Атлас пластической хирургии лица и шеи (Ф.М. ХИТРОВ) - часть 10

Рис. 413. Конечный результат разъединения, мобилизации и расширения 

просветов концов трахеи и пищевода. Обозначения те же, что на рис. 412. 

Рис. 414. После разреза по линиям ОМ, ПН и ОП формируют кожно-

подкожный лоскут МО1П1Н, откинутый книзу с передней поверхности ру­

коятки грудины. К —костные поверхности краев удаленной рукоятки 

грудины; 1 — инструмент оттягивающий мобилизованную трахею от 

пищевода. На конце пищевода намечена линия АБ, по которой рассекают 

заднюю стенку пищевода для расширения его стомы; по линиям ЕГ, ГВ, 

ГД рассекают кожу над пищеводной стомой; по линиям PC и ТС делают 

сквозные разрезы, в края которых вшивают края дефекта задней стенки 

трахеальной стомы. 
Рис. 415. Разъединенные концы пищевода П и трахеи Т. Края рассечен­

ной задней стенки пищевода сшиты с краями кожи передней поверхности 

шеи ГВД; конец трахеи Т наклонен кпереди; ВГЕ и ДГ]Е[ — отвернутые 

лоскуты кожи надключичных областей. 

Рис. 416. Лоскутом мягких тканей ОМНП и лоскутами ЕГВ и Е1Г1Д 

прикрыты разъединенные концы трахеи и пищевода. 

415 416 

Рубцовые заращения просветов глотки и шейного отдела 

пищевода, возникающие после химических ожогов. Последст­

вия этого вида травмы могут быть самые разнообразные. Тя­

жесть их зависит от концентрации проглоченных кислот и ще­

лочей, времени воздействия на ткани и уровня расположения 

развивающихся рубцов после отторжения некротических тка­

ней, глубины их расположения и растяжимости. Трудности в 

восстановлении просвета глотки и пищевода обусловливаются 

сложностью анатомического строения и топографии этой об­

ласти, глубиной расположения и ограничением подхода к ним. 

Эффективность оперативных вмешательств достигается пре­

дельной атравматичностью обращения с тканями, радикаль­

ностью устранения Рубцовых смещений тканей, заменой обра­

зующихся дефектов после устранения рубцов полноценными 

местными или перемещаемыми тканями. Особую тщательность 

следует проявлять при сшивании краев сближаемых тканей 

(рис. 417—454). 

419 420 

148 

Рис. 417. Нормальный вид входа 

в гортань с начальным отделом 

гипофарингса. 

рис. 418. Рубцовое сужение в ре­

зультате ожога щелочью на уров­

не гортаноглотки. Н — надгортан­

ник втянут в глубину гипофаринг­

са и сросся со стенками глотки, 

образовав воронкообразную втя-

нутость. Вход в гортань прикрыт 

сплошным рубцом, Грушевидные 

синусы запаяны рубцами. 

Рис. 419. Взаимоотношения стенок 

глотки и гортани в сагиттальном 

разрезе по средней линии. Сос­

тояние после рубцового зараще-

ния просвета глотки. Надгортан­

ник Н и язык Я притянуты руб­

цами кзади и в глубину. Задняя 

стенка глотки Гл в виде выступа 

вдается кпереди. Сплошные рубцы 

запаивают гипофарингс с узким 

извилистым ходом в центре руб­

ца. Внутренние стенки гортани 

сохраняются неповрежденными. 

Рис. 420. Линии разрезов для 

формирования лоскутов кожи на 

щее КД соответствуют уровню 

подъязычной кости; Т — трахеос-

тома; КИЗ, 3>КЕ, АБВ,  В Г Д — 

линии разрезов для выкраивания 

лоскутов кожи на передней по­

верхности шеи. 

Рис. 421. Раневые поверхности Р 

ушивают; И, Г, Ж, Б — верхушки 

лоскутов, под питающими ножка­

ми которых производят субхиои-

далыгую фаринготомию по линии 

КД с пересечением основания 

надгортанника. 

Рис. 422. Рассечение рубцов, за­

паивающих просвет глотки. 1 — 

угловые дефекты стенок глотки в 

верхней половине раны; 2 — в 

нижней половине; Н — надгортан­

ник. 

