Том 1. Справочник по кожным болезням - часть 63

институте   рыбного   хозяйства   и   океанологии   (ТИНРО)   и   НИИ
экспериментальной медицины СО РАМН из оптических ганглиев промыслового
вида   кальмара   Тихого   океана   Berriteuthis   magister.   Известно,   что   тинростим
оказывает   нормализующее   и   стимулирующее   влияние   на   гуморальный   и
клеточный иммунитет, усиливает функциональную активность клеток системы
мононуклеарных

фагоцитов,

обладает

противовоспалительным,

антигистаминным и антибактериальным действием [1]. Все вышеперечисленные
свойства   данного   препарата   позволили   включить   его   в   состав   комплексной
терапии   дисбактериоза   кишечника   у   пациентов   с   атопическим   дерматитом.
Препарат   применялся   перорально.   Длительность   курса   и   частота   приема
препарата зависела от степени тяжести дисбактериоза и в среднем составила по
0,05мг на 1 кг массы тела, 2 раза в день в течение 10дней.

В процессе проводимого исследования, нами было установлено, что

показатели иммунной системы у всех обследованных отличалась от возрастной
нормы значительным снижением относительного и абсолютного количества
основных субпопуляций лимфоцитов. Так, в 68% случаев отмечалось снижение
уровней сывороточного Ig A, в 79% — секреторного Ig A слюны, в 10% —
содержания Ig G и в 15% — количества Ig M сывороток крови. Фагоцитарная
активность фагоцитов снижалась у 83% пациентов.

У большинства детей наблюдался резкий дефицит лакто- и бифидобактерий,

при этом было отмечено, что степень дисбактериоза коррелировала со степенью
иммунологической   недостаточности   и   тяжестью   клинических   симптомов
атопического дерматита. Наличие этой корреляции ещё раз позволило убедиться
в   тесной   взаимосвязи   между   состоянием   микробиоценоза   кишечника   и
иммунной   системы   и   целесообразности   применения   иммуномодуляторов   в
комплексной терапии дисбактериоза кишечника.

Таблица 1

Показатели биоценоза кишечника у детей с атопическим дерматитом

Микроорганизмы

Изменения микрофлоры в зависимости

от возраста (%)

1-6 лет

7-12 лет

До

лечения

После

лечения

До

лечения

После

лечения

Общее количество
кишечной микрофлоры

100

Кишечная палочка со
слабо выраженными
ферментативными
свойствами

Норма

185

Лактозонегативные
энтеробактерии

Норма

Кокковые формы от
общего количества
микроорганизмов

Норма

Гемолитический
стафилококк

Норма

Отсутствие
бифидобактерий

Proteus

Норма

Candida

Норма

Клебсиеллы

Норма

Количество кишечной
палочки

Норма

Примечание: * — процент выявленных изменений превышает 100%, в связи с
наличием у детей дисбактериоза П—IV степени, а также ассоциированных форм
дисбактериоза толстой кишки.

Пациенты отметили преимущество перорального употребления препарата. В

процессе терапии не было отмечено побочных эффектов, аллергических реакций
и усугубления, клинических симптомов основного заболевания.

У пациентов, получавших тинростим в комплекс терапевтических

мероприятий, по сравнению с группой контроля без тинростима было отмечено
более быстрое (уже на 4-5 день) купирование дисфункции кишечника. Так,
наступала нормализация стула, улучшался аппетит и моторика кишечника.
Быстрее купировались симптомы основного заболевания.

Как следует из таблицы 1, в результате проведения комплексной терапии

дисбактериоза кишечника с применением тинростима у пациентов с
атопическим дерматитом отмечалась элиминация эшерихий с гемолизирующими
и слабо выраженными ферментативными свойствами, уменьшалось количество
энтерококков и повышалось содержание бифидобактерий.

