Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит) - часть 4

636. Холецистоеюностомия (схема).

П. А. Герцен предложил накладывать Y-образное соустье между желчным
пузырем и тощей кишкой, но этот вариант соустья более сложный.

Для   предупреждения   забрасывания   кишечного   содержимого   в   желчный
пузырь   применяют   функциональное   выключение   приводящей   петли
холецистоэнтероанастомоза. Для этого на приводящей петле кишки создают
ряд   заслонок   путем   наложения   на   стенку   ее   в   поперечном   направлении
серозно-мышечных швов [Петерсен (Petersen), Коле (Kole) и др.].

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ (CHOLECYSTECTOMIA) 



Удаление желчного пузыря от дна к шейке

 

 

 



Удаление   желчного   пузыря   от   шейки   ко   дну   (ретроградная

 

 

холецистэктомия)

 



Особенности холецистэктомии при осложненных холециститах

 

 

 

Показанием   к   операции   являются:   желчнокаменная   болезнь,   острые   и
хронические   холециститы,   доброкачественные   и   злокачественные   опухоли
желчного   пузыря.   Операцию   производят   чаще   под   наркозом,   реже   под
местной анестезией. Имеется два способа удаления желчного пузыря: от дна
к шейке и от шейки ко дну. Техника выполнения последнего способа более
сложна и поэтому применяется реже.



Удаление желчного пузыря от дна к шейке

 

 

 



Удаление   желчного   пузыря   от   шейки   ко   дну   (ретроградная

 

 

холецистэктомия)

 



Особенности холецистэктомии при осложненных холециститах

 

 

 

УДАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОТ ДНА К ШЕЙКЕ 

Разрез   передней   брюшной   стенки   наиболее   часто   производят   по   С.   П.
Федорову, Кохеру, реже по Керу или Рио-Бранко.

После вскрытия брюшной полости рану растягивают  ранорасширителем и
приступают к осмотру желчного пузыря.

Нередко   при   острых   и   хронических   воспалительных   процессах   в   пузыре
имеются   сращения   между   пузырем   и   окружающими   органами,   поэтому
удаление желчного пузыря следует начинать с разъединения сращений.

После   рассечения   сращений   производят   осмотр   и   ощупывание   желчного
пузыря   и   внепеченочных   желчных   протоков   с   целью   выявления   камней,
рубцовых   сужений   и   опухолей.   Для   полной   уверенности   в   проходимости

внепеченочных   желчных   протоков   производят   холангиографию   на
операционном столе.

С этой целью пунктируют желчный пузырь или общий желчный проток и
вводят 8—10 мл 50—70% кардиотраста или 30% йодолипола. Операционное
поле закрывают стерильной салфеткой и сразу же после введения контраста в
желчные пути производят рентгенографию. Полученные после проявления
холангиограммы доставляют в операционную для их оценки.

Закончив ревизию желчного пузыря и желчных протоков, брюшную полость
отгораживают четырьмя марлевыми салфетками. Первую салфетку вводят в
сальниковое   отверстие,   вторую   —   в   правый   боковой   канал,   третью   —   в
преджелудочную и предсальниковую сумки и четвертую — в пространство
между печенью и диафрагмой.

Для облегчения выделения желчного пузыря под брюшину, покрывающую
его,   начиная   от   печеночно-двенадцатиперстной   связки,   вводят   раствор
новокаина. Затем окончатым зажимом захватывают дно пузыря и рассекают
серозную оболочку, отступя на 1,5 см от места перехода брюшины с печени
на желчный пузырь. Потягивая за окончатый зажим, желчный пузырь тупо
выделяют из его ложа в печени по направлению от дна к шейке (

рис. 637

),

перевязывая   сосуды,   идущие   от   печени   к   пузырю.   В   тех   случаях,   когда
стенка   пузыря   инфильтрирована   или   рубцово   изменена,   необходимо
держаться ближе к стенке пузыря и частично остро, частично тупо выделять
его. Если возникает опасность вскрытия пузыря, предварительно производят
пункцию   и   удаляют   его   содержимое.   После   выделения   пузыря   из   ложа
печени   рассекают   брюшину   над   шейкой,   а   затем   выделяют   ее   из
окружающей   клетчатки.   Изолированно   перевязывают   основной   ствол
пузырной артерии, который чаще располагается слева и кзади от пузырного
протока (

