Атлас пластической хирургии лица и шеи (Ф.М. ХИТРОВ) - часть 8

326 327 

Рис. 326. Вид после отсечения питающей ножки лоскута со спинки языка 

от приживленной верхушки его Л. Избыток приживленного участка ис­

секают по линиям АБ, КЛ, ВГ и ДЕ; К —остаток лоскута с языка вши­

вают в края спинки языка после освежения по линиям ОПС и ОПТС. 

Рис. 327. Пластика дефекта переднего отдела твердого неба закончена. 

Л — верхушка лоскута с языка; Я — вид языка после заимствования 

лоскута с его спинки. 

Рис. 328. Схема выкраивания слизистопериостальных лоскутов на питаю­

щих ножках с твердого неба. АБВ — линия разреза на правой стороне 

неба; Г — отвернутый книзу, выкроенный, такой же лоскут на левой по­

ловине неба с расположенным в его толще артериальным сосудом. Ране­

вую поверхность обоих лоскутов покрывают свободными трансплантата­

ми расщепленной кожи. 

Рис. 329. На даном этапе операции свободный трансплантат расщеплен­

ной кожи К фиксируют узловыми швами; верхушка лоскута кожи пред­

ставлена еще неподшитой; И — уложенный на свое место лоскут АБВ, 

раневая поверхность которого также покрыта трансплантатом К. По ли­

нии ГДЕ рассекают мягкое небо на следующем этапе операции. 

328 329 

330 

331 

Рис. 330. Мягкое небо отсечено и низведено кзади. Выкроенные лоскуты 

на твердом небе Л с приживленными трансплантатами кожи снова отпре-

парованы и откинуты книзу; КК — приживленные свободные трансплан­

таты кожи; Г—грануляции на местах заимствования слизистопериосталь-

ных лоскутов; Д — дефект между твердым и мягким небом. 

Рис. 331. Сквозной дефект на границе твердого и мягкого неба замещен 

кожно-слизистопериостальными лоскутами. Мягкое небо удлиняется до 

2—3 см. 

Рис. 332. Схема устранения дефекта твердого и мягкого неба с помощью 

филатовского стебля. Зеркалами 1 и 2 отодвигают язык Я и остатки 

мягкого неба. На задней стенке глотки выкраивают лоскут во всю ее 

толщу по линии АБВ, верхушкой к носоглотке. 
Рис. 333. Верхушка лоскута Bi с задней стенки глотки отпрепарована и 

опущена книзу; Ф — филатовский стебель, с конца которого удален учас­

ток кожи, равный по размеру лоскуту АБВ. Верхушку стебля укладыва­

ют на раневую поверхность задней стенки глотки АБВ и прикрывают 

лоскутом с верхушкой Бь 

332 333 

116 

Рис. 334. Стебель Ф приживлен к задней стенке глотки. Его расщепляют 

на две кожные полоски разрезами по линиям КЛ и МН. Множественные 

дефекты твердого неба с остатками мягкого неба иссекают по линиям 

АБ и ВГ. 

Рис. 335. Вид расщепленного на две полоски филатовского стебля Ф и 

образовавшегося сквозного дефекта неба Н. В края дефекта неба Н 

вшивают края лоскутов кожи расщепленного стебля Ф; Я — язык. 

Рис. 336. Вид сформированной лоскутом кожи филатовского стебля Ф 

носовой поверхности Н. 

Рис. 337. Ротовую поверхность Р формируют из второго листка филатов­

ского стебля Ф. 

336 337 

VIII. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ 

ПРИ ПАРАЛИЧАХ 

ЛИЦЕВОГО НЕРВА 

В случаях, когда невозможно соединить концы поврежден­

ного ствола лицевого нерва, следует применить операцию 

анастомоза центрального конца пересекаемого другого функ­

ционирующего нерва с периферическим концом поврежденно­

го общего ствола лицевого нерва. 

Смысл этой операции заключается в том, чтобы за счет 

воссоздания нового рефлекторного пути добиться восстанов­

ления иннервации мимических мышц, восстановить их тонус, 

а затем тщательной и упорной тренировкой больного в сочета­

нии с физиотерапевтическими процедурами добиться не толь­

ко устранения асимметрии, но и восстановить в этой половине 

лица мимическую функцию. Чем меньше времени прошло от 

начала заболевания и чем меньше выражены явления пере­

рождения, тем эффективнее операция. 

