Том 1. Справочник по кожным болезням - часть 3

 

Акне 

 

А.А. Данилова,  М.Н. Шеклакова 

Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт МЗ РФ, Москва

 

 

Акне - это полиморфное мультифакториальное заболевание волосяных фолликулов 

и сальных желез, которое встречается у 80% подростков и лиц молодого возраста. Среди 
различных  клинических  разновидностей  акне  наиболее  часто  встречаются  вульгарные 
угри (acne vulgaris). Этим дерматозом страдают до 35% подростков мужского пола и 23% - 
женского.  Только  в  возрасте  старше 24 лет  этот  показатель  снижается  до 10% и  ниже. 
Emerson  и Straus (1972), обследовав  более 1000 студентов  в  возрасте  от 15 до 18 лет, 
выявили акне у 80% из них, причем страдали одинаково часто как юноши, так и девушки. 

Этиология и патогенез

 

Патогенез  акне  сложен,  ключевыми  факторами  развития  патологического  процесса 

являются: 

• дисбаланс липидов 
•  возрастание  патогенности  Propionibactehum acne (Р. acne)  и  активности  сальных 

желез 

• нарушение циркуляции некоторых гормонов 
• наследственная предрасположенность 
• фолликулярный гиперкератоз 
• нарушение процессов кератинизации. 

Дисбаланс липидов

 

У  больных  акне  отмечается  избыточное  образование  кожного  сала.  Существует 
корреляция  между  повышенным  образованием  кожного  сала  и  тяжестью  процесса. 
Известно,  что  кожное  сало  больных  акне  содержит  меньше  линолевой  кислоты,  чем  у 
здоровых людей. Этот фактор способствует усилению десквамации эпителиальных клеток 
фолликула, что ведет к образованию ретенционного гиперкератоза акроворонки сальных 
фолликулов, являющегося основным моментом в патогенезе вульгарных угрей. Вызывать 
фолликулярный  ретенционный  гиперкератоз  может  также  уменьшение  других 
эпидермальных липидов (например, свободных стеролов). Таким образом, ретенционный 
гиперкератоз акроворонки сальных фолликулов и дисбаланс липидов являются основным 
звеном в патогенезе акне. 

Участие микроорганизмов

 

Только 3 группы  микроорганизмов  являются  причиной  воспалительного  процесса  в 
сальных железах: 

• Р.acne 
• Staphylococcus epidermidis и другие кокки 

• липофильные дрожжи рода Pityrosporum (P.ovale et orbiculare). 
Эти  микроорганизмы  всегда  присутствуют  в  комедонах.  Они  постоянно  находятся  на 
поверхности здоровой кожи лица и являются частью нормальной микрофлоры. 

Кокки,  в  том  числе  Staphylococcus epidermidis,  обнаруживаются  в  основном  в  верхней 
части воронок волосяных фолликулов или в местах открытия протоков потовых желез и 
не играют значимой роли в патогенезе акне. 

У  больных  акне  чаще  выявляется  комбинация  дрожжеподобной  (P.ovale)  и 

бактериальной  флоры  (Р.аспе).  Эти  возбудители  продуцируют  липазу,  активируют  ком-
племент, усиливают десквамацию устья волосяного фолликула, приводя к его закупорке. 
В  настоящее  время  установлено,  что  Р.аспе  является  основным  инфекционным  агентом, 
играющим  ключевую  роль  в  патогенезе  акне.  Хотя  точный  механизм  ее  действия 
полностью  не раскрыт, тем не менее имеется достаточно доказательств участия Р.аспе в 
формировании элементов акне. 

Гормональные нарушения

 