рис. 638

). Для более удобного обнажения пузырной артерии следует

оттянуть пузырь вниз и вправо. Артерию или ее ветви всегда необходимо
стремиться   перевязать   изолированно   от   протока,   в   противном   случае   в
лигатуру   может   попасть   часть   общего   желчного   протока.   Во   избежание
захватывания   в   лигатуру   правой   ветви   собственной   печеночной   артерии
перевязку общего  ствола пузырной артерии производят  сразу же выше ее
деления   на   конечные   ветви.   Затем   выделяют   пузырный   проток,   рассекая
брюшину   по   свободному   краю   печеночно-двенадцатиперстной   связки   и,
отступя   на   1—1,5   см   от   места   впадения   его   в   общий   желчный   проток,
пережимают  двумя  изогнутыми зажимами и  пересекают  (

рис.  639

).  После

удаления желчного пузыря культю протока смазывают настойкой йода или
карболовой  кислотой  и  прошивают   под  зажимом  шелковой  нитью,  концы
которой завязывают сначала с одной, а затем с другой стороны. Ниже первой
лигатуры   накладывают   вторую   кетгутовую   лигатуру   и   приступают   к
обработке ложа пузыря.

637. Холецистэктомия от дна к шейке. Выделение желчного пузыря из
его ложа.

638. Холецистэктомия от дна к шейке. Перевязка пузырной артерии и
вены.

639. Холецистэктомия от дна к шейке. Пересечение пузырного протока.

В   последнее   время   некоторые   хирурги   применяют   наложение   на   культю
протока танталовой скрепки при помощи сшивающего аппарата (УЛАВ).

Как правило, после холецистэктомии из ложа пузыря бывает более или менее
выраженное   кровотечение.   Последнее   обычно   останавливают   прижатием
сухой или смоченной в горячем физиологическом растворе салфеткой. После
этого   перитонизируют  культю  пузырного   протока   и   ложе   пузыря,   сшивая
края   брюшины   кетгутовым   швом   (

рис.   640

).   При   флегмонозном   или

гангренозном   холецистите   ложе   желчного   пузыря   не   перитонизируют,   а
подводят к нему марлевые тампоны и дренажную трубку.

640. Холецистэктомия от дна к шейке. Перитонизация ложа желчного
пузыря.

Закончив   перитонизацию   ложа   желчного   пузыря,   тщательно   осушивают
брюшную полость от сгустков крови и проверяют, нет ли кровотечения из
печени.

Брюшную полость после холецистэктомии дренируют несколькими (двумя—
тремя) марлевыми тампонами длиной 30—40 см, которые подводят к культе
пузырного протока и ложу желчного пузыря. Между тампонами вставляют
резиновый   дренаж.   Если   необходима   более   обширная   тампонада,   то
дополнительно вводят еще один или два тампона.

Рану   брюшной   стенки   зашивают   послойно   —   так,   чтобы   выведенные
тампоны не были сдавлены.

Тампоны удаляют в зависимости от состояния больного в среднем на 5—9-й
день.

УДАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОТ ШЕЙКИ КО ДНУ 
(РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ) 

При удалении желчного пузыря этим способом для лучшего контурирования
желчного   протока   следует   захватить   желчный   пузырь   ближе   к   шейке
окончатым зажимом Люэра и несколько натянуть его. Под брюшину вдоль
пузырного   протока   и   частично   по   свободному   краю   печеночно-

двенадцатиперстной   связки   вводят   раствор   новокаина   и   рассекают   ее   на
протяжении 2—4 см. Края рассеченной брюшины захватывают зажимом и
тупфером или диссектором осторожно выделяют со всех сторон пузырный
проток до места впадения его в общий желчный проток.