Рис. 423. Схематическое изобра­

жение восстановленного просвета 

глотки лоскутами кожи на питаю­

щих ножках. Ж, Б, И, Г — вер­

хушки лоскутов кожи заместили 

угловые дефекты стенок глотки. 

Н — надгортанник с обшитыми 

краями. 

149 

424 425 

Рис. 424. После послойного ушивания тканей в области субхиоидальной 

фарингостомии формируют две боковые фарингостомы — А и Б; КЛМ — 

пунктирная линия для разреза по краям левой фарингостомы на следую­

щем этапе операции. 

Рис. 425. Схема ушивания глоточной стомы. а — циркулярный разрез по 

краям стомы и отпрепаровка мышц; б — наложение подкожных погруж­

ных швов; в — мышечные швы; г — швы на наружные края кожи. 

Рис. 426. Больная Д. после восстановления просвета глотки. В глоточные 

стомы введены марлевые тампоны. Трахеостома. 

Рис. 427. Та же больная, что на рис. 426, после зашивания глоточных и 

трахеальной стом. 

426 427 

150 

428 429 

Рис. 428. Вмешательство по устранению сужения в шейном отделе пищево­

да начинают с формирования кожных пластических лоскутов на передне-

боковой поверхности шеи по линии АБВ и ГДЕ в надключичной области. 

Рис. 429. Вид вскрытой суженной части шейного отдела пищевода на 

протяжении VI—VII шейных позвонков; Б и Д — верхушки лоскутов 

кожи на питающих ножках; П — слизистая оболочка вскрытого суженного 

участка пищевода; О — пересеченная лопаточно-подъязычная мышца; Ж — 

перевязанная нижняя щитовидная артерия; Щ —щитовидная железа; К — 

ключица; Т — трахея. 

Рис. 430. Перемещение и фиксация швами лоскута к правому краю стенки 

пищевода в верхней половине сужения — Б, к левому его краю в нижней 

половине сужения — Д; П — слизистая оболочка пищевода; АВ — питаю­

щая ножка лоскута Б; ГЕ — питающая ножка лоскута Д; К — ключица; 

Т — трахея. Так же подшивают другие стороны концов лоскутов Б и 

Д к левому и правому краям стенок пищевода. 

Рис. 431. На края кожи накладывают швы, при этом оформляется пище­

водная стома С. 

430 431 

151 

435 

436 

Рис. 432. Пластику пищеводной 

стомы С начинают с отпрепаро-

вьгвания лоскутов кожи А и Б 

от краев сформированной пище­

водной стомы; Р — раневая по­

верхность лоскута кожи, заместив­

шего стенку пищевода; О — лопа­

точно-подъязычная мышца. 
Рис. 433. Момент формирования 

внутренней выстилки П пищевод­

ной стомы. Обозначения те же, 

что на рис. 432. 
Рис. 434. Лопаточно-подъязычная 

мышца уложена поверх сформи­

рованной внутренней выстилки П 

пищеводной стомы и подшита к 

грудннощитовидной мышце. 
Рис. 435. Наложение швов на ко­

жу при формировании наружной 

стенки, соответствующей пище­

водной стоме, за счет кожных 

лоскутов. 
Рис. 436. При рубцовых сужени­

ях гортаноглотки операцию начи­

нают с фаринготомии по линии 

КЛ под основаниями лоскутов. 

АБВ и ГДЕ; по линии  Д Ж З 

выкраивают лоскуты надключич­

ной области. 

Рис. 437. Верхушки отпрепарован-

ных лоскутов Б и Д приподняты 

кверху; верхушка Ж опущена 

книзу. По линии КЛ производят 

фарниотомию. 
Рис. 438. В результате разрезов и 

мобилизации лоскутов обозначает­

ся конец подъязычной кости 

оставшейся после резекции левой 

152 

ее половины (1); 2 — надгортан­

ник с пересеченным основанием; 

3 — угловой дефект стенок глотки 

после рассечения рубцов; 4 — раз­

рез в боковой стенке глотки для 

вшивания верхушки лоскута Ж; 
5 — край щитовидного хряща пос­

ле резекции его верхнего участка; 

пунктирной линией обозначены 

края щитовидного хряща гортани; 

6 — оставшиеся культи мышц 

шеи; Б — верхушка лоскута, за­

местившего дефект стенки глотки 

справа; Д — лоскут на ножке для 

замещения дефекта стенки глотки 

слева; Ж — отвернутый лоскут с 

надключичной области. КЛ — кон­

цы фаринготомного разреза кожи. 

