Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит) - часть 12

Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически 
возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной 
степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто
возникают  в связи  с сильными эмоциями и другими нервно-
психическими моментами ; реже они появляются под влиянием 
значительных физических нагрузок.
При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь 
возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, 
отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, 
отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным 
образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей 
конкрементов. 
Боли в эпигастрии позволяют думать и об остром панкреатите, т.к. уровень
амилазы  повышен диагноз острого панкреатита не отвергнут ( осложнение
холецистита).

КЛИНИЧЕСКИЙ  ДИАГНОЗ: 
Основной: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст
На основании:
1. Жалоб больной на  острую, приступообразную боль “царапающего” 
характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно
в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, 
иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего 
угла правой лопатки, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения
2. Данных анамнеза болезни (периодическое появление болей после 
погрешности в диете, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье)
3. Данных объективного обследования больной:
Болезненность при пальпации, передней брюшной стенки, в правом 
подреберье, с эпицентром боли в точке желчного пузыря. Симптомы 
Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене - положительные
.4. Данных лабораторных методов исследования: ОАК - наличии 
воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ). 
5. Данных инструментальных методов исследования: УЗИ -  Камни в 
просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, 
уплотнение паренхимы печени (гепатоз).
6. Данных дифференциального диагноза – исключение других патологий.

Лечение.

     Лечение дифференцируется  в зависимости   от фазы патологического
процесса   (желчная   колика,   ркмиссия,   обострение).   В   подавляющем
большинстве   случаев   желчнокаменная   болезнь   при   наличии
рецидивирующих     приступов   колики   или   водянки   желчного   пузыря

подлежит   хирургическому   лечению;   наиболее   распространенной
операцией является холецистэктомия.   

   При   бессимптомном   «камненосительстве», а также в случаях,  когда
приступы желчной колики, раз возникнув, не повторяются или имеются
противопоказания к операции, проводится  консервативное лечение. Оно
имеет целью создание условий для уменьшения воспалительного процесса,
лучшего   оттока   желчи   и   уменьшения   наклонности   к   дальнейшему
камнеобразованию.  Больным     рекомендуются   соблюдение   достаточно
подвижного   образа   жизни,   ходьба,   лечебная   физкультура,   частый
дробный  прием  пищи (4—6 раз в день) с ограничением острых и жареных
блюд. а также   продуктов с   большим содержанием холестерина.  Реко-
мендуется   курортное   лечение   (Ессентуки,   Железноводск,   Трускавец,
местные   курорты   для   лечения   больных  

  с   заболеванием

желчевыделительной     системы).   При   признаках     холестаза,   со-
провождающихся   кожным   зудом,  назначают холестирамин — препарат,
препятствующий всасыванию в кишечнике холестерина и желчных кислот
(по  4  г з—4  раза в день с молоком). Нужно отметить, что, несмотря на
значительный   «арсенал»   имеющихся     в   настоящее   время   желчегонных
средств,   препаратов,   которые   растворяли   бы   уже     образовавшиеся   в
желчном пузыре камни, пока не существует.  

  При  приступе желчной колики больного необходимо госпитализировать
в хирургическое отделение, сразу же парентерально вводят спазмолитики
и  холинолитики  (атропина  сульфат 1,0 мл 0,1 % раствора подкожно, но-
шпа 2—4 мл 2%   раствора внутривенно медленно  и  др.), анальгин (1—2
мл  50 %  раствора внутримышечно), но ни в коем случае не наркотики.
Показано тепло   (горячая грелка) на область желчного пузыря   (если нет
признаков   воспалительного   процесса).   При   отсутствии   эффекта
спазмолитические   препараты   вводят     повторно   через  30  мин—1—1,5
часа.  Присоединение   холецистита,   холангита   является   показанием   для
назначения антибиотиков  широкого  спектра действия  в больших  дозах
(олететрин,   левомицетин     или   канамицин       внутрь,   тетраолеан
внутривенно и т. д.). Показан холод на область правого подреберья, на 1—
2 дня назначают голод, разрешается теплое питье (сладкий чай). Подобная
терапия в большинстве случаев позволяет купировать приступ колики и
ликвидировать воспалительный процесс. Затем решается вопрос об опера-
тивном лечении: операции, проведенные в период ремиссии, дают лучшие
результаты. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 1—
2—3    дней,   угроза   перфорации   желчного   пузыря   при   деструктивном
холецистите,   возникновение   перитонита   являются   показанием   для   неот-
ложной операции. Операция также показана при развитии механической
желтухи (обтурации камнем общего желчного протока).   

