Том 1. Справочник по кожным болезням - часть 19

воротниковой 

зоны

в медленном 

темпе, 

успокаивающий;

разминание 

воротниковой 

зоны

Медикаментоз

ная терапия

1) Коррекция 

сосудистых 

расстройств: 

стугерон;

циннаризин;

винпоцетин;

кавинтон;

вазобрал;

оксибрал;

танакан.

2) «Дневные» 

транквилизатор

ы: рудотель

3) Ноотропы:

ноотропил;

энцефабол;

4) Антидепрес-

санты:

амизил;

грандаксин

5) Препараты 

кальция (кальция 

глицерофосфат, 

глюконат).

6) Витамин В

6

.

7) Адаптогены 

(элеутерококк, 

1) Коррекция 

сосудистых 

расстройств:

девинкан;

винкапан

2) 

Транквилизатор

ы:

седуксен;

диазепам;

мепробамат;

элениум

2) Препараты 

калия: (панангин,

аспаркам)

3) Ноотропы:

пантогам;

пикамилон

4) - и -

адреноблокатор

ы (обзидан, 

пирроксан)

5) Витамины В

1

,Е

1) Коррекция 

сосудистых 

расстройств:

стугерон;

циннаризин;

винпоцетин;

кавинтон;

вазобрал;

оксибрал;

танакан

2) Адрено- и 

холинолитики:

мепробамат

фенибут

беллоид, 

белласпон, 

беллатаминал

3) Витамин В

6

, 

В

1

, Е

4) Адаптогены 

(элеутерококк, 

отвар Лаоджан, 

Адаптовит)

98

сапарал, отвар 

Лаоджан, 

Адаптовит)

Фитотерапия

Растительные 

стимуляторы: 

(элеутерококк, 

женьшень, 

заманиха, аралия,

левзея);

мочегонные 

травы 

(толокнянка, 

можжевельник, 

брусника)

Седативные 

травы 

(валериана, 

пустырник, 

микстура 

Павлова, 

шалфей);

Сборы трав: 

чертополох, 

заманиха, корень 

пиона, мята, 

мелисса, хмель

Седативные 

травы (валериана,

пустырник, 

шалфей);

Сборы трав: 

чертополох, 

заманиха, корень 

пиона, мята, 

мелисса, хмель

При   своевременной   коррекции   вегетососудистых   расстройств   положительные
результаты можно получить у 80–90% пациентов. После окончания комплексной терапии
у   больных   нормализуется   сон   и   аппетит,   исчезают   жалобы   астено-невротического
характера.   В 80%    наблюдается   нормализация   параметров   кардиоинтервалографии,
в 95%  восстановление адаптационных возможностей организма.

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ 
АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА, 
ОСЛОЖНЕННОГО ВТОРИЧНЫМ ИНФИЦИРОВАНИЕМ

Течение   атопического   дерматита   у 25–34%   больных   осложняется   вторичным
инфицированием кожи, слизистых оболочек, активацией хронических очагов инфекции,
которые   способствуют   длительному   сохранению   гиперемии   и   инфильтрации   кожи,
частым обострениям, неполной ремиссии заболевания.
Одним   из   патогенетических   механизмов,   обуславливающих   неблагоприятное   течение
атопического   дерматита,   осложненного   вторичным   инфицированием,   является
изменение   реактивности   лейкоцитов —   эффекторов   воспаления.   Вследствие   эффекта

99

примирования   полиморфноядерные   лейкоциты   утрачивают   чувствительность   к
регулирующим   воздействиям,   в   том   числе   фармакологическим   препаратам
(антигистаминным,   мембраностабилизаторам),   и   приобретают   способность   к
повышенной   продукции   активных   форм   кислорода,   то   есть   формируется   состояние
гиперреактивности,   поддерживающее   воспалительные   изменения   в   очагах   и
замедляющее процессы репарации. Гиперреактивность лейкоцитов наблюдается у 49,2%
атопическим   дерматитом,   осложненным   вторичным   инфицированием   либо   имеющим
активные очаги хронической инфекции.
Фактором,   предрасполагающим   к   развитию   инфекционных   осложнений   у   больных
атопическим дерматитом, является высокая (80–90%) частота контаминации золотистым
стафилококком кожи и слизистых оболочек вследствие снижения их барьерной функции.
Антигены   золотистого   стафилококка, особенно   протеин   А,   обладают
сенсибилизирующей активностью и участвуют в реагинзависимых реакциях, приводя к
либерации гистамина и других медиаторов воспаления из тучных клеток и базофилов,
поддерживают   течение   аллергического   воспаления:   повышают   продукцию   IL–4   и
снижают   синтез   ИФ– 

