больных
женского пола (84.1%), 25 больных было мужского пола (15.9%). Для изучения
особенностей   Т-   и   В-клеточного   иммунитета   и   динамики   иммунологических
реакций при различных клинических формах АД нами проведено определение
Т-лимфоцитов   и   их   субпопуляций;   Е   —   РОК   определяли   по   общепринятой
методике [В. П. Лозовой, В. С. Кожевников, 1986]. Определение В-лимфоцитов
проводили с помощью лазерной проточной цитофлюориметрии. Концентрацию

215

сывороточных   иммуноглобулинов   А,   М,  G  исследовали   методом   радиальной
иммунодиффузии   в   геле   по   Манчини   (1964),   иммуноглобулина   Е-методом
иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-системы «La Roche»
(Франция).   Исследование   циркулирующих   иммунных   комплексов   (ЦИК)   по
методике Г. Фримеля (1987). Для определения уровня эндогенной интоксикации
с   распространенными   и   осложненными   формами   АД   нами   проведено
определение   пептидных   молекул   средней   массы   (СМП)   по   скрининговому
методу,   модифицированному   А. Н. Ковалевским,   О. Е. Нифатьевым   (1989).
Подбор   иммунокорригирующих   препаратов   проводили  in  vitro  методом
С. С. Кирзон (1981).

Для   снижения   уровня   эндогенной   интоксикации   и   снятия

дисметаболической

 

иммуносупрессии

 

применяли

 

эфферентные

(немедикаментозные)   методы   лечения   в   виде   аутотрансфузии   УФ-облученной
крови   (АУФОК)   и   плазмаферез,   АУФОК   проводили   с   помощью
ультрафиолетового облучателя крови МД-73М «Изольда» через 1—2 дня от 3 до
6 сеансов.   С   иммунокорригирующей   целью   больным   АД   при   высокой
сенсибилизации   к   лекарственным   препаратам   проводили   внутривенную   и
сублингвальную   лазеротерапию.   При   сублингвальной   лазерной   терапии
излучение гелий-неонового лазера мощностью 5мВт при длине волны 632,8 нм
направляли на сосудистый пучок подъязычной области.

Исследования   иммунного   статуса   157 больных   АД   второго   и   третьего

возрастного периода показали снижение Т-тотальных лимфоцитов в 1,3 раза, Т-
хелперов в 1,6 раза, Т-супрессоров в 1,5 раза, иммунорегуляторного индекса до
0,5, особенно в группе больных с осложненными формами АД (пиодермитами и
сочетанными паразитарными инвазиями). Достоверно был увеличен показатель
В-лимфоцитов в 1,5 раза. Показатель IgМ был снижен в 1,7 раза. Показатель IgА
в   1,6 раза   был   ниже   показателя   контроля,   показатель  IgЕ   в   2 раза   превышал
показатель контроля, коррелируя с тяжестью заболевания, и в 6 раз превышая
показатель   контрольной   группы   при   сопутствующих   паразитарных   инвазиях.
Выявлено   увеличение   пептидных   молекул   средней   массы   (СМП)   в   3 раза,
свидетельствующие о высоком уровне эндогенной интоксикации у больных АД.

У 24 больных АД изучено количество клеток Лангерганса (КЛ) и экспрессия

HLA-DR  антигенов на поверхности КЛ, моноцитов и лимфоцитов. Количество
КЛ   в   крови   больных   было   резко   снижено.   Плотность   экспрессии  HLA-DR
антигенов   на   поверхности   КЛ   у   больных   АД   составила   14,90,4 усл.   ед.,   в
контрольной   группе-24,70,6 усл.   ед.   (Р<0,05).   У   больных   АД   выявлено
значительное   возрастание   численности   моноцитов,   имеющих   на   своих
поверхностных   мембранах   молекулы  HLA-DR  до   82,281,02%.   В   группе
здоровых доноров значение данного показателя составило 64,82,28% (P<0,05).
Изучение экспрессии HLA-DR антигенов мононуклеарными клетками у больных

216