Том 1. Справочник по кожным болезням - часть 34

фенопрофен

2,5 (0,5)

флуфенаминовая кислота

1,4; 9,0

флурбипрофен

3,8 (1,2)

ибупрофен

2,1 (0,3)

индометацин

4,6 (0,7)

кетопрофен

1,8 (0,4)

пирпрофен

3,8; 6,8

тиапрофеновая кислота

3,0 (0,2)

толметин

1,0 (0,3); 5,8 (1,5)*

Длительноживущие:
Азапропазон

15 (4)

Дифлунизал

13 (2)

Фенбуфен

11,0

Набуметон

26 (5)

Напроксен

14 (2)

Оксапрозин

58 (10)

Фенилбутазон

68 (25)

Пироксикам

57 (22)

Сулиндак

14 (8)

Теноксикам

60 (11)

Салицилаты

2 - 15**

Примечание. В скобках дано стандартное отклонение; одна звездочка - двухфазная элиминация; две 
звездочки - элиминация имеет зависимый от дозы характер.

В последние годы стало очевидным, что в простагландиновую гипотезу удовлетворительно 
укладываются терапевтические эффекты только низких доз НПВП, но она не может полностью 
объяснить механизмы действия высоких доз препаратов. Оказалось, что противовоспалительная
и анальгетическая активность НПВП часто не коррелирует с их способностью подавлять синтез 
ПГ. Например, "противовоспалительная" доза аспирина значительно выше, чем та, которая 
необходима для подавления синтеза ПГ, а салициловый натрий и другие неацетилированные 
салицилаты, которые очень слабо подавляют активность ЦОГ, не уступают по 
противовоспалительной активности НПВП, являющихся сильными ингибиторами синтеза ПГ 
(Multicencer salicilateaspirin comparison study group, 1989). Полагают, что именно эти 
особенности определяют более низкую токсичность неацетилированных салицилатов в 
отношении ЖКТ, отсутствие действия на тромбоциты и хорошую переносимость этих 
препаратов даже у больных с гиперчувствительностью к аспирину. Некоторые токсические 
реакции, такие, как гепатит, неврологические расстройства (шум в ушах, депрессия, менингит, 
дезориентация), интерстициальный нефрит, также, вероятно, не связаны с ПГ-зависимыми 
механизмами действия НПВП.
К эффектам НПВП, которые, как полагают, непосредственно не связаны с их 
антипростагландиновой активностью, относятся следующие:
1) подавление синтеза простеогликана клетками суставного хряща;
2) подавление периферического воспаления за счет центральных механизмов;
3) усиление Т-клеточной пролиферации и синтеза ИЛ-2 лимфоцитами;
4) подавление активации нейтрофилов; 
5) нарушение адгезивных свойств нейтрофилов, опосредуемых CD11b/CD18.
В частности, показано, что ацетилсалициловая кислота и салициловый натрий (но не 
индометацин) подавляют развитие воспалительного отека конечностей при введении 
препаратов в латеральный желудочек мозга. Это не связано с системными 
антипростагландиновыми эффектами, так как аналогичные дозы салицилатов и индометацина в 
кровяном русле не оказывали противовоспалительного действия. Эти данные свидетельствуют о
том, что салицилаты могут подавлять нейрогенные (центральные) механизмы развития 
периферического воспаления. По данным K.K. Wu и соавт. (1991), салицилаты подавляют 
индуцированную ИЛ-1 экспрессию гена ЦОГ в культуре ЭК. Кроме того, при определенных 
эспериментальных условиях, некоторые НПВП обладают способностью усиливать 
пролиферативную активность Т-лимфоцитов и синтез ИЛ-2, что сочетается с повышением 
уровня внутриклеточного кальция, а также подавляют хемотаксис и агрегацию нейтрофилов, 
образование гипохлорной кислоты и супероксидных радикалов лейкоцитами, подавляют 
активность фосфолипазы С и синтез ИЛ-1 моноцитами. При этом стабильный аналог ПГЕ1 
мизопростол усиливает ингибирующее действие НПВП на активацию нейтрофилов.
Молекулярные механизмы, определяющие эти фармакологические эффекты НПВП, до конца не

