Том 1. Справочник по кожным болезням - часть 62

ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ

ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

Настоящее   исследование   было   проведено   в   связи   с   необходимостью

совершенствования и научного обоснования немедикаментозного лечения такого
распространённого   среди   детей   заболевания,  как   атопический   дерматит   (АД).
Длительное   применение   у   них   медикаментозной   терапии   может   привести   к
дополнительной   сенсибилизации   организма   и   усилить   влияние   вегетативной
дизрегуляции на функциональную активность жизненно важных систем [3].

Цель  работы   —   разработать   модель   реабилитации   детей   с   учётом

современных   данных   о   патогенезе   АД   и   дифференциации   больных   в
зависимости от периода заболевания.

Материалы и методы

Обследовано   211 больных   АД   детей   в   возрасте   от   1 месяца   до   14 лет:

119 детей  в  период  обострения  с осложнением  микробной   инфекцией   (I  этап
реабилитации); 75 — в постприступный период (II этап реабилитации); 17 — в
периоде ремиссии (III  этап реабилитации). В комплекс лечебных мероприятий
наряду   с   базисной   терапией   на  I этапе   реабилитации   включали   компрессы   с
«ПО-КУРом»   (65 детей),   на  II  —   саунатерапию   (45 детей),   на   111   —
йодобромные минеральные ванны в санатории «Чажемто» (17 детей).

Лечебно-профилактические   прокладки   (ЛПП)   «ПО-КУР»   изготавливаются

путём   нанесения   рапы   йодобромной   воды   «Чажемто»   на   гидрофильные
прокладки по специальной технологии и применялись по разработанной нами
методике   [4].   Саунатерапия   назначалась   детям   во   второй   половине   дня   по
описанной В. М. Боголюбовым   методике   в   нашей   модификации   [2].   Курс
лечения   минеральными   ваннами   состоял   из   8—10 процедур,   длительность   и
чередование   которых   корригировались   в   зависимости   от   возраста,
индивидуальной переносимости и состояния вегетативной регуляции.

Наряду   с   клинико-инструментальными   данными   изучали   состояние

иммунной   системы   по   данным   НСТ-теста   в   спонтанном   и   стимулированном
вариантах   с   определением   фагоцитарного   резерва   (ФР)   по В. В. Климову   и
Т. В. Кошовкиной,   уровень   иммуноглобулинов  A,  M,  G  (по  Mancini),   оценку
вегетативной  регуляции  проводили по данным компьютерной  кардиометрии с
использованием   программно-аппаратного   комплекса   «ЭКГ-триггер»   [1]   и
реакций   кожи   сосудов   и   сердечной   деятельности   по   основным   признакам:
исходный   вегетативный   тонус   (ИВТ),   вегетативная   реактивность   (ВР),
вегетативное обеспечение деятельности (ВОД), восстановительный период (ВП).

177

Результаты и их обсуждение

На  I этапе   реабилитации   большинство   больных   имело   среднюю   степень

тяжести   АД   (63%),   тяжёлое   состояние   было   у   32,8%   детей.   Экссудативная
клинико-морфологическая   форма   отмечалась   у  54,6%,   смешанная  —   у  18,6%
больных, по локализации кожный процесс чаще был распространённым (67,2%).
У   детей,   в   лечении   которым   применялись   ЛПП   «ПО-КУР»   признаки   экземы
претерпевали обратное развитие после первых 2-3-х процедур, положительная
динамика   клинических   показателей   отмечалась   у   них   в   среднем   на   5 дней
раньше по сравнению  с контрольной группой, но полной  нормализации  их к
концу срока наблюдений (20-й день) в обеих группах не наступало. На 5 день от
начала   применения   «ПО-КУРа»   во   всех   возрастных   группах   наблюдалось
повышение   уровня  JgА   и   ФР   и   снижение   уровня  JgM  и   НСТ-сп   (p0,05).
Следовательно,   назначение   ЛПП   «ПО-КУР»в   острый   период   АД   наряду   с
местным   нормализующим   действием   оказывает   положительное   влияние   на
иммунологический статус ребёнка.

