содержание .. 8 9 10 11 ..

Том 1. Справочник по кожным болезням - часть 10

(профессиональные фагоциты) и антиген–представляющие дендритные клетки (клетки–

помощники в реализации иммунного ответа, иммунные акцессоры)

Органо- и тканеспецифические макрофаги

Ткань

Макрофаги

Антиген–перерабатывающие

Печень

клетки Купфера

Легкие

альвеолярные макрофаги

Почки

мезангиальные макрофаги

Мозг

микроглия

Кости

остеокласты

Селезенка

синусовые макрофаги

Лимфатические узлы

синусовые макрофаги, интердигитирующие

клетки

Костный мозг

макрофаги

Плевральная,

перитонеальная полости

макрофаги (гистиоциты)

Антиген–представляющие клетки

Кожа

клетки Лангерганса

Тимус

интердигитирующие клетки

Зародышевые центры

лимфоидных узлов

фолликулярные дендритные клетки

Антиген–перерабатывающие функции макрофагов опосредуются многочисленными
эффекторными молекулами, такими как монокины, лизосомальные ферменты, активные
формы кислорода, оказывающими цитотоксический эффект, то есть эффект разрушения
клетки.
Антиген–представляющие макрофаги участвуют в презентации антигена Т– и В–
лимфоцитам.

Таблица 4

Характеристика функциональной активности

различных типов макрофагов

Параметры

Антиген–

перерабатывающие

макрофаги

Антиген–

представляющие

макрофаги

Фагоцитоз

–

Лизоцим

–



1–антитрипсин

–

Кислая фосфатаза

–

Неспецифическая

эстераза

АТФ-аза

–

S–100 протеин

–

В   коже   основными   клетками,   регулирующими   иммунный   ответ,   являются   антиген–
представляющие   дендритные   клетки    клетки   Лангерганса.   Они   локализованы   в
супрабазальном   слое   эпидермиса,   составляя   до 2%   всех   эпидермальных   клеток.
Участвуя в реализации иммунного ответа, клетки Лангерганса представляют аллерген в
комплексе с HLA-DR Т– и В–лимфоцитам и вызывают дифференцировку Т–лимфоцитов
по   Th2   фенотипу.   У   больных   атопическим   дерматитом   нарушаются   эндогенные
механизмы регуляции синтеза HLA-DR антигенов на клетках Лангерганса, либо в крови
накапливаются факторы, ингибирующие их экспрессию (эндотоксины, простагландины
Е2),   длительная   антигенная   стимуляция   приводит   к   сокращению   числа   клеток
Лангерганса ниже критического уровня. Это приводит к нарушению иммунного надзора,
делая   иммунный   ответ   неадекватным,   способствуя   накоплению   аллергена   в   коже   и
хронизации патологического процесса. В этих условиях роль фагоцитов в элиминации
аллергена   начинают   выполнять   «непрофессиональные   макрофаги»,   а   именно,
кератиноциты.   Элиминация   аллергена   кератиноцитами   осуществляется   в   основном   за
счет   механического   отшелушивания   и   лишь   в   незначительной   доле    за   счет
фагоцитирования.

Исследования   последних   лет   показали,   что   кератиноциты   также,   как   и   клетки
Лангерганса,   экспрессируют   на   поверхности   молекулы   HLA-DR   и   являются
«непрофессиональными»   антиген–презентирующими   клетками,   влияя   на
дифференцировку   Т–лимфоцитов   по   Th 2   фенотипу.   Из   интерлейкинов,   выделяемых
кератиноцитами, следует выделить IL–3, ответственный за пролиферацию тучных клеток
и   базофилов,   гранулоцитарно-макрофагальный   стимулирующий   фактор   (GM   CSF)–
инициирующий дегрануляцию тучных клеток.

Рис. 5. Три основных класса Т–хелперов и схема клеточных взаимодействий

Цитокины Th 1 клеток способствуют дифференцировке Th 0 в Th 1 и подавляют развитие Th 2, цитокины Th 2, напротив,

способствуют дифференцировке Th 2 и подавляют Th 1. Т–хелперы 2 типа (Th 2), тучные клетки и эозинофилы с помощью схожего
профиля цитокинов (IL–4, IL–5, IL–13) и мембраносвязывающих молекул (gr39) и секретируемых В–лимфоцитами IgE антител создают
сеть взаимонаправляемых позитивных сигналов, поддерживающих аллергическое воспаление.

Лимфоциты.