Кожа  человека - это  комплекс  андрогеночувствительных  элементов:  волосяные 
фолликулы, потовые и сальные железы. Под влиянием андрогенов увеличивается внутри-
клеточный синтез липидов, регулируется митотическая активность клеток. Учитывая, что 
вульгарные  угри  обычно  появляются  в  пубертатном  периоде,  когда  активно  начинают 
функционировать  половые  железы,  значительная  роль  в  патогенезе  акне  отводится 
половым  стероидным  гормонам.  Акне  возникают  у  женщин  с  нарушением  менструаль-
ного  цикла  с  синдромом  гиперандрогении,  при  длительном  приеме  андрогенов  или 
анаболических гормонов. 
Для  такого  вида  дерматоза,  как  вульгарные  угри,  важными  предрасполагающими 
факторами  являются  повышение  в  крови  тестостерона,  повышенная  чувствительность 
волосяных фолликулов и сальных желез к андрогенам, а также сочетание этих факторов. 
Известно,  что  в  развитии  гиперсекреции  сальных  желез  участвует  наиболее  активный 
метаболит  тестостерона  5а-дигидротестостерон.  Кроме  того,  сальная  железа  способна 
моделировать  также  собственную  андрогенную  реакцию,  так  как  отмечается  различное 
выделение  сала  у  людей  с  одинаковыми  показателями  концентрации  тестостерона  в 
сыворотке  крови.  Основная  часть  (до 65%) тестостерона  и  эстрадиола  связана  с  гло-
булином,  связывающим  половые  стероиды  (ПССГ),  и  лишь 5% половых  стероидов 
находится  в  сыворотке  крови  в  свободном  состоянии.  Эти  произвольно  циркулирующие 
стероиды  биологически  активны  и,  проникая  в  клетки-мишени,  вызывают  в  них 
биохимические  ответы.  Поэтому  клинически  скрытые  формы  гиперандрогении  можно 
определить  только  по  результатам  исследований  свободных  фракций  (повышение 
концентрации общего тестостерона и ПССГ не информативно). 
Значительную  роль  в  патогенезе  акне  играет  наследственная  предрасположенность 
(генетически детерминированный тип секреции сальных желез и врожденная эндокринная 
патология.  Среди  возможных  факторов  патогенеза - значительное  снижение  содержания 
цинка в сыворотке крови у больных акне и состояние иммунного статуса. 

Классификация

 

До настоящего времени нет четкой международной классификации акне. Различают акне: 
• комедональные 
• папуло-пустулезные 
• конглобатные. 
В 1978 г. G.PIewig, A.KIigman предложили  оценивать  тяжесть  заболевания,  исходя  из 
количества высыпаний на одной стороне лица. 

Наиболее полной является классификация акне, предложенная G.PIewig, A.KIigman в 1991 
г.: 
Неонатальные угри. 
Младенческие угри: 
• конглобатные угри младенцев.  
 
Юношеские угри: 
• комедональные 
• папуло-пустулезные 
• конглобатные 
• acne inversa 
• acne fulminans 
• твердый персистирующий отек лица при акне 
• механические угри.  
 
Угри взрослых: 
• локализованные на спине; 
• тропические 
• постювенильные угри у женщин 
•постменопаузальные 
• синдром маскулинизации у женщин 
•поликистоз яичников 
• андролютеома беременных 
• избыток андрогенов у мужчин 
• XXY-ассоциированные конглобатные 
• допинговые 
•  тестостерон-индуцированнные  молниеносные  угри  у  чрезвычайно  высоких  подростков 
мужского пола.  
 
Контактные угри: 
• косметические 
• acne vulgaris на помаду 
•хлоракне 
• жирные и смоляные угри. 
 
Комедональные угри вследствие воздействия физических факторов: 
• единичные комедоны (болезнь Фабра-Ракушо) 
• солярные комедоны 
• малорка акне 
• acne vulgaris в результате ионизирующей радиации. 
 
Различают также не воспалительные и воспалительные акне. 
 
Не воспалительные комедональные акне:  

  закрытые (белые) комедоны,  
  открытые (черные) комедоны,  
  милиумы. 

 
Воспалительные акне: 

Поверхностные: 
• папуло-пустулезные (менее 5 мм).  
Глубокие: 
• конглобатные 
•индуративные.  
Осложненные: 
• абсцедирующие 
• флегмонозные 
• молниеносные (acne fulminans) 
•акне-келоид 
•синусовые акне 
• рубцующиеся акне. 

