Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит) - часть 7

проток. Если величина камня (до 0,5 см) позволяет, то он может поступить
в двенадцатиперстную кишку и появиться в кале.
Наиболее характерным симптомом для желчекаменной болезни является
приступ   болей   в   правом   подреберье   --   так   называемая   желчная   или
печеночная   колика.   Провоцируют   приступ   жирная   пища,   пряности,
копчености,   острые   приправы,   резкое   физическое   напряжение,   работа   в
наклонном   положении,   а   также   инфекция   и   отрицательные   эмоции.   У
женщин колика иногда совпадает с менструацией или развивается после
родов.
Желчная колика начинается внезапно. В начале приступа боли разлитые и
охватывают все правое подреберье,  а затем концентрируются в области
желчного   пузыря   или   в   подложечной   области.   Боль   по   интенсивности
разнообразна:   от   сильной,   режущей   до   относительно   слабой,   ноющей.
Иногда   боль   иррадиирует   в   поясничную   область,   в   область   сердца,
провоцируя приступ стенокардии. Болевой приступ может продолжаться
от нескольких минут до нескольких часов и даже дней, причем боли то
утихают, то вновь усиливаются. Усиленные сокращения желчного пузыря
способствуют   дальнейшему   продвижению   камня;   иногда   после
расслабления спазма камень выскальзывает обратно в "немую" зону -- дно
желчного пузыря. В обоих случаях приступ заканчивается так же внезапно,
как и начинается, и состояние больного улучшается. Если приступ колики
носит   затяжной   характер,   то   в   конце   его   может   возникнуть   желтуха   в
результате   длительного   спазма   общего   желчного   протока,   обычно
кратковременная (2--3 дня) и не достигающая большой интенсивности.
Желчная колика обычно сопровождается тошнотой и повторной рвотой,
больные   отмечают   чувство   тяжести   под   ложечкой,   метеоризм,
неустойчивый стул. Повышение температуры тела -- довольно надежный
признак воспалительной реакции, присоединившейся к печеночной колике
или  вызвавшей  ее.   Высокая   температура  (более  38  оС)  нередко   служит
признаком гнойного и деструктивного холецистита. 

Основные группы желчных камней (камней в желчном пузыре)
Существуют три основные группы желчных камней.
1. Холестериновые камни
Чисто холестериновые камни, белого или желтоватого цвета, встречаются 
в желчном пузыре; они обычно одиночные, имеют округлую или овальную
форму, легкие (не тонут в воде), при сжигании горят ярким пламенем. На 
разрезе имеют лучистое строение вследствие радиального расположения 
кристаллов холестерина.
2. Черный пигментный камень 
Пигментные камни состоят из билирубина и извести. Они разнообразной 
формы, чаще очень мелкие и многочисленные, черного цвета с 
зеленоватым оттенком, плотные, но ломкие. Чисто известковые камни, 
состоящие из углекислого кальция, встречаются крайне редко.

3. Смешанные холестериново-известково-пигментные камни
Смешанные холестериново-известково-пигментные камни находят 
наиболее часто: они тонут в воде и плохо горят, на распиле имеют 
слоистый рисунок. По форме и величине смешанные камни разнообразны, 
но чаще они мелкие и множественные. Если камни туго набивают 
желчный пузырь, поверхность их приобретает фасетированный вид от 
давления одного на другой.
При наличии в желчном пузыре камней может возникнуть воспаление его 
слизистой оболочки -- 

холецистит

. Длительное нахождение камней при 

отсутствии воспаления может вызвать атрофию и склероз стенки желчного
пузыря, а в очень редких случаях -- пролежни и перфорацию его стенки.

Клиническая картина.

1. Жалобы: 

- на   коликообразные   боли,   возникшие   внезапно   или   которые

развились   после   продолжительных,   постепенно   увеличивающихся
болей в правой надчревной области. Локализация болей: под правой
реберной   дугой,   в   подложечной   области   или   в   правом   верхнем
квадранте живота. Боли могут быть опоясывающими и проводится в
спину; по мере развития патологического процесса боли становятся
более мучительными и постоянными;

- тошнота и однократная рвота;
- повышение температуры до 38-39 градусов

2. Анамнез:

- печеночные колики
- возникновение   болей   после   нарушения   диеты   -   употребление

жирной   свинины,   майонеза,   жареных   блюд,   холодных   напитков,
иногда   болевой   синдром   возникает   после   волнений   и   нервного
потрясения.   Каждая   из   этих   причин   может   вызвать   сильные
сокращения желчного пузыря с ущемлением камня в шейке или в
пузырном протоке и их закупоркой.

