содержание .. 10 11 12 13 ..

Том 1. Справочник по кожным болезням - часть 12

отрицательная   динамика   при   проведении   консервативной   терапии,   выраженная
активность   кожного   процесса   явились   основанием   для   использования   эфферентных
методов   терапии:   дискретного   плазмафереза,   гемосорбции   (46,9%    крапивница,   отек
Квинке, 17,3%  диссеминированная экзема, 35,7%  диффузный нейродермит).
Следует   подчеркнуть,   что   отношение   к   атопическому   дерматиту   только   как   к
дерматологической   проблеме   привело   ко   многим  диагностическим   ошибкам  —
довольно высоко число больных с впервые выявленной сопутствующей патологией, в
том числе:

 аллергические заболевания органов дыхания  у 61% больных, из них:

бронхиальная астма — 20%, аллергический ринит — 20%, рецидивирующий
ларинготрахеит — 17%, поллиноз — 4%;

 патология желудочно-кишечного тракта — у 58% больных;
 паразитозы — 69,1%: лямблиоз — 62,9%, энтеробиоз — 16,2%, аскаридоз — 2,9%;
 неврологические нарушения — 77% больных.

Диагностика   отдельных   нозологических   форм   запаздывает   на   несколько   лет:   при
бронхиальной астме на 2–3 года, аллергических ринитах на 4–6 лет.
Поздняя постановка диагноза влечет за собой неправильную тактику ведения больных
аллергодерматозами.   Так,   в   95,0%   случаев   при   клинике   респираторных   аллергозов
педиатрами   назначались   антибиотики   и   сульфаниламидные   препараты,   только   в   1/3
случаев   применялись   бронхолитики   и   антигистаминные   препараты.   При   сочетании
нейродермита и бронхиальной астмы в 40,0% наблюдалась полипрагмазия (назначение
более   3–4   ингаляционных   препаратов,   антигистаминных   и   симптоматических   средств,
всего   более   6–8   препаратов).   Базисная   терапия   бронхиальной   астмы   согласно
Международному   консенсусу   проводилась   только   в   15,0%   случаев.   В   90,0%
бесконтрольно   применялись   антигистаминные   препараты   и   гормональные   мази
предыдущих   поколений.   Чаще   всего   педиатры   отдавали   предпочтение   супрастину
(40,0%),   тавегилу   (30,0%),   димедролу   (15,0%),   диазолину,   димебону   (15,0%).   Из
гормональных мазей использовались в основном лоринден (45,0%), фторокорт (35,0%),
флуцинар   (20,0%).   Отсутствие   индивидуальных   программ   обследования   и   лечения

связано прежде всего с поздней госпитализацией больных в специализированный
аллергодерматозный центр (давность заболевания к моменту госпитализации
колебалась от 0,5 до 5 лет).

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ

АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ СИСТЕМЕ SCORAD

(SEVERITY SCORING OF ATOPIC DERMATITIS: THE SCORAD–INDEX)

Для оценки тяжести атопического дерматита, экспертизы инвалидности важно
определение клинической формы АД, площади поражения, интенсивности зуда, степени
нарушения сна. В этом плане заслуживает внимания система балльной оценки степени
тяжести АД — SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis — шкала атопического дерматита),
разработанная группой ученых европейских стран. Оценка проводится в четыре этапа.

I этап. Определение и оценка признаков интенсивности (объективные
симптомы)

В системе SCORAD выделено 6 признаков: 1) эритема (гиперемия), 2) отек /
папулообразование, 3)

мокнутие

корки, 4)

экскориация,

5) лихенификация, 6) сухость.
Каждый признак оценивается от 0 до 3 баллов (0 — отсутствие, 1 — легкий, 2 —
средний, 3 — тяжелый) согласно рекомендованным фотографиям (доступны в
дерматологических

атласах

сети

Интернет,

например,

http://childderm.rusmedserv.com).   Полубалльные   оценки   не   разрешаются.   Оценки   в
баллах выставляются в специальной оценочной таблице, затем общий индекс SCORAD
рассчитывается по формуле, приведенной ниже.
Область,   выбранная   для   оценки,   должна   представлять   каждый   признак   со   средней
интенсивностью,   исключая   область–мишень   или   область   наибольшего   поражения.
Однако, одна и та же область может быть выбрана для 2-х и более признаков. Например,
одна   и   та   же   область   может   служить   для   оценки   как   экскориаций,   так   и   эритемы.   С

другой стороны, сухость может быть выражена на областях, не имеющих острых
высыпаний или лихенификаций.