Хотя данные электродиагностики нервного ствола и мими­

ческих мышц имеют большое значение в оценке жизнеспособ­

ности мышц, все же даже при явных показателях, свидетель­

ствующих о наступившей реакции перерождения мышц, нельзя 

считать, что та или иная операция на нервном стволе является 

непоказанной. У больных мышцы парализованной половины 

лица вследствие перерастянутости мышцами здоровой поло­

вины лица могут дать неправильные показатели при исследо­

вании их электровозбудимости. Поэтому для более правиль­

ного суждения о нарушении степени функции парализованных 

мимических мышц следует прежде всего устранить тем или 

иным путем их перерастяжение и вслед за этим провести дли­

тельный курс физиотерапевтических процедур, направленных 

на повышение их тонуса. 

Функционирующим нервом для пересадки у таких больных 

в периферический конец парализованного лицевого нерва, нами 

совместно с невропатологом проф. Ф. А. Поемным избран 

диафрагмальный. Функция этого нерва находится в некото­

рой содружественности с функцией лицевого нерва, потому 

что эмоциональные переживания, отображаемые мимической 

мускулатурой лица, сопровождаются, как правило, определен­

ие 

ным тиком дыхательных экскурсий грудной клетки. Дыха­

тельные экскурсии регулируются диафрагмальным нервом, 

которому присуща двоякая функция — автоматическая и 

волевая. Это дает основание выбрать его для целей пересад­

ки в лицевой нерв, так как его функция дозируется желанием 

больного. Автоматическая передача импульсов по диафраг-

мальному нерву способствует ускорению в дальнейшем вос­

становления тонуса и функций парализованных мышц. Нако­

нец, перерезка диафрагмального нерва не влечет за собой ка­

ких-либо сложных расстройств в функции органов грудной 

и брюшной полостей, так как диафрагма иннервируется еще 

и интеркостальными нервами. 

Операция заключается в том, что разрезом вдоль основа­

ния ушной раковины сзади от сосцевидного отростка до моч­

ки уха и такой же длины разрезом от начала и вдоль груди-

но-ключично-сосцевидной мышцы выделяют периферический 

конец общего ствола лицевого нерва и освежают его. Разре­

зом в нижней трети вдоль заднего края кивательной мышцы 

выделяют диафрагмальный нерв и пересекают его в дисталь-

ном конце, затем проделывают тоннель в подкожной клетчат­

ке над грудино-ключично-сосцевидной мышцей и конец его 

сшивают с периферическим концом лицевого нерва. 

В тех случаях, когда невозможно наложить анастомоз 

конца центрального отрезка диафрагмального нерва с пери­

ферическим концом лицевого нерва, например при полном 

удалении околоушной слюнной железы с проросшим участком 

лицевого нерва (при невозможности его выпрепаровки), 

весьма хороший функциональный эффект выключенным ми­

мическим мышцам лица дает перемещаемая к ним функцио­

нирующая стернальная порция грудино-ключично-сосцевидной 

мышцы, в которую погружают центральный отрезок пересе­

ченного лицевого нерва. Эта операция создает условия для 

сохранения тонуса в выключенных из иннервации мимических 

мышцах за счет передачи биотоков из мышцы, сохранившей 

иннервацию (рис. 338—345). 

Рис. 338. Схема анатомического 

расположения лицевого нерва и 

ствола шейного сплетения. Л — 

лицевой нерв; А—наружная сон­

ная артерия; Д — диафрагмаль­

ный нерв; С — нервные стволы 

шейного сплетения; Г — грудино-

ключично-сосцевидная мышца. 

119 

339 
340 (I, 2) 

Рис. 339. Схема формирования 

анастомозов веточек шейного 

сплетения с лицевым нервом. 

Ан — место анастомоза централь­

ного конца диафрагмального нер­

ва с периферическим концом ли­

цевого нерва; Д[ — конец цент­

рального отрезка диафрагмального 

нерва, проведенного в подкожной 

жировой клетчатке; Д

2

 — диаф-

рагмальный нерв, проведенный 

над грудино-ключично-сосцевид-

ной мышцей навстречу лицевому 

нерву; Дз — уровень перерезки 

диафрагмального нерва приблизи­

тельно над вторым ребром; С — 

стволы шейного сплетения; Л — 

лицевой нерв. 

Рис. 340. Больной Д. до операции. 

Рис. 341. Больной Д. через 4 мес 

после операции. Пересадка диа­

фрагмального нерва в перифери­

ческий конец лицевого нерва. 

341 

Рис. 342. Больной Д. через 8 мес 

после операции. Пересадка диа-

фрагмального нерва в перифери­

ческий отдел лицевого нерва. 