3. Симптомы:

- при осмотре можно выявить незначительную желтушность кожных

покровов, которая может продолжаться после приступа колики до 2
дней. Желтуха имеет обтурационный характер, она развивается чаще
всего   на   почве   воспалительной   инфильтрации   в  Ligamentum
hepatoduodenale и в воротах печени. Причиной желтухи в некоторых
случаях может быть вторичный холангит и холедохолитиаз.

- при осмотре живота больной щадит правую половину при дыхании,

при   поверхностной   пальпации   положительны   симптомы
раздражения брюшины (чаще при флегмонозном или гангренозном
остром холецистите);

- при пальпации живота определяются следующие симптомы:

- симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при

надавливании на область правого подреберья;

- симптом   Кера   -   болезненность   при     пальпации   в   правом

подреберье, резко усиливающаяся на вдохе;

- симптом  Ортнера  -  боль при покалачивании  внутренним  краем

кисти по реберной дуге.

- болезненность   при   надавливании   на   точку   Мюсси   (находится

между проекциями на кожу ножек правой грудино-сосцевидной
мышцы).

- локальный симптом Щеткина-Блюмберга.

4. Данные лабораторного исследования:

- лейкоцитоз, повышение СОЭ отмечаются на 2-е сутки заболевания,

при   эмпиеме   желчного   пузыря   отмечается   нейтрофильный
лейкоцитоз;

- у   больных   с   острым   холециститом   повышено   содержание

сывороточной щелочной фосфатазы в 23% случаев, билирубина - в
45%, АСТ - в 40%, АЛТ - в 13%.

- в моче присутствует уробилиноген, а при желтухе - билирубин

5. Данные инструментального исследования:

- Рентгенография   малоинформативная.   На   обзорном   рентгеновском

снимке   иногда   удается   выявить   контрастные   камни.
Холецистография   дает   отрицательные   результаты     так   как   часто
холецистит сопровождается закупоркой пузырного протока.

- УЗИ   желчного   пузыря   выявляет   наличие   камней,   позволяет

определить   размеры   органа   и   толщину   его   стенки,   наличие
околопузырного   инфильтрата   и   консистенцию   содержимого
желчного пузыря.

- Радиоизотопное   сканирование.   Отсутствие   визуализации   желчного

пузыря при радиоизотопном сканировании предполагает обструкцию
пузырного протока.

- ЭКГ   и   рентгенография   грудной   клетки   проводится   для

дифференциальной диагностики.

Диагностика

Диагностический   подход   к   больному,   у   которого   врач   подозревает
существование проблем, связанных с внепеченочным билиарным трактом
или   желчным   пузырем,   должен   основываться   на   клинической
симптоматике   и   предполагаемой   природе   патологии.   Достижения   в
диагностической   радиологии   и   корректирующей   эндоскопии   позволили
точно   идентифицировать   сущность   и   локализацию   патологического
процесса и обеспечили дорогу для терапевтического вмешательства, 
Абдоминальная   радиография.  Простые   рентгенограммы   брюшной
полости   имеют   ограниченное   значение   в   диагностике   заболеваний,
связанных   с   наличием  желчных   камней  или   желтухи.   Только   у  15-20%

