Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит) - часть 2

приподнять   кверху.   В   связке   справа   в   свободном   ее   крае   располагается
общий желчный проток, слева — собственная печеночная артерия, а между
ними и несколько глубже — воротная вена (

рис. 561

).

561.   Топография   образований,   заключенных   в   печеночно-
двенадцатиперстной связке. Стрелкой  показан  вход  в  bursae omentalis
через сальниковое отверстие.

1 — ductus hepaticus communis; 2 — ramus sinister a. hepaticae propriae; 3
—   ramus   dexter   a.   hepaticae   propriae;   4   —   a.   hepatica   propria;   5   —   a.
gastrica dextra; 6 — a. hepatica communis; 7 — ventriculus; 8 — duodenum;
9 — a. gastroduodenalis; 10 — v. portae; 11 — ductus choledochus; 12 —
ductus cysticus; 13 — vesica fellea.

Кроме этих основных образований, в печеночно-двенадцатиперстной связке
располагаются более мелкие артериальные и венозные сосуды (a. et v. gastrica
dextra, a. et v. cystica и др.), лимфатические сосуды, лимфатические узлы и
печеночные   сплетения.   Все   эти   образования   окружены
соединительнотканными волокнами и жировой клетчаткой.

Топографо-анатомические   взаимоотношения   в   нижней,   средней   и   верхней
третях печеночно-двенадцатиперстной связки различны.

В   нижней   трети   связки   справа   располагается   общий   желчный   проток,
который,   направляясь   книзу,   перекрещивает   заднюю   поверхность   верхней
части   двенадцатиперстной   кишки   на   3—4   см   кнаружи   от   привратника.

Верхняя  поджелудочно-двенадцатиперстная  вена, направляющаяся  к месту
своего   впадения   в   воротную   вену,   иногда   перекрещивает   проток   спереди.
Слева от протока на расстоянии 1—2 см располагается место деления общей
печеночной   артерии   на   собственную   печеночную   и   желудочно-
двенадцатиперстную артерии. Последняя направляется несколько кнаружи и
иногда вплотную прилегает к общему печеночному протоку слева. Воротная
вена   лежит   более   глубоко   между   общей   печеночной   артерией   и   общим
желчным протоком. Более поверхностно по отношению к общей печеночной
артерии проходит правая желудочная артерия в сопровождении одноименной
вены,   а   также   артериальные   ветви,   идущие   к   верхней   части
двенадцатиперстной кишки, и пилорические вены.

В   средней   трети   печеночно-двенадцатиперстной   связки   наиболее   часто
располагаются   два   желчных   протока:   общий   печеночный   и   пузырный,
которые   лежат   рядом   или   пузырный   находится   кпереди   от   общего
печеночного. Здесь же происходит слияние этих протоков в общий желчный
проток.   Собственная   печеночная   артерия,   лежащая   слева   от   желчных
протоков, делится на две ветви, которые расходятся в стороны, направляясь к
правой   и   левой   долям   печени.   Иногда   на   этом   уровне   общая   печеночная
артерия   делится   на   три   ветви   (правую,   левую   и   среднюю).   Эти   артерии
вначале также располагаются кнутри от желчных протоков. Воротная вена
лежит   глубже   под   артериальными   печеночными   ветвями,   справа
соприкасаясь с общим печеночным протоком.

В   верхней   трети   связки   справа   располагается   пузырный   проток   у   места
перехода его в шейку желчного пузыря, над ним проходит пузырная артерия,
а кзади располагается правая ветвь печеночной артерии. Несколько кнутри от
пузырного   протока   в   средней   части   ворот   печени   лежат   правый   и   левый
печеночные   протоки,   которые   здесь   соединяются   в   общий   печеночный
проток.   Кзади   от   общего   печеночного   протока   проходит   правая   ветвь
печеночной артерии, в более редких случаях она лежит кпереди от протока.
Левая ветвь печеночной артерии, направляющаяся в передний отдел левой
продольной   борозды   печени,   располагается   на   1—1,5   см   кнутри   от
печеночных   протоков.   Под   печеночными   протоками,   а   также   ветвями
печеночной   артерии   проходит   воротная   вена,   которая   здесь   делится   на
правую и левую ветви.

Если в составе печеночно-двенадцатиперстной связки проходит добавочная
печеночная артерия, то она лежит кзади от воротной вены и, направляясь
кверху,   отклоняется   вправо,   ближе   к   свободному   краю   печеночно-
двенадцатиперстной   связки,   а   затем   вступает   в   паренхиму   печени   между
правой ветвью воротной вены и правым печеночным протоком.

Пузырная   артерия   может   занимать   различное   положение   в   составе
печеночно-двенадцатиперстной   связки,   что   зависит   от   места   и   уровня   ее

отхождения. Чаще она отходит от правой ветви печеночной артерии справа
от общего печеночного протока и располагается в верхней трети печеночно-
двенадцатиперстной   связки   над   пузырным   протоком.   Иногда   место
отхождения ее находится слева от протока; в таких случаях пузырная артерия
перекрещивает проток спереди, а в единичных случаях — сзади. Если же
пузырная   артерия   отходит   от   общей   печеночной   или   желудочно-
двенадцатиперстной артерии, она пересекает на своем пути общий желчный
или   общий   печеночный   проток,   а   затем   направляется   к   нижней   стенке
желчного пузыря.

Пузырная артерия может отходить также от верхней задней поджелудочно-
двенадцатиперстной   артерии;   в   таких   случаях   она   идет   справа   от   общего
желчного   и   пузырного   протоков   в   свободном   крае   печеночно-
двенадцатиперстной связки.