Рис. 439. На рисунке Б и Д — 

лоскуты кожи, заместившие де­

фекты стенок глотки; Г и Е—ли­

нии швов на месте заимствован­

ных лоскутов Б и Ж; Кл — концы 

фаринготомного разреза кожи; в 

области лоскута Ж будет сфор­

мирована глоточная стома. 

Рис. 440. Вид после восстановле­

ния просвета глотки с образова­

нием фарингостом А и Б; Ж — 

лоскут с надключичной области. 

438 439 

442 

Рис. 441. Способы восстановления 

просвета глотки концом тонкой 

кишки при высоких рубцовых его 

заращениях. По краям сформиро­

ванной глоточной стомы С произ­

водят круговой разрез и лоскут 

кожи Ж отпрепаровывают и от­

водят кнаружи. Конец кишки К 

проводят под основание лоскута 

к краям фарингостомы. 

Рис. 442. Края конца кишки К 

сшивают с краями фарингостомы 

С по типу конец в конец. 

Рис. 443. Наложение швов по всей 

окружности кишки и стомы. 

Рис. 444. Кишку К прикрывают 

лоскутом Ж и его края сшивают 

с кожей шеи и краями фаринго­

стомы. 
Рис. 445. Поперечный срез шеи на 

уровне входа в гортань. Я — 

язык; В—валекулы; Г с— груше­

видные синусы. Стрелка указыва­

ет направление в гипофарингс и 

в пищевод П; Н — надгортанник. 

Рис. 446. Поперечный срез шеи 

на уровне входа в гортань. Рубцы 

запаивают средний и нижний от­

делы глотки. АБ и ВГ — линии 

разрезов для воссоздания груше­

видных синусов; ЖБИК—линия 

разреза для освобождения горта­

ни от рубцв, фиксирующих ее к 

заднебоковой стенке глотки; раз­

резом ГДЕ формируют лоскут 

для перемещения его слизистой 

оболочки с целью формирования 

грушевидного синуса на противо­

положной стороне. Стрелка П ука­

зывает направление в частично 

сохранившийся просвет гипофа-

рингса; стрелка Г — направление 

во вход в гортань. ЖБИ — линия 

разреза по боковой стенке глотки 

и далее вдоль заднего края щито­

видного хряща гортани книзу; 

Я — язык. 

Рис. 447. На стенках глотки сде­

ланы разрезы. Bi ABi—края бу­

дущего грушевидного синуса 

справа; Н — перемещенный в свои 

границы надгортанник после ра-

сечения рубцов, спаявших его с 

границами входа в гортань; 

Г]ДЕ — дефект, образовавшийся 

в правой боковой стенке глотки 

после выкраивания лоскута сли­

зистой оболочки ПДЕ. ИКЖ1 — 

угловой формы дефект, образо­

вавшийся после рассечения стенок 

среднего отдела глотки, гипофа-

рингса и рубцов для перемеще­

ния гортани кпереди от позвоноч­

ника; Р — конец тонкой кишки 

для включения его в края дефекта 

средненижнего отдела глотки; 

МОН — угловой формы щель пос­

ле рассечения стенки тонкой 

кишки. 

Рис. 448. Глоточно-тонкокишечный 

анастомоз. Вид сверху. Край стен­

ки кишки ОМ сшит с краями сте­

нок глотки КИБ[ и БАБь ЖлБ. 

Край стенки кишки НО сшит с 

краем стенки глотки КЖь Край 

лоскута слизистой оболочки ДЕ 

сшит с краями Г1ВГ1, в результате 

чего образовался грушевидный си­

нус слева; Н — перемещенный в 

свои границы надгортанник с об­

шитыми краями. 