II этап. Расчет площади поражения кожных покровов

Площадь   поражения   оценивается   у   детей   по   правилу   «девяток»   и   детально
изображается на оценочном рисунке (рис. 6) контуров тела ребенка спереди и сзади с
поправками   (относительно   головы   и   нижних   конечностей)   для   больных   до 2-летнего
возраста.   Очаги,   принимаемые   во   внимание,   должны   иметь   только   воспалительное
поражение, но не сухость. Обратите внимание, что одна ладонь больного составляет 1%
всей кожной поверхности.

III этап. Оценка субъективных признаков

Они   включают   зуд   и   нарушение   сна.   Больной   (обычно   старше 7   лет)   или   его   (её)
родители   должны   ответить   полно   и   правильно   на   ваши   вопросы   по   этой   теме.
Попросите   больного   (или   его   родителей)   указать   на 10-см   оценочной   шкале   пункт,
соответствующий   среднему   значению   за   последние 3   дня/ночи.   Интенсивность   зуда   и
степень нарушения сна оценивается именно по 10 балльной шкале (от 0 до 10).
Фамилия, имя
Возраст
Частота обострений

ремиссий

До лечения

После лечения

А:
Распространенность
(площадь
пораженной кожи, в
%)
В: Интенсивность
(общий балл)

При
знак

Инт
енс
ивн
ость

Эри
тем
а

Оте
к/
обр
азо
ва-
ние
пап
ул

Мок
нут
ие/
корк
и

Экс
кор
иац
ии

Лих
ени
фик
аци
я

Сух
ост
ь

С: Субъективные
симптомы
(зуд+потеря сна)
Зуд (от 0 до

10)
Потеря сна (от 0
до 10)
Индекс
SCORAD=А/5+7*В/2+С

Примечания:

Рис. 7. Оценка тяжести атопического дерматита по системе SCORAD

IV этап. Расчет величины индекса SCORAD

Выставите все полученные баллы в оценочный лист. Индекс SCORAD рассчитывается
по формуле:

SCORAD=А/5+7*B/2+C, где

А — площадь пораженной кожи, в %;
B — сумма баллов оценки объективных признаков (эритема, отек, мокнутие,
экскориации, лихенификация, сухость);
С — сумма баллов субъективных признаков (зуд, потеря сна).
Расчет индекса SCORAD следует проводить до и после лечения с целью объективной
оценки эффективности терапии.

Пример расчета. Больной П., 12 лет, поступил в клинику с диагнозом: Диффузный нейродермит, стадия обострения. Площадь

поражения кожи равна 65%. Оценка объективных симптомов: эритема — 2 балла, отек и образование папул — 2 балла,

мокнутие — 2 балла, экскориации — 3 балла, лихенификация — 2 балла, сухость — 2 балла. Итого: общий балл интенсивности

объективных

симптомов

равен 13

баллам.

Оценка субъективных симптомов: зуд — 8 баллов, степень нарушения сна — 7 баллов. Итого: общий балл субъективных

симптомов

равен 15

баллам.

Индекс SCORAD равен 65/5 + 7*13/2 + 15 = 73,5 балла.

СПЕКТР СЕНСИБИЛИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ
С АТОПИЧЕСКИМи ДЕРМАТИТами