Рис. 343. Разрезом ВГ обнажают 

концы кивательной мышцы в об­

ласти прикрепления их к грудине 

и ключице. Стернальный конец 

этой мышцы 1 отделяют от гру­

дины. В подчелюстной области 

делают разрез АБ, в который пе­

ремещают отпрепарованную пор­

цию мышцы. 

Рис. 344, Из разреза АБ (см. 

рис. 343) обнажают мимические 

мышцы. 1 — отпрепарованная стер-

нальная порция кивательной мыш­

цы с входящим в нее киватель-

ным нервом 15; 14—ключичная 

порция этой мышцы; 3—лице­

вой нерв, целостность которого 

нарушена у места его разветв­

ления; 2— наружная сонная ар­

терия; 4 — стенонов проток; 11 — 

треугольная мышца; 9 — нижняя 

квадратная мышца; 12 — платиз-

ма; 8 — щечная мышца; 16—17— 

места прикрепления кивательной 

мышцы. 
Рис. 345. Перемещением стерналь-

ной порции кивательной мышцы 

1, в которую погружен централь­

ный конец лицевого нерва, при­

крывают мимические мышцы, а 

расщепленный конец ее подшит к 

круговой мышце рта с захватом 

функционирующей ее половины; 

4 — оставшаяся на месте ключич­

ная порция этой мышцы; 3 — сте­

нонов проток; 2 — остаток цент­

рального отрезка лицевого нерва 

у места его разрыва. В месте 

разрыва накладывают швы. 

344 

IX. ПАРАЛИЧ ЯЗЫКА, 

КЛИНИКА И ВОЗМОЖНОСТИ 

УЛУЧШЕНИЯ 

ЕГО ОСНОВНЫХ ФУНКЦИЙ 

Паралич языка возникает в результате механического 

разрушения ствола подъязычных нервов тем или иным трав­

мирующим фактором или в результате перенесенного воспа­

лительного процесса, распространяющегося на ядра подъ­

язычных нервов в головном мозге. Клинически у больного это 

проявляется затруднением проглатывания пищевых масс, 

переполнением полости рта слюной и невнятностью речи. 

Больной вынужден пальцами продвигать пищу в пищевод. 

Для предотвращения истечения слюны из полости рта он дол­

жен постоянно прикрывать рот платком. 

Двигательную функцию языка можно восстановить следу­

ющими мероприятиями. При механическом нарушении целос­

ти ствола подъязычных нервов необходимо сшиванием восста­

новить их целость. Если этого добиться невозможно, тогда 

•следует прибегнуть к анастомозу конца центрального отрезка 

подъязычного нерва с язычным нервом, с которым он широко 

анастомозирует в норме, а на другой стороне вшить освежен­

ный конец центрального отрезка подъязычного нерва в про-

•свет язычной артерии. И в том и другом случае биотоки, 

исходящие из коры головного мозга и направляющиеся к 

мышцам языка, от уровня нарушенной целости подъязычных 

нервов будут доставлены к мышцам языка или осевыми ци­

линдрами язычного нерва через широкие анастомозы его с 

подъязычным нервом, или током крови по язычной артерии. 

Дальнейшее отрастание аксонов подъязычных нервов в прос­

вете язычной артерии по направлению к мышцам языка будет 

весьма благоприятным, так как этому будут способствовать 

•сила тока крови, обилие питательных веществ и кислорода. 

Для начала двигательной функции языка в переднезаднем 

направлении, которое больной ощутит при первом же акте 

глотания, прийдя в сознание поле наркоза, следует перемес­

тить сухожилия двубрюшных мышц шеи в толщу корня 

языка, убрав подчелюстные слюнные железы, которые у та­

ких больных всегда гиперплазированы. 

122 

Перемещением сухожилий двубрюшных мышц в корень 

языка создается новая точка опоры для этих мышц и языку в 

момент глотания будет сообщено какое-то движение. Он ста­

нет двигаться в том направлении, куда потянет его при сокра­

щении наиболее сильное брюшко. Заднее брюшко этой мыш­

цы более объемисто и при сокращени оба задних брюшка 

увлекут за собой и язык, т. е. последний с находящимися на 

нем пищевым комком приблизится к глоточному кольцу. Пи­

щевые массы будут захватываться мышцами дужек зева и 

заглатываться. Но в этот момент перерастянутое переднее 

брюшко двухбрюшной мышцы рефлекторно сократится и тем 

самым потянет язык кпереди. Таким образом, язык совершит 

движение в переднезаднем направелнии в момент глотания — 

сначала кзади, а затем кпереди. Этот простейший вид движе­

ния языка кзади и кпереди должен играть большую роль в 

акте глотания и при соответствующей тренировке эти движе­

ния с течением времени могут принять более совершенный 

характер. 

