Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит) - часть 5

I.

Общая часть.

1. Введение.

Желчекаменная болезнь (камни в желчном пузыре) известна с 

глубокой древности. Упоминания о ней встречаются в трудах врачей эпохи
Возрождения. Развитие анатомии в ХVI--ХVII веках способствовало 
изучению заболеваний печени и желчного пузыря.

С тех пор, как в 1882  

ГОДУ

  Лангенбух впервые в мире, а в 1886 г.

Ю.Ф.Косинский впервые в России произвели холецистэктомию, операции
по поводу калькулезного холецистита стали одними из наиболее частых в
плановой и неотложной хирургии брюшной полости.

Диагностике и хирургическому лечению калькулезного холецистита

и его осложнений в последние годы уделяется особое внимание. С этим
связано   постоянное   совершенствование   средств   дооперационного
обследования

 больных   и   методов   интраоперационной   ревизии

внепеченочных желчных протоков.

Повышенный интерес к данной патологии связан: со значительным

ростом   числа   больных   с   калькулезным   холециститом,   относительно
высокой   послеоперационной   легальностью,   возрастающим   числом
повторных   и   реконструктивных   операций   на   желчных   протоках,
предпринимаемых   из-за   неполноценности   первичных   хирургических
вмешательств.
По самым скромным подсчётам, каждый десятый житель Земли 
испытывает мучения от желчекаменной болезни. Это одно из наиболее 
распространённых заболеваний, участившихся за последнее время во всех 
регионах Мира, среди лиц обоего пола, во всех возрастных группах. С 
одной стороны это связано с улучшением методов диагностики, с другой 
стороны - изменением характера питания и увеличения нервно-
психических нагрузок. 

2. Анатомия

Желчный пузырь, vesica fellea, располагается в fossa vesicae fellae печени:
он имеет грушевидную или веретенообразную форму и вмещает 40—60 мл
желчи. Длина его 5—13 см, ширина у основания 3—4 см. В отдельных 
случаях желчный пузырь располагается слева от lig. teres hepatis и сращен 
с висцеральной поверхностью левой доли печени.
Положение пузыря непостоянно. Дно его чаще находится справа у 
реберной дуги на уровне среднеключичной линии несколько кнаружи от 
правой прямой мышцы живота. Реже пузырь проецируется у реберной 
дуги по передней или средней подмышечной линии. Расстояние от дна 
желчного пузыря до срединной линии колеблется в пределах от 5 до 15 см.
При увеличении печени или опущении ее желчный пузырь располагается 
ниже реберной дуги.

Верхняя поверхность желчного пузыря в большинстве случаев 
фиксирована соединительнотканными волокнами к печени, нижняя 
покрыта брюшиной. Отношение желчного пузыря к брюшине 
непостоянно. В одних случаях брюшина покрывает только нижнюю 
поверхность пузыря, в других — нижнюю и боковые поверхности его. 
Наблюдаются случаи, когда брюшина покрывает желчный пузырь со всех 
сторон, при этом между пузырем и печенью образуется брыжейка, на 
которой как бы подвешен желчный пузырь. При наличии брыжейки 
желчный пузырь становится подвижным, что может способствовать 
возникновению заворота пузыря. Иногда только часть тела и шейка пузыря
покрыты брюшиной со всех сторон, а дно его сращено с печенью.
Тело и шейка пузыря снизу, а также с боков соприкасаются с верхней 
частью двенадцатиперстной кишки. Иногда (14% случаев) к желчному 
пузырю прилежит привратник, чаще же (86 % случаев) он располагается на
1—7 см влево от желчного пузыря. Дно пузыря и частично тело его 
прикрыты поперечной ободочной кишкой. К желчному пузырю может 
прилегать также большой сальник. В результате воспалительных 
процессов стенка желчного пузыря нередко довольно прочно срастается с 
большим сальником, поперечной ободочной кишкой или верхней частью 
двенадцатиперстной кишки.
По отношению к переднему краю печени дно пузыря располагается 
различно. В одних случаях желчный пузырь не достигает переднего края 
печени и поэтому дно его не прилежит к передней брюшной стенке. В 
других случаях дно пузыря находится на уровне переднего края печени 
или же несколько выступает из-под него. В таких случаях желчный пузырь
соприкасается с передней брюшной стенкой.
Шейка пузыря находится у ворот печени и продолжается в пузырный 
проток; между шейкой пузыря и паренхимой печени в 
соединительнотканной клетчатке, как правило, располагается правая ветвь 
печеночной артерии.
В редких случаях наблюдается врожденное отсутствие желчного пузыря 
(агенезия). Иногда желчный пузырь располагается в паренхиме печени.
Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется из пузырной артерии, 
a. cystica, которая чаще всего отходит от правой ветви печеночной артерии.
Нередко пузырная артерия отходит от собственной печеночной, 
добавочной печеночной, левой печеночной, желудочно-
двенадцатиперстной, поджелудочно-двенадцатиперстной артерий (