Иммунологическими

методами

установлено,

что

Т–лимфоциты   составляют 90%   всех   лимфоцитов   кожи   и   располагаются
преимущественно   в   эпидермисе   и   верхних   слоях   дермы,   незначительная   часть   В–
лимфоцитов   встречается   в   средних   и   глубоких   слоях   дермы.   В   последние   годы   с
помощью   моноклональных   антител   получены   сведения   о   фенотипической
характеристике лимфоцитов нормальной кожи.
Выделяют   как   минимум три   класса   Т-хелперов:   Th 0,   Th 1,   Th 2   клетки.   В   норме
лимфоциты в периваскулярных областях состоят почти из одинакового количества Th 1
и Th 2 порядка.
При   атопическом   дерматите   Th 0   дифференцируется   в   Th 2   фенотип   и   формирует
гуморальный иммунитет. Дифференцировка Th 0 в Th 2 идет под действием IL–4, IL–5, IL–
3,   IL–10,   IL–13   (рис.   5).   Как   результат   воздействия   Th 2   идет   трансформация   В–
лимфоцитов в плазматические клетки и продукция Ig E.
Кроме   иммунных   механизмов   при   аллергодерматозах   большое   значение   имеют
неиммунные   механизмы,   связанные   с   обменом   циклических   нуклеотидов,
нейромедиаторов, гормонов.

Диагностика
атопических дерматитов

Диагностика атопических дерматитов включает три этапа (рис. 6).
I   этап    целенаправленный   сбор   аллергологического,   фармакотерапевтического   анамнеза,
анализ родословной, осмотр ребенка, которые проводит участковый врач. Консультация
дерматолога на этом этапе  при необходимости.
Как   правило,   нозологическая   форма   и   стадия   дерматоза   устанавливаются   при
объективном обследовании больного. Для решения вопроса о том, является поражение
кожи аллергическим или нет, выбора программы соматического и аллергологического
обследования   решающее   значение   имеет   правильно   собранный   анамнез.   При   сборе
целенаправленного аллергологического анамнеза особое внимание следует обратить на
следующие вопросы:
1. Наличие аллергических заболеваний и реакций у родственников I и II степени родства;
2.   Характер   питания   матери   в   периоде   беременности   и   кормления   грудью   (обратить
внимание   на   количество   в   рационе   высокоаллергенных   продуктов,   избыточное
употребление определенных продуктов);
3. Наличие минимального кожного синдрома в периоде новорожденности и в грудном
возрасте (токсическая эритема, упорные опрелости, гнейс, гиперемия и шелушение щек,
эфемерные кожные сыпи и т.д.);
4.   Возраст   и   обстоятельства   (на   фоне   заболевания,   при   введении   прикорма,   после
вакцинации и т.д.) первых проявлений дерматита;
5. Имеется ли цикличность течения дерматоза.
6. Сезонность обострений.
7. Связаны ли ухудшения в состоянии ребенка с приемом определенных продуктов и
медикаментов,   выездом   за   город   (в   лес,   поле),   нахождением   поблизости   и   вокруг
открытых книг, животных, сырых помещений, курящих и т. д.
8. Наличие других аллергических симптомов: зуд век, слезотечение, чихание, ринорея,
заложенность носа, зуд неба, кашель, одышка, рецидивирующие симптомы «эзофагита»,
«гастрита», «энтерита», «колита» неясной этиологии;

Частота ОРВИ в год . . . . . . . . . . . , сезонность . . . . . . , наличие лихорадки . . . . . . . . . . , ее
длительность   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   ,   характер   кашля,   длительность   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   ,
трансформация . . . . . . . . . . . . , выраженность в течение суток (утром, днем, вечером).
Частота бронхитов в год . . . . . . . . , характер бронхитов (простой, обструктивный).
9. Непереносимость пищевых продуктов . . . . . . . . . . , в виде . . . . . . . . . . . . . . . . . . , при
повторном употреблении . . . . . . . . . . . . . .
10. Непереносимость медикаментов . . . . . . . . . . . . . . . . . , в виде . . . . . . . . . . . . . . . . . . при
повторном применении . . . . . . . . . . . . . .
11. Реакция на прививки . . . . . . . . . . . . . . . .  в виде . . . . . . . . . . . . .
12. Состояние ребенка улучшается дома, в стационаре, в детском саду, школе;
13. Эффективность использования лекарств: антибиотиков, антигистаминных, гормонов;
14. Сопутствующие соматические заболевания (обратить особое внимание на состояние
органов пищеварения, ЛОР–органов, нервной системы.
II   этап    специфическая   диагностика,   осуществляемая   аллергологом–иммунологом.
Наиболее распространенными методами являются различные варианты кожных тестов.
Несмотря   на   то,   что   кожное   тестирование   является   одним   из   наиболее   «старых»
способов   выявления   причиннозначимых   аллергенов,   он   сохраняет   популярность
благодаря доступности, технической простоте и высокой информативности.
Существенным недостатком кожных тестов является невозможность их использования в
периоде   обострения   аллергоза,   на   фоне   гормональной   и   антигистаминной   терапии.
Значительно   осложняется   диагностика   при   тяжелых,   длительно   текущих   формах
атопического   дерматита,   которые   сопровождаются   грубыми   морфологическими
изменениями   в   коже.   В   этих   случаях   специфическая   диагностика   аллергии
осуществляется   с   помощью   тестов   in   vivo:   радиоиммуносорбентный   тест,
иммуноферментный анализ, хемилюминесцентный метод.