ясны. Предполагается, что, являясь анионными липофильными молекулами, НПВП могут 
проникать в фосфолипидный бислой и изменять вязкость биомембран. Это в свою очередь 
приводит у нарушению нормальных взаимодействий между мембранными белками и 
фосфолипидами и предотвращает клеточную активацию лейкоцитов на ранних этапах 
воспаления. Этот эффект может реализовываться за счет прерывания передачи активационных 
сигналов на уровне гуанозинтрифосфатсвязывающего белка (G-белок). Известно, что G-белок 
играет важную роль в регуляции процесса активации лейкоцитов под влиянием анафилотоксина
(С5а) и хемотаксического пептида формил-метионин-лейцин-фенилаланина (ФМЛФ). 
Связывание этих лигандов со специфическими мембранными рецепторами лейкоцитов 
приводит к изменению их конформации. Конформационная перестройка передается через 
мембрану G-белку, в результате чего он приобретает способность связывать внутриклеточный 
гуанозинтрифосфат. Это ведет к таким изменениям конформации G-белка, которые индуцируют
активацию фосфолипазы А

2

 и С и генерацию вторичных мессенджеров (диацилглицерол, 

арахидоновая кислота, инозитолтрифосфат), необходимых для реализации функциональной 
активности лейкоцитов. В экспериментальных исследованиях было показано, что НПВП 
способны блокировать связывание гуанозинтрифосфата с G-белком, что приводит к отмене 
хемотаксических эффектов С5а и ФМЛФ и подавлению клеточной активации. В свою очередь 
арахидоновая кислота, высвобождающаяся из мембранных фосфолипидов при клеточной 
активации, усиливает связывание гуанозинтрифосфата с G-белком, то есть дает эффект, 
противоположный действию НПВП.
Таким образом, с учетом представленных выше данных можно предположить, что 
противовоспалительный эффект НПВП опосредуется двумя независимыми механизмами: 
низкие концентрации НПВП, взаимодействуя с комплексом арахидонат - ЦОГ, предотвращают 
образование стабильных ПГ, а в высокие (противовоспалительные) концентрации - блокируют 
ассоциацию арахидоната с G-белком и, таким образом, подавляют клеточную активацию.
Совсем недавно E. Kopp и S. Ghosh (1994) обнаружили новый молекулярный механизм действия
НПВП, возможно имеющий наиболее важное значение в реализации противовоспалительной и 
иммуномодулирующей активности этих препаратов. Оказалось, что салициловая кислота и 
аспирин в терапевтических концентрациях подавляют активацию фактора транскрипции (NF-
kB) в Т-лимфоцитах. Известно, что NF-kB является индуцируемым фактором транскрипции, 
присутствующим в цитоплазме эукариотических клеток, который активируется под влиянием 
различных провоспалительных стимулов (бактериальный липополисахарид, ИЛ-1, ФНО и др.). 
Эти активационные сигналы приводят к транслокации NF-kB из цитоплазмы в ядро, где NF-kB 
связывается с ДНК и регулярует транскрипцию нескольких генов, большинство из которых 
кодируют синтез молекул, принимающих участие в развитии воспаления и иммунных реакциях;
цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФ-b, ФНО-a) и молекулы клеточной адгезии (молекулы 
межклеточной адгезии 1 (IСАМ-1), эндотелиально-лейкоцитарная молекула адгезии-1, 
сосудистая молекула адгезии-1 (VCAM-1). Примечательно, что подобные механизмы действия 
имеют ГК и ЦсА, что позволяет по-новому оценить терапевтические возможности 
использования НПВП.
Практически все НПВП обладают способностью уменьшать боль в концентрации меньшей, чем 
необходимо для подавления воспаления. Ранее полагали, что, поскольку ПГ усиливают болевой 
ответ, индуцированный брадикинином, подавление их синтеза является одним из основных 
механизмов анальгетических эффектов НПВП. С другой стороны, имеются данные о влиянии 
НПВП на центральные механизмы боли, не связанные с угнетением синтеза ПГ. Например, 
ацетоменофен обладает очень высокой анальгетической активностью, несмотря на отсутствие 
способности ингибировать активность ЦОГ.
НПВП эффективно подавляют лихорадку у человека и экспериментальных животных. Известно,
что очень многие цитокины, включая ИЛ-1 a/b, ФНО-/, ИЛ-6, макрофагальный 
воспалительный белок 1 и ИФ- обладают активностью эндогенных пирогенов, а ИЛ-2 и ИФ-g 
могут индуцировать лихорадку, увеличивая синтез одного или более из перечисленных выше 
цитокинов. Поскольку развитие лихорадки связано с индуцированным провоспалительными 
цитокинами синтезом ПГ, предполагается, что антипиретический эффект НПВП обусловлен их
антицитокиновой и антипростагландиновой активностью.
Под влиянием аспирина и в значительно меньшей степени - других НПВП ослабляется 
агрегационный ответ тромбоцитов на различные тромбогенные стимулы, включая коллаген, 
норадреналин, АДФ и арахидонат. Это связано с тем, что в тромбоцитах аспирин блокирует 
синтез тромбоксана А