При динамическом наблюдении за иммунным статусом отмечалась

тенденция   к   нормализации   относительных   и   абсолютных   показателей
клеточного   и   гуморального   звена   иммунитета.   Увеличивалось   содержание
сывороточного и секреторного Ig A. Было установлено выравнивание дисбаланса
иммунорегуляторных клеток и восстановление их функциональной активности.
Наиболее позитивные изменения показателей  иммунного статуса при  терапии
тинростимом отмечались со стороны функциональной активности моноцитарно-
макрофагального звена, что было отражено нормализацией показателей НСТ —
теста.   Нормализация   НСТ-теста   имела   особую   клиническую   значимость   в

186

оценке   клинической   динамики   и   терапии   дисбактериоза   у   пациентов   с
атопическим дерматитом. Поскольку, вероятно, проводимая комплексная терапия
влияет   на   антигенпрезентирующие   клетки,   способствует   усилению   процесса
антигенного   распознавания   и   стимуляции   иммунного   ответа   по   направлению
дифференцировки Th 1 типа.

Таким образом, полученные данные позволили установить, что включение в

комплексную терапию дисбактериоза кишечника иммуномодулятора природного
происхождения тинростим, у больных с атопическим дерматитом, обеспечивает
более   быстрый   регресс   кожных   проявлений   и   купирование   клинических
симптомов   заболевания.   Происходит   улучшение   анаэробного   и   аэробного
компонентов   кишечного   микробиоценоза,   коррекция   факторов   местного
иммунитета, нормализация структуры и функции слизистой оболочки кишечного
тракта.   При   использовании   тинростима   усиливается   иммунобиологическая
реактивность   организма   и   потенциал   и   устойчивость   к   инфекционным,
токсическим, медикаментозным и другим дисбиотическим воздействиям.

Вышеперечисленные данные позволяют нам рекомендовать включение

тинростима в комплекс терапевтических мероприятий по лечению атопического
дерматита у пациентов с признаками нарушения микробного пейзажа кишечника.

Клетки воспаления и морфологические аспекты поражения

слизистой пищеварительного тракта

у детей с атопическим дерматитом

В патогенезе гастроинтестинальной гиперреактивности активное участие

принимают   эффекторные   клетки   воспаления.   Клетки,   инфильтрирующие
собственную   пластинку   слизистой   оболочки,   могут   быть   активированы   через
IgE-зависимые механизмы атопии. Стимуляция макрофагов местной иммунной
системы приводит к выработке таких медиаторов воспаления, как тромбоксан,
простагландины   и   др.,   определяющих   развитие   поздней   фазы   аллергических
реакций. Эозинофилы высвобождают различные медиаторы и протеазы, которые
токсичны   для   эпителиоцитов.   Активированные   эозинофилы   могут,   таким
образом,   приводить   к   повреждению   эпителиального   слоя   слизистой   оболочки
пищеварительного тракта.

Целью работы было изучение характера инфильтрации слизистой оболочки

двенадцатиперстной и сигмовидной кишок у детей с атопическим дерматитом и
поиск взаимосвязи с активацией агрессивных факторов воздействия
(гастроинтестинальной гиперреактивностью).

187

Материалы и методы

Обследовано 45 детей с атопическим дерматитом в возрасте от 6 до 16 лет.

Атопический процесс подтверждался результатами стандартного
аллергологического обследования, включая определение общих и
специфических IgE.

Для светооптического исследования биоптаты слизистой оболочки

двенадцатиперстной и сигмовидной кишок, полученных при прицельной
микробиопсии; парафиновые срезы толщиной 7-8 мкм окрашивали
гематоксилином–эозином, ставили ШИК-реакцию.

Результаты и их обсуждение

При морфологических исследованиях биоптатов слизистой оболочки тонкой

и толстой кишок у всех детей выявлен комплекс изменений, характеризующих
течение   аллергического   процесса:   умеренная   отечность,   измельчение   крипт   и
желез,   инфильтрация   поверхностного   эпителия   межэпителиальными
лимфоцитами   и   клетками–продуцентами  IgE  (плазмоциты).   В   100%   случаев
обнаруживали преимущественную эозинофильную инфильтрацию, независящую
от   характера   течения   заболевания.   Эозинофильная   инфильтрация   слизистой
оболочки   являлась   характерной   чертой   гастроинтестинальной   аллергии,   что
позволяет   дифференцировать   это   заболевание   от   других   воспалительных
процессов в пищеварительном тракте.

