Том 1. Справочник по кожным болезням - часть 53

Таким образом, отвар «Лаоджан» является эффективным адаптогеном при лечении вегетативных дисфункций

по   ваготоническому   типу   у   больных   атопическим   дерматитом.   «Лаоджан»   регулирует   компенсаторные
возможности организма больных, что выражается в нормализации параметров вегетативной нервной системы.
Препарат   оказывает   выраженное   антиастеническое   действие,   проявляющееся   улучшением   общего   состояния,
нормализацией   сна,   аппетита.   Препарат   оказывает   влияние   на   состояние   неспецифической   реактивности
организма,   способствует   повышению   резерва   биоцидности   лейкоцитов,   активирует   кислороднезависимую
микробицидность   лейкоцитов   Лаоджан»   вызывает   уменьшение   активности   аллергического   процесса   в   коже.
Важно подчеркнуть, что не отмечено побочных реакций и осложнений при индивидуальном подходе к лечению.

Дестабилизация 

липидного состава мембран эритроцитов при атопическом дерматите у детей

Концепция   блокады

 

2

-адренорецепторной   чувствительности   с   гиперчувствительностью

 -

адренорецепторного и холинэргического аппарата на мембранах клеток до сих пор занимает значительное место в
трактовке патогенеза атопического дерматита (АД) у детей [5]. С  

2

-адренорецепторной активностью неизменно

связывают тормозные эффекты (включая расслабление мускулатуры внутренних органов) [2]. Результатом дефекта


2

-адренореактивности   является   снижение   стабилизирующей   функции   аденилатциклазы   и,   соответственно,

циклического аденозинмонофосфата клеток-мишеней с формированием повышенной реактивности кожи, высокой
чувствительности   инфильтрирующих   ее   базофилов   и   тучных   клеток   к   сигнальным   веществам,   вызывающих
дестабилизацию.   Немаловажное   значение   патологии   постсинаптических  

2

-адренорецепторных   структур   в

патогенезе   АД   у   детей   приобретает   и   возникающий   дисбаланс   вегетативного   обеспечения   кожи   и
функционального состояния вегетативной нервной системы в целом [2].

Этиологию -блокады исследователи связывают с мутациями гена 

2

-адренорецептора, обнаружением анти-

2

-

адренорецепторных антител, изменением в G-белках. Однако, в последние годы многие авторы приходят к выводу,
что снижение экспрессии  

2

-адренорецепторов на поверхности клеток не является первичным этиологическим

фактором, а имеет скорее вторичный характер и связано с активацией перекисного окисления липидов (ПОЛ) в
мембране клеток.

105

Данные литературы о состоянии липидов клеточных мембран у больных АД весьма противоречивы. Уточнение

этого вопроса позволит существенно расширить наши представления о патогенезе АД у детей и предложить новые
подходы   к   терапии   этого   страдания.   Наличие   на   эритроцитах  

2

-адренорецепторного   аппарата   позволяет

рассматривать возможные нарушения механизмов функционирования рецепторов на примере строения мембран этих
клеток,   а   отсутствие   ядра   и   других   органелл,   имеющих   мембраны,   отличные   по   биохимическому   составу   от
цитоплазматических, делают эту модель весьма удобной для изучения.

Материал и методы

Обследовано   33 больных   различными   формами   АД   в   возрасте   от   3 месяцев   до   15 лет   и   14 практически

здоровых детей того же возраста (контрольная группа). Исследование липидного состава мембран эритроцитов
проводили   в  период  обострения кожного  процесса до  начала  патогенетической  комплексной   терапии  и  после
купирования   острого   воспаления   на   коже   —   в   подостром   периоде   АД.   Мембраны   эритроцитов   получали,
используя принцип гипоосмотического гемолиза по методу  Doodge  et  al. (1963) в модификации А.А. Болдырева.
Из выделенных мембран эритроцитов экстрагировали липиды по методу  Folch  et  al. (1957). Спектр неполярных
липидов   мембран   эритроцитов   оценивали   методом   тонкослойной   хроматографии   на   пластинках   «Silufol»   в
системе   гександиэтиловый   эфирметонолледяная   уксусная   кислота   (63142,11,4).   Определение
содержания   фракций   фосфолипидов   в   мембранах   эритроцитов   осуществляли   в   системе
хлороформметанолледяная уксусная кислотавода (602514).

Результаты и их обсуждение

Полученные   результаты   свидетельствуют   о   наличии   существенных   нарушений   липидного   состава   мембран

эритроцитов   в   фазу   островоспалительных   изменений   на   коже   у   больных   АД.   Обнаруженное   нами   достоверное
(р<0,001) возрастание уровня неполярных липидов (холестерина, эфиров холестерина, жирных кислот), которые, за
исключением   холестерина,   являются   минорными   компонентами   мембран   при   одновременном   резком   снижении
содержания фосфолипидов (р<0,001) (табл. 1) несомненно неблагоприятно отражается на целостности и стабильности
липидного матрикса и, вместе с тем, его метаболической активности [3].