Лимфатические сосуды и лимфатические узлы  располагаются в связке по
ходу общей и собственной печеночной артерий.

Нервные сплетения  окружают как общую печеночную артерию и ее ветви,
так   и   воротную   вену.   Кроме   того,   нервные   ветви   идут   по   ходу   желчных
протоков.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОМУ ПУЗЫРЮ И
ЖЕЛЧНЫМ ПРОТОКАМ

Для обнажения печени, желчного пузыря и желчных протоков предложено
свыше   30   хирургических   доступов.   Эти   доступы   можно   разделить   на   три
группы: передние, задние и верхние.

Передние   доступы   наиболее   многочисленны;   их   можно   подразделить   на
косые, вертикальные и угловые (

рис. 562

).

562. Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном
пузыре и желчных путях.

1   —   косой   разрез   (Кохер);   2   —   косой   разрез   (С.   П.   Федоров);   3   —
углообразный разрез (Рио-Бранко); 4 — волнообразный разрез (Кер); 5
— волнообразный разрез (Бивен); 6 — верхний срединный разрез; 7 —
трансректальный   разрез;   8   —   параректальный   разрез;   9   —
торакоабдоминальный

 

разрез

 

(Райфершайд);

 

10

 

—

торакоабдоминальный разрез (Ф. Г. Углов); 11 — торакоабдоминальный

разрез (Кунео); 12 — лоскутный разрез (Бруншвиг); 13 — углообразный
разрез (Черни); 14 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 15 —
торакоабдоминальный

 

разрез

 

(Киршнер);

 

16,17

 

—

торакоабдоминальный разрез (Райфершайд).

К   косым   разрезам   передней   брюшной   стенки  относятся   следующие:
разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram), Шпренгеля
(Sprengel)   и   др.   Особенно   широкое   распространение   получили   разрезы
Кохера   и   С.   П.   Федорова,   так   как   они   создают   наиболее   прямой   путь   и
наилучший   доступ   к   желчному   пузырю,   желчным   протокам   и   нижней
поверхности печени.

Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3—4 см ниже и
параллельно реберной дуге; длина его 15—20 см.

Разрез  по   С.   П.  Федорову  начинают   от   мечевидного   отростка   и   проводят
вначале   книзу   по   срединной   линии   на   протяжении   3—4   см,   а   затем
параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см.

К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний
срединный, параректальный и трансректальный.

Из   этой   подгруппы   наиболее   часто   пользуются   срединным   разрезом,
проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности
этого   доступа   его   можно   расширить,   произведя   дополнительный   правый
поперечный разрез.

Параректальный   разрез   Лоусон   Тейта   (Lawson   Tait)   и   трансректальный
разрез О. Э. Гаген-Торна применяют редко, хотя некоторые клиники отдают
им предпочтение (В. А. Жмур).

Угловые и волнообразные разрезы  — Кера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио-
Бранко (Rio-Branсо), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева, Мейо-Робсона (Mayo-
Robson), A. M. Калиновского и др. — дают свободный доступ к желчным
протокам и печени и находят широкое применение.

Из   этой   подгруппы   разрезов   чаще   других   применяют   разрез  Рио-Бранко,
который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не
доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к
концу X ребра.

Широкое обнажение печени обеспечивают торакоабдоминальные доступы
Ф. Г. Углова, Киршнера (Kirschner), Бруншвига (Brunschwig), Райфершайда
(Reiferscheid) и др.

Задние   (поясничные)   доступы   А.   Т.   Богаевского,   Н.   П.   Тринклера
применяются   главным   образом   при   повреждениях,   кистах   или   абсцессах
задней поверхности печени.

Верхние   доступы:   внеплевральный   А.   В.   Мельникова   и
чресплевральный   Фолькмана-Израэля   (Folcman,   Israel)  применяют   для
обнажения верхнезаднего отдела диафрагмальной поверхности печени (рис.

563

, 

564

). Этими доступами пользуются при операциях по поводу абсцессов,

кист и поврежденний печени.

563. Чресплевральный доступ к печени (Фолькман — Израэль).

564. Внеплевральный доступ к печени (А. В. Мельников).

  

ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ (CHOLECYSTOSTOMIA) 

Холецистостомия в настоящее время производится редко, главным образом
по поводу гнойного  холецистита  у очень тяжелых,  ослабленных больных,
когда   удаление   желчного   пузыря   противопоказано.   Операцию
преимущественно   выполняют   под   местной   анестезией   по   А.   В.
Вишневскому.

Для обнажения желчного пузыря чаще применяют разрез Кохера.

Техника операции.  Косым разрезом, проведенным вдоль правой реберной
дуги,   рассекают   кожу   и   подкожную   клетчатку.   Сосуды   захватывают
кровоостанавливающими зажимами и лигируют тонким кетгутом. Края раны
обкладывают салфетками, фиксируя их к подкожной клетчатке. После этого
рассекают апоневроз, прямую и частично наружную косую мышцы живота
(рис.  

617

,  

618

). При рассечении прямой мышцы необходимо изолированно

перевязать   верхние   надчревные   сосуды.   Затем   в   верхнем   углу   раны
рассекают   заднюю   стенку   влагалища   прямой   мышцы   живота   вместе   с
париетальной брюшиной (

рис. 619

).

617. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Рассечение передней
стенки влагалища правой прямой мышцы живота.