Клиническая картина

 

V  большинства  больных  на  коже  лица  и  туловища  имеются  не  воспалительные 
комедональные акне, поверхностные папулы и пустулы. 
Наиболее  распространены  вульгарные  или  юношеские  угри (acne vulgaris), которые 
встречаются  у 80% лиц  в  возрасте 15-24 лет.  Заболевание  обычно  начинается  в 
пубертатном  периоде  и  характеризуется  появлением  на  лице  (реже - на  груди  и  спине) 
комедонов, мелких до 5 мм в диаметре папул ярко-красного цвета, иногда с пустулой на 
поверхности.  Высыпания,  разрешаясь,  оставляют  пигментацию,  реже - поверхностные 
рубчики.  Сало  отделение  повышено,  кожа  имеет  характерный  жирный  блеск,  волосы 
также жирные, возможно незначительное себорейное поредение. 
От ранней стадии не воспалительных комедональные акне, за которой следует появление 
небольшого числа воспалительных элементов на лице, заболевание обычно прогрессирует 
к более генерализованным формам. 
Количество  комедонов  увеличивается,  устья  волосяных  фолликулов  расширяются  и 
зияют. Комедоны возникают не только на лице, спине и груди, но и в заушных областях, 
на волосистой части головы. Воспалительная реакция вокруг комедонов становится более 
выраженной,  формируются  крупные  глубоколежащие  воспалительные  узлы.  Так 
возникают индуративные акне. 
Через  несколько  недель  инфильтрат  размягчается,  узлы  вскрываются  с  образованием 
полости, из которой выделяется тягучий гнойный экссудат - флегмонозные акне. После 
заживления остаются глубокие обезображивающие кожу рубцы. 
Самой распространенной формой с выраженным воспалительным компонентом являются 
конглобатные угри. Клиническая картина характеризуется появлением на спине, груди и 
лице крупных узлов, располагающихся глубоко в дерме, иногда захватывающих верхние 
отделы  подкожно-жировой  клетчатки.  Узлы  могут  достигать 1,5-2 см  в  диаметре.  Такие 
узлы  крайне  болезненны,  остро  выражено  перифокальное  воспаление.  Сливаясь,  узлы 
образуют  конгломераты,  могут  возникать  абсцессы,  после  вскрытия  которых  остаются 
длительно  незаживающие  язвы,  а  впоследствии - грубые  рубцы  с  перемычками  и 
свищевыми ходами. 
Иногда глубоко расположенные воспаленные узлы сливаются и образуют эпителиальные 
синусовые тракты, как бы "подрывающие" кожу лица и туловища, - синусовые акне. 
Одним  из  редких  вариантов  воспалительных  акне,  при  котором  происходит  острая 
трансформация  типичных  воспалительных  акне  в  крайне  выраженное  деструктивное 

воспаление,  являются  молниеносные  акне (acne fulminans). В  основном  страдают 
молодые  мужчины.  Появляются  множественные  болезненные  изъязвляющиеся  с 
участками некроза воспалительные узлы, рассеянные 
пустулы, располагающиеся на эритематозном фоне. Процесс сопровождается лихорадкой, 
лейкоцитозом,  болями  в  суставах,  транзиторным  гломерулонефритом.  Заживление 
происходит с образованием грубых рубцов. 
Достаточно  редко  встречается  пиодермия  лица  -  островоспалительная  и  тяжело 
протекающая  форма  акне.  Пиодермией  лица  чаще  страдают  молодые  женщины,  пере-
несшие эмоциональный стресс или ранее получавшие андрогены по поводу эндокринных 
заболеваний. 

Дерматоз 

характеризуется 

внезапным 

началом 

и 

быстрым 

прогрессированием.  У  всех  больных  процесс  локализуется  в  центральной  части  лица,  в 
области  лба,  висков,  подбородка.  Появляется  выраженный  отек  лица  с  цианотичным 
оттенком кожи, а через 1-2 дня - болезненные фурункулоподобные узловатые высыпания, 
напоминающие  конглобатные  акне,  большие  (более 5 мм)  пустулы.  Отмечается 
отсутствие комедонов и резкая выраженность границ воспаления. 

Прогноз

 

В  настоящее  время  больным,  страдающим  различными  формами  акне,  нет  причин 

ждать  спонтанной  ремиссии.  Лечение  комбинацией  наружных  и  системных  препаратов 
позволяет  справиться  с  любыми  формами  заболевания,  даже  при  резко  выраженных 
деструктивных процессах. 

