Том 1. Справочник по кожным болезням - часть 43

аллергены,   ингаляционные   аллергены,   компоненты   пищи,   микроорганизмы,
половые   гормоны,   стрессорные   факторы,   потоотделение   и   климат.
Ослабление барьерной функции кожи и аллергическая направленность кожных
реакций   приводит   к   усилению   раздражающего   действия   контактных
раздражителей   и   аллергенов,   среди   которых   наиболее   часто   упоминаются
шерсть, детергенты, дезинфектанты, никель, кобальт, ароматизаторы, ланолин,
латекс,   антибиотики   и   даже   местные   кортикостероиды  [29,   30].   Среди
ингаляционных триггерных факторов чаще всего отмечаются  домашняя пыль,
пыльца цветущих растений, плесень и перхоть человека и домашних животных. 

Особенно   хочется   остановиться   на   аллергии   к   домашней   пыли,   а

правильнее, наверное, - к 

компонентам домашней пыли

, поскольку она обладает

множественной   аллергенностью.   В   домашней   пыли   могут   содержаться   все
упомянутые   ингаляционные   аллергены   -   и   пыльца,   и   плесень,   и   в   большом
количестве   перхоть   и   шерсть   домашних   животных,   фрагменты   насекомых.
Связь аллергии к домашней пыли и АД впервые установили в 1932 г., когда
наблюдали   клиническое   выздоровление   больного   АД   в   результате   смены
жилища   и   переезда   его   в   комнату,   свободную   от   пыли.   В   1964   г.   было
установлено, что в пыли живут клещи домашней пыли, а в 1969 г. установили,
что   основным   источником   аллергенов   в   домашней   пыли   является  клещ
Dermatophagoides   pteronyssinus.   Основной   аллергенностью   обладают  фекалии
клеща.   Клещи   домашней   пыли   хорошо   развиваются  

в   настенных   коврах

,  

в

условиях   повышенной   влажности   и   при   температуре   17-24°С

.   Основными

источниками клещей являются  

постельные принадлежности, обивка мебели и

ковры

 [31, 32, 33]. 

Клещи питаются чешуйками кожи человека

. Следовательно,

получается замкнутый круг - в матрасах больных АД обнаруживают гораздо
большее   количество   клещей,   чем   в   матрасах   здоровых   людей,   при   наличии
одинаковых   жилищных   условий.   М.   Сolloff   [32]   считает,   что  

чешуйки   кожи

больных АД обладают большими питательными свойствами

, чем чешуйки кожи

других людей.

Обострения   АД,   вызванные   воздействием   клещей   домашней   пыли,

связаны и с их вдыханием и непосредственным контактом.

Помимо   показанного   ранее   уменьшения   тяжести   заболевания   при

переселении   пациентов   в   помещения,   свободные   от   пыли,   роль   клещей
домашней пыли при АД подтверждают и другие факторы - высокие уровни IgE
и IgG, специфичных к антигенам клещей, у больных АД с атопией и без атопии
дыхательных   путей,   положительные   аппликационные   кожные   пробы   на
антигены   клещей   и   клиническое   улучшение   при   иммунотерапии   с
использованием комплексов аллерген-антитела [31, 33].

Мероприятия   по   устранению   из   жилищ   клещей   домашней   пыли

включают:



удаление или частую чистку ковров и обивки мебели, 



обработку ковров акарицидными составами, 



использование гипоаллергенных покрывал на матрацах, 



увлажнителей и фильтров воздуха, 



стирку белья в горячей воде [31].

Определенную роль в качестве триггерных факторов играет  микробная

флора - Staphylococcus aureus, Pityrosporum ovale, Candida, инфекция верхних
дыхательных   путей  [29].   Это   подтверждается   положительными   иммунными
тестами   (как   кожными,   так   и   серологическими),   а   также   обнаружением
специфических IgE к указанной флоре

Роль половых гормонов подтверждается обострениями или ремиссиями,

которые   возникают   в   зависимости   от   стадии   месячного   цикла,   в   период
беременности и менопаузы [29].

О роли нервной системы ранее уже было сказано. Осталось отметить роль

стресса  как   фактора,   индуцирующего   и   поддерживающего   патологический
процесс   в   организме.   Так,   например,   в   неблагополучных   семьях   создаются
условия   для   хронизации   болезни,   депрессия   и   страх   могут   стать   пусковыми
агентами   заболевания   или   осложнить   течение   болезни,   снизить   порог
чувствительности для зуда [29].

