Том 1. Справочник по кожным болезням - часть 8

Предисловие

Аллергические болезни принадлежат к числу наиболее распространенных заболеваний
детского   возраста.   По   данным   эпидемиологических   исследований,   выполненных   в
различных   регионах   Российской   Федерации,   ими   страдают   от   10   до   15%   детей
(Балаболкин   И.   И.,   1998).   Наиболее   распространенными   являются   кожные   формы
аллергопатологии (Казначеева Л. Ф. и соавт., 1991, 1996; Балаболкин И. И. и соавт., 1993;
Торопова Н. П. и соавт., 1997).
При проведении этапного эпидемиологического исследования, нами было выявлено на
территории   области   11,5%   детей   дошкольного   возраста,   страдающих   различными
аллергическими   заболеваниями   кожи:   17,6%    в   Новосибирске,   5,2%    в   районах
Новосибирской   области   (Казначеева   Л.   Ф.   и   соавт.,   1994,   1995).   В   общей   структуре
атопических дерматитов у 18,9% детей отмечены детская экзема, различные варианты
нейродермита, экзема с трансформацией в нейродермит.
Помимо   ухудшения   экологической   ситуации,   изменения   характера   питания   населения,
химизации   быта,   росту   аллергодерматозов   у   детей,   переходу   острых   форм   в
хронические,   нарастанию   тяжести   заболеваний   способствует   отсутствие   единой
системы   первичной   профилактики,   диспансерного   наблюдения   и   реабилитации

10

больных.   Так,   при   выборочном   исследовании,   проведенном   сотрудниками   кафедры
госпитальной   педиатрии   Новосибирского   медицинского   института   и   Управления
здравоохранения администрации Новосибирской области было обнаружено, что только
у   16,4%   детей   с   атопическими   дерматитами   педиатром   был   определен   план
диспансерного наблюдения, 1,9% детей осмотрены аллергологом, 6,0%  дерматологом,
реабилитационные мероприятия проведены всего 17,9% больным.
На основе многолетнего опыта работы кафедры госпитальной педиатрии (заведующая
кафедрой профессор, д.м.н. Казначеева Л. Ф.), Областного аллергодерматологического
центра   (главный   врач   Мананкин   Н. А.),   Управления   здравоохранения   администрации
области (заместитель начальника по вопросам охраны материнства и детства Нечаева
Н. И.)   были   определены   основные   принципы   реабилитации   детей   с   хроническими
формами   атопических   дерматитов,   разработаны   схемы   диспансерного   наблюдения
больных и детей группы риска.
Организация   кабинета   семейной   реабилитации,   где   наблюдались   больные   с
инвалидизирующими   формами   аллергодерматозов   и   члены   их   семей   (заведующая
кабинетом  канд. мед. наук Н. С. Ишкова), позволила разработать конкретные схемы по
лечению данной группы больных.
Определение   ведущих   факторов   риска   позволило   сформировать   группы   риска   по
развитию   атопических   поражений   кожи,   разработать   программы   реабилитации   в
специализированных группах детских садов (г. Куйбышев Новосибирской области, врач–
аллерголог В. А. Зломанова), выделить этапы и перечень организационных мероприятий
по предупреждению развития аллергических заболеваний).
Материал изложен концентрированно, выделены основные звенья патогенеза развития
атопических дерматитов, определены факторы риска, на основе собственных данных
представлены особенности течения атопических дерматитов, спектр сенсибилизации у
больных, представлены схемы комплексной терапии заболевания, схемы диспансерного
наблюдения за больными и группой риска.

11

Надеемся, что настоящее издание окажет существенную помощь участковым педиатрам,
аллергологам,   дерматологам,   иммунологам,   а   также   студентам   медицинских   вузов   в
организации реабилитационных мероприятий пациентам с атопическими дерматитами.

Факторы риска 
развития атопического дерматита

Анализ данных литературы и собственных эпидемиологических исследований позволил
выделить три группы факторов, вызывающих и поддерживающих течение атопического
дерматита у детей (Казначеева Л. Ф., 1993).

