Атлас пластической хирургии лица и шеи (Ф.М. ХИТРОВ) - часть 9

участка, окаймляя его и заканчивая ниже суженного просве­

та. Вслед за этим сшивают узловыми швами края кожи с 

прилежащими к ним краями слизистой оболочки на всем про­

тяжении внутренних краев вскрытого просвета пищевода. На­

ружные края слизистой оболочки вскрытого просвета оттяги­

вают кнаружи. Отчетливо представляются диаметры просвета 

выше и ниже суженного участка. Соответственно этим конту­

рам из прилежащего участка кожи шеи выкраивают лоскут 

на широкой питающей ножке, края которого отпрепаровыва-

ют и сшивают на всем протяжении с краями слизистой обо­

лочки вскрытого пищевода. Наружную стенку пищевода 

замещают лоскутом кожи на питающей ножке, выкроенного 

с надключичной области. 

Устранение суженного участка пищевода двумя лоскута­

ми с переднебоковой поверхности шеи. Если кожа переднебо-

ковой поверхности шеи, из которой выкраивают лоскут для 

формирования внутренней выстилки с целью устранения су­

женного участка просвета глотки, рубцово изменена, волосис­

та или недостаточно широка, то выкраивают лоскуты кожи по 

описанному способу по обе стороны от суженного просвета 

пищевода и также ими дополняют недостающие участки про­

света пищевода. Дефект кожи над сформированным просве­

том замещают или описанным способом выкраивания лоскута 

кожи С или лоскут выкраивают из надключичной области. 

Устранение кольцевого стеноза пищевода лоскутами стенок 

расширенного участка пищевода. При кольцевидных сужени­

ях пищевода участок сужения обнажают, откидывая книзу 

П-образный лоскут кожи; кольцевидный участок сужения вы-

препаровывают, пересекают поперек. Верхний конец пищево­

да рассекают в сагиттальной, а нижний — во фронтальной 

плоскости. Рассеченные стенки пищевода вклиниваются одна 

в другую, чем достигается значительное расширение просвета 

пищевода на месте бывшего сужения. 

Зияющие дефекты стенок глотки и пищевода. Устранение 

дефекта глотки и пищевода филатовским стеблем. В тех слу­

чаях, когда местными тканями невозможно сформировать 

стенки пищевода, это можно с большим успехом осуществить 

из кожи филатовского стебля. 

Формирование стенок пищевода достигается по такому 

принципу: один конец филатовского стебля приживляют к 

верхнему краю дефекта пищевода, а другой—к противопо­

ложному краю. Образовавшуюся после этого петлю стебля 

пересекают поперек и из двух этих стеблей формируют одно­

временно стенки пищевода. 

Способы устранения зияющих дефектов глотки и шейного 

отдела пищевода местными и прилежащими к дефекту тканя­

ми. Внутреннюю стенку пищевода в пределах его дефекта 

формируют из прилежащих к краям дефекта лоскутов кожи 

на широких питающих ножках с мобилизацией в верхнем 

9*

 131 

отделе корня языка, а в нижнем отделе стенок пищевода. 

Лоскуты кожи опрокидывают в просвет дефекта. Края отмо­

билизованных полос кожи сшивают с краями мобилизован­

ных краев слизистой оболочки стенок пищевода и корня язы­

ка. Дефект наружных стенок в пределах зияющего дефекта 

пищевода устраняют из кожи боковых поверхностей шеи. 

Способ устранения циркулярного дефекта пищевода, ког­

да кожа передней поверхности шеи между глоточной и пище­

водной стомои густо покрыта волосами. Особенностью этой 

группы больных является то, что на коже передней поверх­

ности шеи, прикрывающей дефект тканей, образовавшийся 

после удаления гортани с трахеей и циркулярной резекцией 

шейного отдела пищевода, имеется обильный рост волос. 

Участок кожи, расположенный между сформированными гло­

точной и пищеводной стомами, содержащий волосяной пок­

ров, не может быть использован для формирования из него 

внутренних стенок пищепроводной трубки, соединяющей гло­

точную и пищеводную стомы. Отрастающие с большей актив­

ностью в просвете пищевода волосы приобретают особую 

крепость, извитость и толщину, сплетаются и препятствуют 

проходимости пищевых масс, а их довольно трудно удалять 

у обращающихся за этой помощью больных. В таких случаях 

филатовский стебель дает возможность сформировать фраг­

мент шейного отдела пищевода без особых затруднений. Для 

этого один конец стебля приживляют к верхнему краю дефек­

т а — над глоточной стомои. Второй конец стебля приживляют 

под отпрепарованную заднюю стенку пищеводной стомы. В 

результате этого образуется петля из стебля, которую пере­

секают поперек. Густо покрытую волосами кожу между гло­

точной и пищеводной стомои отпрепаровывают кнаружи после 

срединного разреза между стомами. Стебли распластывают в 

полосы кожи и из нижней полосы формируют внутреннюю 

выстилку фрагмента пищевода, а из верхнего стебля — наруж­

ные кожные покровы (401—408). 