106

Известно, что фосфолипиды являются не только средой, в которой протекают энзиматические реакции, но во

многих случаях и активаторами (кофакторами) таких реакций. К этому следует добавить участие фосфолипидов в
процессах   слияния   клеток,   обновления   мембран,   мембранопроницаемости   и   активного   транспорта   [1].
Выявленный   дисбаланс   качественного   состава   фосфолипидных   фракций   (табл. 2)   можно   рассматривать,   по-
видимому,   как   признак   активации   ПОЛ   и   эндогенной   фосфолипазы   А

2

,   усугубляющий   сниженную  

2

-

адренореактивность,   как   один   из   неспецифических   патогенетических   механизмов   АД.   Субстраты   ПОЛ,
модифицируя   фосфолипидный   состав   мембран,   нарушают   необходимое   для   работы   липидное   окружение
фермента, а также снижают концентрацию специфических аллостерических эффекторов аденилатциклаз.

Таблица 1

Содержание фракций неполярных липидов (%)

 в мембранах эритроцитов у здоровых детей 

и больных атопическим дерматитом (Мm)

Показате

ль

Здоровые дети

(n=14)

Больные атопическим дерматитом

Острый период

(n=17)

Подострый период

(n=16)

ЭХС

9,180,35

26,100,35***

24,110,82***

ЖК

14,480,25

19,750,32***

18,890,80***

ХС

25,500,20

33,380,90***

29,341,23**

ФЛ

50,840,30

20,771,19***

27,671,52***

Примечание. *** — различия достоверны в сравнении с контролем при р<0,001; ** — при р<0,01.

Особо значимым в этом плане является достоверное (р<0,001) снижение в острый период АД концентрации

фосфатидилхолина,   который,   как   предполагается,   наряду   с   фосфатидилинозитолом,   служит   аллостерическим
регулятором, модулирующим активность фермента. В свою очередь, в условиях дисбаланса  

2

-адренергической

системы   отмечается   неконтролируемое   образование   свободных   радикалов,   что   поддерживает   воспалительный
процесс на коже и способствует его хронизации.

107

Таблица 2

Содержание фракций фосфолипидов (%) в мембранах эритроцитов 

у здоровых детей и больных атопическим дерматитом (Мm)

Показате

ль

Здоровые дети

(n=14)

Больные атопическим дерматитом

Острый период

(n=17)

Подострый период

(n=16)

ФЭА

31,880,38

36,111,16**

33,860,87

ФС

9,770,16

27,230,67***

25,790,72***

ФХ

40,100,27

23,420,95***

25,380,60***

СФМ

18,250,40

13,210,62***

14,981,26*

Примечание.   *   —   различия   достоверны   в   сравнении   с   контролем   при   р<0,05;
** — при р<0,01; *** — при р<0,001.

Выявленное   достоверное   (р<0,001)   снижение   уровня   сфингомиелина   (табл. 2),   вероятно,   связано   с

нарушением   активности   другого   мембранного   энзима   —   сфингомиелиназы   [4].   Возможно,   активация
фосфолипазы   А

2 

ведет   к   ингибированию   активности   и   этого   фермента,   результатом   чего   является   снижение

чувствительности   тканей   к   действию   разнообразных   внешних   сигналов:   гормонов,   различных
нейротрансмиттеров, антигенов и т.д.

Изменения   в   составе   фосфолипидов   мембран   эритроцитов,   кроме   того,   оказывают   влияние   на   систему

гемостаза, так как фосфатидилсерин и фосфатидилэтаноламин являются необходимыми компонентами процесса
свертывания крови, а также и на компоненты гуморального иммунитета в силу своей способности активировать
сериновые протеазы, а, следовательно, и комплемент [1].

Накопление в  мембранах  холестерина (табл. 1) сопровождается увеличением поверхности  эритроцитарной

мембраны   (часто   за   счет   образования   кренированных   форм   клеток   —   эхиноцитов),   возрастанием   плотности
упаковки молекул фосфолипидов, что приводит к изменению механических свойств липидного бислоя. Избыток
жирных кислот оказывает выраженное дестабилизирующее, детергентное действие на мембрану эритроцитов.