Пузырный проток пересекают между двумя зажимами, наложенными на 1—
1,5 см от места впадения его в общий желчный проток. Перевязку протока и
обработку его культи производят так же, как и при выделении пузыря от дна
к шейке. Затем приступают к перевязке пузырной артерии (

рис. 641

). Для

облегчения   этого   этапа   операции   пузырную   часть   протока   подтягивают
книзу и кпереди. Сосуды перевязывают или изолированно, или, чаще, вместе
с   листками   брюшины.   После   этого   брюшину,   покрывающую   желчный
пузырь, рассекают с одной и другой стороны, отступя на 1,5 см от места
перехода   ее   на   печень.   Брюшину   сдвигают   к   печени   и   частично   тупо,
частично   остро   выделяют   желчный   пузырь   и   удаляют   его   (

рис.   642

).

Перитонизацию ложа пузыря производят так же, как описано выше.

641. Холецистэктомия от шейки ко дну. Перевязка пузырной артерии и
вены.

642. Холецистэктомия от шейки ко дну. Выделение желчного пузыря из
ложа.

Этот   способ   холецистэктомии   менее   травматичен   и   сопровождается
меньшим кровотечением, но он не всегда выполним из-за наличия сращений
или инфильтрата в области шейки пузыря.

ОСОБЕННОСТИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ 
ХОЛЕЦИСТИТАХ 

Вышеприведенные способы холецистэктомии применяют главным образом в
тех случаях, когда в желчном пузыре и желчных протоках нет обширных
деструктивных процессов, затрудняющих технику операции.

При наличии обширных сращений и инфильтратов в области тела и особенно
шейки   пузыря,   когда   трудно   ориентироваться   в   анатомических
взаимоотношениях   сосудов   и   протоков,   холецистэктомию   производят   под
контролем   пальца,   введенного   в   полость   пузыря.   Для   этого   вначале
производят   пункцию   желчного   пузыря   и   отсасывают   содержимое.   Затем
вскрывают   желчный   пузырь   в   области   дна   и   в   полость   его   вводят
указательный   палец   левой   руки.   Ориентируясь   на   введенный   палец,
выделяют пузырь из окружающих сращений и ложа. При выделении шейки
пузыря   следует   соблюдать   большую   осторожность,   чтобы   не   повредить
правую ветвь печеночной артерии. Для этого необходимо держаться у самой

стенки шейки и клетчатку рассекать осторожно, одновременно перевязывая
проходящие ветви пузырной артерии. Если грубо захватить клетчатку позади
шейки,   то   сращениями   может   быть   подтянута   правая   ветвь   печеночной
артерии, которую легко повредить; последующая же остановка кровотечения
в таких случаях представляет большие трудности.

Если выделить пузырный проток невозможно, производят ампутацию пузыря
на   уровне   шейки,   а   культю   его   зашивают   узловыми   швами.   Иногда   при
выделении пузырного протока очень трудно ориентироваться в образованиях
печеночно-двенадцатиперстной связки. В таких случаях, чтобы не принять
воротную   вену   за   общий   желчный   проток,   целесообразно   произвести
пробную пункцию тонкой иглой.

При   резкой   деформации   пузыря   или   сращениях   его   с   окружающими
органами, когда холецистэктомию произвести не удается, можно применить
операцию мукоклаз по Прибраму (С. П. Федоров, А. Д. Очкин). При этом
желчный пузырь вскрывают от дна до шейки по его передней поверхности и
удаляют содержимое (желчь, камни и т. д.), а слизистую оболочку выжигают
электрокоагулятором.   Стенки   рассеченного   пузыря   сшивают
вворачивающимися   швами.   А.   Д.   Очкин   предложил   коагулировать   всю
стенку пузыря и слизистую его шейки.

После холецистэктомии в брюшную полость вводят тампоны и резиновый
дренаж. Рану брюшной стенки зашивают послойно до выведенных тампонов.

При   поражении   желчного   пузыря   раковой   опухолью   с   прорастанием   ее   в
печень  удаление  желчного   пузыря  требует  одновременной  резекции  части
печени или всей правой доли.