Том 1. Справочник по кожным болезням - часть 9

ценности   замене   аллергенных   продуктов   способствует   сохранению   симптомов
хронической эндогенной интоксикации, замедлению процессов репарации.
Неблагоприятный психологический климат. Исследования психологического климата семей
больных   атопическим   дерматитом   показали,   что   только 48,1%   детей   группы   риска   по
формированию   атопического   дерматита   живут   в   дружных   семьях.   В 27,0%   семей
отмечаются частые конфликтные ситуации, в 24,9% семей — с вовлечением в конфликт
детей.   Только 26,0%   родителей   не   наказывают   детей.   Моральные   наказания
используют 58,0%, и в 16,0% случаев родители применяют физические наказания.
Конфликтные ситуации, моральные и физические наказания ребенка, разобщение семьи
приводят   к   развитию   вегетососудистой   дистонии   (55,0%),   истощению   резервных
возможностей   сердечно-сосудистой   системы,   формированию   асимпатикотонической
вегетативной реактивности.
Если ребенок не окружен заботой, в выходные дни предоставлен сам себе, то у 72,6%
детей   заболевание   развивается   в   раннем   возрасте,   чаще   возникают   обострения
атопического   дерматита,   в   патологический   процесс   вовлекаются   три   и   более   систем
(64,4%).   Если   детям   применяют   физические   наказания,   в 20,8%   случаев   формируется
тяжелое   течение   детской   экземы   или   нейродермита,   в 16,7% —   рецидивируют   отеки
Квинке.
Таким   образом,   принципиальной   особенностью   диспансеризации   и   реабилитации
больных   атопическим   дерматитом   является   одновременное   выявление   и   устранение
влияния семейных факторов применительно ко всем членам семьи.

ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА 
АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

Атопический   дерматит —   мультифакториальное   заболевание   с   аномальной
направленностью иммунного ответа, которое характеризуется:
1. Генетически детерминированным механизмом развития;
2. Аномальным Th2–IgЕ опосредованным воспалением;
3. Стадийностью клинического течения.

18

Общепризнано,   что   генетическая   предрасположенность   к   атопии   характеризуется
полигенным наследованием.
В   настоящее   время   определен   целый   ряд   генов,   нарушение   функции   которых   может
быть значимым в формировании атопического дерматита. К ним относятся нарушения в
локусе q13 хромосомы 11, который кодирует синтез –цепи высокоаффинного рецептора
IgE   (FcRI)   в 17, 19   хромосомах,   нарушения   в   локусе   q31   хромосомы 5,   где   находится
кластер генов, кодирующий синтез некоторых цитокинов (интерлейкин–4). Именно с этим
геном   сцеплен   другой   ген,   ответственный   за   общий   уровень   IgЕ.   Генетически
детерминируется   и   высокая   чувствительность   шокового   органа,   которая   может
выражаться   в   высокой   чувствительности   рецепторного   аппарата   не   только   тканевых
клеток, но и клеток-эффекторов аллергического воспаления, склонности к повышенной
проницаемости   клеточных   мембран,   дефекте   ферментных   систем,   определяющих
нарушения в биохимических процессах клетки.
Определено   влияние   HLA–системы   на   развитие   атопического   дерматита.   Выявлена
положительная ассоциация атопического дерматита с такими аллелями HLA–системы,
как   DR4,   A24,   В8.   Аллергическая   патология   кожи   наиболее   часто   встречается   у
больных — носителей изоантигенов А, М, N, резус D.
По классификации D. G. H. Gell и R. R. Coombs (1968) выделяют четыре типа аллергических
реакций: I — реагиновый, II — цитотоксический, III — иммунокомплексный, IV    реакция
гиперчувствительности   замедленного   типа.   Первых   три   типа   аллергических   реакций
относятся   к   гиперчувствительности   немедленного   типа   и   связаны   с   гуморальными
факторами, IV  тип  аллергических реакций  (гиперчувствительность замедленного  типа)
определяется клеточными факторами (рис. 1).
Реагиновый  тип   или   анафилактический:   для   реализации   этого   типа   аллергических
реакций необходим предшествующий этап сенсибилизации. На этом этапе происходит
наработка и фиксация реагиновых антител  (IgE и IgG4) на поверхности тучных клеток и
базофилов.