Роль климатических  условий подтверждается  часто  сезонным течением

АД [29]. Недавние исследования показали, что значительная роль в развитии
АД принадлежит нарушению продукции g-интерферона, о чем подробнее будет
сказано далее.

Особенно   хочется   остановиться   на  роли   пищевых   факторов,   пищевого

рациона,   аллергии   к   пищевым   продуктам   в   этиологии   и   патогенезе   АД.
Отмечается   огромная   роль   врожденной,   генетически   опосредованной

ферментопатии пищеварительной системы, создающей состояние выраженной
эндогенной   интоксикации

  [34,   35].   Ферментная   недостаточность   желудка   и

кишечника, сопровождающаяся дисбактериозом, дискинезией желчевыводящих
путей,   проявляется   недостаточным,   патологическим   усвоением   важнейших
ингредиентов   пищи   и   синтезом   аутоагрессивных   комплексов   токсического   и
аутоаллергического   характера.   На   этом   фоне   возникают   нейроэндокринные
расстройства,   патологическое   состояние   калликреин-кининовой   системы,
нарушение   продукции   катехоламинов   и   защитных   антител,   развивается
гиперпродукция IgE.

Исключение аллергенов у матери и новорожденного ребенка

D. Hide и соавт. [36] подтвердили эффективность исключения аллергенов

у матери и новорожденного в подгруппе детей с высоким риском развития АД
(атопия у обоих родителей, у одного родителя и у брата/сестры, или у двух
братьев/сестер,   или   атопия   у   одного   из   близких   родственников   и   высокий
уровень   IgE).   В   их   исследовании   профилактическую   группу   составили

новорожденные,   находящиеся   на   грудном   вскармливании,   матери   которых
соблюдали   гипоаллергенную   диету,   или   новорожденные,   питавшиеся
гидролизатом   соевых   белков.   Вплоть   до   9-месячного   возраста   из   детского
рациона  были исключены  молоко, яйца,  пшеница,  апельсины, рыба, орехи и
негидролизированная   соя.   Кроме   этого,   детям   из   профилактической   группы
создали   условия   проживания,  максимально   снижающие   контакт   с   домашней
пылью.  Детям контрольной группы не предписывали специальных диет и не
создавали   особые   условия   проживания.   Дети   контрольной   группы   имели
значительно более высокий риск развития АД и астмы в 1-й год жизни и только
АД

 

во

 

2-й

 

год

 

жизни.

N. Sigurs и соавт. [37] определили, что распространение АД среди детей 4-го
года   жизни   из   группы   высокого   риска,   матери   которых   во   время   лактации
исключали   из   пищевого   рациона   яйца,   коровье   молоко   и   рыбу,   значительно
снижено.
Однако   К.   Falth-Magnusson   и   соавт.   [38],   проспективно   оценив   198   детей,
склонных к аллергии, матери которых с 28-й недели беременности до родов
рандомизированно   следовали   либо   исключающей   диете,   либо   питались   как
обычно, не обнаружили профилактического влияния диеты на развитие атопии
у детей вплоть до 5-летнего возраста.

R.   Zeiger   и   S.   Heller   [39]   установили,   что  в   7-летнем   возрасте   уже   не

наблюдается   положительных   эффектов   от   тактики   исключения   аллергенов  у
матери   и   новорожденных.   Авторы   включили   в   исследование   165   детей,
относящихся к группе высокого риска по атопии из-за наличия атопии у одного
из родителей, и матерей которых еще в III триместре разделили на 2 группы: в
1-й   группе   у   женщин,   а   затем   и   их   детей,   исключали   из   пищевого   рациона
аллергены,  а  во 2-й - нет.  В  1-й  группе  женщины  в III  триместре   и  период
лактации исключали из рациона коровье молоко, яйца и арахис, а их дети не
получали коровье молоко до 1 года, яйца - до 2 лет, а арахис и рыбу - до 3 лет.
До   2-летнего   возраста   в   этой   группе   наблюдали   существенное   снижение
пищевой аллергии и сенсибилизации к молоку, однако в 7 лет между группами
не было  различий  по частоте  развития   у детей  пищевой  или  ингаляционной
аллергии, АД или астмы.

Роль пищевой аллергии/непереносимости

Получены данные, подтверждающие связь пищевой аллергии и АД [40].

Наблюдали   облегчение   тяжести   течения   АД   после   исключения   из   пищевого
рациона   аллергенных   продуктов   (чаще   всего   -  яйца,   молоко,   морепродукты,
зерновые,   арахис,   рыба   и   бобовые)   у   96%   детей   с   тяжелым   АД.   Пищевая
сенсибилизация сохранялась у 67% детей с тяжелым течением АД в возрасте 7-
16   лет   и   всегда

 ассоциировалась   с   ингаляционной   аллергией.

