Том 1. Справочник по кожным болезням

гемолизирующими и слабо выраженными ферментативными свойствами, уменьшалось количество энтерококков и
повышалось содержание бифидобактерий.

При динамическом наблюдении за иммунным статусом отмечалась тенденция к нормализации относительных

и абсолютных показателей клеточного и гуморального звена иммунитета. Увеличивалось содержание
сывороточного и секреторного Ig A. Было установлено выравнивание дисбаланса иммунорегуляторных клеток и
восстановление их функциональной активности. Наиболее позитивные изменения показателей иммунного статуса
при терапии тинростимом отмечались со стороны функциональной активности моноцитарно-макрофагального
звена, что было отражено нормализацией показателей НСТ — теста. Нормализация НСТ-теста имела особую
клиническую значимость в оценке клинической динамики и терапии дисбактериоза у пациентов с атопическим
дерматитом. Поскольку, вероятно, проводимая комплексная терапия влияет на антигенпрезентирующие клетки,
способствует усилению процесса антигенного распознавания и стимуляции иммунного ответа по направлению
дифференцировки Th 1 типа.

Таким образом, полученные данные позволили установить, что включение в комплексную терапию

дисбактериоза кишечника иммуномодулятора природного происхождения тинростим, у больных с атопическим
дерматитом, обеспечивает более быстрый регресс кожных проявлений и купирование клинических симптомов
заболевания. Происходит улучшение анаэробного и аэробного компонентов кишечного микробиоценоза,
коррекция факторов местного иммунитета, нормализация структуры и функции слизистой оболочки кишечного
тракта. При использовании тинростима усиливается иммунобиологическая реактивность организма и потенциал и
устойчивость к инфекционным, токсическим, медикаментозным и другим дисбиотическим воздействиям.

Вышеперечисленные данные позволяют нам рекомендовать включение тинростима в комплекс терапевтических

мероприятий по лечению атопического дерматита у пациентов с признаками нарушения микробного пейзажа
кишечника.

129

Атопический дерматит у детей

в экологически неблагоприятных районах как фактор риска перманентного течения

синдрома вегетативной дисфункции

Проблема аллергических заболеваний у детей в настоящее время остается достаточно актуальной несмотря на

большое   количество   работ,   посвященных   ее   решению.   Сочетание   воздействия   на   организм   неблагоприятных
условий   внешней   среды   и   сложного   социально-экономического   положения   в   стране   создают   условия   для
сохранения   высокого   уровня   заболеваемости   атопическим   дерматитом.   Многими   исследователями
рассматривалась возможность закрепления патологических изменений функционирования нервных регуляторных
систем у детей с аллергическими заболеваниями кожи. К настоящему времени остаются не до конца изученными
вопросы состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у пациентов с атопическим дерматитом (АД) на фоне
ксенобиальной нагруженности территории проживания.

Материалы и методы

В ходе исследования нами изучены состояние здоровья 32 ребенка в возрасте от 4 до 6 лет со среднетяжелыми

и тяжелыми формами АД. Все обследованные дети имели в анамнезе установленное перинатальное поражение
центральной нервной системы и клинические проявления резидуальных явлений. Диагноз АД был установлен
клинически и подтвержден лабораторными, иммунологическими и аллергологическими тестами. Влияние
ксенобиальной нагрузки на организм оценивалось по уровню тяжелых металлов и органических изменений в
крови и моче посредством проведения атомно-абсорбционного анализа и жидкостной хроматографии. Оценка
состояния ВНС осуществлялась с помощью КИГ (кардиоинтервалографии) на аппарате КАД-03 с определением
исходного вегетативного тонуса (ИВТ) и вегетативной реактивности (ВР).

Результаты и их обсуждение

Выявлена высокая нагруженность ксенобиотиками биосред, соответствующая показателям валовых выбросов

промышленных предприятий. У пациентов с атопическим дерматитом в 100% случаев имелось исходное
преобладание влияния симпатического отдела ВНС на регуляцию сердечного ритма, при этом у половины из них
имелась гиперсимпатикотония. ВР у 21 больного была гиперсимпатикотоническая, у 7 — асимпатикотоническая,

130

только у 4 пациентов ВР оставалась нормальной. У пациентов с наибольшим стажем заболевания на фоне
гиперсимпатикотонического ИВТ отмечено истощение возможностей ВНС (асимпатикотоническая ВР).