2

, который обладает сосудосуживающей активностью и способствует 

агрегации тромбоцитов. Механизм действия аспирина на синтез тромбоксана А

2

 определяется 

необратимым ацетилированием сериновых остатков (Ser 529) и подавлением активности ЦОГ и 

гидропероксида, необходимых для синтеза тромбоксана А

2

. Полагают, что, кроме 

антиагрегационного действия, аспирин может иметь и другие точки приложения в механизмах 
свертывания крови: подавление синтеза витамин-К-зависимых факторов свертывания, 
стимуляция фибринолиза и подавление липоксигеназного пути арахидонового метаболизма в 
тромбоцитах и лейкоцитах. Установлено, что тромбоциты особенно чувствительны к аспирину: 
однократный прием 100 мг аспирина приводит к снижению сывороточной концентрации 
тромбоксана В2 (продукт гидролиза тромбоксана А

2

) на 98% в течение 1 ч, и только 30 мг в день

эффективно подавляют синтез тромбоксана. В то же время антитромбогенный эффект аспирина 
ограничен способностью подавлять продукцию простациклина (ПГI2), обладающего влиянием 
на сосудистый тонус и состояние тромбоцитов, противоположным таковому у тромбоксана А

2

. 

Однако в отличие от тромбоцитов синтез простациклина ЭК после приема аспирина очень 
быстро восстанавливается. Все это вместе взятое создало предпосылки к использованию именно
аспирина для профилактики тромботических нарушений при различных заболеваниях.

Клиническое применение

В ревматологии НПВП наиболее часто используются по следующим показаниям:

РА
Артрит и серозит при СКВ
Артрит при ССД
Артрит при синдроме Шегрена
Артрит и серозит при смешанном 
заболевании соединительной ткани
Остеоартрит
Анкилозирующий спондилит
Синдром Рейтера
Псориатический артрит
Микрокристаллический артрит
Бурсит, тендинит теносиновит
Артрит при васкулитах
Ювенильный хронический артрит

Кроме того, НПВП часто используют для уменьшения выраженности менструальных 
спастических реакций; они способствуют более быстрому закрытию ductus arteriosus; НПВП 
нашли применение при воспалительных офтальмологических заболеваниях, шоке, 
периодонтите, спортивных травмах и лечении осложнений химиотерапии злокачественных 
новообразований. Имеются сообщения о антипролиферативном действии аспирина и НПВП на 
слизистую кишок, что позволило обсуждать потенциальную возможность их применения у 
больных со злокачественными новообразованиями толстой кишки. По данным F.M. Giardello и 
соавт. (1993), сулиндак подавляет развитие аденоматозного полипоза кишечника. Недавно 
обнаружена клиническая эффективность индометацина при болезни Альцгеймера. Особенно 
широко НПВП используются в лечении мигрени. Полагают, что они являются средством 
выбора у больных с умеренными или выраженными мигренозными атаками. Например, в 
двойном слепом контролируемом исследовании было показано, что напроксен достоверно 
уменьшает тяжесть и продолжительность головных болей и фотофобии и что он более 
эффективен в этом отношении, чем эрготамин. Сходный эффект дает аспирин и другие НПВП. 
Для достижения более выраженного действия в отношении тошноты и рвоты рекомендуется 
комбинировать НПВП с метоклопрамидом, который ускоряет абсорбцию препаратов. Для 
быстрого купирования мигренозных приступов рекомендуется использовать кеторолак, который
можно вводить парентерально. Предполагается, что эффективность НПВП при мигрени связана 
с их способностью, подавляя синтез ПГ, снижать интенсивность нейрогенного воспаления или, 
интерферируя с серотонином, уменьшать выраженность сосудистого спазма.
Несмотря на сходство химических свойств и основных фармакологических эффектов различных
НПВП, у отдельных больных одним заболеванием (например, РА) или при разных 
ревматических заболеваниях наблюдаются существенные колебания в "ответе" на тот или иной 
препарат. Действительно, на популяционном уровне достоверных различий между аспирином и 
другими НПВП при РА не выявлено, однако они становятся очевидными при анализе 
эффективности различных НПВП у отдельных больных. Это диктует необходимость 
индивидуального подбора НПВП для каждого больного.
Выбор НПВП является, как правило, эмпирическим и во многом основывается на личном опыте
врача и прошлом опыте больного. Существует точка зрения о целесообразности в начале 
лечения использовать наименее токсичные препараты, к которым в первую очередь относятся 
производные пропионовой кислоты. Необходимо постепенно титровать дозу НПВП до 