больных можно выявить на простых рентгенограммах контрастированные
камни,   локализованные   в   правом   верхнем   квадранте   живота.   Воздух   в
пределах   билиарного   дерева   может   указывать   на   присутствие   свища,
соединяющего желчный пузырь с кишечником. 
Оральная холецистография.  Оральная холецистография была введена в
1924   г.   Функцию   желчного   пузыря   оценивают,   учитывая   его
абсорбирующую   способность.   Рентгеноконтрастный   йодный   краситель,
принятый per os, всасывается в желудочно-кишечном тракте и поступает в
печень,   затем   экскретируется   в   систему   желчных   протоков   и
концентрируется   в   желчном   пузыре.   Камни,   замеченные   как   дефекты
наполнения   в   визуализированном,   контрастированном   желчном   пузыре
или невизуализация желчного пузыря не могут означать «положительный»
результат.   Ложноположительную   невизуализацию   могут   отмечать   у
больных, которые в связи с предписанным обследованием не выполняют
указаний врача, или у тех, кто не способен проглотить таблетки, а также в
случаях,   когда   таблетки   не   могут   быть   абсорбированы   в   желудочно-
кишечном   тракте   или   краситель   не   экскретируется   в   билиарный   тракт
вследствие дисфункции печени. 
Абдоминальная   ультрасонография.  Этот   способ   заменил   оральную
холецистографию   как   метод   выбора   при   обследовании   больного   на
присутствие желчных камней. Эффективность абдоминальной ультрасоно-
графии,   или   ультразвукового   исследования,   в   диагностике   острого
холецистита   не   столь   значительна,   как   в   диагностике   желчных   камней.
Ультрасо-нографию   используют   для   идентификации   внутри-   и
внепеченочной билиарной дилатации. 
Компьютерная   томография   (КТ).  Этот   тест   не   принадлежит   к
высокочувствительным для выявления желчных камней, но обеспечивает
хирурга   информацией,   относящейся   к   происхождению,   размеру   и
локализации   билиарной   дилатации,   а   также   к   наличию   опухолей,
расположенных в пределах и вокруг билиарного тракта и поджелудочной
железы. 
Билиарная   сцинтиграфия.  Внутривенное   введение   радиоактивного
изотопа,   одного   из   семейства   иминодиуксусной   кислоты,   меченой
технеци-ем-99т, обеспечивает специфическую информацию, относящуюся
к   определению   проходимости   пузырного   протока,   и   служит
чувствительным   методом   для   диагностики   острого   холецистита.   В
противоположность   ультрасонографии,   которая   служит   анатомическим
тестом,   билиарная   сцинтиграфия   представляет   собой   функциональный
тест. 
Чрескожная   транспеченочная   холангиография   (ЧТХ).  Под   флю-
ороскопическим контролем и местной анестезией небольшую иглу вводят
через   брюшную   стенку   в   желчный   проток.   Этот   метод   обеспечивает
выполнение холангиограммы и позволяет осуществлять терапевтическую
коррекцию   при   необходимости,   основанной   на   клинической   ситуации.

Применяют у больных, имеющих комплекс билиарных проблем, включая
стриктуры -*и опухоли. 
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ).  С
использованием эндоскопа, имеющего боковой обзор, билиар-ный тракт и
панкреатический   проток   могут   быть  интубированы   и   визуали-зированы.
Преимущества   включают   непосредственную   визуализацию   области
ампулы   и   прямое   измерение   дистального   сегмента   желчного   протока.
Применение указанного метода .приносит значительную пользу больным,
страдающим заболеванием общего желчного протока (доброкачественной
и злокачественной природы). 
Холедохоскопия. Несмотря на то что непрямая визуализирующая техника
относится   к   основополагающей   в   диагностике   больных,   имеющих
заболевания   внепеченочного   билиарного   тракта,   прямое   исследование   и
визуализация   билиарной   системы   представляют   собой   цель,   достойную
выполнения. Холедохоскопия,  произведенная  во время операции, может
быть эффективной в выявлении у больных стриктур желчного протока или
опухолей. 

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:
1. Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/ил 

двенадцатиперстной кишки.

2. Инфаркт миокарда.
3. Панкреатит
4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
5. Правосторонняя нижнедолевая пневмония
6. Аппендицит
7. Гепатит
8. Инфекционные заболевания

Лечение.

Хирургическое лечение ЖКБ признается основным методом. Однако

консервативной   терапии   также   уделяется   большое   внимание.   Комплекс
применяемых   средств   зависит   от   клинических   проявлений   заболевания.
При   болевом   синдроме   назначаются   седативные   и   спазмолитические
средства, наркотики. Эффективными оказываются новокаиновые блокады,
внутривенное   введение   новокаина   и   местное   применение   тепла.   При
развитии   воспалительного   процесса   в   желчных   путях   применяются
антибиотики,   местно   -   холод.   В   лечении   хр.   холецистита   важное   место
занимают желчегонные средства, диетотерапия и курортное лечение.

