Атлас пластической хирургии лица и шеи (Ф.М. ХИТРОВ) - часть 7

275 ' 276 

Рис. 275. Больной В. с приживленной поперечной ножкой Т-образного 

стебля. Шпатель проведен через вход в полость носа и, далее через 

сквозной дефект твердого неба и ротовую щель. Конец длинного стебля 

приживлен к корню носа. 

Рис. 276. Стебель Д, отсеченный от поперечной части Т-образного стебля 

П, приподнят кверху; Б — отсепарованные края слизистой оболочки де­

фекта твердого неба, с которыми сшивают края кожи А поперечной части 

стебля П, приживленного к губе. 

Рис. 277. Тот же больной, что на рис. 272, после устранения дефекта 

твердого неба с переходной складкой и основанием губы, восстановления 

рельефа подглазничной области и высоты основания носа и приживления 

конца стебля к области корня носа. 

Рис. 278. Больной В. после восстановительного лечения. 

7* 99 

279 280 

Рис. 279. Схема формирования неба с верхней губой. АБВ — разрез на 

правой половине края дефекта твердого неба с продолжением на щеку 

соответственно расположению альвеолярного отростка верхней челюсти. 
Рис. 280. Вид после, отпрепаровки тканей разрезом АБВ. Ф — конец 

длинной ножки стебля, отсеченного от предплечья; продольным сквозным 

разрезом он расщеплен на два листка кожи Н и Р; Щ — край разреза 

щеки; Т — край дефекта твердого неба; Я — язык. 

Рис. 281. Фиксация стебля у места дефекта листком его. а — края листка 

кожи Р сшиты с краями ротовой поверхности слизистой оболочки де­

фекта, правой половины дефекта твердого неба и слизистой оболочки 

щеки. Н — второй листок кожи стебля; Ф — длинная ножка стебля; б — 

края листка Н конца стебля Ф сшиты с краями слизистой оболочки 

правой половины носовой поверхности дефекта твердого неба и щеки. 

АБВ—линия разреза на левой половине края дефекта твердого неба 

и на прилежащем к нему участке слизистой оболочки щеки, к краям 

которых таким же способом подшивают края кожи другого конца длин­

ного стебля. 

Рис. 282. Края кожи листка Н стебля Ф сшиты с краями слизистой обо­

лочки носовой поверхности левой половины дефекта твердого неба и при­

лежащего участка щеки. По линии АБ тело стебля Ф пересекают на сле­

дующем этапе операции. 

281 . 282 

100 

283 284 

Рис. 283. После пересечения стебля Ф образовались два стебелька А и, 

Б. Концы их расщеплены продольными разрезами с образованием двух 

листков кожи Р и Н на каждом. Стебель ПФ рассечен вдоль его про­

дольного рубца и края кожи отпрепарованы по линиям ВГ и ЕЖ; другой 

конец стебля ДН приподнят кверху и конец его ушит. 

Рис. 284. Внутренние края кожи Н и Р стебельков А и Б сшиты; края 

тканей вдоль левого края дефекта передней стенки верхней челюсти КЛМ 

отпрепарованы; края кожи ЕЖ и ВГ стебля ПФ должны быть сшиты с 

краями кожи и Н и Р стебельков А и Б, и краями КЛМ кожи левого 

края дефекта верхней челюсти. В результате будут сформированы твер­

дое небо с верхней губой и границы оснований для спинки и крыльев но­

са с восстановленным рельефом передних стенок верхней челюсти. 
Рис. 285. Больной В. с восстановленными твердым небом, верхней губой, 

границами грушевидного отверстия и приживленным стеблем. 
Рис. 286. Тот же больной, что на рис. 285, по окончании лечения. 

285 286 

101 

Замещение обширных дефектов кожи нижней зоны лица 

и передней поверхности шеи после иссечения стягивающих 

рубцов от ожогов. Дефекты кожи после иссечения рубцов на 

шее были размером 18X9 см, на нижней зоне лица 19x6 см; 

размеры полос кожи для Т-образного стебля составляли 

25x10 и 27x11 см. Стебель заготавливают на переднебоко-

вой поверхности брюшной стенки. Через 3—4 мес его благо­

получного созревания оба конца поперечной ножки стебля пе­

реносят на предплечье. По истечении 3—4 нед конец длинной 

ножки стебля приживляется к области грудинной вырезки, 

и уже на 2-й день после того, как стебель будет подшит, сле­

дует начать сдавливать обе питающие ножки поперечной час­

ти стебля, приживленные к предплечью. Сдавливать надо 

пальцами 2—3 мин через каждые 20—30 мин в течение всего 

дня. Через 4—5 нед после такой тренировки обе питающие 

ножки отсекают от предплечья, концы их зашивают и стебель 

оставляют в висячем положении на 5—6 дней (рис. 287—292). 