На II этапе реабилитации 89,3% детей имели среднюю степень тяжести АД,

большинство больных было с пролиферативной (54,6%) и смешанной (24,0%)
клинико-морфологическими   формами,   по   локализации   процесс   был
распространённым   у   74,6%   детей.   При   обследовании   вегетативной   нервной
системы   только   у   6,7%   больных   отмечалась   эйтония,   у   33,3%   —
нормотонический тип реакции, у 40% — вегетативное обеспечение деятельности
рассматривалось   как   достаточное.   Назначение   в   комплекс   лечения   сауны
значительно   изменяло   динамику   клинических   показателей.   После   проведения
первых   процедур   улучшался   психоэмоциональный   тонус,   ночной   сон,
уменьшались   гиперемия,   сухость,   шелушение   и   зуд   на   коже.   Нормализация
указанных симптомов отмечалась у них в среднем на 7-10 дней раньше, чем у
детей  в  группе   сравнения.  Через  3-4 процедуры  кожный   процесс  у  них  имел
выраженную   тенденцию   к   локализации.   Полного   восстановления   показателей
вегетативной   регуляции   к   концу   срока   наблюдений   (30 дней)   не   происходит,
однако количество больных с тенденцией к нормализации в группе, получавших
сауну, было больше, чем в группе сравнения: эйтония отмечалась у 20% детей (в
группе сравнения — 10%), нормотоничексий тип реакции — у 66,7% (в группе
сравнения   —   40%),   ВОД   оценивалось,   как   достаточное   у   53,3%   (в   группе
сравнения   —46,7%)   больных.   Следовательно,   применение   сауна—терапии
оказывает  стресслимитирующее  влияние на  вегетативную   нервную   систему  у

178

больных, что диктует о необходимости её включения для реабилитации детей в
постприступный период. АД.

На  III этапе   реабилитации   больным   в   период   ремиссии   назначались

йодобромные   ванны   курсом   8-10 процедур.   Данные   анализа   ритмограмм,
полученных   после   проведения   процедур,   свидетельствовали   о   выраженной
стимуляции симпато-адреналовой регуляции сердечного ритма. У 66,6% детей
отмечалась   положительная   динамика   ритмологических   показателей   до
нормальных величин, у остальных она имела тенденцию к нормализации, что
свидетельствовало   о   положительном   терапевтическом   эффекте   йодобромных
ванн на состояние вегетативной регуляции у детей с АД.

Таким   образом,   полученные   результаты   показали,   что   назначение

немедикаментозных   средств   на   различных   этапах   реабилитации   являются
одними из самых эффективных методов профилактики и лечения АД у детей.

Л И Т Е РА Т У РА

179

Иммуногенетические аспекты атопического дерматита

Атопический дерматит (АД) остается актуальной проблемой дерматологии,

и   связано   это   со   значительным   ростом   заболевания   во   всем   мире.   Так,   по
данным Ю. К. Скрипкина   заболеваемость   атопическим   дерматитом   достигает
15,0 и   более   на   1000 человек   населения   [5].   Исследования,   проведенные   в
Швеции   среди   учащихся   школ,   показали,   что   распространение   АД   в   1979 г.
составляло 7%, а в 1991 г. достигло 18% [цит.: 2].

Атопический дерматит рассматривается как мультифакторное заболевание в

развитии   которого   имеют   место   нарушения   иммунной   системы,   нарушения
нейроэндокринной регуляции, расстройства деятельности внутренних органов.
Генетическая детерминанте в развитие данной патологии весьма велика о чем
свидетельствует семейная концентрация атопических состояний [1]. По данным
C. Kimura и M. Uchara [цит.: 2], 60% детей, родители которых болеют АД, так же
страдают   этим   заболеванием.   АД   развивается   у   81%   детей   если   больны   оба
родителя, у 59% — если один из родителей болен АД, а другой имеет признаки
атопии   дыхательных   путей.   Однако   остается   неясным   какие   факторы
определяют развитие и течение данной патологии. В ряде случаев заболевание,
начавшись в детском возрасте, носит генерализованный характер с выраженной
инфильтрацией, эритемой, лихенификацией и шелушением, приводя больных к
инвалидизации.   В   других   случаях   у   больных   атопическим   дерматитом
отмечается постоянное улучшение с годами и во взрослом возрасте сохраняется
лишь   сухость   кожи.   В   связи   с   этим   представляет   интерес   изучение
наследственной предрасположенности к развитию АД. Так как в патогенезе АД
существенную роль играют иммунологические нарушения, нами были изучены
ассоциации HLA-антигенов с этим заболеванием.