Знание   спектра   сенсибилизации   необходимо   каждому   врачу,   участвующему   в
реабилитации   больных   с   атопическим   дерматитом,   поскольку   с   учетом   данных
аллергологического   обследования   составляется   план   элиминационных   мероприятий,
формируется диета, назначается специфическая иммунотерапия.
Наиболее   распространенной   у   детей   с   атопическим   дерматитом   является   пищевая
сенсибилизация   (95,6%),   при   этом   у 23,2%   детей   клинических   проявлений   пищевой
непереносимости не обнаруживается. Пыльцевая сенсибилизация определяется у 71,7%
детей, без клинических проявлений ― в 25,8% случаев. Бытовая сенсибилизация у детей
с атопическим дерматитом находится также на высоком уровне, но ниже, чем пищевая и
пыльцевая (66,2%; у четверти детей субклиническая сенсибилизация).
При сопоставлении структуры сенсибилизации с возрастом больных было выявлено,
что   формирование   различных   видов   сенсибилизации   у   детей   происходит   в
определенной   последовательности.   У   детей   раннего   возраста   первично   развивается
пищевая   сенсибилизация.   В   последующем   пищевая   аллергия   без   лечения   проходит
редко   и   остается   доминирующей   во   все   возрастные   периоды,   выявляясь   даже   у
детей 11–15 лет.
Спектр   пищевых   аллергенов  свидетельствует   о   преобладании   сенсибилизации   к
продуктам повседневного питания. По нашим данным, у детей до годовалого возраста
аллергия к коровьему молоку и к куриному яйцу являются ведущими и составляют 88,2%
и 83% соответственно. На втором месте у детей до года выявляется аллергия к злакам.
Чаще   всего   формируется   аллергия   к   пшенице,   кукурузе,   ячменю   (33,3%),   реже   к   рису
(18,7%)   и   гречневой   крупе   (6,3%).   На   третьем   месте   у   детей   до  года   аллергия   к   мясу.
Почти у одной трети (27,7%) детей выявлена аллергия к свинине, у 17,6% к говядине. В
возрасте от 1 года до 3 лет спектр пищевой сенсибилизации представлен практически
теми же аллергенами, однако сенсибилизация к коровьему молоку снижается до 51,3%, к
куриному   яйцу —   до 64,3%.   В   этот   возрастной   период   нарастает   сенсибилизация   к
злакам: к ячменю (56,3%), кукурузе (33,5%), к рису (28,6%), пшенице (20%), ржи (13,5%), к
гречке (16,2%), к овсянке (17,1%). Почти в три раза снижается аллергия к свинине (10%),
лишь в 2,5% встречается аллергия к говядине, впервые выявляется аллергия к куриному

мясу (2,5%). У детей от 3 до 7 лет происходит постепенное уменьшение сенсибилизации
к куриному яйцу до 43,5%. Аллергия к молоку выявляется лишь у трети больных (35%).
Среди   злаков,   по-прежнему,   на   первом   месте   сенсибилизация   к   ячменю — 55,5%,
сохраняется   на   том   же   уровне   сенсибилизация   к   кукурузе   (33,3%),   к   пшенице   (20%),
рису — 29,4%, снижается почти в четыре раза сенсибилизация к гречке (4,3%), в два раза
к   ржи   (6,8%).   Аллергия   к   мясу   выявляется   не   столь   часто;   к   свинине   в 8,3%,   к
говядине — 5%.   Сенсибилизация   к   мясу   курицы   нарастает   до 9,1%.  Старше 7   лет  у
больных   атопическим   дерматитом   аллергия   к   пищевым   антигенам   ничуть   не
уменьшается,   наблюдается   даже   расширение   спектра   аллергенов,   хотя   к   отдельным
аллергенам   наблюдается   снижение   чувствительности.   Аллергия   к   молоку   снижается
до 30%, уменьшается аллергия и к куриному яйцу до 29%. Среди злаков, по-прежнему,
лидирует   ячмень   (43,3%),   незначительно   нарастает   аллергия   к   овсянке   (20%),
практически   не   меняется   сенсибилизация   к   рису   (27,9%),   вновь   нарастает   до 14,2%
аллергия к гречке, не выявляются специфические IgE к кукурузе и пшенице. Аллергия к
свинине   и   курице   уменьшается   до 5,8%   и 2,5%   соответственно,   нарастает
сенсибилизация   к   мясу   говядины   до 7,8%.   Спектр   сенсибилизации   у   детей   этой
возрастной группы расширяется за счет цитрусовых (апельсин — 40%, лимон — 35,7%,
мандарин — 30,8%).
По результатам нашего исследования, пыльцевая аллергия начинает формироваться уже
у детей до года и выявляется у 9–12% больных, на 80% представлена пыльцой злаковых
трав.   Субклиническая   сенсибилизация   выше   манифестной   в   этой   возрастной   группе
приблизительно   в 2   раза.   Как   уже   отмечалось,   спектр   сенсибилизации   представлен
пыльцой   злаковых   трав   (овсяница — 13%,   тимофеевка — 12%,   ежа — 14%,
райграс — 10%,   пырей — 10%,   костер — 10%,   мятлик — 12%),   сорных   растений
(полынью — 13%,   лебедой — 14%),   подсолнечником   (13%)   и   пыльцой   березы   (17%).
Нужно еще раз отметить, что пыльцевая сенсибилизация преимущественно скрытая, то
есть   субклиническая,   а   от   части   может   быть   проявлением   перекрестных   реакций   с
пищевым   спектром   аллергенов.   В   возрастной   группе  от   года   до 3   лет  у   больных
атопическим   дерматитом   не   только   расширяется   спектр,   но   и   повышается   уровень

содержание .. 10 11 12 13 ..