19

При повторном попадании одного и того же аллергена происходит связь последнего со
специфическими   IgE   и   выброс   из   тучных   клеток   и   базофилов   медиаторов
аллергического воспаления.
Цитотоксический  тип   аллергических   реакций   назван   так   потому,   что   к   антигенам,
находящимся   на   поверхности   клеточной   мембраны,   либо   к   антигенам   самой   клетки
вырабатываюся цитотоксичекие антитела (IgG, IgM). При участии системы комплемента
происходит повреждение, лизис измененной клетки и привлечение фагоцитов, которые
элиминируют     продукты   лизиса,   а   при   недостаточности   этой   функции   могут
потенцировать воспаление.
Иммунокомплексный тип обусловлен такими гуморальными факторами как IgG, IgM, IgE. В
литературе   имеются   сведения   об   участии   в   иммунокомплексной   патологии   и   IgA.   В
циркулирующем   русле   образуются   комплексы   антиген-антитело   в   избыточном
количестве. При включении в реакцию системы комплемента в норме происходит лизис
и привлечение элиминирующих клеток. При патологии система комплемента и фагоциты
не   справляются   с   избытком   иммунных   комплексов,   и   они   оседают   на   эндотелии
сосудов. В этом случае активированная система комплемента воздействует уже не на
собственно   иммунный   комплекс,   а   на   эндотелий   сосудистой   стенки,   повреждая   его,
привлекая   в   очаг   воспаления   лейкоциты   и   вызывая   агрегацию   тромбоцитов.   В   ходе
активации   комплемента   кроме   лизирующего   комплекса   (С5,   6,   7,   8,   9)   образуются
анафилатоксины    С4а,   С3а,   С5а,  которые   усиливают   дегрануляцию   тучных   клеток   и
базофилов, потенцирует аллергическую реакцию.
Реакция   гиперчувствительности 

замедленного   типа 

возникает   при   участии

сенсибилизированных   Т–лимфоцитов   и   макрофагов.   Макрофаги   представляя
сенсибилизированному   Т–лимфоциту   антиген,   выделяют   лимфокины,   которые   и
определяют вовлечение в патологический процесс клеток–эффекторов аллергического
воспаления (макрофаги, натуральные киллеры).
В   настоящее   время   в   литературе   описывают   пятый   тип   аллергических   реакций —
стимулирующий.  Этот   тип   аллергических   реакций   относится   к   гиперчувствительности
немедленного типа. В реализации этой гиперчувствительности принимают антитела не

20

Рис.

  2.

 Стимулирующий

  тип

аллергической

 

реакции

(гиперчувствительность   немедленного

типа) [И. С. Гущин, 1998]

обладающие комплементсвязывающей способностью, в том числе и IgE. Эти антитела
направлены   против   тех   или   иных   компонентов   клеточной   мембраны,   например,
рецепторов к медиаторам. Такое воздействие приводит к стимуляции клетки и выбросу
медиаторов (рис. 2).
В основе атопического дерматита лежит I тип или реагиновый, на что указывает высокий
процент   (50–60%)   сочетания   дерматита   с   бронхиальной   астмой,   лекарственной
аллергией, поллинозами.
Рассмотрим  реагиновый   тип  аллергических   реакций   более   подробно.   В   ответ   на
попадание в организм аллергена у лиц, склонных к подобному типу реакций, образуются
реагины (IgЕ) в повышенном количестве. Они фиксируются на тучных клетках и на их
аналогах в крови — базофилах, создавая состояние сенсибилизации.
Этот этап может продолжаться от нескольких часов до нескольких лет.
При   атопическом   дерматите   наиболее   развит   пул   «соединительно-тканных»   тучных
клеток   (выделяют   два   пула   тучных   клеток    слизистый   и   соединительно-тканный),
которые располагаются вокруг кровеносных сосудов и нервных окончаний и несут на
себе высокоаффинные (высокочувствительные) рецепторы к IgЕ–FcR1. Связь реагина с
этими рецепторами является необратимой.

Повторное   попадание   в   организм   аллергена,
вызвавшего сенсибилизацию приводит к соединению
его   с   реагинами,   фиксированными   на   мембране
тучной   клетки   и   выбросу   целого   ряда   медиаторов.

Этот процесс называется  дегрануляцией  и соответствует  ранней фазе  аллергического
воспаления, которая длится в среднем 40 минут — 2 часа.
В результате дегрануляции в очаг воспаления выходят биологически активные амины
(БАВ): гистамин, серотонин, брадикинин, а также гепарин и нейтральные протеазы (рис.
3).   Медиаторы,   которые   выходят   в   очаг   аллергического   воспаления   в   результате
дегрануляции   называют   в   литературе  преформированными  (синтезированными
заранее).