Характерной особенностью явился тот факт, что у всех детей с АД выявлено

уплотнение и склерозирование собственной пластинки, определялись в большом
проценте случаев (68,8%) признаки атрофии слизистой оболочки
двенадцатиперстной кишки.

Эпителиальное повреждение слизистой кишечника в определенной степени

влияло   на   гастроинтестинальную   гиперреактивность.   Поврежденные   клетки
эпителия   и   эффекторные   клетки   высвобождают   гистамин   и   другие
провоспалительные медиаторы, стимулирующие выработку соляной кислоты. У
детей с выраженной эозинофильно-лимфоцитарной инфильтрацией значительно
повышался   уровень   базальной   секреции   соляной   кислоты,   повышалась
чувствительность   париетальных   клеток   желудка   к   раздражителям
(гиперергическая реакция клеток выявлена в 46,7% случаев). Наиболее четко эти
изменения   выявлялись   у   детей   с   внутриполостной   гипертензией   и
гипермоторикой двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, при атопическом воспалении преобладает эозинофильно-
лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки кишечника, склерозирование
собственной пластинки, умеренно выраженные признаки атрофии, что может
служить дифференциально-диагностическим критерием данной патологии.
Определена связь между гастроинтестинальной гиперреактивностью и

188

характером инфильтрации слизистой оболочки тонкой и толстой кишок
эффекторными клетками воспаления. Полученные данные имеют важный
прикладной характер для терапии и прогнозирования течения аллергического
процесса желудочно-кишечного тракта.

Клинико-патогенетические аспекты формирования

сочетанных форм аллергии у детей

Атопический дерматит в настоящее время рассматривается как системное

заболевание, при котором в патологический процесс наряду с кожей вовлекаются
многие   органы   и   системы   организма.   По   данным   разных   авторов,   сочетание
атопического дерматита и респираторных проявлений аллергии наблюдается у
25,0—75,0%   детей   с   АД  1,   2,   4,   6.   Одновременное   наличие   нескольких
«шоковых»   органов   у   больных   с   сочетанием   атопического   дерматита   и
аллергических заболеваний респираторного тракта обуславливает особенности
клинических проявлений и характера течения болезни.

В литературе обсуждаются вопросы о некоторых патогенетических,

клинических особенностях аллергопатологии кожи и респираторного тракта  3,
7,   9,   10,   12,   13].   Однако   не   до   конца   раскрыты   механизмы   развития
бронхорецепторных нарушений, дисфункции регуляторных систем — нервных,
вегетативных, участвующих в развитии сочетанных форм аллергии. Практически
отсутствуют   исследования,   в   которых   анализируются   взаимосвязи   нарушений
бронхомоторного   тонуса   и   моторно-эвакуаторной   функции   верхнего   отдела
пищеварительного тракта при атопии у детей, что послужило основанием для
проведения исследований в этом направлении.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 145 детей в возрасте от 5 до 15 лет, из которых

84   (57,9%)   пациента   страдали   сочетанными   формами   аллергии   (атопический
дерматит,   аллергические   заболевания   органов   дыхания)   и   были   включены   в
основную группу. Группу сравнения составил 61 (42,1%) больной атопическим
дерматитом   той   же   возрастной   группы   без   сопутствующих   респираторных
проявлений.

Оценку тяжести течения основного заболевания проводили на основе

системы  SCORAD.   При   постановке   диагноза   бронхиальной   астмы
руководствовались   положениями   Национальной   программы   «Бронхиальная
астма   у   детей.   Стратегия   лечения   и   профилактика»   (1997).   Параметры,
характеризующие   функцию   внешнего   дыхания  регистрировались   методом
флоуметрии   с   помощью   компьютерного   пневмотахометра   фирмы  Jaeger.
Изучение   чувствительности   дыхательных   путей   проводилось   с   помощью
ингаляционно-провокационных   тестов   с   метахолином   и   гистамином   согласно

189

рекомендациям по стандартизации тестов исследования легочной функции. Для
вывления   генетических   маркеров   атопии   использовали   дерматоглифический
анализ.   Отпечатки   пальцев   получали   стандартным   методом   типографической
краски.   Типирование  HLA-антигенов   проводилось   с   помощью   стандартного
микролимфоцитотоксического теста. Анализу проводились 27 антигенов  HLA  I
класса (A1, A2, A3, A9, A10, A11, A19, A28, B2, B5, B7, B8, B12, B13, B14, B15,
B16, B17, B18, B21, B27, B35) (лаборатория ИКИ СО РАН).