эффективной, но не превышающей максимально допустимую, в течение 1 - 2 нед и при 
отсутствии эффекта попытаться использовать другой или другие препараты. Назначение 
простых анальгетиков (парацетамола) позволяет уменьшить потребность в НПВП. 
Рекомендуемые дозы наиболее широко распространенных в клинической практике НПВП 
представлены в 

таблице 2

.

Особенно ярко различия между НПВП видны при сравнении их клинической эффективности у 
больных разными ревматическими заболеваниями. Например, при подагре все НПВП более 
эффективны, чем толметин, а при анкилозирующем спондилоартрите индометацин и другие 
НПВП более эффективны, чем асприин.
Возможные причины, определяющие различную клиническую эффективность НПВП и спектр 
токсических реакций у отдельных больных при разных ревматических заболеваниях, а также 
практические рекомендации по применению НПВП недавно суммированы в обзорах D.E. Furst 
(1994) и P.M. Brooks (1993).
Важной характеристикой НПВП является продолжительность полужизни в плазме (

таблица 3

).

В зависимости от периода полужизни НПВП разделяются на две основные категории: 
короткоживущие, имеющие продолжительность полужизни не более 4 ч, и длительноживущие, 
у которых этот показатель составляет 12 ч и более. Однако необходимо иметь в виду, что 
кинетические параметры НПВП в синовиальной жидкости и ткани могут существенно 
отличаться от сывороточных, и в этом случае различия между НПВП по периоду полужизни в 
синовии становятся менее существенными, чем в кровяном русле. При этом синовиальная 
концентрация длительноживущих препаратов коррелирует с уровнем в сыворотке, а при приеме
короткоживущих препаратов она сначала низкая, но затем существенно нарастает и может 
превышать сывороточную концентрацию. Это позволяет объяснить длительно сохраняющуюся 
клиническую эффективность короткоживущих препаратов. Например, имеются данные о том, 
что при РА прием ибупрофена 2 раза в день столь же эффективен, как и прием 4 раза, несмотря 
на очень короткий период полужизни ибупрофена в плазме.
Получены данные о различных фармакологических свойствах левовращающих (S) и 
правовращающих (R) изомеров НПВП. Например, ибупрофен является рецемической смесью 
лево- и правовращающих изомеров, причем R-изомер в основном и определяет анальгетический
потенциал препарата. S-форма флурбипрофена проявляет сильную анальгетическую активность,
но слабо подавляет синтез ПГ, а R-изомер, напротив, обладает более высокой 
противовоспалительной активностью. Эти данные в будущем могут быть стимулом для 
создания более мощных и селективных НПВП, однако в настоящее время клиническое значение
существования различных энантиомерных форм НПВП неясно.
Большее значение имеет белково-связывающая способность НПВП. Известно, что все НПВП 
(кроме пироксикама и салицилатов) более чем на 98% связываются с альбумином. Клиническое 
значение этого свойства НПВП заключается в том, что развитие гипоальбуминемии, печеночной
или почечной недостаточности диктует необходимость назначения меньших доз препаратов.
В процессе лечения необходимо учитывать суточные колебания выраженности клинических 
симптомов и воспалительной активности болезни. Например, при РА максимальная 
интенсивность скованности, болей в суставах и снижение силы сжатия кисти наблюдаются в 
утренние часы, в то время как при остеоартрите симптомы усиливаются к вечеру. Имеются 
данные о том, что при РА прием флурбипрофена в ночное время дает более сильный 
обезболивающий эффект, чем в утреннее, дневное время или днем и вечером. Больным 
остеоартритом, у которых выраженность болей максимальна вечером и ранним утром, 
предпочтительнее назначать пролонгированный индометацин перед сном. Примечательно, что 
такой ритм приема приводил к существенному снижению частоты побочных эффектов. Таким 
образом, синхронизация назначения НПВП с ритмом клинической активности позволяет 
повысить эффективность лечения, особенно препаратами с коротким периодом полужизни. 
Последние следует назначать незадолго до максимального нарастания симптомов. 