Считается,   что  

наличие   пищевой   аллергии   -   прогностический   показатель

тяжелого   течения   АД   и   развития   атопии   дыхательных   путей

  [40].   Так,

например,   проспективно   оценивали   29   детей   с   тяжелым   течением   АД   с   4-

месячного   возраста   до   3   лет.   У   всех   детей   выявили   пищевую   аллергию,
вызывающую обострения заболевания, которая сохранялась у 83% детей вплоть
до 3-летнего возраста.

Хотя   упомянутые   исследования   показывают,   что   пищевая

аллергия/непереносимость   является   важным   фактором   у   больных   с   тяжелым
течением   АД,  

имеется   тенденция   к   преувеличению   ее   значения

  для   общей

группы   больных.   Двойные   слепые   плацебо-контролируемые   исследования,
проведенные   в   Великобритании   и   Нидерландах,   показали   существенные
различия   между   пониманием   пищевой   непереносимости   пациентами   и   их
родителями и ее объективными признаками [41].

Так   как   больные   и   родители   могут   переоценивать   влияние   пищевой

аллергии/непереносимости,  очень   важно   объективно   определять   ее   наличие,
чтобы предотвратить небезопасную практику исключения пищевых продуктов.

Кроме   всего   прочего,   у   детей   с   АД   могут   наблюдаться   контактная

гиперчувствительность немедленного типа и синдром контактной крапивницы,
связанные с пищевыми продуктами. Крапивница обычно развивается в течение
нескольких минут в месте контакта кожи с пищей, впоследствии на этом месте
может   возникать   экзематизация   [42].

 Контактная   пищевая

гиперчувствительность немедленного типа клинически схожа с белковым
контактным   дерматитом   и   характеризуется   развитием   хронического
дерматита, для которого характерны периодические обострения в течение
нескольких   минут   после   контакта   с   аллергеном.  Белковый   контактный
дерматит - важная причина профессиональной патологии у продавцов пищевых
продуктов,   пекарей,   мясников   и   ветеринаров.   Кожа   больных   АД   особенно
склонна   к   белковому   контактному   дерматиту,   потому   что   повышена
чувствительность к раздражителям, снижены барьерные свойства кожи, в ней
повышена концентрация медиаторов воспаления [43].

Несмотря на то, что роль пищевого рациона и аллергии/непереносимости

пищи в развитии АД неоднозначна, можно сделать следующие 

выводы:

- грудное   вскармливание,   особенно   в   сочетании   с   гипоаллергенной

диетой у матери, позволяет значительно снизить риск возникновения
АД у детей группы риска;

- аллергия/непереносимость пищи может являться триггерным агентом

АД у небольших подгрупп больных, чаще у детей, чем у взрослых;

- аллергию/непереносимость пищи необходимо учитывать при ведении

больных АД, в случаях, когда в анамнезе имеются эпизоды обострения
заболевания в результате приема какого-либо пищевого продукта или
когда   традиционные   лечебные   мероприятия   неэффективны,   или   в
обоих случаях;

- необходимо   следовать   элиминационной   диете   при   положительных

кожных   тестах   на   яйца,   молоко,   арахис,   орехи,   рыбу,   сою,
морепродукты, пшеницу или наличии в анамнезе какого-либо влияния
продуктов на организм. Если наблюдается клиническое улучшение в
результате   такой   диеты   и   достаточно   исключения   1-2   пищевых
продуктов,   необходимо   продолжать   такую   тактику;   если   же
приходится отменять несколько пищевых продуктов, то впоследствии
проводится   двойное   слепое   плацебо-контролируемое   тестирование
пищевой   непереносимости,   чтобы   попытаться   вернуть   некоторые
пищевые продукты в рацион;

- чувствительность   к   пище,   за   исключением   арахиса,   у   детей   обычно

уменьшается со временем, т. е. спустя 1 год можно попытаться вернуть
исключенные продукты в пищевой рацион [44, 45].

Таким   образом,  роль   аллергенов   в   развитии   АД   неоднозначна.

Полученные данные показывают  необходимость тестирования на аллергены в
рутинной практике [59]. Кроме того, пищевые и средовые факторы необходимо
использовать при лечении АД.

Клиническая картина АД

Клинические проявления АД, как правило, зависят от возраста больного,

и по клинической картине заболевание можно разделить на три периода [20, 21,
34]. 