Кожное тестирование

Кожные пробы являются важным этапом специфической диагностики. Они проводятся с
аллергенами, заподозренными по анамнезу в качестве причины заболевания. При

нанесении аллергена на кожу он встречается со специфическими IgE, фиксированными
на тучных клетках, что ведет к их дегрануляция и выходу медиаторов аллергического
воспаления, результатом чего является образование через 15–20 минут гиперемии,
волдыря.
Кожные пробы помогут и в диагностике аллергических реакций замедленного типа. При
этом

формируется

аллергическое

воспаление

вследствие

притока

сенсибилизированных   лимфоцитов   и   макрофагов   к   месту   введения   аллергена,   что
характеризуется образованием в этой зоне через 24–48 часов инфильтрата.
По размерам гиперемии, волдыря или инфильтрата оценивается интенсивность кожной
реакции, а следовательно и степень выраженности сенсибилизации.
Среди кожных тестов выделяют: накожные (проводятся с химическими веществами у
взрослых   для   диагностики   профессиональных   дерматитов),   скарификационные,
уколочные (прик–тест) и внутрикожные (проводятся с бактериальными аллергенами).
Детям   проводятся   скарификационные   и   уколочные   (прик–тест).   Они   достаточно
специфичны   и   высоко   чувствительны.   При   кожно-скарификационной   пробе   аллерген
наносится на кожу после предварительно нанесенной скарификатором царапины, при
уколочном тесте аллерген наносится на кожу специальной иглой.

Правила проведения скарификационных кожных тестов

 Период ремиссии аллергического заболевания;
 В условиях специализированного аллергокабинета поликлиники или стационара;
 Пробу проводит специально обученная медсестра;
 Оценивает пробу только врач!
 При проведении аллергопробы используются только стандартные аллергены и

два контроля (гистамин, разводящая жидкость);

 В один день проводится тестирование всего на одну группу аллергенов;
 Возраст больного старше 3 лет;
 Тест читается через 15–20 минут, но могут быть и отсроченные реакции (через 6–

24–48 часов);

 Противопоказан на фоне применения антигистаминных и гормональных

препаратов (тестирование возможно через 2–4 недели после отмены
антигистаминных препаратов и мембраностабилизаторов, через 3–6 месяцев
после отмены гормональных средств);

 После санации хронических очагов инфекции и дегельминтизации (при получении

отрицательных результатов на паразитоносительство через 3 месяца).

Оценка скарификационного кожного теста

Отрицательный результат (0)  тождественный с контролем.
Сомнительный результат (±) — гиперемия 5–20 мм в месте скарификации.
Слабоположительный результат (+)  волдырь 2–3 мм, гиперемия больше 20мм.
Положительный результат (++)  волдырь до 5 мм, окруженный гиперемией.
Резко   положительный  результат   (+++) —   волдырь   с   гиперемией   до 10 мм   с
псевдоподиями.
Считается, что проба проведена правильно, если реакция на 0,01% раствор гистамина —
положительная,   а   на   разводящую   жидкость —   отрицательная.   Сомнительный   и
слабоположительный   результаты   указывают   на   скрытую   субклиническую
сенсибилизацию.

Противопоказания к проведению
скарификационных кожных проб

 Период обострения аллергического заболевания;
 Острые интеркуррентные заболевания (ангина, ОРВИ, бронхит и т. д.);
 Декомпенсированные и субкомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой

системы, печени, почек, эндокринной системы;

 Ревматизм в остром и подостром периодах;
 Туберкулезный процесс в стадии обострения (при последних трех группах

заболеваний можно проводить тестирование через 6 месяцев клинико-
лабораторной ремиссии);

 Злокачественные заболевания крови и опухолевые процессы;
 Психические и нервные заболевания;

 Перенесенный в прошлом анафилактический шок.

Причины ложноположительных результатов

 Повышенная чувствительность кожи к механическим раздражителям;
 Повышенная чувствительность к одному из компонентов диагностикума (фенолу);
 Нарушение техники введения аллергена;
 Индивидуальная повышенная деструкция тучных клеток;
 Наличие перекрестных реакций с родственными аллергенами.

Причины ложноотрицательных проб

 Пониженная реактивность кожи;
 Проведение пробы на фоне применения антимедиаторных средств и

кортикостероидов;

 Нарушение техники введения аллергена (недостаточная глубина скарификации);
 Отсутствие «виновного» аллергена;
 Отсутствие специфических антител в коже.

Такие провокационные тесты, как назальный, ингаляционный, конъюнктивальный,
оральный, подъязычный применяются у детей:

 В случае расхождения данных анамнеза и кожного тестирования с подозреваемым

аллергеном;

 При пыльцевой полисенсибилизации с каждым аллергеном, давшим

положительную реакцию, с целью отбора для специфической иммунотерапии
этиологически значимых;

 При пищевой полисенсибилизации с основными продуктами повседневного

питания при подборе индивидуальной диетотерапии;

 Для дифференциальной диагностики манифестной и субклинической аллергии,

требующей неоднозначного терапевтического подхода;

На фоне провокационных проб возможно обострение аллергического заболевания, что
ограничивает их использование с диагностической целью.

содержание .. 8 9 10 11 ..