ПСОРИАЗ И ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ 

Псориаз - это хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся, 
главным образом, в форме высыпаний обильно шелушащихся бляшек на коже, 
но которое может сопровождаться и поражением других органов, в первую 
очередь, поражениями суставов, а также костей, мышц, поджелудочной железы, 
лимфатических узлов, почек, различными неврологическими и 
психиатрическими симптомами. Поэтому современные ученые иногда предпочитают 
термин: псориатическая болезнь.

Например, на III Международном симпозиуме по псориазу в 1987 г. проф. Новотный из 
Чехословакии сделал доклад под названием «Висцеральный псориаз» и представил 
классификацию, в которой выделены такие формы, как псориатический нефрит, 
эндокринопатическая форма псориаза и т.д. И конечно, в наше время рассматривать 
псориаз только как дерматоз, ограничивающийся поражением кожи и ногтей, уже 
нельзя. Отсюда следует, что надо критически отнестись к определению псориаза, 
сделанному в большинстве учебников, где он рассматривается, как изолированное 
поражение кожного покрова.

Изучение состояния внутренних органов больных псориазом на аутопсии выявило 
альтеративные изменения стенок сосудов основного вещества, деполимеризацию 
фибриллярных структур соединительной ткани, появление периваскулярных клеточных
инфильтратов и макрофагальных узелков в миокарде, почках и т.д. Выявлены также 
изменения обратимого и необратимого типа в нервных клетках (Бухарович М.Н. и др. - в
сб.: Системные дерматозы. - Горький, 1990).

Следует подчеркнуть, что этиология и патогенез псориаза еще остаются недостаточно 
изученными, и что наиболее вероятными причинами псориаза является сложная связь 
генетических и многих других воздействий. Но это определение пока еще мало говорит 
о закономерности суставных и висцеральных поражений при псориазе.

Как выглядят псориатические высыпания на коже, как выглядят псориатические 
изменения ногтей, какими приемами подтверждается диагноз псориаза кожи, какие 
чисто морфологические изменения в коже лежат в основе так называемой 
«псориатической триады», как течет псориаз, какие бывают осложнения, - все это Вы 
подробно изучали или будете изучать на практических занятиях, и этого вопроса на 
лекции мы касаться не будем.

Скажу только для чего Вам необходимы эти, на первый взгляд, чисто 
дерматологические знания и приемы диагностики. Дело в том, что семейному врачу, 
участковому терапевту, врачу-хирургу, травматологу в своей практической работе 
нередко приходится встречаться с больными псориатическим артритом. А чтобы 
распознать эту форму поражения суставов нужно уметь распознать и кожные 
проявления псориаза. Между прочим, умение диагностировать псориатический артрит 
предусмотрено квалификационной характеристикой врача-терапевта, утвержденной 
Минздравом.

Заболевания суставов являются одним из частых видов патологии человека, причем 
насчитывают до 100 их нозологических форм. По-видимому, не менее 20 млн. человек 
в мире страдает этими заболеваниями. Среди больных с различными формами 
хронических воспалительных заболеваний суставов на первом месте по частоте в 
настоящее время, бесспорно, стоит ревматоидный артрит. Однако также важное место 
из-за частоты заболеваемости, резистентности к терапии, сложности диагностики и 
нередко неблагоприятного прогноза занимает псориатический артрит, который по 
современной классификации относят к группе ревматоидных заболеваний.