155 

449 

450 

Рис. 449. Рубцовое заращение срединного отдела просвета глотки, вид 
сверху. Н — вид надгортанник; Bi — узкая щель во вход в гортань (кото­
рая может и отсутствовать); КЛ и МН — линии разрезов по краям над­
гортанника для его высвобождения и восстановления границ входа в гор­

тань; БГ и ДЕ — линии разрезов рубцовых тканей для восстановления 
грушевидных синусов; АБВ и  Д В Б — л и н и и разрезов на заднебоковых 
стенках глотки для высвобождения гортани из рубцовых окружений и 
восстановления нормального выхода из глотки в формируемый пищевод. 
Рис. 450. Вид после произведенных разрезов по указанным выше линиям. 

Я — язык; Н — надгортанник; С — голосовые складки; Г — раневые по­
верхности соответственно расположению грушевидных синусов;  Л — л о с ­

куты с заднебоковых стенок глотки; К — толстая кишка для замещения 

451 дефектов в стенках глотки и за­

мены рубцово-заращенного пище­
вода; М— верхушки стенок киш­
ки после; разрезов на передней 
и задней стенках кишки и разве­
дения в стороны краев разрезов. 

Рис. 451. Сформированный выход 
из глотки в кишку, заменившую 
пищевод. Н — надгортанник с об­
шитыми краями; Г — сформиро­
ванные грушевиндые синусы; Л — 

лоскут с заднебоковой стенки 
глотки вшит в края разреза на 
передней стенке кишки;  Л 1 — л о с ­
кут с задней стенки глотки вшит 

в края разреза на задней стенке 

кишки; П — вход в кишку; К — 

кишка; на держалках края умыш­
ленно рассеченной стенки кишки 

для более ясного представления 
вида после произведенного сши­
вания лоскутов стенок глотки с 
краями стенок кишки. 

156 

Рис. 452. Рубцовое заращенио 

глотки и шейного отдела пищево­

да после сдавления шеи. КДЛ и 

МЕН — края разрезов стенок 

глотки при фаринготомии. Пунк­

тирная линия ДЕ — разрез по 

рубцовому гребню на задней и бо­

ковых стенках глотки. Разрезы 

переходят в концы фаринготомно-

го разреза. Пунктирные линии 

АБВ и БГ — разрезы на заднебо-

ковых стенках глотки. Образова­

ны углы лоскутов АБВ, АБД, 

ВБЕ, ДБГ, ГБЕ. 

452 

453 

Рис 453. Верхушки лоскутов сте­

нок глотки 2, 1, 3 отвернуты квер­

ху, лоскутов 4 и 5 — книзу. Вер­

хушка лоскута 1 должна войти в 

точку Г, верхушка 4 — в точку А, 

верхушка 5 — в точку В, внутрен­

няя сторона верхушки лоскута 

2 — в соприкосновение со сторо­

ной ЛД верхушки 4, а внутренняя 

сторона верхушки 3 — в соприкос­

новение с ЕН верхушки 5. 

Рис. 454. За счет образующейся 

зигзагообразной линии швов пос­

ле сшивания сформированных 

лоскутов просвет глотки и шейно­

го отдела пищевода расширяется. 

Обозначения те же, что на рис. 

453. 

При Рубцовых заращениях глотки и шейного отдела пище­

вода, возникающих после резаных ранений и при сдавлениях 

шеи, перед хирургом ставятся две задачи, в равной мере тре­

бующие непременного решения: 1) устранение рубцов, иска­

жающих просвет глотки и пищевода и 2) восстановление то­

пографических взаимоотношений тканей и органов, распола­

гающихся книзу и кверху от подъязычной кости, которые 

разобщаются при этом виде травмы шеи. Если смещенные 

157 

гортань и корень языка с подъязычной костью не будут сбли­

жены до нормального их расположения, то проглатывание 

пищи без попадания ее в дыхательные пути будет невозмож­

ным. Надежным подвешивающим и в то же время фиксирую­

щим материалом являются полоски широкой фасции бедра. 

