Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит) - часть 10

639.   Холецистэктомия   от   дна   к   шейке.   Пересечение   пузырного
протока.

В последнее время некоторые хирурги применяют наложение на культю 
протока танталовой скрепки при помощи сшивающего аппарата (УЛАВ).
Как правило, после холецистэктомии из ложа пузыря бывает более или 
менее выраженное кровотечение. Последнее обычно останавливают 
прижатием сухой или
смоченной в горячем
физиологическом растворе
салфеткой. После этого
перитонизируют культю
пузырного протока и ложе
пузыря, сшивая края
брюшины кетгутовым швом
(

рис. 640

). При

флегмонозном или
гангренозном холецистите
ложе желчного пузыря не
перитонизируют, а
подводят к нему марлевые
тампоны и дренажную
трубку.

640.   Холецистэктомия   от
дна к шейке. Перитонизация ложа желчного пузыря.

Закончив перитонизацию ложа желчного пузыря, тщательно осушивают 
брюшную полость от сгустков крови и проверяют, нет ли кровотечения из 
печени.
Брюшную полость после холецистэктомии дренируют несколькими (двумя
—тремя) марлевыми тампонами длиной 30—40 см, которые подводят к 
культе пузырного протока и ложу желчного пузыря. Между тампонами 
вставляют резиновый дренаж. Если необходима более обширная 
тампонада, то дополнительно вводят еще один или два тампона.
Рану брюшной стенки зашивают послойно — так, чтобы выведенные 
тампоны не были сдавлены.
Тампоны удаляют в зависимости от состояния больного в среднем на 5—9-
й день.
УДАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОТ ШЕЙКИ КО ДНУ 
(РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ) 
При удалении желчного пузыря этим способом для лучшего 
контурирования желчного протока следует захватить желчный пузырь 
ближе к шейке окончатым зажимом Люэра и несколько натянуть его. Под 
брюшину вдоль пузырного протока и частично по свободному краю 
печеночно-двенадцатиперстной связки вводят раствор новокаина и 
рассекают ее на протяжении 2—4 см. Края рассеченной брюшины 
захватывают зажимом и тупфером или диссектором осторожно выделяют 
со всех сторон пузырный проток до места впадения его в общий желчный 
проток.
Пузырный проток пересекают между двумя зажимами, наложенными на 1
—1,5 см от места впадения его в общий желчный проток. Перевязку 
протока и обработку его культи производят так же, как и при выделении 
пузыря от дна к шейке. Затем приступают к перевязке пузырной артерии 
(

рис. 641

). Для облегчения этого этапа операции пузырную часть протока 

подтягивают книзу и кпереди. Сосуды перевязывают или изолированно, 
или, чаще, вместе с листками брюшины. После этого брюшину, 
покрывающую желчный пузырь, рассекают с одной и другой стороны, 
отступя на 1,5 см от места перехода ее на печень. Брюшину сдвигают к 
печени и частично тупо, частично остро выделяют желчный пузырь и 
удаляют его (

рис. 642

). Перитонизацию ложа пузыря производят так же, 

как описано выше.

641. Холецистэктомия от шейки ко дну. Перевязка пузырной артерии
и вены.

642. Холецистэктомия от шейки ко дну. Выделение желчного пузыря
из ложа.

Этот способ холецистэктомии менее травматичен и сопровождается 
меньшим кровотечением, но он не всегда выполним из-за наличия 
сращений или инфильтрата в области шейки пузыря.
ОСОБЕННОСТИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ 
ХОЛЕЦИСТИТАХ 
Вышеприведенные способы холецистэктомии применяют главным 
образом в тех случаях, когда в желчном пузыре и желчных протоках нет 
обширных деструктивных процессов, затрудняющих технику операции.
При наличии обширных сращений и инфильтратов в области тела и 
особенно шейки пузыря, когда трудно ориентироваться в анатомических 
взаимоотношениях сосудов и протоков, холецистэктомию производят под 
контролем пальца, введенного в полость пузыря. Для этого вначале 
производят пункцию желчного пузыря и отсасывают содержимое. Затем 
вскрывают желчный пузырь в области дна и в полость его вводят 
указательный палец левой руки. Ориентируясь на введенный палец, 
выделяют пузырь из окружающих сращений и ложа. При выделении 
шейки пузыря следует соблюдать большую осторожность, чтобы не 
повредить правую ветвь печеночной артерии. Для этого необходимо 
держаться у самой стенки шейки и клетчатку рассекать осторожно, 
одновременно перевязывая проходящие ветви пузырной артерии. Если 
грубо захватить клетчатку позади шейки, то сращениями может быть 
подтянута правая ветвь печеночной артерии, которую легко повредить; 
последующая же остановка кровотечения в таких случаях представляет 
большие трудности.
Если выделить пузырный проток невозможно, производят ампутацию 
пузыря на уровне шейки, а культю его зашивают узловыми швами. Иногда 
при выделении пузырного протока очень трудно ориентироваться в 
образованиях печеночно-двенадцатиперстной связки. В таких случаях, 
чтобы не принять воротную вену за общий желчный проток, 
целесообразно произвести пробную пункцию тонкой иглой.
При резкой деформации пузыря или сращениях его с окружающими 
органами, когда холецистэктомию произвести не удается, можно 
применить операцию мукоклаз по Прибраму (С. П. Федоров, А. Д. Очкин). 
При этом желчный пузырь вскрывают от дна до шейки по его передней 
поверхности и удаляют содержимое (желчь, камни и т. д.), а слизистую 
оболочку выжигают электрокоагулятором. Стенки рассеченного пузыря 
сшивают вворачивающимися швами. А. Д. Очкин предложил 
коагулировать всю стенку пузыря и слизистую его шейки.
После холецистэктомии в брюшную полость вводят тампоны и резиновый 
дренаж. Рану брюшной стенки зашивают послойно до выведенных 
тампонов.
При поражении желчного пузыря раковой опухолью с прорастанием ее в 
печень удаление желчного пузыря требует одновременной резекции части 
печени или всей правой доли.