По данным Всесоюзного артрологического центра (Абасов Э.М., Павлов В.М., 1985), у 
больных хроническими моноартритами псориатические артриты встречаются чаще 
(7,1%), чем болезнь Бехтерева - анкилозирующий спондилоартрит (5,3%), 
йерсиниозная артропатия (2,7), туберкулезный синовит (3,1) и другие заболевания 
суставов. Фактическая частота псориатического артрита, несомненно, намного выше, 
так как многие больные, особенно с распространенными высыпаниями на коже, лечатся
в дерматологических стационарах и не учитываются статистикой. Кроме того, нередко 
псориатический артрит своевременно не распознается и не регистрируется, так как он 
может в течение длительного времени протекать без характерных высыпаний на коже. 
И тогда, как отмечали многие известные ревматологи на Всесоюзной конференции в 
1988 г., больным ставится ошибочно диагноз ревматоидного артрита, инфекционно-
аллергического полиартрита и т.д.

Полагают, что псориатический артрит развивается в среднем у 7% (по данным 
американского ревматолога Rodnan G.P., 1973) или даже у 13,5% больных псориазом 

(по данным московских ревматологов). Но ведь сам псориаз относится к очень частым 
заболеваниям. С помощью математического анализа установлено, что показатель 
вероятности заболеть в течение жизни псориазом составляет 2,2% (Мордовцев В.Н. и 
соавт., 1985). Таким образом, вероятность возникновения псориатического артрита в 
течение жизни человека (до 75 лет) примерно равна 0,1-0,15 (т.е. 100-150 на 100 000 
населения). Это достаточно большая частота: согласно этого расчета в г. Челябинске с 
населением в 1 млн. человек можно ожидать от 1000 до 1500 больных псориатическим 
артритом. Этот расчет подтверждается сведениями сотрудников института 
ревматологии АМН Эрдеса и Беневоленской, которые в 1987 г. привели цифру 0,1% в 
качестве показателя заболеваемости псориатическим артритом среди населения г. 
Москвы.

Поскольку мы сегодня будет говорить о заболеваниях суставов, нам надо 
познакомиться с некоторыми общими сведениями.

Во-первых, суставным синдромом называют сочетание болей в суставе (ах), 
припухлости, скованности и ограничения функции. Припухлость сустава может быть 
обусловлена внутрисуставным выпотом (увеличением объема синовиальной жидкости),
утолщением синовиальной оболочки сустава, утолщением периартикулярных 
(внесуставных) мягких тканей, внутрисуставными жировыми разрастаниями и т.д. 
Следовательно, суставной синдром может быть обязан как внутрисуставным, так и 
околосуставным изменениям.

Термином артрит (синовит) обозначаются воспалительные поражения синовиальной 
оболочки, сопровождающиеся ее гипертрофией и выпотом в сустав.

Термином артроз (или остеоартроз) обозначают дегенеративное поражение хряща в 
подлежащей кости, первичное или вторичное, сопутствующее воспалению и др. 
факторам.

Псориатический артрит относится к так называемым серонегативным артритам: 
ревматоидный фактор, как правило, у больных псориатическим артритом не 
обнаруживается РФ - ревматоидный фактор - это антитела к Fс - фрагменту IgG, 
которые обнаруживаются в сыворотке крови у большинства больных ревматоидным 
артритом и некоторыми другими заболеваниями). Но что же это за такая болезнь 
псориатический артрит? Впервые описавший артрит у больного псориазом в 1882 г 
АЛИБЕР (Ailbert) полагал, что это случайное сочетание. Однако теперь доказано, что 
псориатический артрит представляет собой особую нозологическую форму, 
закономерно встречающуюся у больных псориазом.

На этиологии и патогенезе псориатического артрита нет смысла останавливаться, 
так как она попросту не известна, как этиология и патогенез псориаза. Желающие могут
посмотреть сборник «ПСОРИАЗ» (М., 1980). Там найдут разные предположения о роли 
ЦИК и клеточного иммунитета, циклических нуклеотипов и нарушений липидного 
обмена, изменений слизистой оболочки кишечника и нервной системы и т.д. Не будет 
забыта и вирусная теория этиологии псориаза. Но в итоге окажется, что псориаз - 
болезнь многофакториальная и раскрытие его патогенеза - дело будущего.

