Атлас пластической хирургии лица и шеи (Ф.М. ХИТРОВ) - часть 11

Рис. 462. По линии АБ сквозным разрезом вскрывают полость рта 

и глотки с перепиливанием нижней челюсти у угла. Продолже­

нием этого разреза по линии БВГ выкраивают кожно - мышечный 

лоскут для устранения части дефекта левой боковой стенки глотки 

его верхушкой. По линии ДЕК выкраивают кожно-мышечный 

лоскут из левой грудино-надключичной области для замещения 

дефектов заднебоковой стенки глотки, формирования грушевидных 

синусов и гипофарингса: Ф— стебель, приживленный к верхней губе. 

Рис. 463. После вскрытия полости рта и глотки и выкраивания лос­

кутов кожи по указанным нарис. 462 линиям. Ф — филатов-

ский стебель, приживленный кверхней губе; Тн — дефект твер­

дого неба; Н — отверстие, ведущее в нсоглотку; Ч — перепилен­

ная нижняя челюсть на уровне угла; Я — культя языка; Г—зэ-

гобразный разрез для рассредоточивания рубца на задней стен­

ке глотки; высвобождают припаянный к краям входа в гортань 

надгортанник, чем освобождают вход в гортань. По линии ЛН 

рассекают верхушку лоскута кожи для выстилки образующимися 

двумя лоскутами скатов грушевидных синусов. По гребням ос­

татков альвеолярного отростка верхней челюсти делают разрез 

по линии АБВ для вшивания в края разреза расщепленного на 

два кожных листка стебля Ф. 

Рис. 464. Филатовский стебель Ф расщепленный на два листка, ко­

торые должны быть вшиты в края отпрепарованных разрезов на ос­

татках альвеолярного отростка А; Я — культя языка; Ч — перепилен­

ная нижняя челюсть; Н — высвобожденный надгортанник, под ним 

вход в гортань с видными голосовыми складками; Г — раневая по­

верхность освобожденной от рубцов задней стенки гортани, по бокам 

от нее — раневые поверхности грушевидных синусов. 

Рис. 465. Носовая выстилка создана частью стебля Ф в пределах 

дефекта твердого неба. 1 — лоскут кожи с передней поверхности 

шеи подшит краями верхушки к краям верхнебоковой стенки глот­

ки; 2—лоскут кожи с надлючичной области заполнил дефект 

ложа пищевода, заднебоковых стенок гортани, задней стенки 

глотки и грушевидных синусов С. Участки краев этого лоскута Г 

и Б сшивают с краями участков кожи В и А, чем формируют тон­

нель глоточной стомы. 

Рис. 466. Сформированное твердое небо Н. 

Рис. 467. Оформлено наружное отверстие выхода на шею из 

ротоглотки Ф. 

11* 

XI. ДЕФЕКТЫ 

И РУБЕЮВЫЕ ЗАРАЩЕНИЯ 
ГОРТАНИ 

В этот раздел включены только те виды патологии, кото­

рые представляют большие трудности в восстановлении рото-

носового дыхания, требуют особого внимания в послеопера­

ционном периоде, находчивости и изобретательности для дос­

тижения стойкости сформированного просвета дыхательной 

трубки. 

При полных отрывах гортани со стенками глотки и началь­

ных отделов пищевода надо позаботиться, чтобы сформиро^ 

ванный просвет глотки был достаточным для включения в не­

го формируемой дыхательной трубки «гортань», обеспечения 

защиты границ ее входа от попадания пищевых частиц и стой­

кого сохранения сформированного просвета. Эти же условия 

в равной мере относятся и к случаям с субтотальными и по­

ловинными дефектами гортани, оставшимися после резекции 

половины гортани со стенками глотки по Глюку. 

Стойкость сформированого просвета гортани и трахеи до­

стигается длительным (до 3 мес) ношением Т-образной труб­

ки. Менять трубку надо научить самого больного, который 

может освоить эту процедуру в совершенстве. Окончательно 

зашить трахеальную стому можно только после тщательного 

контроля за полноценностью дыхания (длительные прогулки, 

восхождение на этажи, спокойный сон без пробуждения и 

др.)' без Т-образной трубки и с заклеенной плотно трахеосто-

мой. Для формирования скелета гортани и трахеи мы упот­

ребляли консервированные реберные хрящи со стойкими хо­

рошими отдаленными результатами. 