рис. 

557

). Пузырная артерия может быть одиночной или двойной.

557. Варианты a. cysticae (схема).
1 — ramus sinister a. hepaticae propriae; 2 — ramus dexter a. hepaticae
propriae; 3 — a. gastrica dextra; 4 — a. hepatica propria; 5 — a. hepatica
communis;   6   —   a.   gastroduodenalis;   7   —   a.   cystica;   8   —   a.
pancreaticoduodenalis superior posterior.

Место отхождения a. cysticae чаще (64%) располагается выше перекреста 
правой печеночной ветви с общим печеночным протоком, реже (36%) она 
отходит ниже перекреста. Если пузырная артерия отходит от правой ветви 
печеночной артерии ниже перекреста с общим печеночным протоком, то 
она чаще располагается кпереди от протока и только в единичных случаях 
кзади от него. Направляясь к стенке желчного пузыря, пузырная артерия 
делится на две ветви или идет одним стволом по верхней стенке пузыря. В 
тех случаях, когда артерия желчного пузыря отходит от желудочно-
двенадцатиперстной или поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, она 
располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке, затем подходит к 
шейке пузыря ниже пузырного протока и разветвляется на нижней 
поверхности пузыря.

Для ориентировки во взаимоотношениях между пузырным протоком и 
пузырной артерией можно руководствоваться треугольником Кало (Calot), 
сторонами которого являются: пузырная артерия, пузырный проток и 
общий печеночной проток. Однако в связи с большой вариабильностью 
положения и хода пузырной артерии и пузырного протока этот 
треугольник выражен не всегда.
Взаимоотношения пузырной артерии с желчными протоками следует 
учитывать при холецистэктомии, так как при перевязке a. cysticae 
возникает опасность захвата в лигатуру общего печеночного протока, 
правого печеночного протока или правой ветви печеночной артерии.
Отток венозной крови осуществляется по v. cystica, которая сопровождает 
одноименную артерию и впадает в воротную вену или в правую ветвь ее.
Лимфатические сосуды желчного пузыря идут к отводящим 
лимфатическим сосудам печени, расположенным в печеночно-
двенадцатиперстной связке.
Иннервация желчного пузыря, а также желчных протоков осуществляется 
ветвями печеночных сплетений.
ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ 
К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый 
печеночный, общий печеночный, пузырный и общий желчный (

рис. 558

). 

В воротах печени из паренхимы ее выходят правый и левый печеночные 
протоки, ductus hepaticus dexter et sinister. Левый печеночный проток в 
паренхиме печени образуется при слиянии передних и задних ветвей. 
Передние ветви собирают желчь из квадратной доли и из переднего отдела
левой доли, а ьадние — из хвостатой доли и из заднего отдела левой доли. 
Правый печеночный проток также образуется из передних и задних ветвей,
которые собирают желчь из соответствующих отделов правой доли 
печени.