Лечение

 

Для  лечения  различных  форм  акне  применяют  разнообразные  методики,  выбор  которых 
зависит от конкретного больного. Рациональная терапия определяется патогенетическими 
факторами,  которые  включают  фолликулярный  гиперкератоз,  повышенное  образование 
кожного  сала,  размножение  Р.acnes,  поддерживающее  воспалительный  процесс.  При 
назначении  терапии  необходимо  учитывать  длительность  процесса,  его  распро-
страненность,  тяжесть,  а  также  тип  поражения  кожи  и  образование  кожного  сала. 
Необходимо  обращать  внимание  на  глубину  поражения  кожных  покровов,  осложнения, 
гиперпигментацию,  рубцовые  изменения,  а  также  на  физические  особенности  пациента, 
гормональные нарушения, анамнестические данные, ранее применявшуюся терапию и ее 
адекватность,  а  также  на  косметические  средства,  используемые  пациентами.  Большое 
значение имеют оценка психоэмоциональной сферы, социального статуса, общественной 
адаптации  больного.  Пищевые  факторы,  различные  виды  питания,  диета  не  имеют  зна-
чения для развития акне и подбора терапии. 
Лечение  акне  включает  как  местные,  так  и  системные  препараты,  которые  влияют  на 
образование  кожного  сала,  удаляют  отшелушенный  фолликулярный  эпителий, 
бактерицидно и бактериостатически действуют на кожную флору. 
Наружная 

терапия 

не 

влияет 

на 

образование 

кожного 

сала. 

Различные 

противовоспалительные средства, детергенты, абразивные вещества могут только времен-
но уменьшать количество кожного сала. Однако при использовании очищающих средств 
не  следует  прибегать  к  абразивным  препаратам,  которые  могут  вызывать  раздражение 
кожных покровов, травму комедонов и пустул, разрыв кистозных образований. 

Наиболее часто используют комбинированную терапию, влияющую на воспаленные и 

невоспаленные комедоны, уменьшающую выработку кожного сала. 

Комедональные акне

 

Невоспаленные  комедоны - наиболее  раннее  проявление  заболевания  (часто  в 
подростковом  возрасте).  Лечение,  как  правило,  является  профилактическим,  и  включает 
наружные  средства,  уменьшающие  образование  комедонов  и  подавляющие  развитие 
патогенной  флоры.  Средства  выбора - препараты  салициловой  кислоты,  средства, 
содержащие  серу,  азелаиновая  кислота,  ретинола  пальмитат,  третиноин,  адапален, 
изотретиноин, бензоилпероксид. 
Третиноин - высокоактивное  средство,  которое  замедляет  десквамативный  процесс  и 
уменьшает  образование  микрокомедонов  и  комедонов.  Препарат  используется  в 
различных концентрациях и формах: крем 0,025%, 0,05%, 0,1%; гель 0,01% и 0,025%. При 
хорошей  переносимости  третиноин  применяют 1 раз  в  сутки  на  пораженные  участки, 
начиная с меньшей концентрации с последующим переходом к большей концентрации. 
Азелаиновую кислоту применяют в виде 20% крема 2 раза в сутки на проблемные участки 
кожи  как  высокоэффективное  средство  и  при  непереносимости  третиноина  и  других 
препаратов. 

Азелаиновая 

кислота 

уменьшает 

активность 

окислительно-

восстановительных  процессов  и  количество  полиненасыщенных  жирных  кислот 
(например,  арахидоновой),  губительно  влияет  на  Р.аспе.  Азелаиновая  кислота  также 
уменьшает 

поствоспалительную 

гиперпигментацию. 

Антимикробное 

и 

антикератинизирующее действие азелаиновой кислоты связано с ингибированием синтеза 
белка. 
Как третиноин, так и азелаиновую кислоту применяют в течение нескольких месяцев до 
достижения клинической ремиссии. 

Воспалительные формы акне 

Легкая форма

 

При лечении легкой формы комедональных акне с незначительным количеством папул 

и  пустул  целесообразно  использовать  наружно  спиртовые  растворы,  содержащие 
салициловую  кислоту,  резорцин,  антибиотики,  бензоилпероксид,  мази  с  антибиотиками. 
Препараты  серы,  салициловой  кислоты,  резорцина  обладают  кератолитическим, 
комедонолитическим, антибактериальным действием. Средства, включающие ниацинамид 
и а-гидроксикислоты, также достаточно эффективны в наружной терапии. 