Правда, представляет интерес факт, что у больных вульгарным псориазом и 
псориатической эритродермией антигены НLА В13 и В17 встречаются примерно в 4 
раза чаще, чем в популяции. Подсчитано, у носителей антигена В13 риск заболеть 
псориазом почти в 9 раз больше, чем у тех, у кого этого антигена нет (Эрдес Ш. и 
соавт., 1986). Но у больных псориатическим артритом частота выявления антигена HLA
В27 в 2-3 раза выше, чем в популяции: у больных псориатическим артритом этот 
антиген встречается примерно в 20-25%, а среди популяции в 7-10%. У больных 
неосложненным псориазом (без явлений артрита) антиген В27 встречается с такой же 
частотой, как и у здоровых лиц, т.е. в 7-10%. Диагностическая значимость антигена HLA
В27 при псориатическом артрите связана с тем фактором, что его находят у 80-90% 
больных псориатическим артритом с поражением позвоночника («центральный 
артрит») и крестцово-подвздошных суставов, но при поражении только периферических

суставов этот антиген встречается с такой же частотой, как и у здоровых лиц (Brewerton
et. al. 1974; Lambert et. al. 1976).

Клиника и течение псориатических артритов.

Псориатические артриты наблюдаются несколько чаще у мужчин (примерно 60%), чем 
у женщин, обычно заболевают лица среднего и пожилого возраста. У детей 
псориатический артрит описывается крайне редко, обычно в сочетании с 
псориатической эритродермией. Отмечают более тяжелое течение псориатического 
артрита у молодых мужчин, у которых нередко наступает инвалидизация (Бадокин В.В., 
1980).

Суставной синдром у 3/4 больных возникает спустя 3-5 лет и более после появления 
первых высыпаний псориаза на коже. Иногда поражения кожи и суставов появляются 
одновременно. Однако у 20% больных суставной синдром предшествует изменениям 
на коже, иногда даже на 5 и более лет, что, естественно, крайне затрудняет, а порой 
делает просто невозможной своевременную диагностику.

Таким образом, кожные высыпания, свойственные псориазу, являются одним из 
ведущих признаков псориатического артрита. Надо подчеркнуть, что особенно тяжелые
формы псориатического артрита большей частью сопутствуют не обычному, не 
вульгарному псориазу, а экссудативному, пустулезному или псориатической 
эритродермии. Однако, хотя и редко, наблюдаются очень тяжелые, инвалидизирующие 
формы псориатических артритов при очень немногочисленных «дежурных» 
псориатических папулах. Отсюда следует, как важно терапевту, ревматологу, 
травматологу, хирургу уметь распознать эти высыпания.

Однако чаще тяжелый, злокачественно текущий псориатический артрит сочетается не с
обычным, вульгарным псориазом, а с пустулезным псориазом или псориатической 
эритродермией, которые сами по себе нередко протекают с выраженной лихорадкой, 
нарушением метаболизма, интоксикацией, поражением внутренних органов, что может 
даже привести к летальному исходу. Как подчеркнул на X Европейском конгрессе 
ревматологов в 1983 г. московский ревматолог В.В. Бадокин, при злокачественной 
форме псориатического артрита у всех больных отмечается лихорадка септического 
типа, лимфаденопатия, генерализованная амиотрофия, анемия, закономерно 
наблюдаются висцериты (кардит, гепатит, энцефалопатия) наряду с тяжелым 
полиартритом и спондилитом максимальной активности; может быть также 
генерализованный амилоидоз.

Важным диагностическим признаком, встречающимся у подавляющего большинства 
(95% и более) больных псориатическим артритом являются типичные для псориаза 
изменения ногтей, либо в форме «наперстка», либо в виде «масляных пятен», либо по 
типу онихогрифоза с утолщением, помутнением, искривлением и обламыванием 
ногтевых пластинок. Некоторые ученые полагают, что трофические изменения ногтей, 
развитие артрита дистальных межфаланговых суставов является отражением 
иммунокомплексного васкулита - дигитального артериита, как это бывает при 
ревматоидном артрите. Однако картина поражения ногтей при ревматоидном артрите 
отличается лишь продольной исчерченностью и повышенной ломкостью.

Клиническая картина суставного синдрома при псориазе весьма разнообразна. Могут 
поражаться практически все без исключения суставы, но особенно типично поражение 
дистальных межфаланговых суставов. Если же вовлекаются все межфаланговые 
суставы одного пальца («радиальное поражение»), то палец целиком утолщается, 
становится багрово-красным, напоминая сосиску («колбасовидный палец»). При 
псориатических артритах часто страдают крестцово-подвздошные сочленения. Как 
правило, это бывает у носителей антигена HLA В27, который следовательно, служит 
генетическим маркером предрасположенности к сакроилеиту и поражению 
позвоночника. «Псориатический спондилит» бывает весьма часто и может приводить к 
деформации позвоночника и нарушению осанки.