Субтотальные и частичные дефекты гортани характеризу­

ются грубейшим искажением остатков хрящевого скелета, 

подвергающихся окостенениям, которые обычно замуровыва­

ются мощными слоями грубых рубцовых тканей. Основными 

задачами при восстановлении дыхательной трубки в этих слу­

чаях являются тщательное подслизистое иссечение рубцовых 

массивов, придирчиво радикальное удаление деформирующих 

просвет окостеневших участков хрящей гортани и заботливое, 

длительное формирование гладкостенного стойкого дыхатель­

ного просвета на Т-образной трубке. 

164 

Основной задачей при устранении пищеводно-гортанных 

соустий должна быть тщательная выпрепаровка пищеводной 

стенки. Этому способствуют инфильтрация тканей новокаи­

ном и свободное ушивание отверстия в стенке пищевода двух­

этажным швом без всякого натяжения и прикрытие линии 

шва лоскутом слизистой оболочки гортани. Весьма полезную 

услугу оказывает прослойка лоскутом на ножке из грудино-

ключично-сосцевидной мышцы между отпрепарованными 

стенками гортани и пищевода. 

При отсутствии трахеальных стенок между гортанью и 

грудинной вырезкой наблюдается выпячивание тканей шеи 

кпереди настолько, что гортань и трахеальная стома остают­

ся кзади от выпяченных тканей шеи. 

При формирована отсутствующей трахеальной трубки от-

препаровывают ткани шеи, расширяют отверстие культи гор­

тани (перстневидного хряща) за счет удаления краев дефор­

мированного перстневидного хряща и отверстие трахеальной 

стомы и между ними формируют трахеальную трубку так же, 

как формируют стенки при субтотальных и частичных дефек­

тах гортани, обязательно на Т-образной трубке из мягких и 

эластичных материалов (резина, латекс, силикон и др.). 

При стенозах трахеи, развивающихся на месте бывшего 

трахеотомического отверстия, радикально иссекают стенки 

трахеи (лучше не извлекая трахеотомической трубки), а за­

тем формируют стенку трахеи и ее просвет лоскутом кожи на 

ножке. Методика восстановления задней стенки гортани и пе­

редней стенки гипофарингса представлена на рис. 468—471. 

Рис 468. Восстановление перед­

ней стенки гипофарингса и зад­

ней стенки гортани. Разрезы де­

лают на границе кожи сохранив­

шейся задней стенки глотки по 

линиям АБ и ВГ. Т — вход в 

трахею; П — вход в пищевод; 

между входом в пищевод и 

входом в трахею изображена 

вывернутая рубцами кпереди 

стенка глотки; БГ — линия пере­

гиба стенки глотки; АБВГ — 

сохранившаяся задняя стенка 

глотки; А

1

Б

1

, Б1Г1, В,Г1 — разре­

зы по границе вывернутой кпере­

ди рубцами стенки глотки; 

КЛМ — линия разреза для вы­

краивания лоскута кожи с боко­

вой поверхности шеи. 

165 

Рис. 469. Отслойкой боковых 

стенок глотки образуют раневые 

поверхности АБ и ВГ; П — от­

слоенная и отвернутая кверху 

вывернутая передняя стенка 

глотки; стрелки указывают вход 

в трахею и пищевод; Л — вер­

хушка лоскута кожи на ножке, 

выкроенного с переднебоковой 

поверхности шеи. Полосу кожи, 

заштрихованную поперечными 

линиями, иссекают. 

Рис, 470. Отвернутая кверху 

стенка глотки П сшита своими 

боковыми краями с отслоенными 

краями боковых стенок глотки. 

Л — верхушка лоскута кожи. 

Рис. 471. Лоскут кожи на нож­

ке прикрыл раневую поверхность 

сформированной передней стенки 

глотки. Стрелки указывают вход 

в трахею и пищевод. 

Полные отрывы и половинные дефекты гортани со стенка­

ми глотки и начального отдела пищевода. Для формирования 

гортани заготавливается трехлопастный (Т-образный) фила­

товский стебель в области большой грудной мышцы, распо­

лагая длинную ножку по ходу ее волокон, а поперечную — 

перпендикулярно к ней у верхнего конца. Ширина длинной 

ложки 8 см, поперечной — 6 см, длина поперечной ножки 

14 см, а длинной—16 см. По истечении 3—4 мес в попереч­

ную ножку вживляют консервированный аллохрящ шириной 

1,5—2 см, длиной 7—8 см, аллохрящ должен быть истончен 

до такой степени, чтобы его можно было свободно изогнуть 

в кольцо. Через 3—4 мес конец длинной ножки стебля переса­

живают к области рукоятки грудины. По истеечнии 1 '/г— 

2 мес можно приступать к формированию гортани; такой же 

стебель применяют и при устранении субтотальных дефектов 

гортани. Половинные и частичные дефекты гортани устраняют 

лоскутами кожи на питающих ножках, выкраиваемых с над­

ключичных областей, при необходимости также армирован­

ных пластинками аллохряща. 