Выводы

1. Можно констатировать, что АД у детей является одним из факторов риска перманентного течения синдрома

вегетативной дистонии.

2. В наших наблюдениях в 100% случаев у детей с АД было отмечено исходное преобладание

симпатикотического отдела нервной системы.

3. В 87,5% отмечалось нарушение вегетативной реактивности (гиперсимпатикотоническая и

асимпатикотоническая ВР), причем у детей с наибольшим стажем заболевания наблюдалось истощение
вегетативной нервной системы (асимпатикотоническая ВР).

ОПЫТ ВАКЦИНАЦИИ ДЕТЕЙ

С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

С целью снижения заболеваемости управляемыми инфекциями на базе Центра иммунореабилитации и

иммунопрофилактики (ТГЦИиИ) был создан городской централизованный кабинет иммунопрофилактики.
Основными функциями кабинета является максимальное сокращение постоянных и длительных медотводов от
профилактических прививок у лиц с иммунопатологическими заболеваниями, применение индивидуальных
способов специфической иммунопрофилактики с целью снижения реакций на прививки и обострений основного
заболевания.

Заболеваемость коклюшем в последние годы остается на высоком уровне: в 1998г. в г. Тюмени

зарегистрировано 291 случай, что составило 52%о, в 1999г. — 209 случаев, что составило 37,32%о. Ежегодно
регистрируется спорадические случаи или же целые вспышки в детских коллективах, несмотря на то, что данная
инфекция является управляемой, т. е. против нее имеется вакцина. Основными причинами высокой
заболеваемости коклюшем является низкая привитость детей против данной инфекции, особенно в первые 3 года
жизни, и утрата иммунитета у вакцинированных лиц в связи с несоблюдением сроков ревакцинации. Несмотря на

131

то, что в 1999 г. охват прививками против коклюша детей 1 года жизни составил 93,83%, своевременность
вакцинации (т. е. вакцинация в декретированные сроки) составляет 86,75%.

Основной причиной нарушения сроков вакцинации против коклюша являются медицинские отводы. Причем,

в структуре медотводов аллергические заболевания составляют в среднем 15—20%, что увеличивает численность
группы риска по указанной выше инфекции. Вместе с тем, по данным ЦГСЭН г. Тюмени среди заболевших
коклюшем в 1999 году 100 детей имели вакцинацию с коклюшным компонентом, но с нарушенными сроками
вакцинации и ревакцинации. Таким образом, несоблюдение интервалов между турами профилактических
прививок играет определенную роль в выработке недостаточного иммунитета против коклюша.

Установлено, что АКДС-вакцина способствует проявлению аллергического фенотипа у детей благодаря ее

способности вызвать поликлональную активацию В-лимфоцитов или усиливать функцию Т-хелперов, влияющих
на В-лимфоциты, секретирующие IgЕ. Поствакцинальные реакции от введения анатоксинов значительно
варьируют от легких местных и общих до выраженных- типа феномена Артюса, сывороточной болезни и
анафилактического шока. Основным фактором, способствующим поствакцинальным осложнениям после введения
АКДС-вакцины, является коклюшный компонент.

Задачей нашего исследования явился анализ течения различных форм атопического дерматита (АД) у детей,

получивших вакцинацию препаратами АКДС («Иммунопрепарат», Уфа), АДС («Биомед», Пермь) и Тетракок (Авентис
Пастер, Франция) в условиях централизованного кабинета вакцинопрофилактики ТГЦИиИ.

В 1999 г. получили прививки против коклюша, дифтерии и столбняка 36 детей, страдающих различными

формами АД в возрасте от 3-х месяцев до 3 лет.

Наибольшее число обратившихся — 26 детей были в возрасте старше 6 месяцев, что составило 72%

численности наблюдаемой группы. 1 ребенок к трем годам не получил ни одной дозы АКДС, АДС или АДС-М.
2 детей с непрерывно рецидивирующим течением АД были привиты АДС-анатоксином в возрасте 1 год 7 мес. и
3 лет.