Результаты и их обсуждение

Из 84 больных сочетанными формами аллергии бронхиальная астма была

диагностирована в 49 (33,8%) случаях, аллергический ринит — в 37 (25,5%),
рецидивирующий ларинготрахеит — в 15 (10,3%), поллиноз — в 11 (7,6%). У 28
(19,3%) больных зарегистрированы комбинированные варианты аллергических
заболеваний респираторного тракта: сочетание бронхиальной астмы с
аллергическим ринитом — у 19, с поллинозом — у 4 пациентов,
рецидивирующий ларинготрахеит в 5 случаях протекал на фоне аллергического
ринита.

У большинства больных (78,5%) начальные проявления аллергодерматоза

отмечались   в   первом   полугодии   жизни,   в   среднем   —   4,08±  1,2 мес.
Приблизительно   в   эти   же   сроки   (4,7±1,7 мес.)   наблюдались   симптомы
аллергического   поражения   органов   дыхания   (обструктивный   бронхит,
респираторные заболевания с бронхообструктивным синдромом, протекающие
на   фоне   нормальной   или   субфебрильной   температуры,   с   длительным   сухим
кашлем в периоде реконвалесценции), что ошибочно трактовалось врачами как
типичное проявление острой респираторной вирусной инфекции.

Установлено, что у детей с сочетанной аллергией чаще наблюдались

ограниченные   формы   нейродермита   (60,0%),   диффузные   формы   встречались
только   в   40,0%.   Причинами   обострения   атопического   дерматита   служили:
пищевые продукты, контакт  с домашней пылью, с синтетическими моющими
средствами, краской, с пыльцой растений.

У большинства детей течение бронхиальной астмы было легким (65,2%) или

среднетяжелым (28,3%), тяжелая астма отмечалась в 6,5% случаев. Типичные
приступы   удушья   диагностированы   в   32,6%   пациентов,   у   остальных
эквивалентом   бронхоспазма   служили   приступообразный   навязчивый   кашель,
одышка.   Факторами,   вызывающими   обострения   аллергических   заболеваний
респираторного   тракта   служили:   бытовые   и   эпидермальные   аллергены,
пыльцевые   аллергены,   пищевые   продукты,   острые   респираторные   вирусные
инфекции,   неспецифические   факторы   лаки,   краски,   аэрозоли,   табачный   дым,
действие   холодного   воздуха.   Интересен   факт,   что   развитие   респираторных
аллергозов в 55,9% случаев сопровождалось уменьшением частоты обострения

190

кожного   процесса   и   площади   поражения.   Это   согласуется   с   работами   ряда
исследователей  1,   5,   7,   8,   которые   связывают   подобную   трансформацию   с
вовлечением   в   процесс   нового   «шокового»   органа   —   дыхательной   системы.
Одновременное обострение атопического дерматита и респираторных аллергозов
зарегистрированы только у 26,2% пациентов.

При аллергологическом обследовании (ИФА) пищевая сенсибилизация

диагностирована у 83,3% больных, бытовая у — 67,8%, пыльцевая — у 39,2%.
Уровень общего IgE в сыворотке крови составил в среднем 414,2162,9 МЕ/мл.

В группе больных без респираторной аллергии чаще наблюдался диффузный

нейродермит   (70,5%),   реже   регистрировались   ограниченные   формы   кожного
процесса (29,5%). Среди факторов, вызывающих обострения кожного процесса,
отмечались   пищевые   продукты,   синтетические   моющие   средства,   реже,   по
сравнению с основной группой детей указывались контакт с домашней пылью,
шерстью   животных   (р=0,05).   Впервые   аллергическое   поражение   кожных
покровов   выявлено   в   теже   сроки,   что   и   у   больных   сочетанными   формами
аллергии,   в   среднем   4,73,9 мес.   Бронхиты   (протекающие   с   высокой
лихорадкой,   синдромом   интоксикации,   сменой   фаз   вирусной   инфекции   от
катаральной   до   продуктивной)   отмечены   в   анамнезе   у   4 больных,   в   более
поздние   сроки,   по   сравнению   с   больными   атопическим   дерматитом   и
респираторными проявлениями аллергии — 9,51,7 мес. жизни, р<0,05.

