Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит) - часть 3

618. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Пересечение верхних
надчревных сосудов между двумя зажимами.

619.   Разрез   передней   брюшой   стенки   по   Кохеру.   Рассечение   задней
стенки   влагалища   правой   прямой   мышцы   живота   вместе   с
париетальной брюшиной.

Брюшную   полость   отгораживают   марлевыми   салфетками   и   осматривают
желчный пузырь. При наличии сращений между пузырем и окружающими
органами их разъединяют. На дно пузыря накладывают две держалки, между
которыми   толстой   иглой   или   троакаром   производят   пункцию   и   удаляют
содержимое   (рис.  

620

,  

621

,  

622

).   На   месте   пункции   рассекают   стенку

желчного   пузыря   на   протяжении   1,5—2   см   (

рис.   623

).   Полость   пузыря

осушивают   марлевыми   тампонами   и   удаляют   камни   (

рис.   624

).   Особое

внимание следует обращать на шейку желчного пузыря, в которую нередко
вклиниваются камни. Если после удаления камней и шейки в полости пузыря
появляются капли светлой желчи, значит пузырный проток проходим.

620. Спайки желчного пузыря с сальником.

621. Свищ желчного пузыря. Наложение швов-держалок на дно пузыря.

622. Свищ желчного пузыря. Пункция пузыря.

623.   Свищ   желчного   пузыря.   Рассечение   стенки   пузыря   на   месте
пункции.

624. Свищ желчного пузыря. Удаление камней из полости пузыря.

В сомнительных случаях проходимость пузырного протока можно проверить
осторожным зондированием со стороны вскрытого пузыря. После удаления
камней слизистую желчного пузыря протирают марлевыми тампонами и в
полость его вводят толстой резиновый дренаж, который фиксируют одним
или   двумя   кисетными   швами   (

рис.   625

).   Дно   пузыря   подшивают   к

париетальной   брюшине   и   апоневрозу   поперечной   мышцы   живота
несколькими кетгутовыми швами с одной и другой стороны от дренажа (

рис.

626

).   Чтобы   предупредить   образование   губовидного   свища,   не   следует

подшивать стенку пузыря к мышцам и коже. Трубку для лучшей фиксации
подшивают   одним   шелковым   швом   к   коже.   Если   брюшную   полость
необходимо дренировать, то к сальниковому отверстию подводят марлевый
дренаж, периферический конец которого укладывают в нижний угол раны.
Операцию заканчивают послойным зашиванием раны брюшной стенки.

625.   Свищ   желчного   пузыря.   Фиксация   резинового   дренажа   к   стенке
пузыря кисетным швом.

626.   Свищ   желчного   пузыря.   Подшивание   стенки   пузыря   вокруг
дренажа к париетальной брюшине.

Если   желчный   пузырь   сморщен  или  расположен   так,   что   его   невозможно
подвести к передней брюшной стенке, то производят холецистостомию на
протяжении.   Вначале   тщательно   фиксируют   дренаж   кисетными   швами   к
стенке   желчного   пузыря.   Затем   желчный   пузырь   и   резиновую   трубку
отгораживают марлевыми тампонами и концы их выводят в рану передней
брюшной стенки (

рис. 627

). Брюшную стенку зашивают послойно — так,

чтобы не сдавливать резиновой трубки и тампонов. В дальнейшем, на 7—9-й
день после операции, марлевые тампоны извлекают.

627. Наложение свища желчного пузыря на протяжении (схема).

ХОЛЕЦИСТОДУОДЕНОСТОМИЯ 

Эта   операция   имеет   некоторые   преимущества   перед
холецистогастростомией,   так   как   отток   желчи   осуществляется
непосредственно   в   двенадцатиперстную   кишку.   Однако   из-за   технических
трудностей она не всегда выполнима.

После вскрытия брюшной полости желчный пузырь и двенадцатиперстную
кишку   сближают   до   соприкосновения.   Иногда   для   облегчения   сближения
можно на небольшом протяжении выделить субсерозно дно пузыря, а также
верхний изгиб кишки. Двенадцатиперстную кишку и дно пузыря прошивают
двумя   швами-держалками   на   расстоянии   3—4   см   друг   от   друга.   В
промежутке   между   швами-держалками   накладывают   соустье   (

рис.   635

).

Техника наложения соустья такая же, как и при холецистогастростомии.

635. Холецистодуоденостомия (схема).

Рану   передней   брюшной   стенки   послойно   зашивают   наглухо,   а   в
сомнительных случаях к сальниковому отверстию подводят дренаж.

ХОЛЕЦИСТОЕЮНОСТОМИЯ 

Соустье желчного пузыря с тощей кишкой может быть наложено впереди
или   позади   поперечной   ободочной   кишки.   Чаще   всего   производят
впередиободочную   холецистоеюностомию   с   обязательным   наложением
межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки
должна   быть   не   менее   30   см.   Межкишечное   соустье   накладывают   на
расстоянии 10—15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой (

рис. 636

).