Схемы восстановления задней стенки гортани и передней 

стенки приведены на рис. 472—504. 

Рис. 472. Производят разрезы АБ и ВГ по бокам верхнего отдела сфор­

мированной гортано-глоточной стенки; АДВ — разрез по верхнему краю 

дефекта гортани; ЕД — линия рассечения толщи передней стенки выхода 

из глотки до корня языка; Ф — Т-образный филатовский стебель с при­

живленной хрящевой пластинкой, обозначенной пунктирной линией; Т — 

вход в трахею; П — вход в пищевод; ЛМ — верхний край сформирован­

ной гортанно-глоточной стенки. 

Рис. 473. Ножницы проведены между листками гортано-глоточной стен­

ки; на держалках ОТТЯНУТЫ края рассеченной передней стенки глотки; 

X — выстоящие концы дугообразного хряща; Ф — филатовский стебель 

Т-образной формы. Остальные обозначения те же, что на рис. 472. 

472 473 

167 

Puc. 474. Один конец хряща X проведен между гортанной и глоточной 

стенкой; сшиты края кожи стебля с краями кожи стенки гортани. Стрел­

ка указывает вход в пищевод П; Т — трахеостома. 

Рис. 475. Второй конец хряща X введен с другой стороны между гор­

танной и глоточной стенками; концы хряща X сшиты между собой. 

ВБА — разрез на поперечной части стебля. Пунктиром обозначена хря­

щевая пластинка, принявшая кольцевидную форму; Г — вход в дыха­

тельные пути; П — в пищеводные. 

Рис. 476. Края разреза кожи стебля Ф подведены к краям кожи перед­

них отделов глотки слева. Стрелка указывает вход в пищевод; Т — тра­

хеостома. 

Рис. 477. Внутренние края кожи стебля Ф сшиты с внутренними краями 

стенки глотки; Т — трахеостома. 

Рис. 478. Наружные края кожи стебля Ф сшиты с краями кожи шеи. 

Рис. 479. Формирование переднебоковых стенок гортани. АБВ и ЕДГ — 

линии иссечения продольного рубца стебля и рубца по линии его при­

живления по заднему краю поперечного участка стебля. После разрезов; 

стебель распластывают в полоску. П — пищевод; Т — трахеостома. 

Рис. 480. На раневую поверхность распластанного в полоску кожи стебля 

укладывают хрящевые пластинки X и фиксируют их узловыми кетгуто-

выми швами. 

Рис. 481. Хрящевые пластинки прикрывают периферическим участком 

кожи стебля и край кожи этой полоски подшивают к краям кожи по­

перечного участка стебля. БВ и ДЕ — линии разрезов по бокам сфор­

мированной задней стенки гортани. От точек Б и Д продолжают разре­

зы БА и ДГ до соединения с разрезом под ножкой стебля. Площадку 

стебля с хрящами КАГЛ опускают к краям дефекта гортани так, чтобы 

край ее КА совпал с краем АБВ, а край ЛГ — с краем ЕДГ. Края кожи 

площадки стебля сшивают с краями кожи шеи П — пищевод; Т — трахе­

остома. 

Рис. 482. Правый край армированного хрящами стебля подшит с погру­

жением выстоящих концов хрящей в глубину тканей. 

Рис. 483. Закончено формирование переднебоковых стенок гортани. 

Рис. 484. Больной П. Полный отрыв гортани со стенками глотки и пище­

вода. Сформирован Т-образный стебель в области большой грудной 

мышцы. 

Рис. 485. Тот же больной, что на рис. 484, после восстановления пище-

проводных и дыхательных путей. 

484 485 

170 

486 487 

Рис. 486. Схема восстановления половины гортани (после резекции гор­

тани по Глюку). По линии ГД расширяют границу дефекта кверху; 

ГА — линия разреза вдоль левого края дефекта. По линии АВБ — вы­

краивают лоскут кожи из надключичной области. 