Цель  работы  —  выявить   иммуногенетическую   предрасположенность   к

развитию  типовых  иммунопатологических синдромов  у больных атопическим
дерматитом с различными соматотипами и вариантами клинического течения.

Материалы и методы

Материалом   для   исследования   послужила   выборка   больных   АД   русской

национальности, в возрасте от 14 до 45 лет с примерно равным распределением
по полу. Подразделение больных проводилось на основании данных анамнеза,
клинического   и   иммуногенетического   обследования.   Для   оценки   степени
тяжести использовалась бальная система SCORAD. 33 больных были разделены
на 3 группы.1-я группа больных 5 человек,  SCORAD  до 30 баллов. 2-я группа
больных   17 человек,  SCORAD  то   30 до   50 баллов.   3-я   группа   больных
10 человек,  SCORAD  более   50 баллов.   Группой   контроля   служила
репрезентативная   группа   здоровых   лиц   европеоидного   происхождения
численностью 680 человек.

180

Иммуногенетическое   типирование  HLA-антигенов   1 класса   определяли

методом   тканевого   типирования   в   стандартном   микролимфоцитотоксическом
тесте   с   использованием   панелей   антисывороток   Межрегионального   центра
иммуногенетики   и  гистотипирующих реагентов  (Санкт-Петербург).  Для ДНК-
типирования  HLA-антигенов   2 класса   использовали   вариант   полимеразной
цепной   реакции   с   использованием   аллельспецифичных   праймеров   (Институт
иммунологии МЗ РФ, Москва). Математический анализ проведен по комплексу
программ HLA-Stat [Прокофьев В. Ф., 1998]. Соматотип определяли по методике
Б. Хит и ДЖ. Е.Л. Картеру.

Результаты и их обсуждение

В   1 группе   пациентов   определялись   следующие   иммунопатологические

синдромы:   предрасположенность   к   развитию   вторичных   иммунодефицитов   в
80% случаев; к формированию аутоиммунных заболеваний в 60%; к развитию
аллергических и неопластических процессов в 40% соответственно.

У всех больных отмечалось сочетание иммунопатологических синдромов. Так

сочетание   аутоиммунного,   аллергического,   неопластического   синдромов,
предрасположенности к развитию вторичных иммунодефицитов — в 40% случаев.

Во 2 группе больных наиболее часто определялась предрасположенность к

развитию аутоиммунных заболеваний  76,4%; вторичных иммунодефицитов —
70,5%; аллергических заболеваний  41%; неопластических процессов  64,7%.
Сочетание иммунопатологических синдромов наблюдалось в 94% случаев. Так
аутоиммунного,   аллергического,   неопластического   и   вторичного
иммунодефицитного иммунопатологических синдромов в 17,6% случаев.

В   3 группе   отмечена   следующая   закономерность:   предрасположенность   к

формированию   аутоиммунных   заболеваний    90,9%;   к   развитию   вторичных
иммунодефицитов

  

54,5%;   аллергических   заболеваний

  

45%;

неопластических процессов соответственно.

Сочетание   иммунопатологических   синдромов   наблюдалось   у   72,7%

больных.   Наличие   аутоиммунного,   аллергического,   неопластического
иммуногенетических   синдромов   в   сочетании   с   предрасположенностью   к
формированию вторичных иммунодефицитов отмечено у 18% больных.

Нами так же было проанализировано распределение иммунопатологических

синдромов   в   зависимости   от   клинической   формы   дерматоза.   В   группе
наблюдались   следующие   клинические   формы:   эритематосквамозная   с
лихенификациями   встречалась   в   63,5%   случаев;   эритематосквамозная   без
лихенификаций    15,5%;   лихеноидная   слихенификациями   составила   18%;
пруригинозная форма без лихенификаций    3%. Так при эритематосквамозной
форме   с   лихенификациями   иммунопатологические   синдромы   распределились
следующим   образом:   предрасположенность   к   развитию   аутоиммунных

181

заболеваний, вторичных иммунодефицитов в 100% случаев; неопластического,
аллергического   иммуногенетических   синдром   в   60%   соответственно.   У   всех
больных   отмечалось   сочетание   иммунопатологических   синдромов.   Так
сочетание четырех выше перечисленных синдромов отмечено в 40%.

