Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит) - часть 11

ОБЩИЙ ОСМОТР

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не
изменена, конституциональный тип телосложения гиперстенический.
Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные
яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка
без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые,
умеренной влажности, эластичные, тургор снижен, дериваты кожи без
видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная
жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена не равномерно,
преимущественно в области передней брюшной стенки. Толщина
жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 50 мм.
Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные
пальпации не определяются.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная,
тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций.
Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в
полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.
Антропометрическое исследование:
Рост: 165 см
Масса тела: 95 кг (должная масса:70 кг)
Температура тела: 36,8 С

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО–СОСУДИСТОЙ

СИСТЕМЫ.

1) Inspection

. Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет.

Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических
пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в
эпигастральной области не выявлено.

2) Palpatio

. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см

кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный
толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки
пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых
артериях, синхронный, ритмичный, частотой 78/мин. нормального
наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая
стенка эластичная.

3) Percussio

. Границы относительной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левой: 5-ое межреберье на 0.5 см кнутри от lin. mediaclavicularis.
Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от левой границы

относительной тупости.

Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.
Ширина сосудистого пучка 5 см. Абрис сердца нормальный. Правый

диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 10 см. Поперечник
сердца (T) 14 см. md:ms=1:2,5

4) Auskultatio

. Тоны сердца ритмичные звучные, шумов нет. Не большой

акцент ентов 2-го тона над аортой.

Артериальное давление:
систолическое 150 мм. рт. ст.
диастолическое 90 мм. рт. ст.
пульсовое 60 мм. рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

1) Inspection

. Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая

перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах
проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка
гиперстенический формы. Обе половины грудной клетки симметричны,
одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются
на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с
обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины
ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не
принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия
грудной клетки 7см.

2) Palpatio

. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не

изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки.
Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в
грудной клетке.

3) Percussio

. При сравнительной перкуссии над симметричными областями

грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины
ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного
позвонка.

Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.
Нижняя граница лёгких.

ОПОГРАФИЧЕСКИЕ

ЛИНИИ

Правое лёгкое

Левое лёгкое

Lin. parasternalis

Нижний край 5-го ребра

-----------------------------------

Lin. mediaclavicularis

Нижний край 6-го ребра

-----------------------------------

Lin. acsilaris anterior

Нижний край 7-го ребра

Lin. acsilaris media

Нижний край 8-го ребра

Lin. acsilaris posterior

Нижний край 9-го ребра

Lin. scapularis

Нижний край 10-го ребра

Lin. paravertebralis

На уровне остистого
отростка 11-го грудного
позвонка

Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого

ОПОГРАФИЧЕСКИЕ

ЛИНИИ

Правое лёгкое

Левое лёгкое

Lin. mediaclavicularis

6см

-----

Lin. acsilaris media

8см

Lin. scapularis

6см

4) Auskultatio

. Над всей поверхностью легких выслушивается

везикулярное
дыхание, кроме мест выслушивания физиологического
бронхиального дыхания. Побочных дыхательных шумов нет.
Бронхофония не изменена.

Проба Штанге-35 сек.
Проба Генча-20 сек.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТИМА.

1) Inspection

. Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки

глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен.
Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не
выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено.
Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено.
Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка
участвует в акте дыхания. В правой подвздошно-паховой области
линейный рубец после аппендэктомии.

2) Palpatio

. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус

мышц передней брюшной стенки в норме, болезненность в правой
подрёберной области. Расхождение прямых мышц живота и
грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в
точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы. а) При
глубокой методической пальпации по методу В. П. Образцова и Н.
Д. Стражеско в левой подвздошно-паховой области сигмовидная
кишка не пальпируется, правой подвздошно-паховой области –
слепая кишка в не пальпируется. Терминальный отдел подвздошной
кишки и аппендикс пропальпировать не удалось. Восходящий отдел

ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой
области в виде цилиндра диаметром около 2,5 см умеренной
плотности безболезненного, смещаемого. Нисходящий отдел
ободочной кишки пальпируется в левой боковой области в виде
безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около
3 см. Печеночный и селезёночный изгибы её пальпаторно не
определяются. Поперечный отдел ободочной кишки удалось
пропальпировать билатерально на 3 см ниже предварительно
определённой аускультативно-фрикционным методом нижней
границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра
умеренной плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не
урчащего, легко смещаемого.

Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник

пропальпировать не

удалось.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Нижний край печени пальпируется на 2см ниже уровня рёберной

дуги,

болезненный.
болезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.
Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в

положении по
Сали не пальпируется.

3) Percussio

. При сравнительной перкуссии над симметричными

отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты.

При топографической перкуссии наблюдается смещение нижних

границ печени по Курлову по всем топографическим линиям вниз
(по правой среднеключичной - на 2 см, по передней срединной - на 1
см, по левой реберной дуге - на 1,5 см влево и вниз), увеличение
размеров печени по Курлову (по правой среднеключичной линии -
на 2 см, по передней срединной - на 2 см, по левой реберной дуге -
на 1 см).

Перкуторные размеры селезенки:

Поперечник

4 см

Длинник

6 см

4) Auskultatio

. Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум

трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.

НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет.

Щитовидная железа не

Увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и
возрасту.

STATUS LOCALIS

Исследуется правое подреберье (печень и желчный пузырь).

1. ОСМОТР. При осмотре области правого подреберья определяется

ослабленное участие брюшной стенки в этой области в акте дыхания.

2. ПАЛЬПАЦИЯ. При поверхностной пальпации в правом подреберье

наблюдается напряженность, и болезненность передней брюшной стенки с
эпицентром   боли   в   точке   желчного   пузыря.   При   топографической
пальпации определяется увеличение печени - нижний край на 2 см ниже
реберной  дуги,   болезненный.  Желчный  пузырь  пальпируется,   несколько
увеличен,   незначительно   уплотнен.   При   глубокой   пальпации   желчного
пузыря наблюдается его резкая болезненность, наибольшая среди органов
брюшной полости.

Симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене -

положительные, симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) -
отрицательный.

3. ПЕРКУССИЯ. При топографической перкуссии наблюдается

смещение нижних границ печени по Курлову по всем топографическим
линиям вниз (по правой среднеключичной - на 2 см, по передней
срединной - на 1 см, по левой реберной дуге - на 1,5 см влево и вниз),
увеличение размеров печени по Курлову (по правой среднеключичной
линии - на 2 см, по передней срединной - на 2 см, по левой реберной дуге -
на 1 см).

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

I . Л

АБОРАТОРНЫЕ

МЕТОДЫ

1. Общий анализ крови.
Цель назначения – определение степени активности воспалительной
реакции организма, исключение сопутствующей патологии (анемия)
Ожидаемый результат – норма, возможно, умеренный нейтрофильный
лейкоцитоз без сдвига формулы, некоторое увеличение СОЭ.
2. Биохимическое исследование крови с учетом изоферментных спектров,
количественное определение фракций билирубина в крови.
Цель назначения – Исключение осложнений в виде механической желтухи
и поражения печени.
Ожидаемый результат - Возможно, увеличение содержания в сыворотке
билирубина, преимущественно за счет прямого.
3. Общий анализ мочи.

Цель назначения - Исключение сопутствующей патологии со стороны
органов выделения.
Ожидаемый результат – Возможно, проявления интоксикационного
синдрома.
4. Серологические реакции (RW, Hbs, антитела к ВИЧ).
5. Группа крови, резус фактор. (Подготовка к возможной операции)
6. Время кровотечения. (подготовка к возможной операции)
7. L – амилаза мочи. Исключить заболевания поджелудочной железы.
II

. И

НСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ

МЕТОДЫ

УЗИ органов брюшной полости
Цель назначения – Определение морфологических изменений в желчном
пузыре, определение наличия и локализации камней в желчных путях,
определение изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных
протоков, выявление изменений печени и pancreas.
Ожидаемый результат – Выявление изменений, характерных для
желчекаменной болезни и острого калькулезного холецистита.(утолщение
стенок желчного пузыря, наличие в просвете пузыря конкрементов,
расширение холедоха).
При недостаточной информативности УЗИ, возможно, возникнут
показания к рентгенологическому исследованию.
ЭКГ
Цель назначения – Определение степени выраженности
сопутствующей патологии со стороны сердца .
Ожидаемый результат – Выявление изменений характерных для
гипертонической болезни( гипертрофия миокарда левого желудочка).
ФГДС
Цель назначения – Определение степени выраженности патологии
органов желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная
кишка).

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общие анализы крови

01.09.04

10.09.04

Эритроциты

4,2*10^12

3,9*10^12

Гемоглобин

122

120

Цветовой
показатель

0,92

Лейкоциты

15.0*10^9

9,2*10^9

Эозинофилы

Палочкоядерные

Сегментоядерные

Лимфоциты

Моноциты

СОЭ

21 мм

19 мм

Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и
увеличенная СОЭ ).