21

Рис.   3.  Дегрануляция   тучной   клетки   и

выделение   медиаторов   воспаления   в

ранней   фазе   аллергического   воспаления

[J.-P. Rihoux, 1993]

Наибольшая   роль   из   БАВ   в   развитии   патологических   изменений   при   атопическом
дерматите в ранней фазе отводится гистамину.
Гистамин повышает   сосудистую   проницаемость,   способствуя   экссудации   и
транссудации,   обладает   вазодилятирующим   эффектом,   провоцирует   зуд.   Роль
серотонина при аллергическом воспалении кожи до конца не изучена. С серотонином
связывают зуд, спазм сосудов.
Роль   нейтральных   протеаз   (триптаза,   химотриптаза,   карбоксипротеаза)   в   развитии   и
поддержании   аллергического   воспаления   полностью   не   выяснена.   Известно,   что
триптаза также может инициировать процесс дегрануляции тучных клеток и базофилов
через активацию системы комплемента.
Преформированные   медиаторы   определяют  клинику  ранней   фазы   аллергического
воспаления:   зуд,   который   является   самым   ранним   и   опережающим   морфологические
элементы на коже симптомом, отек (за счет отека сосочкого слоя дермы), экссудативные
элементы на коже (пятно, уртикарий, везикула).
  Кроме   медиаторов,   вышедших   в   очаг   аллергического   воспаления   в   результате
дегрануляции,   тучная   клетка   (базофил)   начинает   в   ранней   фазе   аллергического
воспаления   синтезировать   de   novo   липидные   медиаторы   и   цитокины   (регуляторные

пептиды) (рис. 3).
Липидные   медиаторы   образуются   из   арахидоновой   кислоты,   которая   отщепляется   от
фосфолипидов   мембраны   под   действием   фермента —   фосфолипазы   А2.
Окислительные   превращения   арахидоновой   кислоты   идут   в   двух   основных
направлениях   и   ведут   к   образованию   таких   мощных   медиаторов   воспаления,   как
простагландины (PGD2, PGE2, PGF2), простациклин (PG12), тромбоксаны (ТХА2), фактор
агрегации тромбоцитов (PAF), лейкотриены (LTC4, LTD4, LTE4, LTB4).

Таблица 1

22

Липидные медиаторы тучных клеток и базофилов

LTC4, LTD4, LTE4

(медленно 

реагирующая 

субстанция)

Повышает сосудистую проницаемость, 

вазодилятатор, активнее гистамина более, чем в 100 

раз

LTB4

Хемотаксический фактор нейтрофилов

PGE2

Выраженное сосудорасширяющее действие, 

повышение болевой чувствительности нервных 

окончаний

PGD2/PGF2

Сокращение гладкой мускулатуры бронхов, 

провоцирует зуд

TXA2

Вазоконстрикция, сокращение гладкой мускулатуры 

бронхов, агрегация тромбоцитов

PAF

Повышает сосудистую проницаемость, вызывает 

хемотаксис и активацию нейтрофилов и 

эозинофилов, агрегацию тромбоцитов, сокращает 

гладкую мускулатуру бронхов

Третья   группа   медиаторов   аллергического   воспаления —  цитокины,   регуляторные
пептиды   (от   cytos —   клетка,   kinos —   родственный).   Среди   цитокинов   выделяют
интерлейкины   (IL),   макрофагально-гранулоцитарные   факторы,   интерфероны,
лимфокины, монокины и др.

Таблица 2

Цитокины (регуляторные пептиды)

IL–4

Стимуляция гуморального (Th 2) и ингибиция клеточного (Th 1) 