Осложнения

Водянка.  Хроническая обструкция может приводить к водянке желчного
пузыря.   В   такой   ситуации   острое   воспаление   и   сочетающийся   с   ним
синдром   отсутствуют.   Вернее,   существует   хроническое   воспаление,
сопровождающееся   атрофией   слизистой   оболочки.   Желчный   пузырь
представляет собой растянутый мешок с толстыми стенками, наполненный
стерильным   слизеподобным   содержимым.   Большинство   больных
предъявляют жалобы на чувство тяжести и распираний в правом верхнем
квадранте. Холецист-эктомия служит радикальной операцией. 
Эмпиема.

 Эмпиему   желчного   пузыря   определяют   как   его

интралюминальный   абсцесс.   Это   необычное   осложнение   острого
холецистита   может   быть   жизненно   угрожающим   состоянием   и   требует
неотложной холецист-эктомии. 
Эмфизематозный   холецистит.  Характеризуется   наличием   газа   внутри
стенки   и   в   просвете   желчного   пузыря.   Предполагают,   что   указанное
осложнение  обусловлено  пролиферацией  образующих  газ  бактерий.  Это
заболевание поражает главным образом мужчин, страдающих диабетом, и
в основном характеризуется быстро протекающим септическим течением с
лихорадкой, болью и гемодинамической нестабильностью. Сканирующая
КГ   может   быть   самым   точным   методом   для   установления   этого
клинического диагноза. Показано раннее хирургическое вмешательство. 
Перфорация   и   желчнокаменная   непроходимость   кишечника.  Это
осложнение острого холецистита появляется главным образом у пожилых
больных и может проявляться как острая свободная перфорация, подострая
перфорация   с   образованием   абсцесса   или   как   более   затяжнойпроцесс,
связанный с формированием пузырно-кишечного свища. 
У   больных,   имеющих   свободную   перфорацию,   отмечают   клиническую
картину острого  живота, требующую экстренной операции. Перфорация
желчного   пузыря   с   формированием   свища   обычно   возникает   в   зоне
хронического   воспаления   и   холелитиаза,   при   этом   развивается
патологическое   сообщение   между   дном   желчного   пузыря   (наименее
васкуляризированной   его   частью)   и   двенадцатиперстной   кишкой.
Образование свища между желчным пузырем и кишкой может быть часто
бессимптомным,   пока   конкремент,   имеющий   достаточный   размер,   не
проходит в тонкую кишку и не вызывает механической обструкции. Когда
это происходит, местом обструкции служит обычно терминальный сегмент
подвздошной кишки, а синдром определяют как  желчнокаменный илеус.
Лечение состоит в энтеротомии, производимой проксимальнее обструкции,
и удалении камня, вызвавшего закупорку. 
Акалькулезный   холецистит.  Острое   воспаление   желчного   пузыря   при
отсутствии   желчных   конкрементов,   которое   наблюдают   у   критийршх
больных и пострадавших от травмы после не связанных с заболеванием
желчного пузыря операций, ожогов, сепсиса и при полиорганной точности.
Рекомендуют ургентную холецистэктомию. 

Гиперпластические   холецистозы.

 Разновидность   патологии,

теризующаяся пролиферацией нормальных тканевых элементов. Наиболее
типичные   поражения   —   холестероз   и   аденомиоматоз.   Больным   быть
предложена   холецистэкт'омия   (с   учетом   их   клинической
симптоматологии). 