В   группе   больных   с   лихеноидной   формой   с   лихенификациями

аутоиммунный   синдром   в   100%;   аллергический   и   предрасположенность   к
формированию   вторичных   иммунодефицитов   в   50%   соответственно;
предрасположенность к развитию неопластических процессов в 16,6% случаев
соответственно. Сочетание синдромов отмечено в 83% случаев.

У   больного   с   пруригинозной   формой   без   лихенификаций   выявлено

сочетание аутоиммунного и вторичного синдромов.

В   последнее   время   в   медицине   наблюдается   нарастающее   внимание   к

конституциологии. Под конституцией в медицине понимается «…совокупность
относительно   устойчивых   морфологических   и   функциональных   свойств
человека,   обусловленная   наследственностью,   а   также   длительным   и   (или)
интенсивным   влиянием   окружающей   среды,   определяющая   функциональные
способности   и   реактивность   организма»   [3].   Современные   представления   о
конституции взрослого человека определяются прежде всего его соматической
организацией,   тесно   связанной   с   особенностями   физиологии   и   биохимии.
Считается,   что   каждый   фенотипический   вариант   определен   как   исходным
генотипическим   своеобразием,   так   и   путями   его   реализации   в   процессе
индивидуального развития [4].

Нами   также   было   проанализировано   распределение   иммуногенетических

синдромов   у   больных   атопическим   дерматитом   с   различными   соматотипами.
Среди   обследованных   нами   больных   атопическим   дерматитом   преобладал
эктоморфный   соматотип   и   далее   в   порядке   убывания   эндоморфный   и
мезоморфный соматотипы.

Однако при анализе распределения этих конституциональных типов среди

пациентов с наличием иммуногенетических признаков предрасположенности к
развитию   типовых   иммунопатологических   синдромов   было   установлено,   что
подобных   характер   распределения   закономерен   лишь   для   пациентов   с
признаками   предрасположенности   к   развитию   вторичных   иммунодефицитных
состояний.

Уже при выделении группы больных с предрасположенностью к развитию

аутоиммунного   синдрома   доли   лиц   с   эндоморфным   и   мезоморфным
соматотипами   уравниваются,   а   среди   пациентов   с   наличием
иммуногенетических   признаков   предрасположенности   к   развития
аллергического и неопластического синдромов эндоморфный соматотип вообще
не выявлен ни в одном случае.

Сходные   неравновесные   сцепления   между   конституциональным

соматотипом и, условно говоря, «иммуногенотипом» установлены нами и при

182

обратном виде анализа. Так показано, что только среди больных, отнесенных к
эктоморфному   соматотипу,   с   различной   частотой   выявлены   пациенты   с
иммуногенетическими   признаками   предрасположенности   к   развитию   всех
типовых   иммунопатологических   синдромов:   вторичного   иммунодефицитного,
аллергического,   аутоиммунного   и   неопластического.   Уже   среди   пациентов   с
мезоморфным   соматотипом   ни   разу   не   выявляются   больных   с
предрасположенностью   к   развитию   неопластического   синдрома,   а   среди
больных,   отнесенных   к   эндоморфному   соматотипу   выявлены
иммуногенетические   признаки   предрасположенности   к   развитию   лишь
вторичных иммунодефицитных и аутоиммунных состояний.

При дальнейшем накоплении  материала интересно будет провести анализ

клинического течения атопического дерматита в зависимости от принадлежности
пациента к различным конституциональным соматическим и иммуногенотипам.

Выводы

1. У больных атопическим дерматитом выявлена высокая частота признаков

предрасположенности   к   развитию   аутоиммунных,   аллергических   синдромов,   к
формированию вторичных иммунодефицитов и реже неопластических процессов.

2.   Выявление   иммуногенетических   признаков   предрасположенности   к

развитию   аутоиммунного   синдрома   наиболее   характерно   для   пациентов   с
высокой степенью тяжести дерматоза.

