Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит) - часть 8

Лапароскопическая холецистэктомия.  Начальные показания, включали
только   случаи   симптоматической   ЖКБ   при   отсутствии   острого
холецистита. По мере накопления опыта многие хирурги начали осущеста-
лять эту операцию у больных с острым холециститом и у лиц, имеющих
камни,   локализованные   в   общем   желчном   протоке.   Теоретические
преимущества   этого   метода   по   сравнению   с   традиционной   открытой
холецист-эктомией заключаются в уменьшении срока госпитализации и в
связи   с   этим   в   снижении   стоимости   лечения,   раннем   возвращении   на
работу   уменьшении   боли   и   отсутствии   косметического   дефекта.
Неразрывная   проблема,   которая   беспокоит   хирурга   несмотря   на
надежность   этого   вмеша-тельства,   связана   с   частотой   опасных
осложнений,   таких   как   повреждения   желчных   протоков,   вероятность
возникновения   которых   во   время   лапароскопической   холецистэктомии
возрастает.   Частота   повреждений,   вероятно,   служит   индикатором   опыта
хирурга   и   проявлением   кривой   обучения,   ассоциированной   с   любым
новым методом. 

ЧТО ИМЕННО ПРОИСХОДИТ ВО ВРЕМЯ
ОПЕРАЦИИ?......................................................

Наиболее   часто   выполняемая   операция   на   желчном   пузыре   —

лапароскопия,   которая   использует   инструменты,   изначально
разработанные   для   гинекологической   хирургии   в   брюшной   полости.
Лапароскопия   осуществляется   дистанционно   при   помощи   тонкой
волоконно-оптической   наблюдательной   и   осветительной   трубки   (эндо-
скопа), который вводится через крошечное отверстие в брюшной стенке.
Эндоскоп   имеет   один   или   несколько   дополнительных   портов,   через
которые можно проводить другие инструменты. Большое преимущество
этого   метода   состоит   в   том,   что   живот   не   вскрывается   традиционным
образом, а предполагается лишь очень маленький разрез. Ниже описана
именно лапароскопическая холецистэктомия.

Предварительные шаги.  Ваш хирург убедится, что в груди у вас нет

инфекции, и наверняка проверит состояние кишечного тракта посредством
рентгеноскопии, после того как вы проглотите непрозрачную для радиа-
ции порцию бариевой взвеси. Хирург также, вероятно, осмотрит нижнюю
часть   толстой   кишки   прямым   визуальным   наблюдением   через
сигмоидоскоп   —   прямую   металлическую   наблюдательную   трубку,
которую вводят в кишечник через задний проход.

Как   и   при   всех   операциях,   проводимых   под   общим   наркозом,   вам

примерно   за   час   до   операции   сделают   предоперационную   инъекцию,
чтобы высушить внутренние жидкости и вызвать сонливость.

Хирургическая   процедура   по   этапам.  После   анестезирования   вас

положат   на   операционный   стол   и   тщательно   протрут   кожу   живота
антисептическим  раствором. Вас обернут  хирургическими полотенцами,
оставив открытыми только три маленьких участка: пупок, верхний правый
квадрант и срединную линию ниже грудной кости.

Хирург начинает с того, что вводит через пупок толстую полую иглу,

через которую будет накачан углекислый газ, чтобы живот слегка вздулся
и кишечник не мешал работать. Затем в пупке делается маленькое отверс-
тие, достаточное для прохождения трубки, имеющей 1 см в поперечнике:
она называется портом и используется как проводник для операционного
лапароскопа. Другое портальное отверстие такого же размера делается в
срединной линии чуть ниже окончания грудины, и еще два порта — вдвое
меньшие первых двух — вводятся в правый верхний участок живота сразу
под ребрами. Через  центральный порт подаются препаровальный пинцет,
ножницы и аппликатор скобок. Оба маленьких порта используются для
ретракторов, которые будет держать ассистент хирурга.

Операция   выполняется   под   прямым   наблюдением,   часто   используя

видеокамеру, прикрепленную к лапароскопу и подающую изображение на
телемонитор.   Таким   образом,   и   хирург   и   ассистент   могут   ясно   видеть
происходящее и потому способны полноценно сотрудничать.

В первую очередь желчный пузырь освобождается от всего, что с ним

связано,   а   именно  от   желчного   протока  и   артерии.   Для   этого   проток   и
артерия   туго   пережимаются   в   двух   местах   и   перерезаются   между
пережатыми   местами.   Затем   хирург   отделяет   пузырь   от   печени   и   за-
печатывает   кровоточащие   сосуды   электротоком   или   лазером.   Когда
желчный   пузырь   полностью   освобожден,   лапароскоп   переносится   в
верхний порт, а через пупочный порт вводится пинцет для захвата пузыря.
Затем   пузырь   можно   аккуратно   вытащить   через   пупочный   порт   для
прямого обозрения. Как только часть пузыря показывается на поверхности,
хирург  осторожно   вскрывает   его;   его   содержимое   вытекает,   так   что   он
уменьшается в размере, и его можно легко вытащить через порт.

Теперь   хирург   убирает   порты   и,   при   необходимости,   зашивает

отверстия в коже одним или двумя швами.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОМУ ПУЗЫРЮ
И ЖЕЛЧНЫМ ПРОТОКАМ
Для обнажения печени, желчного пузыря и желчных протоков предложено
свыше 30 хирургических доступов. Эти доступы можно разделить на три 
группы: передние, задние и верхние.
Передние доступы наиболее многочисленны; их можно подразделить на 
косые, вертикальные и угловые (

рис. 562

).

562. Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном
пузыре и желчных путях.
1   —   косой   разрез   (Кохер);   2   —   косой   разрез   (С.   П.   Федоров);   3   —
углообразный разрез (Рио-Бранко); 4 — волнообразный разрез (Кер); 5
— волнообразный разрез (Бивен); 6 — верхний срединный разрез; 7 —
трансректальный   разрез;   8   —   параректальный   разрез;   9   —
торакоабдоминальный

 

разрез

 

(Райфершайд);

 

10

 

—

торакоабдоминальный   разрез   (Ф.   Г.   Углов);   11   —
торакоабдоминальный   разрез   (Кунео);   12   —   лоскутный   разрез

(Бруншвиг);   13   —   углообразный   разрез   (Черни);   14   —
торакоабдоминальный

 

разрез

 

(Райфершайд);

 

15

 

—

торакоабдоминальный

 

разрез

 

(Киршнер);

 

16,17

 

—

торакоабдоминальный разрез (Райфершайд).

К косым разрезам передней брюшной стенки относятся следующие: 
разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram), Шпренгеля 
(Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы 
Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и 
наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней 
поверхности печени.
Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3—4 см ниже 
и параллельно реберной дуге; длина его 15—20 см.
Разрез по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят 
вначале книзу по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем 
параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см.
К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: 
верхний срединный, параректальный и трансректальный.
Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, 
проведенным между мечевидным отростком и пупком. При 
недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя 
дополнительный правый поперечный разрез.
Параректальный разрез Лоусон Тейта (Lawson Tait) и трансректальный 
разрез О. Э. Гаген-Торна применяют редко, хотя некоторые клиники 
отдают им предпочтение (В. А. Жмур).
Угловые и волнообразные разрезы — Кера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио-
Бранко (Rio-Branсо), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева, Мейо-Робсона (Mayo-
Robson), A. M. Калиновского и др. — дают свободный доступ к желчным 
протокам и печени и находят широкое применение.
Из этой подгруппы разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко, 
который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не 
доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх 
к концу X ребра.
Широкое обнажение печени обеспечивают торакоабдоминальные 
доступы Ф. Г. Углова, Киршнера (Kirschner), Бруншвига (Brunschwig), 
Райфершайда (Reiferscheid) и др.
Задние (поясничные) доступы А. Т. Богаевского, Н. П. Тринклера 
применяются главным образом при повреждениях, кистах или абсцессах 
задней поверхности печени.
Верхние доступы: внеплевральный А. В. Мельникова и 
чресплевральный Фолькмана-Израэля (Folcman, Israel) применяют для
обнажения верхнезаднего отдела диафрагмальной поверхности печени 
(рис. 

563

, 

564

). Этими доступами пользуются при операциях по поводу 

абсцессов, кист и поврежденний печени.

563. Чресплевральный доступ к печени (Фолькман — Израэль).

564. Внеплевральный доступ к печени (А. В. Мельников).

  
ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ (CHOLECYSTOSTOMIA) 
Холецистостомия в настоящее время производится редко, главным 
образом по поводу гнойного холецистита у очень тяжелых, ослабленных 
больных, когда удаление желчного пузыря противопоказано. Операцию 
преимущественно выполняют под местной анестезией по А. В. 
Вишневскому.
Для обнажения желчного пузыря чаще применяют разрез Кохера.
Техника операции. Косым разрезом, проведенным вдоль правой реберной
дуги, рассекают кожу и подкожную клетчатку. Сосуды захватывают 
кровоостанавливающими зажимами и лигируют тонким кетгутом. Края 
раны обкладывают салфетками, фиксируя их к подкожной клетчатке. 
После этого рассекают апоневроз, прямую и частично наружную косую 
мышцы живота (рис. 

617

, 

618

). При рассечении прямой мышцы 

необходимо изолированно перевязать верхние надчревные сосуды. Затем в
верхнем углу раны рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы 
живота вместе с париетальной брюшиной (

рис. 619

).

617. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Рассечение передней
стенки влагалища правой прямой мышцы живота.

618. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Пересечение верхних
надчревных сосудов между двумя зажимами.

619.   Разрез   передней   брюшой   стенки   по   Кохеру.   Рассечение   задней
стенки   влагалища   правой   прямой   мышцы   живота   вместе   с
париетальной брюшиной.

Брюшную полость отгораживают марлевыми салфетками и осматривают
желчный пузырь. При наличии сращений между пузырем и окружающими
органами   их   разъединяют.   На   дно   пузыря   накладывают   две   держалки,
между   которыми   толстой   иглой   или   троакаром   производят   пункцию   и
удаляют   содержимое   (рис.  

620

,  

621

,  

622

).   На   месте   пункции   рассекают

стенку   желчного   пузыря   на   протяжении   1,5—2   см   (

рис.   623

).   Полость

пузыря   осушивают   марлевыми   тампонами   и   удаляют   камни   (

рис.   624

).

Особое внимание следует обращать на шейку желчного пузыря, в которую
нередко   вклиниваются   камни.   Если   после   удаления   камней   и   шейки   в
полости   пузыря   появляются   капли   светлой   желчи,   значит   пузырный
проток проходим.