Том 1. Справочник по кожным болезням - часть 58

* клиническая форма АД; 
*   оценка   распространенности   и   выраженности

поражения кожи; 

*   взаимосвязь   топографии   очагов   поражения   с

дерматомами (схема Кигана); 

*   клинические   признаки   вторичной   инфекции

(бактериальной, герпетической, кандидозной); 

*   оценка   видимо   непораженной   кожи   (сухость,

цвет,   фолликулярный   точечный   кератоз,   волнистая
пигментация кожи шеи); 

*   выявление   нарушений   осанки,   обусловленных

последствиями   интранатальной   травмы   шейного   отдела
позвоночника,

 

аномалиями

 

развития,

дизонтогенетическими изменениями. 

Блок

 

3.

 

Лабораторно-инструментальное

обследование: 

* исследование иммунной системы; 
* исследование показателей гемостаза и синдрома

эндогенной интоксикации; 

*   идентификация   хронической   персистирующей

микстинфекции (бактериальной, вирусной, паразитарной,
хламидийной и др.); 

*   гастроэнтерологическое   обследование   (включая

ультразвуковое   исследование   -   УЗИ,   эндоскопию   с
биопсией, исследование ферментов и др.); 

*  исследование  функции  печени  и метаболизма  с

использованием биохимической гепатограммы, маркеров
гепатита, сцинтиграфии и др.; 

145

*   исследование   функционального   состояния

центральной   и   вегетативной   нервной   системы
(электроэнцефалография,

 

реоэнцефалография,

ультразвуковая допплерография сосудов мозга); 

*   скрининг-диагностика   (УЗИ   почек,   сердца,

ультрасонография,   рентгенография,   миография,
тепловизионные исследования). 

Блок 4. Диагностика психологических расстройств,

социальной дезадаптации, нарушений качества жизни

Блок   5.   Основные   направления   патогенетической

терапии: 

* разобщение с аллергенами; 
*   элиминация   биологически   активных   веществ

(БАВ),   аллергенов,   комплексов   антиген   -   антитело   и
других веществ; 

*   санация   очагов   хронической   инфекции   -

бактериальной, вирусной, паразитарной; 

*   восстановление   процессов   пищеварения   и

всасывания, функции печени; 

*   коррекция   сегментарных   вертебральных

дисфункций; 

*   коррекция   вегетососудистых   расстройств

надсегментарного

 

генеза

 

(гипоталамический,

гипертензионный синдром); 

*   улучшение   микроциркуляции   и   метболизма   в

коже; 

* устранение зуда и улучшение сна; 
* коррекция психологических расстройств; 

146

*   наружная   терапия,   предусматривающая

элиминацию   БАВ   и   деструктивных   субстанций,
устранение   вторичной   инфекции,   улучшение
микроциркуляции   и   метаболизма   в   очагах   поражения
кожи. 

Блок 6. Основные направления медико-социальной

реабилитации больных АД: 

*   коррекция   режима   и   качества   питания   с

включением пищевых сорбентов; 

*   использование   доступных   методов   очищения

организма; 

*   коррекция   вертебральных   дисфункций   (ЛФК,

массаж, мануальная терапия, парафинотерапия и т.д.); 

*   уход   за   кожей   и   наружная   терапия   (после

предварительной   подготовки   кожи,   улучшения
микроциркуляции); 

*   поддержка   психолога   и   лечащего   врача   с

ориентацией   на   выздоровление   и   активную   позицию
самого   пациента   в   реализации   всех   вышеуказанных
мероприятий; 

* рекомендации по профессиональной ориентации

подростков. 

Принципиально   важным   положением   при

определении   понятия   "ребенок-инвалид"   согласно
современной   концепции   ВОЗ   является   тезис,   что
"поводом   для   установления   инвалидности   являются   не
сама   болезнь   или   травма,   а   их   последствия,
проявляющиеся   в   виде   нарушений   той   или   иной

147

психологической,   физиологической   или   анатомической
структуры   или   функции,   приводящей   к   ограничению
жизнедеятельности   и   социальной   недостаточности
( социальной дезадаптации)".

Исходя из того, что у детей с АД обнаруживается

не только поражение кожи, но и многогранная патология
внутренних   органов,   нервной   и   иммунной   систем   в
различных   синдромальных   сочетаниях,   установление
инвалидности   с   детства   таким   больным   требует
определения индивидуального патогенеза,  особенностей
клинического   течения,   что   и   будет   представлено   в
следующих разделах.

По заказу Минздрава РФ с 1993 г. в соответствии с

Федеральной

 

программой

 

"Дети-инвалиды"

Республиканский   научно-практический   центр   медико-
социальной   реабилитации   детей   с   АД   (Екатеринбург)
работает по следующим направлениям:

*   проведение   научных   исследований   факторов,

способствующих развитию инвалидизирующих форм АД
у детей; 

*   разработка   технологий   диагностики,   лечения,

профилактики и экпертизы инвалидности детей с АД; 

*   консультирование   и   лечение   детей   с   тяжелыми

формами АД из регионов России на своей базе; 

*   организация   подготовки   кадров   (базовые   и

выездные   курсы   повышения   квалификации,
конференции); 

*   методическое   руководство   по   организации

филиалов и отделений для детей с АД в регионах России;

* издание научной и учебной литературы [4, 5]; 

148

*   разработка   и   совершенствование   компьютерной

программы оценки угрозы развития тяжелых форм АД у
детей. 