558. Желчный пузырь и желчные протоки.
1 —- ductus hepaticus sinister; 2 — ductus
hepaticus   dexter;   3   —   ductus   hepaticus
communis; 4 — ductus cysticus; 5 — ductus
choledochus; 6 — ductus pancreaticus; 7 —
duodenum; 8 — collum vesicae felleae; 9 —
corpus vesicae felleae; 10 — fundus vesicae
felleae.

Общий печеночный проток, ductus hepaticus
communis, образуется путем слияния правого
и левого печеночных протоков. Длина
общего печеночного протока колеблется от
1,5 до 4 см, диаметр — от 0,5 до 1 см. Иногда
общий печеночный проток формируется из
трех или из четырех желчных протоков. В

отдельных случаях наблюдается высокое слияние пузырного протока с 
желчными протоками при отсутствии общего печеночного протока (В. И. 
Школьник, Е. В. Якубович).
Иногда оба печеночных протока или один из них открывается 
непосредственно в желчный пузырь в области его ложа [Кер (Kehr)].
Позади общего печеночного протока располагается правая ветвь 
печеночной артерии; в редких случаях она проходит кпереди от протока.
Пузырный проток, ductus cysticus, имеет длину 1—5 см, в среднем 2—3 см,
диаметр 0,3—0,5 см. Он проходит в свободном крае печеночно-
двенадцатиперстной связки и сливается с общим печеночным протоком, 
образуя общий желчный проток. Пузырный и общий печеночный протоки 
могут соединяться под острым, прямым и тупым углом. Иногда пузырный 
проток спирально огибает общий печеночный проток.
На 

рис. 559

 изображены основные варианты соединения пузырного и 

общего печеночных протоков.

559. Варианты соединения пузырного и общего желчных протоков.

В редких случаях пузырный проток отсутствует и желчный пузырь 
непосредственно сообщается с правым печеночным, общим печеночным 
или общим желчным протоком.

Общий желчный проток, ductus choledochus, имеет длину 5—8 см, диаметр
— 0,6—1 см. В нем различают четыре части: pars supraduodenalis, pars 
retroduodenalis, pars pancreatica, pars intramuralis (

рис

   . 560

 

 

).

560. Топографо-анатомическое деление общего желчного протока.

Первая часть протока располагается в свободном крае печеночно-
двенадцатиперстной связки. Вблизи двенадцатиперстной кишки слева от 
протока проходит желудочно-двенадцатиперстная артерия. В некоторых 
случаях первая часть протока отсутствует, так как общий печеночный и 
пузырный протоки сливаются на уровне верхней части 
двенадцатиперстной кишки.
Вторая часть протока проходит забрюшинно, позади верхней части 
двенадцатиперстной кишки. Спереди эту часть протока перекрещивает 
верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, затем она 
огибает проток снаружи и переходит на заднюю поверхность его.
Третья часть протока чаще всего лежит в толще головки поджелудочной 
железы ближе к задней ее поверхности, реже она располагается в борозде 
между головкой железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки 
или на задней поверхности головки железы.
Тесные топографо-анатомические взаимоотношения общего желчного 
протока с головкой поджелудочной железы объясняют тот факт, что при 
патологических процессах в pancreas (отек головки поджелудочной железы
при панкреатитах, злокачественные опухоли и т. д.) неизбежно 