Все дети, подлежащие вакцинации, проходили осмотр у педиатра, дерматолога, аллерголога, иммунолога, при

необходимости, у невропатолога. Выявлена следующая сопутствующая патология: у 92% выявлен и лабораторно
подтвержден дисбактериоз кишечника, у 66% наблюдалась клиника перинатального поражения ЦНС, у 11% детей

132

АД сочетался с атопической бронхиальной астмой, 14% детей имели рецидивирующие инфекции респираторного
тракта.

При сборе наследственного анамнеза отягощенность по аллергической патологии была выявлена у 21 ребенка,

что составило 58%.

Перед вакцинацией всем детям были проведены необходимые лабораторные исследования (общие анализы

крови и мочи, анализы кала на копрограмму, яйца глистов и дисбактериоз).

Все дети в предвакцинальный период получали подготовительную терапию, включающую в себя

антимедиаторный препарат, сорбент, эубиотик. Кроме того, назначалась коррекция выявленной при обследовании
соматической патологии.

Клиническое наблюдение за всеми детьми вели по единой схеме, включающей осмотр и термометрию перед

вакцинацией и в течение 3-5 дней после нее. При возникновении прививочной реакции наблюдение проводили до
полного ее исчезновения. Календарь прививок составлялся индивидуально для каждого пациента и зависел от
тяжести и выраженности АД. Вакцинацию проводили в условиях дневного стационара Центра в утренние часы,
после чего ребенок находился под наблюдением в течение часа. Дети прививались в разные периоды болезни
(табл. 1). 3 детям (8,8%) иммунизация вакцинациной с коклюшным компонентом проводилась в период
обострения заболевания, 12 детей (35,5%) получили вакцинацию в период остаточных явлений на коже, 19 детей
(55,9%) — в период ремиссии АД.

Обострение АД наблюдалось у 1 ребенка после введения АКДС-вакцины в фазе неполной клинической

ремиссии и у 1 ребенка после вакцинации препаратом Тетракок в ремиссию основного заболевания. У 5 детей,
получивших препарат Тетракок в период остаточных кожных, проявлений течение заболевания не ухудшилось.
Также мы не наблюдали ухудшения течения заболевания и тенденции к распространению кожного процесса у
2 детей, получивших вакцинацию против коклюша в период обострения локальной формы АД. Все дети
получившие иммунизацию АКДС вакциной в период ремиссии на фоне пред- и поствакцинальной терапии, не
имели обострения заболевания.
Интервал между введениями АКДС-вакцины составлял в среднем 45 дней, для препарата Тетракокк 35 дней.
Удлинение интервала между введениями вакцины наблюдалось

при обострении АД и реакциях на прививку.

Таблица 1

133

Использование спектра вакцин в зависимости от периода атопического дерматита и возраста пациентов

Возраст

Период болезни

АКДС

Тетракок

АДС

Всего

Абс.

3-6 месяцев

Обострение

2,7

Подострый

2,7

Ремиссия

16,7

2,7

19,4

6-12
месяцев

Обострение

Подострый

16,7

11,6

28,3

Ремиссия

19,4

12-36
месяцев

Обострение

5,5

2,7

8,2

Подострый

2,7

5,4

Ремиссия

13,9

Итого:

77,6

5,4

100

134

Дети в возрастной группе от 3 до 6 месяцев при применении препарата

Тетракок в период ремиссии АД имели обострения и реакции на прививку в
1 случае, дети более старшего возраста — в 2 случаях после одного из туров
вакцинации АКДС вакциной и АДС анатоксином. При более тщательной
предвакцинальной подготовке при следующих турах вакцинации ухудшения
основного заболевания нами не наблюдалось.

Выводы

1. Введение коклюшного компонента не влияет на течение АД.
2. Вакцинация против коклюша при локальной форме непрерывно-реци-

дивирующего АД отменяется неоправданно.

3. Перенос вакцинации против коклюша на более старший возрастной

период не уменьшает частоту и выраженность реакций на прививку и
обострения заболевания.

4. Удлинение интервала между вакцинациями допустимо, но не должно

превышать 45-60 дней.

5. Детям с различной формой и течением АД рекомендуется

индивидуальный   подход   при   вакцинации.   Он   включает   составление
индивидуального   графика   прививок   с   учетом   анамнеза,   стадии   и   тяжести
заболевания,   наличия   сопутствующей   патологии,   коррекцию   выявленных
нарушений, динамическое наблюдение ребенка в поствакцинальном периоде с
целью   ранней   диагностики   возможных   реакций   и   осложнений   основного
заболевания.