По сравнению с пациентами с сочетанными формами аллергии наблюдался

более низкий удельный вес бытовой сенсибилизации — 26 (42,6%), пищевая
сенсибилизация выявлена у 58 (95,1%) пациентов, пыльцевая — у 28 (45,9%).
Важно отметить, что в этой группе пациентов определялся более низкий уровень
общего IgE в крови — 271,9±89,12 МЕ/мл, р<0,05.

Таким образом, у детей с сочетанными формами аллергии отмечается более

значительное   повышение   общего  IgЕ,   по   сравнению   с   пациентами   без
сопутствующей   респираторной   аллергии.   Этот   факт   подтверждается   данными
литературы   и   может   быть   объяснен   увеличением   «интенсивности»   атопии,   в
случае формирования аллергических заболеваний органов дыхания у больных
атопическим   дерматитом.   Дети   с   сочетанной   аллергией   наряду   с   высоким
удельным   весом   пищевой   и   пыльцевой   сенсибилизации,   чаще   имеют
повышенную чувствительность к бытовым аллергенам.

Анализируя особенности течения перинатального анамнеза, установлено,

что у больных атопическим дерматитом реже наблюдалась такая патология, как
асфиксия в родах, недоношенность, синдром задержки внутриутробного
развития плода, перенесенные пневмонии в периоде новорожденности (табл. 1).

Таблица 1

Патология периода новорожденности у детей с сочетанными формами

аллергии (I) и атопическим дерматитом (II) (%)

191

Патология

Натальная травма
спинного мозга

25,0%

17 (27,8%)

Асфиксия

7 (8,3%)*

3 (4,9%)

Синдром задержки
внутриутробного развития
плода

13 (15,5%)*

4 (6,5%)

Недоношенность

6 (7,1%)*

1 (1,6%)

Пневмонии

15 (17,8%)*

5 (8,2%)

Токсическая эритема,
упорные опрелости

10 (11,9%)

11 (18,0%)

Примечание. * — р<0,05

Возникновение аллергических заболеваний органов дыхания у детей с

отягощенным перинатальным анамнезом можно объяснить незрелостью тканей

легкого, уменьшенным калибром бронхов, с повышенной восприимчивостью к

вирусной и бактериальной инфекции, с нарушением пищеварения, задержкой

иммунологического созревания 11, 14.

При проведении ингаляционно-провокационных тестов у больных

атопическим дерматитом и аллергическими заболеваниями органов дыхания в
81,2% выявлен синдром гиперреактивности бронхов, при этом наиболее часто
встречались сочетанные варианты гиперчувствительности — к метахолину и
гистамину — в 62,3%, к метахолину — в 26,1%, к гистамину — в 11,6%. У детей
без респираторной аллергии гиперреактивность бронхиального дерева выявлена
только в 24,5%, при этом достоверно чаще отмечалась гипервосприимчивость
бронхов к гистамину (40,9%), к метахолину — 29,5%, сочетанные варианты —
29,5%.

Важно подчеркнуть, что у детей с атопическим дерматитом и бронхиальной

астмой чаще отмечалась высокая чувствительность бронхов к метахолину и
гистамину (рис. 1, 2). Эти данные отражают тенденцию к росту частоты
проявлений бронхоспазма у детей с более высокой чувствительностью бронхов.

Одновременное обострение атопического дерматита и аллергических

заболеваний органов дыхания во многом связано с характером чувствительности
бронхов. Так, при наличии повышенной чувствительности бронхов к метахолину
обострение нейродермита в большинстве случаев не было связано с обострением
респираторной патологии. При наличии повышенной чувствительности бронхов к
гистамину или сочетанной гиперчувствительности, в 31,3% случаев наблюдалось
одновременное обострение аллергодерматоза и респираторного аллергоза, р=0,025.

192

содержание .. 61 62 63 64 ..