Одновременное применение двух стеблей Филатова для 

устранения обширных сочетанных дефектов при термических 

повреждениях нижней зоны лица и шеи. Для устранения тя­

желых рубцовых обезображиваний переднебоковых отделов 

шеи, нижней половины лица и передней поверхности грудной 

клетки, возникающих в результате рубцевания обширных, глу­

боких ожогов этих областей, необходимо большое количество 

трансплантируемых тканей. Развивающиеся рубцы чаще все­

го имеют келоидный характер, проникают глубоко в ткани, 

захватывая поверхностную фасцию шеи. Это приводит к му­

чительным для больного стягиваниям подбородка. Он подтя­

гивается массивными плотными рубцами к грудинной вырез­

ке, а нижняя губа оттягивается ниже уровня подбородка, 

переходя непосредственно в рубцы, покрывающие рукоятку 

грудины. Вместе с нижней губой оттягиваются книзу и углы 

рта, причем красная кайма верхней губы почти полностью 

прикрывает передние зубы нижней челюсти, несмотря на то 

что верхняя губа также вывернута рубцами по направлению 

к основанию кожной перегородки носа. 

Вследствие постоянной скованности всей головы и наруше­

ния акта приема пищи необходимо быстрейшее устранение 

подобных тяжких обезображиваний. 

Прикрывать всю раневую поверхность путем свободной 

пересадки кожи после радикального иссечения всех рубцов 

нежелательно. В таком случае ее пришлось бы пересаживать 

на обнаженные мышцы шеи, а это может привести к неприят­

ным в косметическом и функциональном отношении результа­

там. Поэтому для достижения стойкого полноценного резуль­

тата у таких больных кожу следует пересаживать с подкож­

ной клетчаткой. Этому соответствует филатовский стебель. 

Для закрытия обширной раневой поверхности, образую­

щейся после иссечения рубцов шеи и подбородка, требуется 

102 

заготовка одновременно двух стеблей с общей между ними 

площадкой кожи. Стебли заготавливают на боковых отделах 

брюшной стенки размером 9X24 см так, чтобы их внутренние 

концы образовали общую площадку посередине брюшной 

стенки. Затем наружные концы стеблей пересаживают на 

предплечье и после их приживления внутренние концы стеб­

лей вместе с площадкой кожи между ними приживляют к 

области грудинной вырезки. После этого отсекают концы 

стеблей от предплечья и приживляют их на обе стороны под­

бородка и шеи. Образующиеся петли стеблей пересекают, ра­

дикально иссекают рубцы и распластанными в полосы кожи 

стеблями закрывают всю раневую поверхность (рис.293—299). 

Полное отсутствие подбородочного отдела нижней челюсти 

с мягкими тканями и дном полости рта (пластика двумя стеб­

лями одновременно). При полном отсутствии подбородочного 

отдела с губой и тканями дна полости рта как результат огне­

стрельных ранений, так и оперативных вмешательств по по­

воду злокачественых новообразований требуется большое ко­

личество пластического материала, чтобы воссоздать внутрен­

нюю и наружную эпителиальные выстилки. 

Для формирования стенок дна полости рта и подбородка с 

губой необходимо заготовить протез, укрепляющийся на зу­

бах верхней челюсти, на котором формируют отсутствующий 

отдел и на котором происходило бы формирование футляра 

из мягких тканей. В толдщу этих тканей затем пересаживают 

костные ткани, связывающие сохраняющиеся ветви челюсти 

в единую кость, по форме напоминающую нижнюю челюсть. 

Для целей восстановления тканей дна полости рта и под­

бородка филатовский стебель полностью отвечает задачам 

пластики. Заготовляют одновременно два филатовских стебля 

и продуманно приживляют к краям обширного дефекта по 

обе его стороны. Формирование отсутствующих частей осу­

ществляют одномоментно, что очень важно при формировании 

симметричного органа в столь неблагоприятных условиях 

рубцового изменения тканей (рис. 287—315). 

