Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит) - часть 9

620. Спайки желчного пузыря с сальником.

621.   Свищ   желчного   пузыря.   Наложение   швов-держалок   на   дно
пузыря.

622. Свищ желчного пузыря. Пункция пузыря.

623.   Свищ   желчного   пузыря.   Рассечение   стенки   пузыря   на   месте
пункции.

624. Свищ желчного пузыря. Удаление камней из полости пузыря.

В   сомнительных   случаях   проходимость   пузырного   протока   можно
проверить   осторожным   зондированием   со   стороны   вскрытого   пузыря.
После   удаления   камней   слизистую   желчного   пузыря   протирают
марлевыми тампонами и в полость его вводят толстой резиновый дренаж,
который фиксируют одним или двумя кисетными швами (

рис. 625

). Дно

пузыря   подшивают   к   париетальной   брюшине   и   апоневрозу   поперечной
мышцы   живота   несколькими   кетгутовыми   швами   с   одной   и   другой
стороны   от   дренажа   (

рис.   626

).   Чтобы   предупредить   образование

губовидного   свища,   не   следует   подшивать   стенку   пузыря   к   мышцам   и
коже. Трубку для лучшей фиксации подшивают одним шелковым швом к
коже. Если брюшную полость необходимо дренировать, то к сальниковому
отверстию   подводят   марлевый   дренаж,   периферический   конец   которого
укладывают   в   нижний   угол   раны.   Операцию   заканчивают   послойным
зашиванием раны брюшной стенки.

625. Свищ желчного пузыря. Фиксация резинового дренажа к стенке
пузыря кисетным швом.

626.   Свищ   желчного   пузыря.   Подшивание   стенки   пузыря   вокруг
дренажа к париетальной брюшине.

Если желчный пузырь сморщен или расположен так, что его невозможно
подвести к передней брюшной стенке, то производят холецистостомию на

протяжении. Вначале тщательно фиксируют дренаж кисетными швами к
стенке   желчного   пузыря.   Затем
желчный   пузырь   и   резиновую
трубку   отгораживают   марлевыми
тампонами   и   концы   их   выводят   в
рану   передней   брюшной   стенки
(

рис.   627

).   Брюшную   стенку

зашивают  послойно  —  так,  чтобы
не сдавливать резиновой трубки и
тампонов. В дальнейшем, на 7—9-й
день   после   операции,   марлевые
тампоны извлекают.

627. Наложение свища желчного пузыря на протяжении (схема).

ХОЛЕЦИСТОДУОДЕНОСТОМИЯ 
Эта операция имеет некоторые преимущества перед 
холецистогастростомией, так как отток желчи осуществляется 
непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Однако из-за технических 
трудностей она не всегда выполнима.
После вскрытия брюшной полости желчный пузырь и двенадцатиперстную
кишку сближают до
соприкосновения. Иногда для
облегчения сближения можно на
небольшом протяжении выделить
субсерозно дно пузыря, а также
верхний изгиб кишки.
Двенадцатиперстную кишку и
дно пузыря прошивают двумя
швами-держалками на расстоянии
3—4 см друг от друга. В
промежутке между швами-
держалками накладывают соустье
(

рис. 635

). Техника наложения

соустья такая же, как и при
холецистогастростомии.

635. Холецистодуоденостомия (схема).

Рану передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо, а в 
сомнительных случаях к сальниковому отверстию подводят дренаж.
ХОЛЕЦИСТОЕЮНОСТОМИЯ 
Соустье желчного пузыря с тощей кишкой может быть наложено впереди 
или позади поперечной ободочной кишки. Чаще всего производят 
впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением 
межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли 

кишки должна быть не менее 30
см. Межкишечное соустье
накладывают на расстоянии 10—
15 см от анастомоза желчного
пузыря с кишкой (

рис. 636

).

636.

 

Холецистоеюностомия

(схема).

П. А. Герцен предложил
накладывать Y-образное соустье
между желчным пузырем и тощей
кишкой, но этот вариант соустья
более сложный.
Для предупреждения
забрасывания кишечного
содержимого в желчный пузырь
применяют функциональное выключение приводящей петли 
холецистоэнтероанастомоза. Для этого на приводящей петле кишки 
создают ряд заслонок путем наложения на стенку ее в поперечном 
направлении серозно-мышечных швов [Петерсен (Petersen), Коле (Kole) и 
др.].
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ (CHOLECYSTECTOMIA) 
Показанием к операции являются: желчнокаменная болезнь, острые и 
хронические холециститы, доброкачественные и злокачественные опухоли
желчного пузыря. Операцию производят чаще под наркозом, реже под 
местной анестезией. Имеется два способа удаления желчного пузыря: от 
дна к шейке и от шейки ко дну. Техника выполнения последнего способа 
более сложна и поэтому применяется реже.