наблюдаются нарушения функции желчеотделения в связи со сдавлением 
общего желчного протока головкой поджелудочной железы и стенкой 
двенадцатиперстной кишки.
Четвертая часть протока проходит в стенке нисходящего отдела 
двенадцатиперстной кишки. На слизистой оболочке двенадцатиперстной 
кишки этой части протока соответствует продольная складка, plica 
longitudinalis duodeni.
Общий желчный проток открывается, как правило, совместно с протоком 
поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, 
papilla duodeni major. У места впадения его имеется кольцевидный жом.
Протоки чаще всего сливаются и образуют ампулу длиной 0,5—1 см. В 
редких случаях протоки открываются в двенадцатиперстную кишку 
раздельно.
Место расположения большого сосочка очень вариабильно, поэтому его 
иногда трудно обнаружить при рассечении двенадцатиперстной кишки, 
особенно в тех случаях, когда кишка деформирована вследствие какого-
либо патологического процесса (периодуоденит и др.) Чаще всего большой
сосочек располагается на уровне средней или нижней трети нисходящей 
части двенадцатиперстной кишки, редко — в верхней трети ее.
Топография печеночно-двенадцатиперстной связки. В печеночно-
двенадцатиперстной связке заключен сложный комплекс образований, 
лежащих между листками брюшины на протяжении от ворот печени до 
верхней части двенадцатиперстной кишки. Влево печеночно-
двенадцатиперстная связка продолжается в печеночно-желудочную связку,
вправо — заканчивается свободным краем. Длина и ширина связки в 
среднем колеблются в пределах 4—6 см. Связка располагается справа от 
срединной линии тела на глубине 7—12 см от передней брюшной стенки. 
Спереди печеночно-двенадцатиперстная связка прикрыта квадратной 
долей печени и частично желчным пузырем. Кзади от нее располагается 
сальниковое отверстие, foramen epiploicum. Это отверстие ограничено 
спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади — печеночно-
почечной связкой и проходящей в ней нижней полой веной, снизу — 
переходом брюшины с задней поверхности печеночно-
двенадцатиперстной связки и верхней части двенадцатиперстной кишки на
нижнюю полую вену, сверху — хвостатой долей печени. Отверстие ведет в
полость сальниковой сумки. В большинстве случаев оно свободно 
пропускает 1—3 пальца. Иногда (17%) вследствие воспалительных 
процессов отверстие полностью зарастает. Печеночно-двенадцатиперстная
связка определяется более четко, если верхнюю часть двенадцатиперстной 
кишки оттянуть книзу, а печень и желчный пузырь приподнять кверху. В 
связке справа в свободном ее крае располагается общий желчный проток, 
слева — собственная печеночная артерия, а между ними и несколько 
глубже — воротная вена (

рис. 561

).

561.

 

Топография

образований,
заключенных

 

в

печеночно-
двенадцатиперстной
связке.

 

Стрелкой

показан  вход  в  bursae
omentalis

 через

сальниковое
отверстие.
1   —   ductus   hepaticus
communis; 2 — ramus
sinister   a.   hepaticae
propriae;   3   —   ramus
dexter   a.   hepaticae
propriae;   4   —   a.
hepatica   propria;   5   —
a. gastrica dextra; 6 —
a.   hepatica   communis;   7   —   ventriculus;   8   —   duodenum;   9   —   a.
gastroduodenalis; 10 — v. portae; 11 — ductus choledochus; 12 — ductus
cysticus; 13 — vesica fellea.

Кроме этих основных образований, в печеночно-двенадцатиперстной 
связке располагаются более мелкие артериальные и венозные сосуды (a. et 
v. gastrica dextra, a. et v. cystica и др.), лимфатические сосуды, 
лимфатические узлы и печеночные сплетения. Все эти образования 
окружены соединительнотканными волокнами и жировой клетчаткой.
Топографо-анатомические взаимоотношения в нижней, средней и верхней 
третях печеночно-двенадцатиперстной связки различны.
В нижней трети связки справа располагается общий желчный проток, 
который, направляясь книзу, перекрещивает заднюю поверхность верхней 
части двенадцатиперстной кишки на 3—4 см кнаружи от привратника. 
Верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная вена, направляющаяся к месту
своего впадения в воротную вену, иногда перекрещивает проток спереди. 
Слева от протока на расстоянии 1—2 см располагается место деления 
общей печеночной артерии на собственную печеночную и желудочно-
двенадцатиперстную артерии. Последняя направляется несколько кнаружи
и иногда вплотную прилегает к общему печеночному протоку слева. 
Воротная вена лежит более глубоко между общей печеночной артерией и 
общим желчным протоком. Более поверхностно по отношению к общей 
печеночной артерии проходит правая желудочная артерия в 
сопровождении одноименной вены, а также артериальные ветви, идущие к 
верхней части двенадцатиперстной кишки, и пилорические вены.