Удаление подчелюстных слюнных желез является первым 

мероприятием для избавления больного от чрезмерного скоп­

ления слюны в полости рта при параличе языка. 

Вторым мероприятием является перемещение устья стено-

нова протока из полости рта в ротоглотку, откуда слюна бу­

дет механически стекать в нижние отделы глотки и заглаты­

ваться, минуя полость рта. 

Для повышения тонуса мышц языка, находящихся в сос­

тоянии как бы парабиоза после ядерных воспалительных про­

цессов, которые они перенесли в прошлом, целесообразно пе­

реместить к этим мышцам хорошо иннервируемую мощную 

стернальную процию грудино-ключично-сосцевидной мышцы 

с целью их мионевротизации (рис. 346—360). 

Рис. 346. Схема: вид ствола язычного нерва со вскрытым эпиневрием (А); 

центральный конец подъязычного нерва (Б). 

Рис. 347. Законченный анастомоз по типу конец в бок центрального кон­

ца подъязычного нерва в просвет эпиневрия язычного нерва. Схема. 

346 347 

123 

Рис. 348. Законченный анастомоз 

по типу конец в бок центрального 

конца подъязычного нерва в про­

свет эпиневрия язычного нерва. 

Рис. 349. Схематическое изобра­

жение отрезков язычной артерии 

А со вскрытым просветом для 

погружения в них осевых цилинд­

ров конца центрального отрезка 

подъязычного нерва, подготовлен­

ного конца подъязычного нерва 

Б и конца подъязычного нерва 

с частью осевых цилиндров В для 

погружения в просвет язычной 

артерии и с частью осевых ци­

линдров для тесного контакта с 

адвентицией артерии. 

Рис. 350. Язычная артерия А под­

готовлена для погружения в нее 

конца центрального отрезка подъ­

язычного нерва. Конец подъязыч­

ного нерва Н выделен для погру­

жения в артерию осевыми цилинд­

рами. 

Рис. 351. Язычная артерия А 

представлена со вскрытым про­

светом для погружения в нее по­

ловины осевых цилиндров конца 

подъязычного нерва. Подготов­

ленный конец подъязычного нерва 

Н разделен на две равные порции 

осевых цилиндров. 

Рис. 352. Схема. Виды нервно-

сосудистого анастомоза по типу 

конец в бок с погружением всех 

осевых цилиндров в просвет сосу­

да и законченного анастомоза (а); 

части осевых цилиндров приведе­

ны в тесный контакт с наружной 

стенкой сосуда (б); виды анасто­

моза с погружением осевых ци­

линдров в просвет артерии. 

Рис. 353. Законченный нервно-со­

судистый анастомоз по типу конец 

в бок (А — артерия, Н — нерв) с 

погружением всех осевых цилинд­

ров конца подъязычного нерва в 

просвет язычной артерии. 

Рис. 354. Разрезом, окаймляющим 

нижнюю половину ушной ракови­

ны с продолжением его на подче­

люстную область, обнажают око­

лоушную слюнную железу (Ж) и 

передний край жевательной мыш­

цы (М). А — стенонов проток; 

Б — щечная мышца; Лн — ветви 

лицевого нерва. 

355 356 

Рис. 355. Перемещение сухожилия двубрюшной мышцы в корень языка и 

стернальной порции кивательной мышцы к мышцам языка. Удаляют под­

челюстную слюнную железу. На дне раны подъязычно-язычная мышца I, 

на ее поверхности подъязычный нерв 2; сухожилие двубрюшои мышцы 

3 и 4; апоневротическое кольцо С представленно рассеченным. 

Рис. 356. Сухожилие двубрюшной мышцы 2 перемещено кверху и фик­

сировано узловыми швами в толщу мышцы корня языка. С — пересечен­

ное сухожильное кольцо. Часть сухожилия шилоподъязычной мышцы 1, 

которая прободается двубрюшной мышцей, пересечена; 3 — подъязычно-

язычная мышца. 

Рис. 357. Конец стернальной порции кивательной мышцы 1 проведен под 

край подбородочно-подъязычной мышцы и фиксирован. Толща мышцы на 

всем протяжении прикрывает отпрепарованные мышцы языка и ствол 

подъязычного нерва. Края мышцы фиксируют к отпрепарованным мыш­

цам отдельными швами. 