Прошу заметить, что при псориатических полиартритах клинические признаки 
поражения позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений встречаются 
значительно реже, чем их удается обнаружить на рентгенограммах. Например, томский 
дерматолог С.Г.Милевская (1988), обследовав 124 больных псориатическим артритом, 
клинические признаки сакроилеита нашла у 21% обследованных, а рентгенологические 
- у 57% (с-мы Кушелевского, Нихласса).

Число пораженных суставов в начале заболевания, в дебюте, невелико (моно- или 
олигоартрит). В дальнейшем характерно множественное заболевание суставов - 
полиартрит. В дебюте заболевания суставной процесс протекает по типу артралгий или
напоминает инфекционно-аллергический полиартрит с полной обратимостью 
симптомов, с полным восстановлением функции и конфигурации сустава. Позднее, в 
разгар заболевания процесс принимает хронический характер, течет упорно, с 
небольшими и неполными клиническими ремиссиями и частыми обострениями. 
Псориатический артрит и даже артропатия в форме артралгий у больных псориазом 
обычно носит асимметричный характер. 

Важно помнить, что псориатическом артрите у большинства больных (у 80%) имеется 
отчетливый параллелизм в течении суставного синдрома и кожных высыпаний. Как 
правило, появление новых псориатических бляшек, распространение сыпи, идет 
одновременно с обострением суставного синдрома и вовлечением новых суставов! 
Типично наличие выраженных периартикулярных явлений с характерной синюшно-
багровой окраской кожи над пораженными суставами (Бадокин В.В., 1980).

Американские ревматологи (Rodnan G.P. en. al., 1973) выделяют три большие 
клинические группы псориатических артритов:

I.

      

Больные с асимметричным (реже с симметричным) периферическим полиартритом, 

включая больных, у которых преобладает поражение дистальных межфаланговых 
суставов и поражение плюсне- и пястнофаланговых суставов. При этом умеренные 
боли и нарушения функции суставов не сопровождаются обычно лихорадкой и 
нарушениями общего состояния. Боли в общем менее выраженные чем при 
ревматоидном артрите. Заболевание течет волнообразном, периоды ремиссии, 
клинического улучшения или даже полной ремиссии сменяется обострениями 
суставного синдрома. Но чаще ремиссия бывает неполной, активность суставного 
синдрома уменьшается, боли исчезают или становятся минимальными, но сохраняется 
дефигурация межфаланговых суставов за счет периартикулярных тканей.

II.

    

Больные с тяжелым мутилирующим артритом, с необратимыми костными 

изменениями, подвывихами, вывихами, контрактурами и анкилозами, нередко с 
вовлечением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, у которых процесс 
протекает с понижением температуры, общими нарушениями (слабость, расстройства 
пищеварения и т.д.).

Суставной синдром у больных второй группы неуклонно прогрессирует, нередко, 
несмотря на лечение, и более или менее быстро наступает стойкая инвалидизация и 
тяжелое, распространенное поражение ногтей и кожи. Иногда в результате развития 
амилоидоза внутренних органов или присоединения вторичной инфекции (пролежни, 
пиелиты, пиелонефриты, почечная недостаточность и т.д.) больные погибают. Точными
данными о частоте летальных исходов при псориатическом артрите я не располагаю. 
Однако в госпитале им. Бурденко зарегистрирован летальный исход у 10 из 51 больных
псориатическим артритом (Ю.Я.Ашмарин, 1977). Правда, в этом госпитале 
концентрируются больные с наиболее тяжелыми формами заболевания.

III.

  

Больные с артритами, клинически неотличимыми от ревматоидного артрита, но 

протекающими с отрицательными реакциями на ревматоидный фактор. На этой группе 
я не буду останавливаться, так как клинику ревматоидного артрита вы изучали или 
будете изучать подробно на кафедрах терапии.

К перечисленным выше трем группам, выделенным американскими ревматологами 
следует добавить еще одну группу больных псориазом, у которых жалобы на боли в