иммунного ответа, переключение В–клеток на синтез IgE, 

стимуляция фибробластов

IL–3

Ростовой фактор и активация эозинофилов, усиливает 

пролиферацию тучных клеток и базофилов

IL–5

Активация эозинофилов, усиливает дегрануляцию эозинофилов

23

В ранней фазе аллергического воспаления среди цитокинов, которые вырабатываются
тучной клеткой следует отметить такие, как IL–4, IL–5, IL–13. Основная роль в развитии
аллергического воспаления по реагиновому типу отводится IL–4. Лишь недавно удалось
установить, что В–клетки особенно легко переключаются на синтез IgЕ под влиянием
интерлейкина 4   (IL–4)   в   присутствии   СD4   +   (Th2–T–хелперы 2   порядка).   Помимо   IL–4,
другие цитокины могут усиливать синтез IgE, хотя и в меньшей степени. Это IL–5, IL–6,
TNF («тумор–некротизирующий фактор»).
Тучными  клетками   в  ранней   фазе  аллергического  воспаления   закладываются  основы
поздней   фазы   атопии.   За   счет   хемотаксических   факторов,   цитокинов   в   очаг
аллергического   воспаления   привлекается   большое   количество   клеток:   нейтрофилы,
эозинофилы,   макрофаги   (профессиональные   и   непрофессиональные),   тромбоциты,
лимфоциты.

Рис. 4. Схема взаимодействия клеток ранней и поздней фазы 

аллергического воспаления [J.-P. Rihoux, 1993]

Роль   нейтрофилов.  В   первую   очередь   в   очаг   аллергического   воспаления   в   коже
привлекаются нейтрофилы, но их роль в поддержании атопии ограничена, так как под
действием   интерлейкинов   (IL–4),   CD4+   (Th2)   клеточные   функции   подавляются.   В
первые 8   часов   от   развития   аллергического   воспаления   нейтрофил   может   проявлять
высокую   активность.   Биоцидность   нейтрофила   в   этот   период   определяют   продукты
«метаболического   взрыва»,   а   именно,   активные   формы   кислорода.   В   последующем
функциональная   активность   нейтрофилов   снижается   или   нарушается,   что   принято
называть  гранулоцитопатиями.   Гранулоцитопатии   характеризуются   нарушением
различных   сторон   фагоцитоза,   начиная   от   хемотаксиса   нейтрофилов   и   заканчивая
лизисом.
В   клинике   гранулоцитопатии   проявляются   синдромом   вторичного   инфицирования,
склонностью   к   бактерионосительству,   формированию   хронических   очагов   инфекции

24

носоглотки,   ротовой   полости,   внутренних   органов,   что   очень   часто   сопутствует
атопическому дерматиту.
Роль   эозинофилов.  Центральное   место   в   патогенезе   поздней   фазы   атопического
дерматита принадлежит эозинофилам (рис. 4). Эозинофилы, попадая из костного мозга в
кровь, циркулируют в ней 8–12 часов, а затем уходят в соединительную ткань. В тканях
в 200 раз эозинофилов больше, чем в крови. Так же, как и тучные клетки, эозинофилы
сосредоточены   по   ходу   сосудов.   Эозинофилы   вместе   с   лимфоцитами,   клетками
Лангерганса, гистиоцитами инфильтрируют очаг аллергического воспаления в коже.
Долгое время считалось, что функция эозинофилов сводится к торможению аллергии.
Эозинофилы, действительно, инактивируют гистамин, лейкотриены (LTD 4, LTC 4, LTE 4).
К   тому   же   они   тормозят   выделение   гистамина   из   стимулированных   тучных   клеток,
поглощая   и   разрушая   их   гранулы.   Однако   выяснилось,   что   эозинофилы   не   только
разрушают   медиаторы   аллергии,   но   и   обладают   цитотоксическим   действием,   т. е.
разрушают клетки. Цитотоксический эффект эозинофилов связан, в первую очередь, с
основным   эозинофильным   протеином   (МВР),   катионным   эозинофильным   протеином
(ЕСР), эозинофильным нейротоксином. Кроме этого цитотоксическим действием могут
обладать ряд ферментов, выделяемых эозинофилом (кислые гидролазы). Эозинофилы
также способны к выбросу лейкотриенов, синтезу цитокинов (IL–4, IL–5, IL–6, IL–3 и др.).

Роль макрофагов. Роль макрофагов в патогенезе аллергического воспаления заключается
в распознавании (представлении) антигена, ограничении и контроле иммунного ответа, а
также элиминации аллергена из эпидермиса.
Тканевые   макрофаги   представляют   собой   внесосудистый   пул   мононуклеарных
фагоцитов   и   имеют   длительный   жизненный   цикл.   Под   влиянием   микроокружения   и
функции   специализации   макрофаги   органов   и   тканей   приобретают   ярко   выраженные
морфологические особенности (табл. 3).

В соответствии с установленными структурно-функциональными параметрами

макрофаги разделены на два основных класса: антиген–перерабатывающие

25