I группа — неуправляемые факторы

Генетические,   наследственные:   отягощенный   по   аллергическим   заболеваниям
наследственный   анамнез   выявляется   у 80,2%   больных   атопическим   дерматитом.   При
этом аллергические заболевания чаще встречаются по линии матери, чем по линии отца
(76,0%   и 22,0%).   Если   оба   родителя   имеют   атопические   заболевания   (нейродермит,
бронхиальная   астма,   пищевая   аллергия),   то   риск   развития   атопического   дерматита   у
ребенка   составляет 60–80%,   если   один — 45–50%,   если   родители   клинически
здоровы — 10–20%.
Наблюдение   детей   из   группы   риска   по   формированию   атопического   дерматита,
имеющих   в   анамнезе   экссудативно-катаральный   диатез,   рецидивирующие
аллергические   сыпи,   реакции   на   укусы   насекомых,   вакцинацию   и   т. д.,   показало,   что
вероятность реализации в заболевание значительно выше при наличии наследственной
отягощенности, чем при отсутствии аллергических заболеваний у родственников (30,7%
и 5,1%) (Нечаева Н. И., 1999).
Климато-географические —   проживание   в   районе   с   пониженной   инсоляцией,   резко
контрастными температурами.

II группа — условно-управляемые факторы

Антенатальное  неблагоприятное   воздействие   на   плод:   профессиональные   вредности
родителей   (11,2   %):   контакт   с   лаками,   красками,   фармацевтическими   веществами,
хронические   заболевания   матери   (42,5%):   хронический   холецистит,   пиелонефрит,

12

заболевания   женской   половой   сферы;   прием   беременной   женщиной   лекарственных
препаратов (55,9%).
Перинатальные: осложнения течения беременности и родов наблюдаются у 57,9% и 42,3%
матерей: гестоз (40,5%), угрожающий выкидыш (21,4%), слабость родовой деятельности
(28,4%), быстрые роды (11,6%).
На частоту атопического дерматита оказывает влияние  состояние здоровья ребенка в
неонатальном   периоде.   Неблагоприятное   течение   периода   новорожденности   имеет
место   у 14,5%   детей:   нарушения   гемоликвородинамики   (25,7%),   синдром   дыхательных
расстройств (18,2%), задержка роста и развития (16,8%), внутриутробное инфицирование
(13,9%),   асфиксия   (10,9%),   ОРВИ (9,6%),   пневмония   (4,8%).   Следствием   является
появление   у   больных   атопическим   дерматитом   функциональных   изменений
периферической   и   центральной   нервной   системы,   респираторного   тракта,
способствующих   нарушению   микроциркуляции   в   органах   и   коже,   формированию
гиперреактивности бронхиального дерева.
Для развития ребенка на первом году жизни большое значение имеет обеспечение его
грудным вскармливанием. Из обследованного контингента только 49,1% детей получают
естественное вскармливание до 3 мес.
Существенная   роль   в   формировании   атопического   дерматита   отводится
интеркуррентным   заболеваниям   ребенка.   У 70,4%   детей   группы   риска   выявлена
сопутствующая патология, среди которой главенствующее место занимают поражения
желудочно-кишечного   тракта   (54,6%),   паразитарная   инвазия   (30,1%),   частые
респираторные   вирусные   инфекции   (19,6%),   хроническая   очаговая   инфекция   (19,6%),
заболевания центральной нервной системы (17,9%), органов дыхания (11,8%). Наличие
сопутствующей   патологии   в 1,5–2   раза   повышает   вероятность   формирования
атопического дерматита (Казначеева Л. Ф., Нечаева Н. И., 1993, 1999).
Экологические  условия   в   районе   проживания:   высокая   запыленность,   загазованность,
особенно,   повышение   концентраций   оксида   серы,   окиси   азота,   формальдегида,
бензпирена   способствуют   нарушению   проницаемости   слизистых   барьеров   и   кожи,
формированию   неспецифической   гиперреактивности   бронхов.   Эпидемиологические

13

исследования показали, что развитие атопического дерматита у детей, проживающих в
районах   г.   Новосибирска   с   наибольшим   индексом   загрязнения   атмосферы   (31,2%)
отмечается   чаще,   чем   в   относительно   «чистых»   районах   (11,6%)   (Нечаева   Н. И.,
Казначеева Л. Ф, 1997).