В   младенческом   возрасте   (до   1,5-2   лет)  обычно   наблюдается

экссудативная   форма   заболевания.   Заболевание   носит   острый   характер,
преобладают явления гиперемии, отечности, мокнутия и коркообразования. 

В   период   от   2   лет   до   полового   созревания  болезнь   носит   характер

хронического воспаления с элементами лихенизации. На первый план в этой
стадии выступают явления эритемы и шелушения, признаки вегетососудистой
дистонии. Кожа в очагах поражения гиперпигментируется, из-за сильного зуда
появляются множественные экскориации. 

У   детей   старшего   возраста   и   взрослых  преобладают   явления

инфильтрации с лихенизацией на фоне эритемы застойного характера. На коже
могут появляться зудящие папулы, имеющие цвет нормальной кожи, которые
сливаются в очаги сплошной папулезной инфильтрации.

Обычно к 50 годам заболевание самостоятельно регрессирует.

Предикторы заболевания и маркеры тяжести течения

Сделаны   попытки   выявить   биохимические   параметры,   позволяющие

предсказать   развитие   АД   и   тяжесть   его   течения   у   детей   с   генетической
предрасположенностью.   Однако   пока   еще   эти   лабораторные   показатели   не
нашли   широкого   практического   применения.   Более   того,  неоднозначна
предсказательная   ценность   таких   лабораторных   критериев,   как   уровни
сывороточного IgE и количество эозинофилов.

Так, например, D. Hide и соавт. [47] считают уровень сывороточного IgE

менее чувствительным для предсказания АД, чем семейный анамнез, a R. Zeiger
и  S.   Неllег  [39]  вообще   обнаружили,  что   повышенный   уровень  этого   класса
иммуноглобулинов   не   позволяет   предположить   развитие   АД.   Однако
повышение   IgE   позволяет   предположить   сенсибилизацию   к   ингаляционным
аллергенам, а у детей наличие специфических IgE к яйцам, коровьему молоку и
арахису   предсказывает   атопию.   Эти   же   авторы   считают   необходимым
использование   скрининговых   тестов   для   выявления   детей,   котoрым   будет
полезно

 

исключение

 

каких-либо

 

аллергенов.

R.   Ruiz   и   соавт.   [48]   при   проспективном   обследовании   92   детей,   оба

родителя   которых   имели   атопическое   заболевание,   установили,   что
неонатальный   скрининг   IgE   не   имеет   клинического   значения,   так   как   не
обнаружили повышения этого показателя ни у одного из 14 детей, имевших АД
и

 

положительные

 

кожные

 

тесты.

Уровни сывороточных IgG, являющихся антителами к IgE (анти-IgE), оказались
выше у тех детей, у которых не развивалась атопия, несмотря на генетическую
предрасположенность,   по   сравнению   с   детьми,   больными   атопией   [49].
М. Borres и соавт. [50] показали, что эозинофилия в периферической крови в 3-
месячном   возрасте   связана   с   наличием   или   последующим   развитием
атопических   заболеваний.   Кроме   этого,   у   лиц   с   развившейся   впоследствии
атопией оказался более высокий уровень IgE. N. Sigurs и соавт. [51] считают,
что   раннее   появление   IgE   обычно   связано   с   ранним   развитием   атопических
заболеваний.
Скорее   всего,   центральным   моментом   в   развитии   АД   является   не   просто
повышение   IgE,   а  дисрегуляция   этого   иммуноглобулина  [52].   Снижение
продукции g-интерферона, который снижает продукцию IgE, может запускать
развитие АД. Установлено, что концентрация в крови g-интерферона ниже у
детей из группы риска, у которых на 1-м году жизни развился АД, чем у детей
без атопии, хотя уровни IgE у этих детей существенно не отличались [53]. 

J. Warner и соавт. [54] показали, что развитие АД и пищевой аллергии на

1-м   году   жизни   коррелирует   с   дефицитом   продукции   g-интерферона
мононуклеарными   клетками   периферической   крови   в   ответ   на   стимуляцию
такими аллергенами, как лактоглобулин и овальбумин. А вот корреляции между
развитием   АД   и   уровнями   IgE   авторы   также   не   обнаружили.   Эти   же

исследователи считают, что прицельное исключение аллергенов у младенцев
может эффективно предотвратить развитие АД и пищевой аллергии.