Желчегонные   делятся   на   три   группы:   I)   холецистокинетические   -

усиливающие мышечные сокращения желчного пузыря; 2) холеретические
-   возбуждающие   секрецию   желчи   и   3)   желчерастворительные

разжижающие   желчь.   К   первой   группе   желчегонных   относятся
сернокислый   магнезии,   пептон,   оливковое   или   подсолнечное   масло;   ко
второй - холагон, дехолин, аллохол. холензим; к третьей - минеральные
воды,   карловарская   соль,   раствор   соленой   кислоты,  салицилаты   и   др.
Широкое применение получили дехолин, оксафенамид, холосас, кукурузные
рыльца,   ровахол   и   холагол.   Последние   два   препарата   обладают
спазмолитическим,   холеритическим   и   слабым   холецистокинетическим
свойствами.
Медикаментозная   терапия.  Применяется   для   растворения   желчных
конкрементов.   Типичной   проблемой,   которая   досаждает   больному,
использующему   медикаментозные   средства,   является   высокая   частота
рецидивов   и   вследствие   этого   —   высокая   стоимость   лечения.
Растворяющие   препараты   согласно   недавним   сообщениям,   обладают
эффектом   только   в   отношении   холестериновых   конкрементов.
Перспективные   рандомизированные   исследования   эффективности
хенодезоксихолевой   кислоты   показали,   что   растворение   и   исчезновение
желчных   конкрементов   возникают   приблизительно   у   15%   больных,   а
частичный эффект можно ожидать, кроме того, еще у 28% больных. При
прекращении приема лекарства вероятность рецидивирования конкремента
сохраняется   почти   у   50%   больных.   При   использовании
урсодезоксихолевой   кислоты   отмечают   несколько   больший   эффект   и
менее   частые   побочные   действия,   чем   при   применении
хенодезоксихолевой кислоты. 
Контактное растворение.  Хотя опыт еще ограничен, инфузия сильного
растворителя   холестерина   —   метил-(трет)-бутилового   эфира   (МТБЭ)   в
желчный   пузырь   через   транскутанно   введенный   катетер   показала   его
эффективность   в   отношении   растворения   желчных   конкрементов   у
специально   отобранных   больных.   Указанный   метод   относится   к
инвазивным,   основной   его   недостаток   заключается   в   высокой   частоте
рецидивов (50% в течение 5 лет). 
Литотрипсия   с   использованием   электрошоковой   волны.  Весьма,
популярный   несколько   лет   назад,   этот   метод,   как   показали   недавние
исследования, приемлем только для ограниченного контингента больных,
которые имеют показания для проведения данного лечения. 

Оперативное   лечение   хронического   калькулезного   холецистита

показано больным, у которых консервативная терапия не дает должного
эффекта.
Холецистостомия. Холецистостомия, которая может быть выполнена под
местной  анестезией   при  необходимости  даже  на  прикроватном  столике,
продолжает оставаться полезным методом, особенно для тяжелобольных. 
Холецистотомия   -   метод   выбора   при   лечении   соматически   тяжелых
больных  с   заболеваниями   сердечно-сосудистой   и  дыхательной   систем   в
стадии   декомпенсации.   Выполняют   при   выраженном   воспалительном
процессе   и   наличии   механической   желтухи   для   декомпресии

желчевыводящих путей. Вскрывают дно желчного пузыря, удаляют желчь
и камни. В желчный пузырь вводят зонд для эвакуации инфицированной
желчи.   При   лапароскопической   холецистотомии   желчный   пузырь
дренируют пункционно.