III группа — управляемые факторы

Очевидно,   что   устранение   вышеназванных   факторов   лежит   за   пределами
профессиональных   возможностей   участкового   врача.   Вместе   с   тем,   существует  III
группа  факторов риска,  коррекция которых возможна  усилиями участкового врача, в
силе чего они могут быть названы  управляемыми. Отличительной особенностью этих
факторов   является   их   формирование   в   условиях   семьи.   Среди   семейных   факторов
риска   выделяют:   неудовлетворительное   микроэкологическое   окружение,   хроническую
очаговую   инфекцию,   нарушения   характера   питания,   психологический   микроклимат   в
семье.
Бытовые   факторы   риска   (микроэкологическое   окружение).   Среди   бытовых   факторов
неблагоприятное   воздействие   на   организм   ребенка   оказывает   применение   в   быту
синтетических моющих средств  (СМС), которые могут попадать в организм разными
путями: через дыхательные пути (стирка и сушка белья в квартире), через желудочно-
кишечный   тракт   (мытье   посуды   с   применением   СМС);   через   кожу   (контакт   с   бельем).
Наши   исследования   показали,   что 86,6%   семей   детей   группы   риска   безграмотно
используют   СМС   при   стирке   белья, 33,3   % —   при   мытье   посуды.   При   этом   в 3,5   раза
возрастает   вероятность   реализации   атопического   дерматита   и   в 3,0   раза   чаще
отмечается интенсивный (скальпирующий) зуд кожи у детей, родители которых широко
применяют СМС (особенно при мытье посуды) по сравнению с семьями, в которых СМС
не применяются или их использование ограничено.
Применение СМС в быту сопровождается уменьшением содержания иммуноглобулинов
А   и   G,   увеличением   содержания   иммуноглобулина   Е.   У 71,4%   больных   формируется
аллергия   к   лекарственным   препаратам,   что   обусловлено   общими   антигенными
детерминантами. Кроме того, постоянное воздействие СМС способствует формированию
неспецифической гиперреактивности бронхов.

14

Из других бытовых факторов риска имеют значение высокая (выше +23

0

С) температура

воздуха   в   квартире,  низкая  (менее 60%)  влажность,  нерегулярная  влажная   уборка,
способствующая образованию коллекторов пыли, которые приводят к развитию сухости
слизистых   оболочек   и   кожи,   снижению   их   бактерицидных   свойств,   угнетению
фагоцитоза, повышению проницаемости для аллергенов.
Результаты аллергологического обследования показали, что при высокой температуре
воздуха   (51,9%),   нерегулярной   влажной   уборке   (46,8%)   отмечается   сенсибилизация
одновременно   к   трем   и   более   группам   аллергенов,   включая   аллергены   клещей
домашней   пыли   и   тараканов.   При   контакте   с   СМС   у 71,4%   больных   формируется
аллергия к лекарственным препаратам.
Важным фактором, способствующим формированию атопического дерматита является
пассивное   курение  (40,1%).   При   курении   родителей   вероятность   реализации
атопического   дерматита   возрастает   в 1,5   раза,   у 60,0   %   детей   формируется
сенсибилизация к табаку, а также отмечается повышение чувствительности бронхов к
неспецифическим   раздражителям,   увеличение   частоты   обострений   бронхолегочной
патологии.
Среди сенсибилизирующих факторов значение имеет контакт с домашними животными.
У 16,0% больных выявлена сенсибилизация к шерсти кошки, 24,0% — к шерсти собаки.
Поэтому   мы   рекомендуем   удалять   животных   из   квартир   больных   атопическим
дерматитом.   Отношение   к   растениям   в   квартире   не   должно   быть   однозначным.   Нами
показано, что создание в спальне ребенка лечебных интерьеров из растений семейства
миртовых   оказывает   санирующий   эффект,   в 2,0   раза   уменьшает   число   обострений
заболеваний респираторного тракта.
Фактором,   способствующим   формированию   атопического   дерматита   является
длительное хранение в квартире продуктов бытовой химии, выделка шкур и кожаных
изделий   в   помещении   (33,3%),   последнее   чаще   встречается   в   семьях   детей   с
рецидивирующими   аллергическими   сыпями,   в   том   числе   крапивницей,   у   которых   в
последующем отмечалось формирование атопического дерматита.