Бензоилпероксид в виде геля или раствора 1-10% наносится 1 раз в сутки в течение 2-3 

нед.  Препарат  обладает  кератолитическим,  десквамативным  действием,  улучшает 
оксигенацию  тканей,  приводит  к  образованию  различных  форм  активного  кислорода, 
губительно  влияет  на  Р.аспе,  подавляя  их  рост.  Однако  бензоилпероксид  не  обладает 
выраженной противовоспалительной активностью, и наиболее рационально применять его 
3% раствор в комбинации с 3% эритромицином или 7% раствор с гликолевой кислотой. 

Наружная антибактериальная терапия включает эритромициновую, тетрациклиновую, 

линкомициновую мази, клиндамицин. Антибиотики в виде мазей наносят 2 раза в сутки. 
Они подавляют размножение Р.acne и других бактерий. 

Однако  наибольший  терапевтический  эффект  достигается  при  комбинации 

бензоилпероксида  и  эритромициновой  мази,  которые  наносят  на  кожные  покровы 

длительно,  до  достижения  клинического  эффекта,  т.е.  до  прекращения  появления  даже 
единичных папулезных и пустулезных высыпаний. 

Хороший  терапевтический  эффект  наблюдается  при  комбинации  антибактериальных 

мазей  и  наружных  препаратов  трансретиноевой  кислоты  или  третиноина.  Третиноин 
замедляет 

десквамативные 

процессы, 

уменьшает 

образование 

комедонов 

и 

микрокомедонов,  тормозит  воспалительно  и  пролиферативные  процессы.  Наличие 
нескольких препаратов третиноина дает возможность рационального выбора препарата с 
учетом индивидуальных особенностей пацента. Данные препараты широко используют и 
в комбинации с бензоилпероксидом или антибактериальной терапией. 

Ретиноевую  мазь  наносят  также  длительно  на  участки,  пораженные  акне.  Следует 

помнить:  различные  производные  третиноина  и  ретинола  нельзя  использовать  с 
отшелушивающими  средствами  и  при  повышенной  инсоляции,  в  сочетании  с  УФО-
облучением.  При  жирной  себорее  проводят  профилактическую  терапию,  включающую 
криомассаж, очищающие и отшелушивающие средства, экстракцию комедонов. 

Тяжелая форма

 

Для  лечения  тяжелых  форм  акне  с  выраженной  пустулизацией,  деструкцией  тканей, 

тяжелым  кистозным  и  нагноительным  процессом  применяется  комбинация  системной  и 
наружной  терапии.  Исключение  составляет  изотретиноин,  применяющийся,  как 
монотерапия. 

К  системным  средствам,  влияющим  на  образование  кожного  сала,  относятся 

эстрогены, андрогены, спиронолактон, изотретиноин (табл. 1). 
Женщинам  с  длительно  протекающими  акне,  при  неэффективности  антибактериальной 
терапии  и  наружного  применения  третиноина,  назначают  эстрогены  и  андрогены.  При 
этом определяющими факторами являются нарушение менструального цикла, гирсутизм, 
гипертрихоз, надпочечниковая или яичниковая гиперандрогения. Андрогены и эстрогены 
оказывают терапевтический эффект при акне путем влияния на выработку кожного сала и 
состояние сальных желез. 
Ципротерона ацетат (антагонист андрогенов) обладает антигонадотропным и гестагенным 
эффектами,  его  применяют  курсами,  возможно  сочетание  с  пероральными 
контрацептивами  (этинилэстрадиолом).  Препарат  назначают  только  женщинам 
репродуктивного возраста при наличии гормональных нарушений и при неэффективности 
обычной терапии. 
Спиронолактон  используют,  как  антиандроген,  по 100-200 мг  в  сутки.  Он  может 
оказывать  эффект  и  в  небольших  дозах - 25-50 мг.  Препарат  влияет  на  стерои-догенез  в 
надпочечниках  и  половых  железах.  Курс  лечения  проводят  несколько  месяцев  и  также 
применяют  только  у  женщин.  При  этом  резко  уменьшается  количество  кожного  сала  и 
патологических 

элементов. 

При 

беременности 

терапия 

спиронолактоном 

противопоказана. 
Одновременно  со  спиронолактоном  возможно  использование  других  противоугревых 
средств,  а  также  пероральных  контрацептивов,  которые  назначают  женщинам  с 
яичниковой  гиперандрогенией.  Пероральные  контрацептивы  снижают  избыточный 
уровень  андрогенов,  увеличивая  количество  глобулина,  связывающего  свободный 
тестостерон  (яичниковый  и  надпочечнико-вый).  В  связи  с  подавлением  эстрогенами 
секреции го-надотропина уменьшается образование андрогенов. 