Рас. 487. Лоскут В с надключичной области отвернут кнутри. Лоскут 

кожи, прилежащий к левому краю дефекта, отвернут кнаружи на дер­

жалке. 1 — внутренний край дефекта гортани; 2 — голосовые складки 

справа; 3 — складка оставшейся стенки глотки. 

Рис. 488. На уровне голосовой складки при подшивании лоскута В с 

надключичной области к краю дефекта задней стенки гортани создают 

дубликатуру кожи Г. 1, 2, 3 — швы, оттягивающие сформированную 

стенку гортани и глотки кнаружи, чтобы показать дубликатуру Г на 

уровне голосовой складки; Н — оставшаяся половина надгортанника; 

К — стенка глотки; АВ и АБ — линии для разреза на следующем этапе 

операции. 

Рис. 489. Раневые поверхности А после разрезов. Внутренние края раз­

резов сшивают узловыми кетгутовыми швами, проводимыми подкожно. 

488 489 

171 

Рис. 490. Наружные края кожи сшиты узловыми швами. К — линия 

швов; по линиям БВ и АБ делают разрезы на следующем этапе операции. 

Рис. 491. Вид моделированного хряща X. В рамке — вид вогнутой внут­

ренней его повернхости. Хрящ погружен в толщу сформированной стенки 

гортани, опирается концами на перстневидный и щитовидный хрящи; 

С — передний край сохранившейся стенки гортани. 

Рис. 492. Больной Л. Половинный дефект гортани и стенок глотки пос­

ле гемиларингэктомии. 

Рис. 493. Тот же больной, что на рис. 492, после восстановления полови­

ны гортани и стенок глотки. 

492 493 

172 

494 495 

Рис. 494. Формирование боковых стенок гортани. К — задняя стенка гор­

тани; Л — задняя стенка глотки; М — пунктирная линия вокруг краев 

дефекта гортани, по которой делают разрез для формирования боковых 

стенок гортани; 1 и 4 — лоскуты кожи, выкраиваемые в надключичных 

областях; 2 и 3 — лоскуты кожи, прилежащие к краям дефекта гортани. 

Стрелка указывает вход в трахею. 

Рис. 495. Отпрепарованные лоскуты кожи надключичных областей 1 и 4 

отвернуты книзу; 2 и 3 — лоскуты кожи, прилежащие к краям дефекта, 

приподняты кверху. Остальные обозначения те же, что на рис. 494. 

Рис. 496. Лоскуты 1 и 4 перемещены к краям дефекта гортани. Вид пос­

ле наложения швов. Остальные обозначения те же, что на рис. 494. По 

линиям АБ и БВ делают разрез на следующем этапе операции. 

Рис. 497. Внутреннюю стенку гортани Б формируют наложением узловых 

швов по средней линии. А — наружная стенка гортани; В — крючки, от­

тягивающие наружные стенки гортани. Стрелка указывает вход в трахею. 

496 497 

Рис. 498. Расположение хрящей 

для остова гортани. 1, 2— про­

дольные хрящи, которые уклады­

вают по бокам стенок гортани; 

3 — аркообразная хрящевая плас­

тинка, которую укладывают меж­

ду продольными хрящами. 

Рис. 499. Хрящи, уложенные 

вдоль боковых стенок гортани и 

поперечно. Обозначения те же, 

что на рис. 498. 
Рис. 500. Края разрезов трахеос-

томы отпрепарованы и отвернуты. 

Рис. 501. Сшиты внутренние края 

трахеостомы. Аркообразной Фор­

мы хрящ 4 укладывают между 

продольными ранее имплантиро­

ванными хрящами 1 и 2 для 

предотвращения втягивания внут­

ренней стенки трахеи при вдохе. 

Рис. 502. Наложены швы на на­

ружные края кожи. 

502 

Рис. 503. Больной С. с субтотальным дефектом гортани; трахеостома. 

Рис. 504. Тот же больной, что на рис. 503, после восстановления передне-

боковых стенок гортани. 