в   лимфоцитах;   ингибируют   опсоническое   действие

иммуноглобулинов   и   С3 —   компонента   комплемента,   способствуя   длительному
персистированию воспалительного процесса (Бухарин О. В., 1994, Campbell D. E. , 1997).
В   то   же   время   велика   роль   грам–   микрофлоры   в   этиологии   воспалительных
заболеваний   желудочно-кишечного   тракта:   она   способствуют   формированию
гиперреактивности лейкоцитов.
Это дает основание утверждать, что при генерализации или активации инфекционного
процесса   должна   назначаться   специфическая   терапия   (антибактериальная,
противовирусная), направленная на элиминацию возбудителей.
При   лечении   микробных   осложнений   (стрептостафилодермий)   предпочтение   следует
отдавать антибиотикам широкого спектра действия, обладающих малой анафилактической
активностью.   Как   правило   исключаются   пенициллин   и   другие   антибиотики
пенициллинового ряда. Препаратами выбора являются цефалоспорины I–II поколения
(цефалотин,   цефазолин,   цефуроксим,   цефамандол,   цефаклор),   аминогликозиды,

100

макролиды   (эритромицин   и   его   полусинтетические   аналоги).   При   непереносимости
отдельных препаратов исключаются антибиотики, имеющие общую с ними антигенную
детерминанту.
Цефалоспорины   I   поколения  (цефалотин,   цефазолин)   действуют   в   основном   на
кокковую Грам+ флору, в том числе на устойчивый к пенициллину стафилококк, слабо
действуют   на   энтерококки   и   неактивны   в   отношении   Грам–   кишечной   флоры   и
метициллин-устойчивого   стафилококка.  Цефалоспорины   II   поколения  (цефуроксим,
цефомандол,   цефаклор)   имеют   более   широкий   спектр.   При   той   же   активности   в
отношении   кокков   все   они   подавляют   рост   клебсиелл,   протея,   кишечной   палочки.
Длительность курса 7–10 дней.
Цефалотин (Cefalotin), Кефлин назначают в/м, в/в 100 мг/кг–сут., макс. 12 г/сут.
Цефазолин (Cefasolin), Цезолин, Цефамезин — в/м, в/в 100 мг/кг–сут., макс. 5 г/сут.
Цефуроксим (Cefuroxime), Зинацеф, Зиннат, Кетоцеф — в/м, в/в 30–100 мг/кг–сут., макс 6
г/сут.
Цефамандол (Cefamandole), Мандол — в/м, в/в 50–100 мг/кг–сут., макс. 6 г/сут.
Цефаклор (Cefaclor), Верцеф, Цеклор, Цефаклен — внутрь 25 мг/кг–сут., макс. 1–2 мг/сут.
Основным   препаратом   группы   аминогликозидов,   применяемым   для   лечения
инфекционных осложнений атопического дерматита является гентамицин (Gentamycin),
гарамицин —   активен   в   отношении   широкого   круга   Грам–   бактерий   и   стафилококка,
назначают в/м, в/в 3–8 мг/кг–сут., макс. 300 мг/сут; курс 5–7 дней.
Сизомицин (Sisimycin) применяют при инфекциях, вызванных метициллин-устойчивым
стафилококком — в/м, в/в 3–4 мг/кг/сут.
Эритромицин (Erythromycin) является представителем группы макролидов, активен как в
отношении   кокковой   флоры,   так   и   хламидий.   Назначают   внутрь   (основание,   стеарат,
астолат) 30–50   мг/кг/сут,   макс. 1–2   г/сут;   внутривенно — 20–50   мг/кг/сут,   макс. 2–4   г/сут.
Необходимо   учитывать   тот   факт,   что   при   терапии   стафилококковых   инфекций
нерационально   применять   эритромицин   более 6–8   дней,   так   как   возможно   развитие
устойчивости стафилококков.