3. Вероятно иммунопатогенез атопического дерматита носит комплексный

характер,   т.к. среди   пациентов   с   высокой   частотой   выявляются
иммуногенетические   признаки   ассоциированности   с   предрасположенностью   к
нескольким типовым иммунопатологическим процессам одновременно.

4.   Генетическая   компонента   в   развитии   атопического   дерматита   может

реализоваться   путем   совместного   наследования   конституциональных
соматотипов  и   комплекса   иммуногенетических  признаков,  ассоциированных  с
предрасположенностью к развитию типовых иммунопатологических синдромов.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПИЩЕВОЙ ДОБАВКИ

«ТИНРОСТИМ» В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ 

С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

Одной из причин развития атопического дерматита, как известно, является

сенсибилизация   к   различным   аллергенам   (пищевые,   бытовые,   грибковые,
бактериальные).   Тяжесть   течения   атопического   дерматита   зависит   от
сопутствующей   патологии   ЖКТ   и   дисбактериоза   кишечника.   Нормальная
микрофлора

 

кишечника

 

синтезирует

 

факторы,

 

оказывающие

иммуномодулирующее действие на фагоциты (активирует их захватывающую и

183

переваривающую   функции).   Кроме   того,   микроорганизмы   кишечника
стимулируют   синтез   иммунокомпетентными   клетками   секреторного
иммуноглобулина А, цитокинов и интерферонов [2].

Нарушения   микроэкологии   кишечного   тракта   приводят   к   угнетению

резорбции   и   усвоения   питательных   веществ,   что   проявляется   ослаблением
клеточных и гуморальных факторов защиты, снижению активности макрофагов,
сывороточных белков, комплемента, Ig А, лизоцима [3].

На фоне угнетения колонизационной резистентности кишечника развивается

аллергическая   реакция,   которая   сопровождается   иммунологической
недостаточностью,   вследствие   иммуносупрессивного   действия   гистамина   [5].
Было установлено, что в развитии атопического дерматита, важную роль играет
микрофлора кишечника [4]. В процессе наблюдения за пациентами с атопическим
дерматитом   нами   выявлены   выраженные   качественные   и   количественные
нарушения микробиоценоза кишечника. Эти изменения возникали как вторичное
состояние   и   играли   значительную   роль   в   патогенезе   основного   заболевания.
Основной   причиной   развития   дисбактериоза   кишечника   у   данных   больных
явилась сенсибилизация к аутофлоре и использование антибиотиков, применяемых
per  os  по   поводу   заболеваний   верхних   дыхательных   путей.   Выявленные   нами
изменения в иммунном статусе и микрофлоре кишечника послужили основанием
для   включения   иммуномодуляторов   в   комплексную   терапию   дисбактериоза
кишечника.

Целью  настоящего   исследования   явились   комплексное   изучение   и

клиническая оценка показателей системы иммунитета и микрофлоры кишечника
при атопическом дерматите у детей.

Под нашим наблюдением находились 40 детей в возрасте от 1 года до 12 лет,

страдающих   атопическим   дерматитом.   Всем   пациентам   было   проведено
исследование на количественный и видовой состав микрофлоры кишечника по
общепринятой   методике.   В   зависимости   от   качественного   и   количественного
состава   микроорганизмов   делали   заключение   о   степени   выраженности
дисбактериоза кишечника.

Так, у 47% детей выявлена П степень, 30% — Ш степень, а у 23% IV степень

дисбиоза.   Второй   анализ   кала   проводился   с   интервалом   24—30 дней.   Всем
пациентам проводилось иммунологическое тестирование в динамике.

Кроме   того,   все   пациенты   соблюдали   гипоаллергенную   диету,   получали

неспецифическую   базисную   гипосенсибилизирующую   терапию   и   местную
терапию   атопического   дерматита.   Комплексная   терапия   дисбактериоза
кишечника   включала:   коррекцию   аутохтонной   флоры   эубиотиками,
ферментотерапию, селективную деконтаминацию кишечника, энтеросорбцию и
энтеропротекцию.

В качестве иммуномодулятора нами был выбран тинростим — пептид (Мм

5 кДа),   препарат   природного   происхождения,   полученный   в   Тихоокеанском

184