XII. ВРОЖДЕННЫЕ АНГИОМЫ 

ЛИЦА И ШЕИ 

Кавернозные ангиомы лица и шеи, достигая больших раз­

меров, становятся невозможными для радикального иссече­

ния вследствие их безграничности и связанного с этим угро­

жающего кровотечения. Трудность заключается в невозмож­

ности полноценного замещения образованного после удаления 

ангиомы дефекта тканей. Кожные покровы при таких обшир­

ных ангиомах предельно истончаются, в них нарастают тро­

фические расстройства, атрофируются не только подкожные 

мягкие ткани, но и мощные костные образования. В некото­

рых участках ангиоматозные образования выпячиваются в ви­

де шарообразных выступов, что особенно свойственно стенкам 

полости рта и языка, глотки. При развитии ангиоматозных 

тканей в толще кости и окружающих ее мягких тканях кость 

изменяет форму, увеличивается в размерах, тем самым еще 

больше способствуя возникновению асимметрии лица. Часто 

такие обширные ангиомы, разрывая истонченные участки сли­

зистой оболочки стенок полости рта, глотки или стенок пара-

назальных синусов, сопровождаются сильнейшим, угрожаю­

щим жизни кровотечением. Вполне удовлетворительных ре­

зультатов можно добиться проведением в предоперационном 

периоде так называемой склерозирующей терапии. Методика 

ее состоит во введении в толщу ангиоматозных тканей (даже 

в толщу кости) раствора спирта в такой порции: чистого 

спирта 78 мл, дистиллированной воды 28 мл и новокаина 2 г. 

Одномоментно допустимо введение этого раствора до 100 мл. 

Спирт, обжигая эндотелий ангиоматозных стенок, вызывает 

образование сгустков крови, плотно прилегающих к стенкам 

ангиоматозных полостей; свернувшаяся кровь замещается 

постепенно рубцовой тканью и тем самым на месте бывшей 

ангиомы появляется толща рубцовой ткани. Иногда требуется 

дополнительно ввести спирт, так как первоначально введенное 

количество его не проникло во все уголки ангиомы. Обычно 

это выявляется через 2—3 нед. Введенный спирт вызывает 

значительную отечность окружающих тканей, которая посте­

пенно проходит (рис. 505—507). 

176 

Рис. 505. Методика введения 

спирта в толщу кавернозной ан­

гиомы. Иглу вводят поочередно 

в разных направлениях из одного 

вкола. 

Рис. 506. Больной Ф. с обширной кавернозной (венозной) ангиомой пра­

вой половины лица. 

Рис. 507. Тот же больной, что на рис. 506, после лечения. Всего введено 

90 мл спирта в два приема с 1 '/г-месячным перерывом. 

12

 Зак. 459 

XIII. ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕЛЬЕФА 

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ 

ИМПЛАНТАТАМИ ИЗ СИЛИКОНА 

Проблема аллопластики остается актуальной на протяже­

нии многих лет благодаря прогрессивному развитию химии 

высокомолекулярных соединений и постоянному интересу хи­

рургов к новым полимерным материалам для восстановитель­

ной хирургии. С целью восстановления рельефа и симметрии 

лица в последнее десятилетие широко применяется силиконо­

вый каучук. По сравнению с ранее используемыми полимер­

ными материалами (полиметилметакрилат, полиэтилен,. 

ЭГМАСС-12) силиконовый каучук обладает стабильными 

эластичностью, мягкостью, гибкостью; биологически инертен. 

Эти свойства позволили применять силиконовые имплантаты; 

не только для устранения дефектов и деформаций лицевого' 

скелета, но и для восстановления рельефа мягких тканей лица. 

Методы восстановительных операций рассмотрим в зави­

симости от локализации деформаций посттравматической и 

врожденной этиологии в различных зонах лица. 

Устранение деформаций верхней зоны лица. Используют 

пластику посттравматического сквозного дефекта лобной кос­

ти моделированным силиконовым имплантатом. 

При операциях по поводу травматической деформации 

лобно-носо-орбита'льной области разрез производят по имею­

щимся рубцам с рассечением и отслаиванием надкостницы 

по краю дефекта и сохранением рубцово измененных тканей 

над сквозным дефектом лобной кости. Ложе в области спин­

ки носа формируют через дополнительный эндоназальный 

разрез. При сквозных дефектах лобной кости имплантаты мо­

делируют с опорой на края костного дефекта, чтобы не ока­

зывать давления на подлежащие ткани (рис. 508—510). 

Устранение деформаций лобно-носо-орбитальной области 

врожденной этиологии. Особенностью оперативного вмеша­

тельства при устранении врожденной деформации лобно-носо-

орбитальной области по типу брахицефалии является прове­

дение разреза в волосистой части головы на 1 см выше линии 

роста волос. Введение имплантата под надкостницу и форми-

178