108

Под   влиянием   комплексной   терапии   с   включением   препаратов,   оказывающих   антигистаминное   и

антисеротониновое действие; средств, ингибирующих выброс биологически активных веществ из тучных клеток;
препаратов,   нормализующих   функциональное   состояние   органов   желудочно-кишечного   тракта   и   современных
средств наружной терапии у всех детей, больных АД, удалось купировать островоспалительный кожный процесс и
достичь перехода заболевания в подострый период. Однако, хороший клинический эффект от проводимой терапии не
сопровождался   существенным   изменением   липидного   спектра   мембран   эритроцитов.   Сохранялось   достоверно
высокое, по сравнению  с группой  контроля, содержание холестерина, эфиров холестерина, жирных кислот  при
незначительном   повышении   уровня   фосфолипидов   (табл. 1).   Слабые   положительные   тенденции   после   лечения
отмечены и в качественном составе фосфолипидов (табл. 2).

Полученные   данные   отчетливо   демонстрируют,   что   общепринятое   лечение   АД   у   детей   не   способствует

нормализации   липидного   матрикса   мембран   клеток,   не   восстанавливает   необходимое   окружение   для   работы
липидзависимых   ферментов,   практически   не   повышает   концентрацию   специфических   аллостерических
эффекторов аденилатциклаз. Указанные нарушения ведут к формированию постоянно высокой реактивности кожи,
фиксированному изменению равновесия симпатической и парасимпатической иннервации систем организма. Не
менее важным является и факт сохранения в подостром периоде АД у детей нарушений механических свойств
мембран эритроцитов и, как следствие — изменение стабильности и деформабельности эритроцитов, играющих
важную роль в обеспечении реологических свойств крови.

Таким образом, предварительный анализ полученных результатов показал, что в активную фазу АД у детей

имеются значительные нарушения липидного состава мембран эритроцитов. Эти процессы играют важную роль в
возникновении заболевания на органном, клеточном и субклеточном уровнях. Выявленные изменения сохраняются в
подостром   периоде   АД,   поддерживая   хронический   воспалительный   процесс   в   коже,   что   настоятельно   требует
активного поиска новых патогенетически оправданных подходов к терапии этого тяжелого страдания.

АДВАНТАН В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

 

Атопический   дерматит   относится   к   болезням   цивилизации   и   представляет   значительную   проблему   в

практической дерматологии. Сложный патогенез этого хронического рецидивирующего дерматоза определяет круг

109

вопросов для лечащего врача, при решении которых, как правило, можно добиться значительных клинических
результатов: устранения зуда, восстановления влажности кожи и регресса высыпаний. Немаловажным показателем
эффективности терапии является длительность клинической ремиссии, во время которой качество жизни пациента
остается удовлетворительным. Одним из таких вопросов является выявление и коррекция значимых нарушений
гомеостаза   со   стороны   желудочно-кишечного   тракта,   гепатобилиарной   и   иммунной   системы,   центральной   и
вегетативной нервной системы, а также устранение очагов фокальной инфекции.

Лечение   атопического   дерматита   традиционно   комплексное   и   включает   в   себя   антигистаминные   и

десенсибилизирующие   препараты,   витамины   А,   Е,   С,   седативные   средства,   а   в   подостром   периоде
ультрафиолетовое облучение кожи.

Но   наряду   с   этим   всегда   стоит   проблема   выбора   препарата   для   местного   (наружного)   лечения   кожи.

Действительно   революционным   можно   считать   появление   в   арсенале   дерматологов   мазей,   кремов   и   лосьонов,
содержащих   кортикостероидные   гормоны.   Они   обладают   многоплановым   фармакологическим   действием   и
незаменимы в остром и подостром периоде аллергодерматозов. Однако, в то же время, сдерживают возможность
развития привыкания, атрофии кожи и других нежелательных эффектов, которые наиболее часто возникают при
использовании   многочисленных   сильных   и   умеренно   сильных   фторированных   топических   глюкокортикоидных
препаратов.   В   этом   смысле   появление   нового   негалогенизированного   препарата   Адвантан,   содержащего
метилпреднизолона ацетат, в достаточной мере решило и эту проблему, в том числе и в детской практике.

Мы имеем возможность поделиться опытом применения мази Адвантан при лечении 27 пациентов (мужчин

11,   женщин   16,   возраст   от   12 до   40 лет)   с   очаговым   и   распространенным   атопическим   дерматитом.   При
обследовании   больных   выраженных   нарушений   гомеостаза   выявлено   не   было,   поэтому   была   назначена
традиционная   общая   терапия.   Она   включала   назначение   антигистаминных   препаратов   (Кларитин,   Задитен,
Трексил),   инфузий   30%   раствора   тиосульфата   натрия,   аевита,   энтеросорбента   Энтеросгель.   После   стихания
острых   воспалительных   явлений   у   18 больных   с   распространенным   кожным   процессом   была   проведена
селективная фототерапия лучами длиной 312 мм (Schmalbаnd UVB Phоtoterapie) на установке Waldmann 7001 K

Препарат Адвантан наносился на очаги поражения 1-2 раза в день до полного исчезновения высыпаний (10—

20 дней), а затем отменялся без постепенного уменьшения дозы и кратности применения. При необходимости
кожа в местах лихенизации смазывалась индифферентными смягчающими кремами.