Удаление желчного пузыря от дна к шейке

 

 

 



Удаление   желчного   пузыря   от   шейки   ко   дну   (ретроградная

 

 

холецистэктомия)

 



Особенности холецистэктомии при осложненных холециститах

 

 

 

УДАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОТ ДНА К ШЕЙКЕ 
Разрез передней брюшной стенки наиболее часто производят по С. П. 
Федорову, Кохеру, реже по Керу или Рио-Бранко.
После вскрытия брюшной полости рану растягивают ранорасширителем и 
приступают к осмотру желчного пузыря.
Нередко при острых и хронических воспалительных процессах в пузыре 
имеются сращения между пузырем и окружающими органами, поэтому 
удаление желчного пузыря следует начинать с разъединения сращений.
После рассечения сращений производят осмотр и ощупывание желчного 
пузыря и внепеченочных желчных протоков с целью выявления камней, 
рубцовых сужений и опухолей. Для полной уверенности в проходимости 

внепеченочных желчных протоков производят холангиографию на 
операционном столе.
С этой целью пунктируют желчный пузырь или общий желчный проток и 
вводят 8—10 мл 50—70% кардиотраста или 30% йодолипола. 
Операционное поле закрывают стерильной салфеткой и сразу же после 
введения контраста в желчные пути производят рентгенографию. 
Полученные после проявления холангиограммы доставляют в 
операционную для их оценки.
Закончив ревизию желчного пузыря и желчных протоков, брюшную 
полость отгораживают четырьмя марлевыми салфетками. Первую 
салфетку вводят в сальниковое отверстие, вторую — в правый боковой 
канал, третью — в преджелудочную и предсальниковую сумки и 
четвертую — в пространство между печенью и диафрагмой.
Для облегчения выделения желчного пузыря под брюшину, покрывающую
его, начиная от печеночно-двенадцатиперстной связки, вводят раствор 
новокаина. Затем окончатым зажимом захватывают дно пузыря и 
рассекают серозную оболочку, отступя на 1,5 см от места перехода 
брюшины с печени на желчный пузырь. Потягивая за окончатый зажим, 
желчный пузырь тупо выделяют из его ложа в печени по направлению от 
дна к шейке (

рис. 637

), перевязывая сосуды, идущие от печени к пузырю. 

В тех случаях, когда стенка пузыря инфильтрирована или рубцово 
изменена, необходимо держаться ближе к стенке пузыря и частично остро, 
частично тупо выделять его. Если возникает опасность вскрытия пузыря, 
предварительно производят пункцию и удаляют его содержимое. После 
выделения пузыря из ложа печени рассекают брюшину над шейкой, а 
затем выделяют ее из окружающей клетчатки. Изолированно 
перевязывают основной ствол пузырной артерии, который чаще 
располагается слева и кзади от пузырного протока (

рис. 638

). Для более 

удобного обнажения пузырной артерии следует оттянуть пузырь вниз и 
вправо. Артерию или ее ветви всегда необходимо стремиться перевязать 
изолированно от протока, в противном случае в лигатуру может попасть 
часть общего желчного протока. Во избежание захватывания в лигатуру 
правой ветви собственной печеночной артерии перевязку общего ствола 
пузырной артерии производят сразу же выше ее деления на конечные 
ветви. Затем выделяют пузырный проток, рассекая брюшину по 
свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки и, отступя на 1—
1,5 см от места впадения его в общий желчный проток, пережимают двумя 
изогнутыми зажимами и пересекают (

рис. 639

). После удаления желчного 

пузыря культю протока смазывают настойкой йода или карболовой 
кислотой и прошивают под зажимом шелковой нитью, концы которой 
завязывают сначала с одной, а затем с другой стороны. Ниже первой 
лигатуры накладывают вторую кетгутовую лигатуру и приступают к 
обработке ложа пузыря.

637. Холецистэктомия от дна к шейке. Выделение желчного пузыря из
его ложа.

638. Холецистэктомия от дна к шейке. Перевязка пузырной артерии и
вены.