Осложнения холецистэктомии

 

ОТКРЫТАЯ 
(п = 25)

ЛАПАРО
СКОПИЧЕСКАЯ 
(п = 44)

ВСЕГО 
(п = 69)

Эмболия легочной артерии

1(4)

0(0)

1(1)

Инфекция мочевыводящих путей

3(12)

0(0)

3(4)

Ателектаз легкого

1(4)

0(0)

1(1)

Перфорация тонкой кишки

0(0)

1(2)

1(1)

Истечение желчи в брюшную полость

0(0)

2(5)

2(3)

Желтуха

0(0)

1(2)

1(1)

Общее число пациентов с осложнениями (%)

4(16)

4(9)

8(12)

По: Grace P. A., Guereshi A., Coleman J. et al. Reduced postoperative hospitalization after

laparoscopic holecystectomy. Br. J. Surg., 78: 160-162, 1991.

II. Специальная сясть

Общие сведения о больном:

Ф.И.О   Морару Анна Фомовна
Возраст: 66 лет.
Домашний адрес: ул. Заводская 25/66
Дата поступления в клинику: 1 : 09 :  2004 года.
Доставлена бригадой скорой помощи.
Диагноз при направлении в стационар: ЖКБ, хронический калькулезный 
холецистит, обострение.
Диагноз клинический:
а) основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.
б) сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст
в) осложнения: -
Операция: Холецистэктомия, дренирование брюшной. 
Дата и час производства операции: начало 2.09.04 в 9ч. 30 мин. окончание 
в 10ч. 30 мин.
                                                        

ЖАЛОБЫ

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в 
правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость, 
головную боль, головокружение.
На момент поступления больная предъявляла жалобы на острую, 
приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, 
появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, 
особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в 
эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки,
изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не 
приносящую облегчения.

                                                

ANAMNESIS MORBI

 Считает себя больной в течении последних четырёх лет, когда после 
приёма большого количества жирной пищи у пациентки появились боли в 
правом подреберье обволакивающего характера. По поводу этих болей 
пациентка обратилась за медицинской помощью к участковому терапевту, 
который назначил ей  ОАК, ОАМ, УЗИ органов брюшной полости. На УЗИ
были выявлен конкремент в полости желчного пузыря  0.7х0.8 см, 
утолщение стенки желчного пузыря до 0.5см. На ОАК СОЭ 18мм 
лейкоцитоз 8,2х10^9. На основании этого был поставлен диагноз: ЖКБ, 
калькулезный холецистит, обострение. Лечение проводилось 
консервативное амбулаторно. Препараты, применяемые в то время, 

больная указать затрудняется. (отмечает приём антибиотиков.) Была 
назначена диета с исключением из рациона жареной, копчёной жирной, 
острой пищи. В апреле 2003г. пациентка походила плановое обследование 
у  участкового терапевта. Ей было назначено УЗИ органов брюшной 
полости, которое выявило скопление конкрементов в полости желчного 
пузыря. Боли, в период с 1999г. по сентябрь 2004г., пациентка отмечает не 
значительные, возникающие чаще после приёма жирной, кислой пищи. 
Боли локализовались в правом подреберье,  иррадиировали в область угла 
правой лопатки. Настоящее обострение было спровоцировано по мнению 
пациентки употреблением в пищу щавеля. После приёма его у больной 
появилось чувство тяжести в правом подреберье, которое сменилось болью
тянущего характера средней интенсивности, через два часа боли 
усилились, и больная приняла 2 таблетки  «Но-шпа» и одну таблетку  
«Пенталгина». Боль не прошла, и пациентка вызвала бригаду скорой мед. 
Помощи, которая и доставила её в хирургическое отделение 1-ой 
городской больницы.  

                                                     

ANAMNESIS  VITAE

1) Социально-бытовой: Больная проживает в благоустроенной квартире

в жилой зоне города Смоленска. Питание больной полноценно в 
качественном и количественном отношении. Одежда больной 
соответственно сезона. Больная материально достаточно обеспечена.

2) Профессиональный: больная закончила 10 классов, и  ГИФК. 

Работала 30 лет учителем физической культуры в школе. На пенсии 
с 1992г.

3) Перенесённые заболевания: больная указывает на неоднократные 

ОРВИ, ОРЗ (один два раза в год), 1978г. операция аппендэктомии. 
Венерические заболевания отрицает. Указаний на болезнь Боткина 
нет.

4) Эпиданамнез: Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не 

было. Контакты с инфекционными больными отрицает. За пределы 
Смоленска не выезжала.

5) Вредные привычки больная у себя отрицает, отравлений 

суррогатами алкоголя не было.

6) Наследственность не отягощённая.
7) Аллергию к пищевым продуктам и лекарственным препаратам не 

отмечает.

8) Гинекологический анамнез Менструации начались с 13 лет  

болезненные, не регулярные, обильные, через 2.5 года менструации 
стали умеренно болезненные регулярные по 3-4 дня с интервалом 28 
дней. Была одна беременность и одни роды в 1958г. Родилась живая 
доношенная девочка массой 3600гр. Менопауза с 1992г.