Открытая холецистэктомия.  Эта операция до недавнего времени была
золотым   стандартом   для   лечения   больных,   имеющих   ЖКБ,
сопровождаемую   симптоматикой.   Самое   значительное   осложнение   —
повреждение билиарного тракта — отмечают менее чем у 0,2% больньгх.
Согласно недавним сообщениям, показатель смертности при проведении
открытой   холецистэктомии   составляет   менее   0,5%.   Наиболее   типичным
показанием   для   холецистэктомии   служит   рецидивирующая   желчная
колика, впоследствии приводящая к острому холециститу. Общепринятая
практика включает проведение неотложной холецистэктомии у больных с
острым   холециститом   в   течение   первой   госпитализации.   Если   не
наблюдается   улучшения   в   состоянии   больного   через   24   ч   с   момента
оказания медицинской помощи или присутствуют признаки клинического
ухудшения, то это служит показанием для неотложной холецистэктомии. 
Холецистэктомия.
Доступ: по Федорову - начинают от срединной линии ниже мечевидного
отростка, ведут несколько сантиметров вниз, а затем вправо паралелльно
реберной дуге , на 2-3 см ниже ее. В медиальной части указанных разрезов
пересекают   прямую   мышцу   живота,   в   толще   которой   перевязывают  a.
Epigastrica superior. В латеральной части раны последовательно разрезают
наружную,   внутреннюю   и   поперечную   мышцы   живота,   поперечную
фасцию и брюшину.
После   вскрытия   брюшной   полости  правую   долю   печени   приподнимают
кверху, а поперечноободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют
книзу.   Печень   удерживают   специальным   прямоугольным   зеркалом   или
непосредственно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр
и пальпацию желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов.
Удаление   желчного   пузыря   от   шейки.   Оттянув   печень   кверху,   а
двенадцатиперстную   кишку   книзу,   натягивают   печеночно-
двенадцатиперстную   связку.   Вдоль   ее   правого   края,   от   уровня   шейки
пузыря   вниз   до   двенадцатиперстной   кишки,   осторожно   надсекают
передний   брюшинный   листок   связки;   раздвигая   клетчатку,   обнажают
общий   проток   и   место   впадения   в   него   пузырного   протока.   Выделяют
пузырный   проток,   обычно   образующий   несколько   изгибов.   На
выделенный проток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от
нее,   ближе   к   шейке   пузыря,   на   проток   накладывают   изогнутый   зажим
Бильрота.   Чтобы   не   повредить   стенку   желчного   протока,   лигатуру
накладывают на расстоянии 1.5 см от места слияния протоков; оставление
более   длинной   культи   нежелательно,     так   как   это   может   привести
впоследствии   к   образованию   ампулообразного   расширения   (новый

"желчный   пузырь")   с   камнеобразованием.   После   наложения   лигатуры   и
зажима   пузырный   проток   между   ними   пересекают,   культю   прижигают
йодом и прикрывают марлевой салфеткой. В верхнем углу раны находят
направляющуюся   вправо   и   несколь   кверху   пузырную   артерию;   ее
изолируют   и   тщательно   перевязывают   двумя   шелковыми   лигатурами   и
пересекают;   следуюет   остерегаться   захватить   в   лигатуру   правую   ветвь
печеночной   артерии   от   которой   пузырная   артерия   отходит.   Затем
приступают   к   выделению   желчного   пузыря.   Если   он   резко   растянут
жидким   содержимым,   целесообразно   предварительно   опорожнить   его
пункцией и закрыть место прокола кисетным швом или наложить на него
окончатый зажим Люэра. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от
печени   так,   чтобы   ыло   видно   место   перехода   висцеральной   брюшины
пузыря на печень. По этой линии брюшину осторожно рассекают вдоль
одного   края   пузыря.   Когда   надрез   сдела,   пальцем   или   тупфером   тупо
отслаивают   стенку   пузыря   от   его   ложа;   отделение   пузыря   облегчается
гидравлической препаровкой 0.25% раствором новокаина. Далее рассекают
брюшину   вдоль   другого   края.   Выделение   можно   сделать   иначе:   разрез
переднего   листка   печеночно-двенадцатиперстной   связи   продолжают   на
стенку   пузыря   в   виде   двух   полуовалов,   идущих   вблизи   оси   желчного
пузыря   и   сходящихся   у   его   дна.   Каждый   из   получившихся   лоскутов
висцеральной  брюшины  отпрепаровывают   от   поверхности   пузыря   к   его
краям.   Когда   края   пузыря   обнажены,   он   легко   вылущивается   из   своего
ложа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над
печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом,
продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной связки; тем
самы   перитонизируют   ложе   пузыря   и   культю   протока.   Изолирующие
салфетки   удаляют,   к   ложу   желчного   пузыря   и   к   культе   подводят   2-3
марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны
выподят чере операционную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием
начиная с 9-11 дня.  Валик убирают; для расслабления брюшной стенки
немного   приподнимают   верхнюю   часть   туловища   и   приступают   к
закрытию   операционной   раны.   Брюшную   стенку   зашивают   послойно:
непрерывным кетгутовым швом - брюшину, узловыми шелковыми швами -
пересеченнные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу.
 Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сначал
выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и
лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пузырь
оттягивают;   тогда   выявляется   пузырная   артерия,   которую   изолируют   и
пересекают между двумя лигатурами описанным выше способом. После
этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший
ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение
пузыря от дна менее целесообразно,   так как при этом мелкие камни из
полости пузыря легко загнать в протоки.