Комбинированные  эстроген-прогестиновые  контрацептивы  наиболее  эффективны  при 
приеме  высоких  доз.  Использование  невысоких  доз  прогестина,  норгестимата  и  др. 
оказывает  терапевтический  эффект  только  после 2—4 мес  приема,  при  их  отмене 
возникают  рецидивы.  Наиболее  распространеными  препаратами  являются  этини-
лэстрадиол, ципротерон, которые назначаются как отдельно, так и совместно. Системные 
кортикостероиды применяют при надпочечниковой гиперандрогении. 
 

Таблица 1. Препараты, влияющие на патофизиологические факторы образования акне
Фактор

Препараты

системного Препараты

наружного

Повышенное образование кожного 
сала 

(эффективны 

только 

Спиронолактон, 
антиандрогены, 

эстрогены, 

Нет 
 

Нарушенная 

десквамация 

фолликулярного  эпителия  (у  всех 
больных)

Изотретиноин 

Антибиотики 

Третиноин 

Салициловая 

кислота 

Адапален 

Антибиотики 

Изотретиноин

Пролиферация  Р .acnes у  всех 
больных 

с 

воспалительными 

элементами 

(выбор 

терапии 

определяется 

тяжестью 

заболевания 

и 

распространенностью процесса)

Эритромицин  Тетрациклины 
Доксициклин 

Миноциклин 

Клиндамицин 
Триметоприм/сульфа-
метоксазол Изотретиноин 

Эритромицин  Клиндамицин 
Бензоилпероксид 
Эритромицин + 
Бензоилпероксид 
Бензоилпероксид+ 
Гликолевая

кислота

Воспалительный процесс 
 

Изотретиноин 
Кортикостероиды 

Метронидазол 
Кортикостероиды, вводимые 

 
Лечение  эстрогенами  и  антиандрогенами  длится  от  нескольких  месяцев  до  нескольких 
лет. Только при этом достигается стойкая клиническая ремиссия. 
При  выраженном  воспалительном  процессе  и  тяжелых  поражениях  иногда  назначают 
кортикостероидные прапараты. Небольшие дозы глюкокортикостероидов (преднизолон в 
дозе 2,5-5 мг  в  сутки)  благоприятно  сочетаются  с  эстрогенами,  снижая  уровень 
андрогенов.  Преднизолон  также  применяют  в  сочетании  с  изотрети-ноином  как 
парентерально, так и для обкалывания наиболее глубоких и абсцедирующих образований. 
Антибактериальная  терапия  имеет  немаловажное  значение  в  терапии  акне.  Избыточное 
количество  кожного  сала,  десквамация  фолликулярного  эпителия,  наличие  Р.аспе,  для 
которых перечисленные условия являются благоприятной средой, способствуют развитию 
выраженного  воспаления.  Р.аспе  высокочувствительны  к  различным  антибиотикам, 
однако  не  все  антибиотики  способны  проникать  в  фолликулярный  аппарат,  сальную 
железу,  от  чего  зависит  их  эффективность.  Системная  антибактериальная  терапия 
предполагает применение доксициклина, клиндамицина, ко-тримоксазола, эрит-ромицина, 
тетрациклина.  Доксициклин,  миноциклин,  ко-тримоксазол  лучше  растворимы  в  жирах; 
доказано,  что  они  наиболее  эффективны  по  сравнению  с  другими  антибактериальными 
средствами. Оптимальные дозы тетрациклина и эритромицина - 500-1000 мг в сутки, до-
ксициклина - от 100 до 200 мг.  При  достижении  положительного  клинического  эффекта 
(от 4 до 6 нед, иногда до 4 мес) целесообразно уменьшение дозы. 
Для  достижения  стойкой,  продолжительной  ремисии  необходимо  применение 
антибиотиков  прерывистыми  курсами  в  течение  длительного  времени.  Пенициллины  не 
эффективны  для  подавления  колоний  Р.аспе,  недостаточно  также  изучен  вопрос 
использования цефа-лоспоринов. При антибиотикотерапии возможны побочные эффекты,