Р

ЕЖИМ

 

ПОСТЕЛЬНЫЙ

 

 

С

ТОЛ

 

 

 N

    5

   

К

УПИРОВАНИЕ

 

БОЛЕВОГО

 

СИНДРОМА

 

 

Sol. Analgini 50% - 4 ml в/в струйно
Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/в струйно
Sol. Papaverini 2% - 4 ml в/м
При неэффективности ненаркотических анальгетиков показано 
применение опиатов:
Sol Promedoli 2% - 1ml в/м
Дополнительно возможно применение
Sol. Novocaini 0,25% - 200ml в/в капельно, контроль АД.
После купирования болей: 
Sol. Analgini 50% - 2ml в/м      4 раза в день    
Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м    4 раза в день
К

УПИРОВАНИЕ

 

ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО

 

ПРОЦЕССА

 

 

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день
Д

ЕЗИНТОКСИКАЦИЯ

 

 

Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml  в/в капельно
+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml
Sol. Glucosae 5% - 400 ml  в/в капельно
+ Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml
Sol. Glucosae 10% - 300 ml  в/в капельно медленно (в течение 3 ч.)
+ Sol Kalii Chloridi 4% - 80 ml
+ Sol. Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml
+ Sol Novocaini 2% - 10 ml

Оперативное лечение:

При ЖКБ, остром холецистите показаны следующие операции:

1) Холецистэктомия – показана при не калькулезном и калькулезном, 

больным с деструктивным холециститом, при осложнении гнойным 
холангитом, острым панкреатитом, когда показано создание оттока 
инфицированной желчи.

2) Холедохотомия – показана при наличии признаков нарушения 

желчеоттока и желчной гипертензии, окончательно обосновывается 
выявлением с помощью: пальпации, холангиографии, зондирования 
и других методов, камней в желчных протоках, стеноза больного 
дуоденального сосочка, стенозирующего панкреатита.

3) Трансдуоденальная папилосфинктеротомия – показана при  

фиксировании конкрементов в ампуле больного дуоденального 
сосочка, стеноз его, как изолированный, так и сочетанный с 
холелитиазом, синдром слепого мешка после 
холедоходуоденостомии. 

4) Наружное дренирование желчных протоков является 

распространённым методом завершения холедохолитотомии; оно 

применяется при условии полного удаления камней из желчных 
протоков и их проходимости.

У   данной   пациентки   была   выполнена

 Лапароскопическая

холецистэктомия. 

Дневник.

 02.09.04
 Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, 
чувство тяжести в правом подреберий, самочувствие удовлетворительное.
Температура тела 36,7 

о

С. Больная в ясном сознании. Общее состояние 

ближе к удовлетворительному.
 Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 38 в 1', 
ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, 
определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, 
частота 88 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и 
напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; 
шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая 
оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой 
формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. 
Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом 
Пастернацкого отрицательный. 
Режим  палатный
Стол  N 0.
Назначения: 
При болях:
1) Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м
Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м
Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м
2) Пенициллин 2 млн. - 4 раза в день в/м.
3)Sol. Glucosae 5% - 300 ml  в/в капельно
Sol. Ringer – Locke 400 ml в/в капельно
+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

3.09.04  
Состояние средней степени тяжести, ночь спала плохо. Жалобы на боли
верхней   половине   живота   (   в   области   диафрагмы),   сухость   во   рту,
слабость,   головокружение   Кожа   бледно-розовая,   умеренно   влажная.
Видимые слизистые розовые, без патологических изменений.
Температура   тела   37,4   С.   Артериальное   давление     140/90   мм   ртутного
столба.   Пульс   симметричный,   ритмичный,   хорошего   наполнения   и
напряжения, 88 в минуту.
      Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.
Шума трения плевры нет.
    Сердце. Акцент 2-го тона над аортой.