101

Из   нового   поколения   близких   к   макролидам   препаратов   (азалидов)   для   лечения
инфекционных   осложнений   атопического   дерматита   применяют  кларитромицин
(Clarithromycin), клацид — внутрь 15 мг/кг/сут.
При генерализации или активации герпетической инфекции внутрь или парентерально и
местно   назначают  aцикловир  (Aciclovir),   виролекс,   зовиракс —   внутрь 80   мг/кг–сут,   в/
в — 25–50 мг/кг–сут.
По   нашим   данным,   при   рецидивирующих,   торпидных   к   терапии   инфекционных
осложнениях атопического дерматита (13,4%) формируется состояние гипореактивности,
характеризующееся снижением продукции активных форм кислорода по данным НСТ–
теста   и   хемилюминесценции,   поглотительной   способности   лейкоцитов.   У 30,0%
наблюдается сочетание стафилодермии  и герпетиформной  экземы Капоши.  Снижение
функциональной   активности   лейкоцитов,   вирусно-бактериальный   характер
рецидивирующих   инфекций   кожи   и   слизистых   оболочек   является   следствием
иммунологической   недостаточности   и   требует   назначения  иммунокорригирующей
терапии.
С целью коррекции сниженной функциональной активности лейкоцитов целесообразно
применение препаратов, преимущественно воздействующих на моноциты/макрофаги.
Показанием   для   назначения   препаратов   этой   группы   являются   торпидное   течение
атопического   дерматита,   рецидивирующие   бактериальные   и   герпетическая   инфекции
кожи и слизистых оболочек, частые респираторные вирусные инфекции, хронические
воспалительные заболевания ЛОР–органов, респираторного тракта, сопровождающиеся
снижением   функциональной   активности   фагоцитов   (дефицит   кислородзависимых
факторов   защиты,   лизосомальных   ферментов,   нарушение   миграции   в   очаг
асептического воспаления, поглотительной функции).
Мурамилдипептиды —   низкомолекулярные   гликопептиды,   представляющие   собой
минимальный структурный компонент клеточной стенки микобактерий. Они повышают
неспецифическую   резистентность   организма   к   инфекции,   усиливают
гиперчувствительность замедленного типа, обладают способностью к поликлональной

102

активации   В–лимфоцитов,   активируют   цитотоксические   лимфоциты,   функцию
макрофагов.
  На   основе   синтезированного   аналога   мурамилдипептидов   создан   отечественный
препарат  ликопид,   способный   в   низких   дозах   усиливать   поглотительную   функцию
фагоцитов,   образование   ими   активных   форм   кислорода,   стимулировать   синтез
интерлейкина–1   и   фактора   некроза   опухоли–  и   опосредовано —   активность   Т–
эффекторов   и   антителопродукцию.   Нами   показана   клинико-иммунологическая
эффективность   ликопида   при   атопическом   дерматите   у   детей,   осложненном
рецидивирующими   стафилодермиями.   Применение   ликопида   в   сочетании   с
антибиотиками   способствует   более   быстрому   уменьшению   островоспалительной
инфильтрации кожи и позволяет сократить продолжительность антибиотикотерапии.
Ликопид   назначают   детям   внутрь   по 0,001   г   в   день,   однократно,   курс — 10   дней.
Побочное действие: возможно кратковременное повышение температуры тела, которое
не требует отмены препарата.
В терапии вторичных иммунных дисфункций при атопическом дерматите у детей хорошо
зарекомендовал себя  нуклеинат натрия.  Нуклеинат натрия — производное дрожжевой
РНК,  усиливает   фагоцитарную   активность   нейтрофилов   и   моноцитов,   миграцию
стволовых   клеток,   активирует   кооперацию   Т-   и   В–лимфоцитов,   индуцирует   синтез
интерферона,   стимулирует   В–клеточную   активность,   синтез   иммуноглобулинов,
обладает   детоксикационным   эффектом,   стимулирует   лейкопоэз.   Показания:   частые
ОРВИ,   язвенные   процессы   в   желудочно-кишечном   тракте,   гнойные   поражения   кожи,
хронические воспалительные процессы в легких, острые воспалительные заболевания
различной этиологии (в сочетании с антибиотиками). Достоинство препарата состоит так
же в том, что он не имеет побочного действия.
Нуклеинат натрия назначают внутрь детям до 12 лет по 0,1 г; старше 12 лет по 0,2 г — 3
раза в день; курс 20–25 дней.
Комбинированные   бактериальные   препараты  (бронхо-мунал,   рибомунил).  Б р о н х о -
м у н а л  — комбинированный лизат бактерий, которые чаще всего вызывают инфекции
дыхательных путей и кожи: Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Streptococcus