Рис. 358. Выводное отверстие стенонова протока 1 окаймляют ромбовид­

ным разрезом. 

357 358 

126 

Рис. 359. Стенонов проток А вместе с его устьем выведен в наружную' 

рану; ножницы Б проведены под толщей околоушной слюнной железы Ж. 

Рис. 360. Стенонов проток А выведен под слюнной железой к углу ниж­

ней челюсти; а — инструментом Б проделывают ход за углом нижней 

челюсти в средний отдел глотки в надминдаликовую ямку; б —-в надмин-

даликовой ямке видны бранши инструмента Д. Е. для захватывания ими 

конца нити; в — участок слизистой оболочки щеки с отверстием в его 

центре Стенонова протока А выведен в надминдаликовую ямку. 

360  ( б ) 360  ( в ) 

127 

X. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ 

ПРИ ДЕФЕКТАХ И РУБЦОВЫХ 
ЗАРАЩЕНИЯХ ГЛОТКИ 

И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА 

Глотка и шейный отдел пищевода — еще мало разработан­

ный раздел восстановительной хирургии, а между тем суже­

ние их просвета приводит к нарушению важнейших функций 

организма: проходимости пищевых масс, расстройству рото-

носового дыхания и пр. Недостаточно четкое представление 

о сущности возникающих патологоанатомических изменений, 

о нарушенных анатомо-топографических взаимоотношениях и 

'Ограниченность подхода к глубоким отделам глотки и шейно­

го отдела пищевода из-за сложных топографических условий, 

а также высокая частота осложнений в послеоперационном 

периоде делают этот раздел восстановительной хирургии ма­

лопривлекательным и трудным. Между тем число больных с 

подобными нарушениями продолжает расти, а тяжесть пора­

жения увеличивается. 

Всех больных с нарушениями функций глотки и шейного 

-отдела пищевода можно разделить на три большие группы: 

1) больные со скрытыми и зияющими дефектами стенок глот­

ки и пищевода, появляющимися после полного удаления гор­

тани; 2) больные с Рубцовыми заращениями просвета глотки 

и шейного отдела пищевода, возникающими после проглаты­

вания концентрированных растворов кислот и щелочей; 

3) больные с рубЦовыми заращениями просвета глотки и шей­

ного отдела пищевода после резаных и огнестрельных ране­

ний и сдавлений шеи. 

В отношении больных первой группы требуется решение 

•относительно простых задач — восстановить достаточной ши­

рины просвет глотки и шейного отдела пищевода и тем самым 

-освободить больных от постоянного приема пищи через гаст-

ростому. Ротоносовое дыхание у них выключено из-за отсут­

ствия гортани, пораженной злокачественным новообразовани-

•ем. Скрытые и зияющие дефекты стенок глотки и пищевода 

устраняются без особых усилий. Для этого применяют мест­

ные ткани или филатовский стебель по описываемой ниже 

методике. 

Более сложная вторая группа больных. У этих больных 

128 

могут встречаться рубцовые заращения лишь средненижних 

отделов глотки, до входа в пищевод, заращения только части 

шейного отдела пищевода и самые тяжелые рубцовые зара­

щения-— это полные заращения средненижних отделов глотки 

и всего шейного отдела пищевода. 

В результате плотного рубцового сращения задней стенки 

гортани со стенками гипофарингса, сращения краев надгор­

танника с краями черпалонадгортанных складок, рубцового 

заращения грушевидных синусов и рубцового сращения боко­

вых стенок глотки с границами входа в гортань этот отдел 

глотки принимает воронкообразную форму с совершенно 

гладкими стенками. Дном этой воронки будет приращенный 

к границам входа в гортань надгортанник с притянутыми к 

нему рубцами заднебоковыми стенками глотки и с сохранив­

шимся очень узким входом у верхушки надгортанника в ды­

хательные пути. Иногда просвет дыхательных путей на этом 

уровне полностью заращен. Окруженная с боков и сзади 

рубцами гортань фиксирована и не может перемещаться 

кверху и кпереди в момент прохождения пищи при глотании. 