   Язык суховат, обложен желтоватыми пленками. Живот вздут, при 
пальпации умеренно болезненный. Печеночная тупость сохранена. При 
аускультации  выслушивается вялые кишечные  шумы. Мочится 
самостоятельно. Повязка промокла кровью, по дренажу 50 мл. жидкой 
крови.
Режим постильный.
Стол №5.
1) в/м 4 раза в день
2) Sol. Glucosae 5% - 300 ml  в/в капельно
Sol. Ringer – Locke 400 ml в/в капельно
+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml
3) Sol Promedoli 2%-1ml ( при сильных болях)

Предоперационный эпикриз.
Морару Анна Ф.. 66 лет направлена в хирургическое отделение. с Дз: 
ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит. На момент поступления больная 
предъявляла жалобы на острую, приступообразную боль “царапающего” 
характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно
в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, 
иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего 
угла правой лопатки, изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, 
тошноту, рвоту, не приносящую облегчения. Больной пациентка себя 
считает с 1999г, когда ей был поставлен диагноз: ЖКБ. лечилась 
консервативно амбулаторно. 
Настоящий приступ. Болевой синдром консервативными  мероприятиями 
не купировался. Пациентка обследована стационарно: L – 7.0*10^9/л L – 
амилаза 27,7 , УЗИ - Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение 
стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?), ЭКГ - 
Ритм синусовый, ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение  эл. оси  
сердца  влево, гипертрофия  левого  желудочка  и предсердия, умеренное 
диффузное нарушение питания  миокарда, группа крови 2, Rh +.
По срочным показаниям пациентке показано оперативное лечение. 
Планируется холецистэктомия согласие на операцию получено. 
Обезболивание планируется применять общее. 
Особенности заболевания:

Острый холецистит встречается у людей разного возраста, но чаще 
им болеют лица старше 50 лет. Больные пожилого (60 – 74 лет) и 
старческого (75 – 89 лет) возрастов составляют 40 – 50 % от общего 
числа заболевших острым холециститом. Чаще болеют женщины 
(1:3).

ПРОГНОЗ

В  отношении  жизни – благоприятный .
В  отношении  заболевания –при наличии желчекаменной болезни 
возможно рецидивирование .
В  отношении  трудоспособности – трудоспособность относительно может 
быть сохранена.
 ЭПИКРИЗ
Морару А. Ф. . 66 лет направлена в хирургическое отделение. с Дз: ЖКБ. 
Острый калькулёзный холецистит. На момент поступления больная 
предъявляла жалобы на острую, приступообразную боль “царапающего” 
характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно
в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, 
иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего 
угла правой лопатки, изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, 
тошноту, рвоту, не приносящую облегчения. Больной пациентка себя 
считает с 1999г когда ей был поставлен диагноз: ЖКБ. лечилась 
консервативно амбулаторно.
Пациентка обследована стационарно

 1. Общий анализ крови. 1.09.04
Эр. - 4,4 Т/л
Hb - 130 г/л
ЦП - 0,88
СОЭ - 10 мм/ч
Лейк. - 8,1 Г/л
Эозин. - 7 % (абс. - 0,57 Г/л)
Сегм. - 39 % (абс. - 3,16 Г/л)
Лимф. - 48 % (абс. - 3,89 Г/л)
Моноц. - 6 % (абс. - 0,49 Г/л)

 

УЗИ - Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного 
пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?), ЭКГ - Ритм синусовый, 
ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение  эл. оси  сердца  влево, 
гипертрофия  левого  желудочка  и предсердия, умеренное диффузное 
нарушение питания  миокарда, группа крови 2, Rh +.

СПИСОК  ИСПОЛЬЗОВАННОЙ  ЛИТЕРАТУРЫ

1. Клиническая  хирургия  R.E. Condon , L. M.Nyhus  и др (пер. с англ. )
Москва  “ Практика “ 1998 
2.  Хирургия  B.E.Jarell  , R.A. Carabasi (пер.  с  англ. )

Москва  “ Гэотар  медицина 

Отек и деструкция стенки выражается в увеличении толщины последней, причем по 
толщине достоверно точно сказать о какой морфологической форме воспаления идет речь 
невозможно. Средняя толщина стенки достигает 4-9 мм

Следует помнить об атрофическом гангренозном холецистите, при тонкой стенке пузыря 
(до 3мм).Другая противоположность в увеличении толщины стенки желчного пузыря - 
ферментативный холецистит. При этом толщина стенки может достигать 2-2,5см. Полость 
пузыря становится щелевидной. (фото справа)