103

piogenes,   Streptococcus   pneumoniae,   Haemophilus   influenzae,   Klebsiella   ozaenae,
Branhamella   catarrhallis.   Бронхо-мунал   стимулирует   перитонеальные   и   легочные
макрофаги, повышает количество циркулирующих Т-лимфоцитов, антителогенез, влияет
на   лимфоидный   состав   пейеровых   бляшек   и   тем   самым   стимулирует   резистентность
слизистой пищеварительного тракта.
Детям назначают бронхо-мунал П (содержит 3,5 мг лизата) в острый период по 1 капсуле
в день от 10 до 30 дней подряд. В случае необходимости сочетают с антибиотиками. С
целью   профилактики   по 1   капсуле   в   день 10   дней   подряд   в   месяце   в   течение   трех
месяцев. Побочное действие: аллергические реакции,  диспепсические явления (рвота,
диарея).
Более   очищенным,   а   следовательно   обладающим   меньшими   побочными   эффектами,
является  р и б о м у н и л ,   состоящий   из   рибосом   микроорганизмов —   наиболее   частых
возбудителей   дыхательных   путей:   Klebsiella   pneumoniae,   Diplococcus   pnemoniae,
Streptococcus   piogenes,   Haemophilus   influenzae.   Для   усиления   иммуногенного   и
стимулирующего   эффекта   рибосом   добавлен   адъювант   в   форме   мембранных
протеогликанов Klebsiella pneumoniae. Рибомунил обладает вакцинирующим дествием:
индуцирует   образование   сывороточных   антител   к 4   рибосомным   антигенам.
Иммуностимулирующий   эффект   рибомунила   проявляется   в   увеличении
цитотоксической   активности   естественных   киллеров,   пролиферативного   ответа   В-
лимфоцитов, функциональной активности фагоцитов. Кроме того, рибомунил является
мощным   индуктором   интерлейкина–1,   интерлейкина–6,   альфа-интерферона,
способствует тем самым развитию иммуного ответа по клеточному типу (с активацией
Th1-лимфоцитов).
Рибомунил  назначают в периоде ремиссии атопического дерматита для профилактики
рецидивирующих респираторных инфекций у детей старше 5 лет: по 3 таблетке в день
однократно   утром   натощак.   В   первый   месяц: 4   дня   в   неделю   в   течение 3   недель.
Следующие 5 месяцев: 4 дня в месяц. Побочное действие: преходящая гиперсаливация в
начале лечения.

104

Гликаны —

 биополимеры,

 

обладающие

 

способностью

 

стимулировать

дифференцировку   и   миграцию   макрофагов,   их   фагоцитарную   активность,   продукцию
интерлейкина–1 и фактора некроза опухоли–. В меньшей степени гликаны активируют
В–лимфоциты и цитотоксические Т–лимфоциты. Гликаны растительного происхождения
(из   эхинацеи   пурпурной),   входящие   в   состав   препарата  и м м у н а л   применяют   при
вторичных

 

иммунодефицитных

 

состояниях

 

с

 

нарушением

 

функции

моноцитов/макрофагов, лейкопенией, лимфопенией: острых и хронических инфекциях
респираторного тракта и кожи, герпетической инфекции.
Иммунал  назначают   детям   от 1   года   до 6   лет   по 5–10   капель;   от 6   до 12   лет   по 10–15
капель;   старше 12   лет   по 20   капель 3   раза   в   сутки;   курс — 2–8   недель.   Побочное
действие: аллергические реакции.
В   последние   годы   внимание   врачей   привлекает   препарат  полиоксидоний —
синтетический полимер, оказывающий прямое стимулирующее действие на фагоциты,
антителообразование.   Кроме   того,   полиоксидоний   обладает   выраженной
антитоксической   активностью,   которая   определяется   его   полимерной   природой,
повышает   устойчивость   мембран   клеток   к   цитотоксическому   действию,   снижает
токсичность лекарственных препаратов. Показан при локальных или генерализованных
формах   гнойно-септических   заболеваний,   хронических   рецидивирующих
воспалительных   заболеваниях,   трудно   поддающихся   терапии.   Назначают   детям
старше 12 лет — внутримышечно 0,08–0,15 мг/кг один раз в сутки. Курс — 5–10 инъекций.
Для коррекции вторичных иммунных дисфункций при атопическом дерматите у детей
применяются также препараты, преимущественно стимулирующие неспецифические факторы
защиты.
Производные   пиримидиновых   оснований  или   их   предшественники   (м е т и л у р а ц и л ,
п е н т о к с и л ,  к а л и я   о р о т а т ): увеличивают содержание нейтрофильных гранулоцитов
и повышают их функциональные свойства (хемотаксис, фагоцитоз, продукцию активных
форм   кислорода);   в   меньшей   степени   увеличивают   содержание   и   функциональные
свойства макрофагов, способствуют синтезу нуклеиновых кислот, белков, в том числе
иммуноглобулинов,

 

ускоряют

 

регенерацию

 

(эпителизацию),

 

оказывают

105