Их проводят за подъязычную кость по обе стороны, а концы: 

их прочно подшивают к скелетированным наружным поверх­

ностям пластинок щитовидного хряща гортани, удерживая в 

процессе подшивания сближенные вплотную подъязычную-

кость и гортань. Суживающие просвет рубцовые выступы, раз­

вивающиеся на местах травмированных стенок глотки и пи­

щевода, сравнительно просто устраняются по принципу пере­

мещения встречных треугольных лоскутов (рис. 452—457). 

455 

456 

Рис. 455. Пластика рубца боко­

вой стенки глотки, суживающего-

просвет ее на этом уровне. При 

фаринготомии по линии КБП рас­

секают стенку глотки.  А Б — л и ­

ния разреза по гребню рубца на 

боковой стенке глотки, вдающего­

ся в ее просвет; АВ и БГ — линии 

разрезов, проводимых от концов, 

разреза по линии АБ под углом 

60°. В результате этого образуют­

ся угловой формы лоскуты из; 

всей толщи стенки глотки: АБГ 

и ВАБ. 

Рис. 456. Момент перемещения к 

мобилизации лоскутов. Обозначе­

ния те же, что на рис. 455. 

457 

Рис. 457. После перемещения лос­

кутов и сшивания их краев изме­

няется направление рубца глотки. 

Оно принимает перпендикулярное 

к ней направление и ширина про­

света глотки увеличивается на 

сумму ширины этих лоскутов. 

Обозачения те же, что на рис. 

455. 

158 

Особо следует остановиться на последствиях сочетанных 

повреждений губ, стенок полости рта, глотки и шейного отде­

ла пищевода осветительной ракетой. Ранения этого вида ог­

нестрельным снарядом хотя и происходят сравнительно ред­

ко, но требуют особого подхода в связи с обширностью де­

формаций тканей как следствия ранения. Ранящий фактор, 

попав в полость рта, пламенем своего горения сжигает не 

только мягкие ткани (губы, язык, стенки щек и глотки, шей­

ный отдел пищевода, стенки дыхательных путей), но и кост­

ные образования, зубы, альвеолярный отросток, небные плас­

тинки, костно-хрящевые перегородки, носовые раковины, тела 

позвонков и др. Температура горения ранящего снаряда пре­

вышает 1000 °С; процесс горения продолжается 6—7 мин, и 

за это время больной вдыхает раскаленные пары слюны и 

слизи, которые обжигают стенки дыхательных путей, а зияние 

пищепроводных путей во время рвотного движения способст­

вует обжиганию стенок пищевода. 

В ответ на эту травму у больного вскоре разыгрываются 

тяжелые гнойно-воспалительные процессы, направленные на 

отторжение обуглившихся тканей, а затем наступают репара-

тивные процессы, которые заканчиваются рубцеванием обшир­

ных раневых поверхностей. Быстро развивающийся воспали­

тельный отек диктует необходимость наложения трахеостомы, 

а затем и гастростомы. 

В последующем обильное истечение из полости рта зловон­

ного гноя с усиленной саливацией, болезненные мацерации 

кожи подбородка и шеи, высокая температура с обезвожива­

нием и тяжелой интоксикацией организма усиливают страда­

ния больного. 

Процесс отторжения некротизированых костных образова­

ний затягивается надолго. Вокруг оголенных некротизирован-

ных костей образуются гранулирующие валы, а процессы руб­

цевания мягких тканей приводят к уродующим дефектам губ 

и языка, образованию стойких дефектов твердого и мягкого 

неба, рубцовому заращению просвета глотки и пищевода, за-

ращению границ входа в гортань и к тяжелому рубцовому 

сжатию челюстей за счет замещения слизистой оболочки и 

тканей стенок щек и переходных складок грубыми плотными 

рубцами. 

Больные становятся тяжелыми инвалидами, обреченными 

на длительные и мучительные восстановительные операции. 

За ними требуется постоянный уход. 

В плане восстановительных операций решаются следую­

щие задачи: 1) устранение рубцового сжатия челюстей; 

2) устранение дефектов губ; 3) ликвидация обширных дефек­

тов твердого и мягкого неба; 4) восстановление просвета 

средненижних отделов глотки с высвобождением гортани от 

фиксирующих ее рубцов; 5) восстановление границ входа в 

гортань с грушевидными синусами; 6) формирование глоточ-

159 

но-пищеводной стомы для включения в нее нижележащих от­

делов пищеводного пути. 