Терминология, классификация

С   учетом   рекомендаций   ВОЗ,   Международной

классификации болезней IX пересмотра и статистической
классификации   болезней   в   СССР   (§   691)   в   последние
годы   научными   школами   и   практическими   врачами
России   стал   чаще   использоваться   термин   "атопический
дерматит".   Однако   наряду   с   этим,   как   свидетельствует
экспертиза,   для   обозначения   поражения   кожи,
развивающегося в раннем детском возрасте и имеющего
стадийное течение на протяжении всей жизни больного,
используются термины "аллергический диатез", "детская
экзема", "лихен", "нейродермит" и другие, что затрудняет
изучение истинной заболеваемости, определение тактики
лечения, методов профилактики. История возникновения
перечисленных   терминов   и   их   использования
отечественными и зарубежными дерматологами наиболее
полно изложена в монографии К. Н. Суворовой и соавт.
[6].   Дискуссии   относительно   терминологии   при
атопических   заболеваниях   кожи   велись   на   страницах
журнала "Вестник дерматологии и венерологии" в 1973 -
1974 гг.  и в 1988 - 1989 гг.; авторы  аргументированно
высказывали мнение в пользу того или иного термина [7,
8].

Таблица   2.   Механизмы   формирования   поражения

кожи и зуда при АД у детей

Стадия АД

149

Факторы,

 

создающие,

 

поддерживающие,

усугубляющие   СЭИ   у   детей   с   АД   ,   и   их   клиническое
отражение

Патофизиологические   нарушения   в   системах   и

органах,   характеристика   эндотоксинов   в   процессе
формирования СЭИ

I.   Доклинические   изменения   кожи   у   пациентов   с

предрасположенностью к АД:

изменения   реактивности   сосудов   кожи

(мраморность   кожи,   акроцианоз,   отечность   кожи,
симптом "белого пятна")нарушение кожного барьера

(сухость, шелушение кожи, опрелости)
Внутриутробная гипоксия
Патология   интранатального   периода   (травма

позвоночника   и   головного   мозга)   Сегментарные
повреждения позвоночника и спинного мозга

Гипертензионный синдром, 
гипоталамический синдром
Гипоталамические   нарушения,   возбуждение

центров   коры   мозга,   детерминирующих   стресс-
реакции:подкорковых   структур,   гипоксия   тканей
нарушение   микроциркуляции   повышение   концентрации
БАВ

(опиоиды,   нейропептиды,   эйкозаноиды   и

др.)нарушение   гидролиза   и   всасывания   пищевых
продуктов аллергического генеза (иммунная патология)

II. Острая стадия АД: детская экзема
Аллергены,   иммуногены   различного   генеза.

Генетически   детерминированная   непереносимость
отдельных пищевых продуктов (молоко, яйца, мед и др.)

150

Транзиторная   ферментная   недостаточность   (незрелость)
Несостоятельность   барьера   -   слизистой   тонкой   кишки
Дискинезии желчевыводящих путей и кишечника (в том
числе за счет сегментарных нарушений позвоночника и
спинного   мозга)   Синдром   мальабсорбции,   синдром
раздраженной толстой кишки 

Дисбактериоз ишечника
Лямблиоз
Комбинированные   паразитозы   (энтеробиоз,

аскаридоз, лямблиоз, описторхоз) 

Гепатит

 

(вирусный,

 

хламидийный,

холестатический, паразитарный)

Аутоаллергические процессы 
(за счет индуцированной слизистой оболочки)
нарушение

 

процессов

 

пищеварения

воспалительного   характера   накопление   продуктов
нарушенного метаболизма, продуктов деструкции тканей,
протеолитических   ферментов   повышение   содержания   и
нарушение   метаболизма   желчных   кислот   повышенное
выделение   протеаз,   аминов   (гистамин,   серотонин),
фактора   эозинофилов,   тромбоцитактивирующего
фактора, эйкозаноидов, цитокинов (интерлейкины)

III.   Хроническая   фаза   АД:   нейродермит   с

различной степенью и площадью поражения кожи:

с   преобладанием   отека   и   инфицированности   в

очагах с преобладанием инфильтрации и лихенификации

Аллергическое воспаление кожи (всасывание БАВ)

Инфекционно-аллергическое   воспаление   кожи(БАВ+
продукты деструкции тканей)

Гипофункция надпочечниковых желез 

151

Гипофизарно-гипоталамические расстройства
Гепатиты, нарушения функции печени 
Дисметаболические нефропатии 
Дермореспираторный синдром 
Иммунная   недостаточность   и   вторичные

иммунодефициты Генерализованное поражение кожи при
АД (эритродермия)

Симптоматика  СЭИ  со  стороны  кожи  (бледность,

"разноцветный" колорит кожи, в том числе иктеричность,
гиперпигментация,   фолликулярный   точечный   кератоз,
ксероз)

Нарушения гомеостаза: 
нарушения гормональной регуляции 
(вторичные)   дисфункция   системы   перекисного

окисления 

липидов 
Дисфункция органов и систем детоксикации 
и защиты:
поражения

 

дисфункция

 

естественной

резистентности   и   иммунной   защиты   недостаточность
печени, почек, кожи и метаболической функции легких
"загруженность" транспортных белков и 

мембран клеток 
Изменения реологических свойств крови: 
повышение   концентрации   среднемолекулярных

пептидов   снижение   альбуминсвязывающей   способности
плазмы крови

изменение   фазовых   жидкокристаллических

показателей снижение фибринолитической активности

152