15

Хроническая   инфекция   в   семье.   К   очагам   хронической   инфекции   (ОХИ)   относятся
заболевания   ЛОР   органов   (хронический   тонзиллит,   синусит,   отит,   фарингит),
бронхолегочной системы (хронический бронхит), пищеварительного тракта (холецистит,
панкреатит, колит) мочеполовой системы (пиелонефрит, цистит, аднексит, эндометрит),
кожи   (микробная   экзема,   рецидивирующая   стрептостафилодермия),   которые
обуславливают   рецидивирующий   воспалительный   процесс   в   организме.   При
персистенции   бактериальной   инфекции   у   больных   атопическим   дерматитом,   по
сравнению   с   больными   без   очагов   хронической   инфекции,   отмечается   утяжеление
обострений   заболевания   (64,73,4   и 56,92,7   балла   SCORAD),   более   длительное
сохранение   отека   и   гиперемии   кожи   в   очагах   (18,52,2   и 6,81,7   сутки)   и   уменьшение
полноты   ремиссии   (26,43,2   и 14,72,7   балла),   (Казначеева   Л. Ф.,   Выпова   Е. А., 1998).
Бактериальный   воспалительный   процесс   в   условиях   атопии   приводит   к   перестройке
функциональной   активности   лейкоцитов —   участников   поздней   фазы   аллергической
реакции и способствует неблагоприятному течению атопического дерматита.
По   данным   эпидемиологического   исследования 51,2%   семей   детей   группы   риска   по
формированию   атопического   дерматита   имеют   очаги   хронической   инфекции,   чаще   у
нескольких   родственников,   что   в 1,5   раза   увеличивает   вероятн   ость   реализации
заболевания.   У   детей   с   аллергическими   заболеваниями,   проживающих   в   семьях,   где
родственники имеют очаги хронической инфекции, по сравнению с детьми из семей без
ОХИ, в 2,4 раза чаще формируется бактериальная сенсибилизация. По сути дела, дети из
таких   семей   получают   круглогодичную   антигенную   стимуляцию,   что   не   может   не
сказаться на течении атопического дерматита, развитии инфекционных осложнений. У
таких   больных   отмечаются   торпидное   течение   атопического   дерматита,   более   раннее
начало инфекционных осложнений (8,91,6 и 14,43,2 мес.), рецидивирующий характер
стрептостафилодермий, сочетание герпетической и бактериальной инфекции.

Нарушения характера питания

. Несбалансированное, одностороннее питание (избыточное

потребление   белковосодержащих,   глицидосодержащих,   консервированных   продуктов,
недостаток сырых овощей и фруктов), а также недостаточное питание (дефицит белка,
витаминов, микроэлементов) способствуют увеличению частоты и продолжительности

16

обострений атопического дерматита, вовлечению в патологический процесс нескольких
органов и систем, в том числе респираторного тракта (Казначеева Л. Ф., 1993).
Как показали наши исследования (Нечаева Н. И., 1999) большинство детей группы риска
имеют   несбалансированное,   одностороннее   питание   с   избыточным   потреблением
глицидосодержащих   продуктов   в   виде   блюд   из   круп,   макаронных,   хлебобулочных
изделий   (51,8%),   консервированных   продуктов   (22,2%),   на   фоне   недостаточного
потребления   свежих   овощей   и   фруктов   (67,2%).   В 15,5   %   случаев   было   выявлено
избыточное   содержание   в   рационе   белка.   В 13,3%   анализ   недельного   меню   ребенка
показал   недостаточное   потребление   белка.   У 44,4%   семей   постоянно   присутствуют   в
рационе высокоаллергенные продукты (цитрусовые, мед, шоколад, кофе).
У   детей   с   преимущественно   углеводистым   питанием,   либо   при   сочетанном   избытке
глицидов   и   белка,   консервов   и   белка,   по   сравнению   с   детьми,   получающими
сбалансированное   питание   в 5,0   раз   чаще   отмечается   упорный   зуд   кожных   покровов,
в 1,8   раза   чаще —   рецидивирующие   отек   Квинке,   крапивница,   в 1,6   раза   чаще
формируется бронхообструктивный синдром. Перечисленные клинические проявления
могут   быть   обусловлены   либераторным,   гистаминоподобным   или   непосредственно
сенсибилизирующим действием пищевых ингредиентов. Увеличение частоты пищевой
аллергии   связано   с   избытком   в   питании   глицидов   (57,5%   против 36,6%)   и   консервов
(60,0%   против 36,4%),   особенно   при   недостаточном   потреблении   овощей   и   фруктов.
Аллергия   к   лекарственным   препаратам   встречается   в 3,0   раза   чаще   у   детей   с
избыточным потреблением белка, глицидов, консервов, что обусловлено поступлением
с продуктами питания небольших, но сенсибилизирующих доз антибиотиков, соединений
пиразолонового ряда.
При недостаточном введении овощей и фруктов происходит уменьшение поступления в
организм   ребенка   естественных   энтеросорбентов   (балластных   веществ),   снижается
пассаж   пищи   по   кишечнику,   что   приводит   к   функциональным   нарушениям:   запорам
(39,6%) дискинезии желчевыводящих путей (59,3%).
Алиментарная недостаточность, в том числе, обусловленная неоправданно длительным
соблюдением неспецифической гипоаллергенной диеты, при неадекватной по пищевой

17