Тяжелые функциональные нарушения в поврежденной 

коже вызывает образование келоидных рубцов после травм 

и ожогов. Келоидные рубцы с локализацией в области губ, 

подбородка, углов рта и прилежащих участков щек и шеи 

нарушают функцию органов, расположенных в этой области. 

Толщина келоидных рубцов достигает 3 см и более. Напри­

мер, стягивая углы рта, они образуют стойкую микростому, 

ограничивают раскрывание рта, затрудняя питание больного. 

Надежные функциональные результаты достигаются только 

после радикального широкого иссечения рубцов с замещением 

дефектов кожных покровов полноценной кожей с тонким сло­

ем подкожной жировой клетчатки. 

Фигурные веретенообразной формы стебли в подобных 

случаях являются отличным пластическим материалом. 

103 

287 288 

Рис. 287. Больная К. до операции с обширными стягивающими рубцами 

передней и боковых поверхностей лица и шеи, подтягивающими подборо­

док к грудинной вырезке; выворот нижней губы. 

Рис. 288. Та же больная, что на рис. 287 с приживленным Т-образным 

стеблем к левому предплечью и к грудинной вырезке. 

Рис. 289. Вид стебля, оставленного в провисном положении после отсече­

ния питающих ножек от предплечья. Концы стебля ушиты. 

Рис. 290. Широкое иссечение рубцов переднебоковых поверхностей шеи 

и нижнего отдела лица и распластывания Т-образного стебля в полоску 

кожи. 

289 290 

104 

Рис. 291. Схема замещения Т-образным стеблем дефектов кожных покро­

вов лица и шеи. 

Рис. 292. Больная К. после операции. 

Рис. 293. Больной С. Рубцовая контрактура переднебоковых отделов шеи;, 

подбородок с нижней губой оттянут рубцами ниже границ грудинной вы­

резки. 

Рис. 294. Тот же больной, что на рис. 293, с сформированными на тулови­

ще и приживленными наружными концами филатовских стеблей к левому 

предплечью. 

Рис. 295. На уровне нижнего края 

грудинной вырезки делают раз­

рез БГ длиной 8—10 см. К кон­

цам этого разреза присоединяют 

разрезы полуовальной формы АВ 

и ДЕ выпуклостью к точкам Б 

и Г. 

Рис. 296. Вид после отпрепаровки 

тканей АБВГДЕ. 

Рис. 297. Больной С. Два этапа 

миграции стебля к области дефек­

та, а — приживление площадки 

кожи между внутренними кон­

цами филатовских стеблей к об­

ласти грудинной вырезки и ниж­

них отделов передней поверхнос­

ти шеи; б—• подшивание концов 

стеблей к краям рубцового масси­

ва шеи и подбородка. Правый ко­

нец стебля пришивают ниже нор­

мального расположения правого 

угла рта на половину ширины 

стебля (4,5—4 см); левый конец 

стебля подшивают на половину 

ширины стебля (на 4,5—4 см) ни­

же подшитого конца правого 

стебля. 

Рис. 298. Иссекают рубцовый мас­

сив подбородка и шеи. Раневую 

поверхность подбородка П и шеи 

Ш прикрывают полосами кожи 

распластанных стеблей. 

Рис. 299. Больной С. после заме­

щения рубцов подбородка и шеи 

двумя обычными стеблями. 

Рис. 300. Больной Ш. с келоидны-

ми рубцами губ, подбородка и 

прилежащих участков щек и шеи. 

Микростома. 

Рис. 301. Тот же больной, что на 

рис. 300, с филатовским веретено­

образной формы стеблем, при­

живленным к левому предплечью 

и к области ветви челюсти слева. 

Размеры стебля у ножек 7—8 см, 

в центре 9—10 см, длина стебля 

24—27 см. 

300 

Рис. 302. После иссечения кело-

идных рубцов вокруг рта (область 

щек, подбородка и т. д.) образу­

ется раневая поверхность Р; 

Ф — ножка стебля, приживленная 

к левому предплечью; В—другой 

конец стебля приживлен к области 

левой щеки; АБ — линия разреза 

на распластанном стебле для 

ротовой щели. 

Рис. 303. Больной Ш. после заме­

щения кожей стебля раневой по­

верхности губ, подбородка и 

прилежащих участков щек. Пита­

ющие ножки стебля остаются при­

живленными к левому предплечью 

и области щеки. 