110

В результате нашего лечения у всех больных были достигнуты выраженные положительные результаты. Так, у

23 человек   отмечена   стойкая   клиническая   ремиссия   (катамнестическое   наблюдение   5-7 месяцев).   В   4-х   случаях
зарегистрировано значительное улучшение (пациенты в возрасте 35 лет с длительным атопическим анамнезом и
злоупотреблением фторированных кортикостероидных мазей).

Обобщая свои наблюдения, следует отметить высокую эффективность и удобство применения мази Адвантан.

Ни в одном случае не зарегистрировано морбидостатического эффекта и обострения после отмены препарата,
даже   у   больных,   имеющих   богатый   опыт   использования   различных   топических   глюкокортикоидов.   Препарат
Адвантан также получил высшую самооценку у всех пациентов, что, несомненно, очень важно для клинициста.

Содержание селена и цинка 

у детей с атопическим дерматитом

В последние десятилетия ведутся разносторонние фундаментальные исследования патогенеза аллергических

дерматитов у детей  [4, 5, 7, 8]. Атопический  дерматиту детей рассматривается как гетерогенное заболевание,
развитие   которого   обусловлено   многокомпонентностью   поломок   на   генетическом,   иммунологическом,
биохимическом   и   функциональном   уровнях.   Однако   ряд   аспектов   формирования   этих   заболеваний   остаётся
недостаточно   ясным.   Малоизученным   представляется   вопрос   о   влиянии   на   развитие   аллергодерматозов
метаболических процессов, связанных с нарушением обмена микроэлементов в организме.

Находясь в незначительных концентрациях в структуре ряда важнейших ферментов, гормонов и витаминов,

микроэлементы   способны   стимулировать   или   угнетать   функцию   многих   физиологических   систем   [1—3].   По
данным экспериментальных и клинических исследований колебания в балансе микроэлементов в организме могут
влиять на течение иммунопатологических процессов, в том числе на развитие аллергических реакций [6].

Цель  исследования   заключалась   в   изучении   содержания   селена   и   цинка   в   сыворотке   крови   у   детей,

страдающих АД, и выявлении корреляционных связей между выраженностью микроэлементоза и особенностями
клинических проявлений заболевания.

111

Материалы и методы

Обследован 51 ребёнок с АД в возрасте от 8 до 15 лет. Определение концентрации селена и цинка в сыворотке

крови проводилось методом абсорбционной спектрофотометрии на аппарате «Unicam-939» (Англия). Объективная
оценка клинических проявлений АД осуществлялась по международной системе SCORAD.

Обследованные дети были разделены на группы по уровню содержания в сыворотке крови селена и цинка.
По уровню содержания селена: с низкой концентрацией (менее 0,2 мг/л), средней (0,2—0,4 мг/л) и высокой

(более 0,4 мг/л).

По уровню содержания цинка: с низкой концентрацией (менее 0,35 мг/л), средней (0,35 — 0,8 мг/л) и высокой

(более 0,8 мг/л).

Статистическая обработка материалов проведена пакетом прикладных программ Excel 7.0, Statistica 6.0.

Результаты и их обсуждение

Анализ проведённых исследований выявил чёткую обратную зависимость между наличием диффузных форм

заболевания и концентрацией селена в сыворотке (r=-0,36; р<0,05). Так в группе с низким содержанием селена
91,7% детей имели диффузные формы АД, в то время как в группе с высокой концентрацией селена только 50%
обследованных имели распространённый кожный процесс.

Подобная зависимость выявлена и при оценке объективных и субъективных признаков заболевания. Индекс

SCORAD в группе с низкой концентрацией селена составил в среднем 58 баллов, в группе с высоким содержанием
селена   34,3 балла   (r=-0,26; р<0,05).   75%   детей   с   дефицитом   селена   имели   первые   проявления   атопического
дерматита уже в возрасте до трёх месяцев. В группе же с высоким содержанием селена дебют заболевания имел
место в указанном возрасте только у 16,6% обследованных детей.

Формирование хронического кожного процесса также происходило в более ранние возрастные сроки: 58,3% с

низким содержанием селена и 16,6% с высоким содержанием селена в возрасте до трёх лет, 16,7% и 16,6% до пяти
лет, 25% и 66,8% старше пяти лет соответственно.

В группе с гипоэлементозом по селену более половины детей (58,3%) имели непрерывно рецидивирующее

течение процесса, а у 12,5% он осложнился вторичным инфицированием. У больных с высоким уровнем селена

112