При таком сочетании дефектов губ и стенок полости рта 

и глотки, возникающих после ранения горящим снарядом, за­

дачам устранения всех слагаемых суммы дефектов лучше все­

го отвечает фигурный Т-образный стебель Филатова. 

Восстановление просвета глотки и шейного отдела пище­

вода с высвобождением гортани от фиксирующих рубцов осу­

ществляют, заимствуя кожно-мышечные лоскуты на питаю­

щих ножках с переднебоковой поверхности шеи и с надклю­

чичных областей. 

Т-образный стебель формируют из следующих расчетов: 

длинная ножка 18x7 см, поперечная 16x8 см. 

Последовательность перемещения филатовского стебля 

такая: ножки поперечного стебля приживляют к левому пред­

плечью, а ножку длинного стебля — к подбородку. На следу­

ющем этапе рассекают рубцы, стягивающие челюсти; образо­

вавшиеся дефекты внутренней выстилки щек замещают рас­

пластанной в кожную полосу поперечной частью стебля и од­

новременно срединный участок ее используют для замещения 

дефекта нижней губы. Затем отсекают питающую ножку 

.стебля на уровне приживления поперечной части к нижней 

губе, оформляют нижнюю губу и конец стебля вшивают в 

края дефекта верхней губы. На следующем этапе операции 

ютсекают питающую ножку стебля от подбородка, конец 

•стебля ушивают и оставляют его в провисном положении для 

лучшего развития в нем кровеносных сосудов, так как на 

•следующем этапе операции из него устраняют дефекты твер­

дого и мягкого неба. 

Для облегчения выполнения технически трудных манипу­

ляций при устранении обширных дефектов твердого и мягко­

го неба и при восстановлении просвета глотки при данной си­

туации целесообразно создать широкий доступ к этим слож­

ным анатомическим образованиям путем сквозного рассече­

ния щеки от угла рта с перепиливанием челюсти у ее угла и 

далее разрезом'вдоль сосудистого пучка и до грудинной вы­

резки, выкроив лоскут кожи с платизмой, верхушкой в ниж­

нем отделе шеи и питающей ножкой на уровне большого рога 

подъязычной кости, вскрывают просвет глотки и шейный от­

дел пищевода. 

По вскрытии полости рта и раздвигании перепиленной че­

люсти облегчается визуальное обследование, а затем и рассе­

чение мощных, рубцов, запаивающих просвет глотки, высво­

бождение гортани от фиксирующих ее рубцов, заполнение 

дефектов лоскутами кожи с шеи, формирование глоточно-пи-

щеводной стомы, освежение границ дефекта твердого и мяг­

кого неба и заполнение этих дефектов тканями филатовского 

стебля, приживленного к верхней губе. 

Выполнение этапов операций отражено на рис. 458—467. 

160 

458 459 

Рис. 458. Деформация и рубцовый стеноз на уровне ротоглотки. Вид 

после рассечения рубцов щек Щ, ротоглотки Гл. Дефект неба, языка и 

распластанная в полосу кожи поперечная часть стебля Ф, приживленного 

к подбородку; С — рубцы на месте отсутствующих альвеолярных отрост­

ков; Я — деформированный язык; Р — рубцы, запаивающие ротоглотку; 

Рис. 459. Замещение дефектов слизистой оболочки и тканей щек, глотки 

распластанной поперечной частью Т-образного стебля Ф. Далее произво­

дят разрез по линии АБВ вдоль края дефекта верхней губы. Круговым 

разрезом ГФД пересекают стебель на следующем этапе операции. 

Рис. 460. Раневые поверхности после рассечения верхней губы по линии 

АБВ и отсечения длинной ножки стебля по линии ГФД. Конец стебля 

должен быть вшит в края раневой поверхности АБВ. 

Рис. 461. Вид после подшивания конца стебля к краям дефекта верхней 

губы и устранения дефекта нижней губы. Края раневой поверхности ниж­

ней губы ушиты, чем устранен ее дефект колеей стебля. 

460 461 

11

 Зак. 459 161