Рис. 304. На последующем этапе 

от предплечья отсекают ножку 

стебля Ф и распластывают ее в 

полосу кожи; по линии АБВ фор­

мируют раневую поверхность 

вдоль ветви челюсти после иссе­

чения келоидного рубца. 

Рис. 305. Больной Ш. после опе­

рации замещения келоидных руб­

цов губ, подбородка и прилежа­

щих участков щек филатовским 

стеблем веретенообразной формы. 

Рис. 306. При дефекте тканей в 

области подбородка разрезы на­

чинают по линиям ГДЕ и АВБ у 

краев дефекта подбородка. 

Рис. 307. Вид подшитых концов 

стеблей М и Н к краям дефекта. 

Намечены линии разрезов ГВ и 

АБ выше концов подшитых стеб­

лей. На стебле М его продольный 

рубец Р обращен кпереди, на 

стебле Н — кзади. 

Рис. 308. Вид после наложения 

швов. Намечены линии пересече-

иия стеблей АБ и ГВ на следую­

щем этапе операции. 

Рис. 309. Вид после пересечения 

стеблей. Образовались четыре 

стебля. 

314 315 

Рис. 314. Тот же больной, что на рис. 313 с заготовленными стеблями 

Филатова на переднебоковых поверхностях брюшной стенки. 

Рис. 315. Больной К. с восстановленным подбородком. 

VII. ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ 

ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЕБА, 

ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ 
НЕУДАЧНЫХ УРАНОПЛАСТИК 

В эту группу включены неудачные исходы уранопластик: 

разнообразные рубцовые искажения и укорочения неба с ос­

тающимися сквозными дефектами, которые невозможно уст­

ранить путем использования тканей неба. 

Разработанные нами способы, иллюстрируемые рис. 316— 

337, дают возможность решить проблему при самых разнооб­

разных клинических проявлениях дефектов и деформаций 

лица. 

Рис. 316. Рубцове деформированное, укороченное мягкое небо. Намече­

ны линии разрезов взаимопсремещаемых лоскутов АБВГ на границе твер­

дого и мягкого неба. Мягкое небо рассекают по средней линии. 

Рис. 317. Задняя стенка глотки с намеченной линией разреза АБВГ. Зер-

калам'и 1 и 2 язык Я оттянут книзу, а мягкое небо кверху. 

Рис. 318. Лоскуты отпрепарованы. Верхушка лоскута Б отведена кверху, 

лоскута В — книзу. 

Рис. 319. После сближения краев стенок глотки К и Ki и сшивания их 

основания лоскутов приняли срединное положение и верхушки их Б и В 

подведены под мобилизованные половинки мягкого неба. 

Рис. 320. Края верхушки лоскута Б сшиты с краями слизистой оболочки 

носовой поверхности мягкого неба. 

Рис. 321. Края верхушки лоскута В сшиты с краями ротовой поверхности 

неба. 

112 

Зак. 459 

113 

Рис. 322. Дефект твердого и мягкого неба Д. Операцию начинают с 

окаймляющего дефект разреза по линии АБГВ. Со спинки языка выкраи­

вают лоскут КЛМ. на питающей ножке. Прилежащие к краям дефекта 

слизистопериостальные лоскуты отслаивают со стороны сделанных разре­

зов по направлению к дефекту. Выкроенный лоскут на спинке языка от-

препаровывают и опускают книзу. 

Рис. 323. Отслойка лоскутов, прилежащих к краям дефекта неба: а — 

отслаивание распатором от разрезов АВ и БГ по направлению к краям 

дефекта; б — отслаивание от разрезов АБ и ВГ кнаружи от краев де­

фекта для подшивания к ним краев лоскута с языка; в — отслаивание 

слизистопериостальных лоскутов от носовой поверхности костных пласти­

нок (небных). На держалках 1 и 2 притягиваемые друг к другу отслоен­

ные лоскуты слизистой оболочки. 

Рис. 324. Сформирована носовая эпителизированная стенка К в преде­

лах дефекта. Выкроенный со спинки языка лоскут Л. У питающей ножки 

края лоскута сближены двумя швами. Края раны на языке сближены уз­

ловыми швами. 

Рис. 325. Верхушка лоскута Л с языка подшита к краям слизистой обо­

лочки неба. По круговой линии О отсекают питающую ножку под вер­

хушкой лоскута Л на следующем этапе операции. 

114