Основными условиями беспрепятственного проглатывания 

пищевых масс и свободного ротоносового дыхания должны 

быть: 1) высвобождение гортани от запаивающих ее рубцов с 

заднебоковыми стенками глотки — гипофарингса, чтобы вос­

становить свойственное ей перемещение кпереди и кверху под 

корень языка в момент проглатывания пищевых масс; 2) вос­

становление грушевидных синусов для изоляции границ входа 

в гортань от попадания в нее стекающей со стенок глотки и 

из полости рта слюны и не полностью проглатываемого пи­

щевого комка и 3) восстановление прямолинейного пути про­

хождения пищевых масс в момент их проглатывания. 

У больных третьей группы рубцовый процесс в большинст­

ве случаев распространяется не только на пищепроводныи, но 

и на дыхательный путь, а также на окружающие эти пути 

ткани. Основная патологоанатомическая сущность при этих 

последствиях травм заключается в грубых нарушениях топо­

графии и анатомии тканей, окружающих гортань и нижние 

отделы глотки с пищеводом. Нарушение целости этих тканей 

приводит к разобщению их от подъязычной кости, которая 

является связующим звеном. Органы и ткани, располагаю­

щиеся ниже подъязычной кости, вместе с гортанью опускают­

ся книзу под влиянием функции мышц, находящихся ниже 

подъязычной кости, а подъязычная кость вместе с языком под­

нимается кверху и кпереди тягой мышц, располагающихся 

выше подъязычной кости. Зачастую это возникает при рассе­

чении стенки воздухоносных путей режущим или сдавливаю­

щим предметом (веревка, косынка и пр.) или в результате 

дробления огнестрельным снарядом. Пищепроводные пути 

травмируются в плоскости действующего травмирующего 

фактора соответственно его ширине и силе приложения. В ре-

9 Зак. 459 

129 

зультате воздействия этого вида травмирующих факторов 

возникают рубцовые заращения просвета полых органов с на­

рушением их топографии. В задачи восстановительных опера­

ций входит решение следующих задач: 1) восстановить взаи­

моотношение тканей относительно подъязычной кости, т. е. 

переместить подъязычную кость вместе с тканями до ее нор­

мального положения. К ней приблизить сместившиеся книзу 

ткани вместе с гортанью; 2) устранить рубцовую перетяжку 

между глоткой и пищеводом и 3) восстановить просвет дыха­

тельных путей, подвергшихся травмированию и рубцовому 

стенозированию. Эти три задачи неразделимы, и игнорирова­

ние любой из них не приведет к восстановлению ротоносового 

дыхания и к свободному проглатыванию пищи. 

Скрытые и зияющие дефекты глотки и пищевода, возника­

ющие после удаления гортани. Рубцовые заращения нижних 

отделов глотки. Глоточная стома, сформированная после уда­

ления гортани, подвергается иногда рубцовому стяжению на­

столько, что превращается в узкое отверстие, не поддающееся 

расширению ее просвета путем неоднократных операций. 

Стойкий просвет глоточной стомы восстанавливают путем 

рассечения всей толщи задней стенки глотки двумя разрезами 

под прямым углом с последующим перемещением образовав­

шихся углообразных лоскутов стенок глотки в стороны и 

книзу. Сначала делают разрез кожи книзу от глоточного свища 

на 2—3 см. При помощи инструмента, введенного в глотку че­

рез рот, определяют ширину просвета глотки кнаружи от гло­

точного свища. Просвет глотки вскрывают поперечным разре­

зом через отверстие свища длиной 3—4 см. Затем на задней 

стенке глотки делают два разреза под прямым углом от сере­

дины поперечного разреза в стороны и книзу, вверх по 3— 

4 см. От концов поперечного разреза делают разрезы книзу 

под прямым углом такой же длины (рис. 361—363). 

Отпрепарованные ткани взаимно перемещаются, и обра­

зуется широкая стойкая глоточная стома. 

Скрытые рубцовые стенозы пищевода после удаления гор­

тани.'Сужение просвета сформированного шейного отдела 

пищевода возникает в послеоперационном периоде в результа­

те воспалительных процессов по линиям швов или частичных 

некрозов тканей. Суженный просвет пищевода может захва­

тывать разные по протяженности участки. В зависимости от 

протяженности стенотического участка пищевода и состояния 

его стенок выше и ниже сужения просвет можно восстановить: 

1) при кольцевидном сужении за счет растянутых стенок 

глотки и пищевода; 2) при стенозировании пищевода на про­

тяжении путем использования для пластики полос кожи шеи, 

прилежащих к области сужения. 

Устранение суженного участка пищевода одним лоскутом 

кожи с переднебоковой поверхности шеи. Просвет пищевода 

вскрывают строго по его контурам, начиная выше суженного 

130