2. Исследование сыворотки крови 01.09.04

Билирубин общий

22 мкмоль/ л

Билирубин прямой

7 мкмоль/ л

Белок общий

69 г/ л

АлАТ

349 ЕД/ л

АсАт

171 Ед/л

Заключение: повышение прямого билирубина говорит о нарушении функции печени.

3. Общий анализ мочи.

01.09.04

07.09.04г

Количество

120мл

80 мл

Цвет

Соломенно - желтый

Прозрачность

Мутная

Реакция

кислая

Удельный вес

1016

Белок

0.33 г/л

Следы

Эпителиальные клетки

В большом количестве

3-4 в п/з

Лейкоциты

1-2 в п/зр

1 - 2 в п/зр

Эритроциты

1-2 в п/зр

Нет

Заключение: моча без грубых патологических нарушений

4. Серологические реакции (RW). отрицателен.
5. Группа крови, резус фактор. А(2), Rh+
6. Время кровотечения: протромбиновое время: 23”

индекс 78%
фибрин 16 г/л
фибриноген 4 г/л

7. УЗИ органов брюшной полости 01.09.04.
Печень: правая доля КВР – 160 мм, ТПД – 66 мм,
Левая доля толщина – 84 мм
Хвостатая доля толщина – 40 мм
Печень однородная, мелкозернистая, эхогенность повышена. Сосудистый
рисунок не измнён. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены,
очаговые образования не выявлены.
Система воротной вены не изменена d=10.
Нижняя полая вена 21 мм
Желчный пузырь: размеры 98х26. стенки утолщены до 5мм, однородные,
эхогенность повышена, конкременты определяются, подвижные, ¾ объёма
пузыря, размером 6 – 21 мм.
Холедох не расширен – 7 мм.
Заключение: Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок
желчного пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?).
8.ЭКГ 01.09.04. Ритм синусовый, ЧСС=89 в мин. Горизонтальное
положение эл. оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и
предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.
Осложнение: Острый панкреатит.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый холецистит требует дифференцирования с
Острым аппендицитом
Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки
Правосторонней почечной коликой
Дискинезией желчных путей
Острый панкреатит

Cимптом

Острый холецистит

Острый аппендицит

Язвенная болезнь

Почечная колика

Характер
болей

В правом подреберье,
сильные,
приступообразные, затем
постоянные, иррадиация
в правую лопатку,
надплечье

В эпигастрии, умеренной
интенсивности, затем
перемещаются в правую
подвздошную область,
тянущие, постоянные

В эпигастральной
области, различной
интенсивности,
связанные с
приемом пищи,
купирующиеся
приемом антацидов

В пояснице,
приступообразные,
чрезвычайно
интенсивные с
иррадиацией в пах,
уменьшаются
применением
спазмолитиков

Прочие
жалобы

Тошнота, рвота, не
приносящая облегчения

Тошнота, рвота, задержка
стула, лихорадка

Диспепсические
симптомы

Возможна дизурия

Анамнез

Желчекаменная болезнь

Нет

Язвенная болезнь

Мочекаменная
болезнь

Развитие

Обычно подострое

Острое

Чаще хроническое Острое

Объектив
ное
обследова
ние

Болезненность и
напряжение мышц в
правом подреберье,
симптомы Ортнера,
Мерфи, Мюсси, Мейо-
Робсона, Менделя в
правом подреберье,
интоксикация выражена
умеренно

Болезненность и
напряжение мышц в
правой подвздошной
области, с-мы раздражения
брюшины, с-мы
Воскресенского,
Раздольского, Образцова,
Ровзинга, Ситковского,
выражена интоксикация

Минимальные
изменения: может
быть
болезненность при
пальпации в
эпигастрии,
интоксикация
отсутствует

Пальпация живота,
как правило,
безболезненна,
положительный с-
м Пастернацкого,
интоксикация
отсутствует

Дополнит
ельное
обследова
ние

УЗИ, Изменения
воспалительного
характера в общем
анализе крови

Изменения в общем
анализе крови,
свидетельствующие о
воспалении

Чаще без
особенностей

Эритроцитурия

Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные функциональные
нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не
устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или
камнеобразование).
В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации
сфинктеров желчных путей.

содержание .. 9 10 11 12 ..