Также определенную роль в патогенезе АД играет снижение активности s,

6-дезатуразы,   приводящее   к   нарушению   перехода   линолевой   кислоты   в
полиненасыщенные   жирные   кислоты   (ПНЖК)   -   арахидоновую   и   дигомо-g-
линолевую. В группе детей, имеющих риск развития атопических заболеваний,
уровень ПНЖК в крови ниже, чем у тех детей, у кого в итоге на 1-м году жизни
развивается АД или астма [55].

Маркеры тяжести заболевания

А. Kapp, W. Czech и соавт. [56] установили, что у больных умеренной или

тяжелой   формой   АД   по   сравнению   с   контрольной   группой   в   сыворотке
повышен   уровень  эозинофильного   катионного   белка   (ЭКБ).  Этот   белок,
находящийся в гранулах эозинофилов, обладает цитотоксическим действием по
отношению к паразитам и секретируется активированными эозинофилами при
аллергических   и   воспалительных   реакциях.   Концентрация   этого   белка   в
сыворотке коррелирует с тяжестью заболевания и снижается по мере стихания
клинических проявлений на коже. Тяжесть течения болезни не коррелирует с
уровнями

 

IgE

 

и

 

рецепторов

 

к

 

интерлейкину-2.

 

Однако ряд авторов считает, что концентрация рецепторов к интерлейкину-2,
эозинофилов и ЭКБ коррелирует с клинической активностью дерматоза [57].
S. Huang и K. Као [58] установили, что концентрация в плазме тромбоспондина
белка, находящегося внутри a-гранул тромбоцитов и опосредующего агрегацию
и   адгезию   тромбоцитов,   точнее   коррелирует   с   тяжестью   течения   АД,   чем
уровни IgE и количество эозинофилов

Установлено,   что   маркером   интенсивности   воспалительных   реакций   и

предиктором обострения болезни может служить титр R-белка [59].

Принципы лечения АД

Терапия АД на сегодня  является  преимущественно  патогенетической  и

направлена на устранение патологических нарушений в органах и системах, а
также на предупреждение обострений болезни [60].

Программа ведения больных АД включает несколько направлений: 

1. меры, направленные на предупреждение контакта с причинными

факторами; 

2. коррекция фоновых нарушений; 
3. наружное лечение; 

4. проведение   профилактических   мероприятий   с   целью   сократить

риск повышения уровня сенсибилизации и расширения ее спектра.

1. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ КОНТАКТА
Первый пункт этой программы является мощным фактором воздействия

на течение любых аллергических заболеваний. При лечении АД прежде всего
следует отметить такие меры, как: 



назначение  элиминационных   диет  при   наличии   пищевой   аллергии
(исключение  острых,   копченых  продуктов,   пряностей,  концентратов,
маринадов,   шоколада,   меда,   крепких   мясных   бульонов,   жареного,
цитрусовых, кофе, какао, яиц и т. д.) , 



проведение  акарицидных   и   фунгицидных   мероприятий  в   случае
обнаружения   причинной   значимости   клещей   домашней   пыли   и
плесневых грибов, 



удаление   домашних   животных  из   жилых   помещений   при
возникновении   аллергических   симптомов,   связанных   с
сенсибилизацией к перхоти животных, и 



исключение   из   применения   непереносимых   больным   лекарственных
средств [61]. 



Большое значение   имеет  режим больного,  который  предусматривает
полноценный   сон   и   отдых,   исключение   переутомлений,   стрессовых
ситуаций.

2.   КОРРЕКЦИЯ   ФОНОВЫХ   НАРУШЕНИЙ   подразумевает   нормализацию
функции всех задействованных органов и систем.

С   целью   нормализации   функции  центральной   нервной   системы,

психоэмоционального состояния, уменьшения невротических реакций проводят
нейрофармакологическую терапию. При этом назначают седативные препараты,
нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты.

Для   нормализации   функции  желудочно-кишечного   тракта  показано

использование   ферментных   препаратов   -   абомина,   фестала,   панзинорма.
Возникновение   запора   следует   предотвращать   соответствующей   диетой,
богатой   растительной   клетчаткой,   а   также   назначать   слабительные,
предпочтительнее растительного происхождения.

При   выявлении   эндокринной   патологии,   дискинезии   желчевыводящих

путей и патологии мочевыводящих путей проводится соответствующее лечение.

Для   дезинтоксикации   и   гипосенсибилизации  применяют   внутривенные

вливания 30% раствора тиосульфата натрия, назначают глюконат либо хлорид
кальция.
                   Важное значение в терапии АД имеет  санация очагов хронической
инфекции: кариеса зубов, тонзиллита, холецистита, отита и т. д. При явлениях