Л И Т Е РА Т У РА
83. Иммунология инфекционного процесса.—М., 1994.
84. Костинов М. П., Балоболкин И.И. // Педиатрия.—1990.—№ 9.—С. 70-72.
85. Морунова А. А. // Педиатрия.—1987.—№ 11.—С. 96.
86. Пириев Г. Г., Лященко В. А. // Педиатрия.—1990.—№ 12.—С. 27-29.

Иммуногенетические аспекты атопического дерматита

Атопический дерматит (АД) остается актуальной проблемой дерматологии,

и   связано   это   со   значительным   ростом   заболевания   во   всем   мире.   Так,   по
данным Ю. К. Скрипкина   заболеваемость   атопическим   дерматитом   достигает
15,0 и   более   на   1000 человек   населения   [5].   Исследования,   проведенные   в
Швеции   среди   учащихся   школ,   показали,   что   распространение   АД   в   1979 г.
составляло 7%, а в 1991 г. достигло 18% [цит.: 2].

Атопический дерматит рассматривается как мультифакторное заболевание в

развитии которого имеют место нарушения иммунной системы, нарушения
нейроэндокринной регуляции, расстройства деятельности внутренних органов.

135

Генетическая детерминанте в развитие данной патологии весьма велика о чем
свидетельствует семейная концентрация атопических состояний [1]. По данным
C. Kimura и M. Uchara [цит.: 2], 60% детей, родители которых болеют АД, так же
страдают   этим   заболеванием.   АД   развивается   у   81%   детей   если   больны   оба
родителя, у 59% — если один из родителей болен АД, а другой имеет признаки
атопии   дыхательных   путей.   Однако   остается   неясным   какие   факторы
определяют развитие и течение данной патологии. В ряде случаев заболевание,
начавшись в детском возрасте, носит генерализованный характер с выраженной
инфильтрацией, эритемой, лихенификацией и шелушением, приводя больных к
инвалидизации.   В   других   случаях   у   больных   атопическим   дерматитом
отмечается постоянное улучшение с годами и во взрослом возрасте сохраняется
лишь   сухость   кожи.   В   связи   с   этим   представляет   интерес   изучение
наследственной предрасположенности к развитию АД. Так как в патогенезе АД
существенную роль играют иммунологические нарушения, нами были изучены
ассоциации HLA-антигенов с этим заболеванием.

Цель работы — выявить иммуногенетическую предрасположенность к

развитию типовых иммунопатологических синдромов у больных атопическим
дерматитом с различными соматотипами и вариантами клинического течения.

Материалы и методы

Материалом для исследования послужила выборка больных АД русской

национальности, в возрасте от 14 до 45 лет с примерно равным распределением
по полу. Подразделение больных проводилось на основании данных анамнеза,
клинического   и   иммуногенетического   обследования.   Для   оценки   степени
тяжести использовалась бальная система SCORAD. 33 больных были разделены
на 3 группы.1-я группа больных 5 человек,  SCORAD  до 30 баллов. 2-я группа
больных   17 человек,  SCORAD  то   30 до   50 баллов.   3-я   группа   больных
10 человек,  SCORAD  более   50 баллов.   Группой   контроля   служила
репрезентативная   группа   здоровых   лиц   европеоидного   происхождения
численностью 680 человек.

Иммуногенетическое типирование HLA-антигенов 1 класса определяли

методом   тканевого   типирования   в   стандартном   микролимфоцитотоксическом
тесте   с   использованием   панелей   антисывороток   Межрегионального   центра
иммуногенетики   и  гистотипирующих реагентов  (Санкт-Петербург).  Для ДНК-
типирования  HLA-антигенов   2 класса   использовали   вариант   полимеразной
цепной   реакции   с   использованием   аллельспецифичных   праймеров   (Институт
иммунологии МЗ РФ, Москва). Математический анализ проведен по комплексу
программ HLA-Stat [Прокофьев В. Ф., 1998]. Соматотип определяли по методике
Б. Хит и ДЖ. Е.Л. Картеру.

136

Том 1. Справочник по кожным болезням - часть 56