Рис. 361. Просвет глотки вскры­

вают по линии АМБ. Производят 

на задней стенке глотки разрезы 

ОГ и ОВ под углом 90° длиной 

3—4 м. От точек А и Б делают 

разрезы кожи под прямым углом 

книзу до точек К и Л и 

длиной также 3—4 см. В ре­

зультате на задней стенке глотки 

образуются три угла: один пря­

моугольный ГОВ (в центре) и два 

угла 45° — АОГ и БОВ. Края раз­

резов АК, БЛ и ОД раздвигают 

до 45°. Стрелка указывает выход 

из срединного отдела глотки. 

132 

Рис. 362. Вид после отпрепаровки 

краев разрезов. В образовавшие­

ся угловой формы дефекты внед­

ряют вершины лоскутов задней 

стенки глотки так, чтобы верхуш­

ка О лоскута ГОВ вошла в точку 

Д углового дефекта АДБ, вер­

хушка Oi лоскута AiOiT — в точ­

ку К дефекта AKAi и верхушка 

Oi лоскута BOiBi в точку Л де­

фекта  Б Л Б

Ь 

Рис. 363. Перемещенные лоскуты 

фиксируют швами. Образуется 

широкая глоточная стома. Стрел­

ка М указывает вход в глотку. 

Рис. 364. Контуры глотки, сужен­

ного и нормального просвета пи­

щевода обозначены линиями 

КМОР и ЛНПС. Делают разрез 

кожи соответственно контурам 

суженной части пищевода по ли­

нии АБВГЕД. Просвет глотки и 

пищевода вскрывают по линии 

КМОР. 

373 374 

Рис. 373. Просвет пищепроводнои трубки расширился на сумму ширины 

поперечника всех образовавшихся таким способом рассечений и соедине­

ний ее концов. Обозначения те же, что на рис. 372. 

Рис. 374. Представлены зияющий дефект стенок глотки и пищевода 1, 

трахеостома 2; АБВ линия разреза над верхним краем дефекта глотки. 

Рис. 375. Конец стебля Ф подшит к верхнему краю дефекта. АБ — линия 

разреза, которую проводят на следующем этапе операции. 

Рис. 376. Края кожи конца стебля Ф сшиты с краями кожи по линии АБ. 

По линии ВГБ с пунктирным продолжением на следующем этапе опера­

ции будут освежены края дефекта в нижней его половине. Стебель пере­

секут по линии ДЕ. 

375 376 

Рис. 377. После рассечения филатовского стебля сформированы его ко­

роткая Н и длинная М части. Стебель М у конца ушивают; стебель Н 

расслаивают на листки — внутренний А и наружный Б с образованием 

раневой поверхности Р. По линии ВГС делают разрез кожи с мобилиза­

цией краев из нижней половины дефекта. 

Рис. 378. Листки А и Б расщепленной части стебля Н подшивают соот­

ветственно к краям разреза у нижнего края глоточно-пищеводного де­

фекта. 

Рис. 379. Часть филатовского стебля М, расщепленного продольно с обра­

зованием раневой поверхности Р, подшивают к краям разреза в области 

верхней части дефектов АБ и ВГ; К — приподнятая верхушка лоскута,, 

сформированного из части стебля Н. 

Рис. 380. Формирование внутренней стенки дефекта. Края полосы кожи 

К со стебля Н сшивают с внутренними краями дефекта; М — распластан­

ный длинный стебель; А — оставшийся неподшитый угол кожи К. 

379 380 

Рис. 381. Вид сформированных 

стенок глотки и пищевода после 

экстирпации гортани. Т— трахеос-

тома. 

Рис. 382. Больной С. с дефектом 

стенок глотки и пищевода после 

экстирпации гортани. 

Рис. 383. Тот же больной, что на 

рис. 382, после устранения глоточ-

но-пишеводного дефекта. 

Рис. 384. Вариантом пластики гло-

точно-пищеводных дефектов явля­

ется приживление концов лоскута 

к правой стенке дефекта по линии 

ГВ (верхней ножки) и к левой 

стенке по линии ДЕ (нижней 

ножки). И — задняя стенка глот­

ки и пищевода; линия ЖЗ и пунк­

тирное продолжение ее — разрез, 

который делают на следующем 

этапе операции; С — трахеостома. 

По линиям АБ, АГ, АД, БЕ, БВ 

концы образующихся стеблей рас­

секают. 

Рис. 385. После разреза по краям 

дефекта глотки и пищевода обра­

зуются раневые поверхности К. 

Половины расщепленных стеблей 

развернуты держалками. Осталь­

ные обозначения те же, что на 

рис. 384. 

384 

385 

Рис. 386. Сформирована внутрен­

няя стенка глоточно-пищеводного 

дефекта. 

Рис. 387. Сформирована наружная 

стенка глоточно-пищеводного де­

фекта. 

Рис. 388. Больной X. с дефектом 

стенок глотки и пищевода после 

удаления гортани. Для питания 

поставлен носопищеводный зонд. 

Рис. 389. Тот же больной, что на 

рис. 388, после устранения гло-

точнопищеводного дефекта. Пита­

ние через естественные пути вос­

становлено. 

388 

386 

387 

139 

Рис. 390. При множественных изо­

лированных дефектах глотки и пи­

щевода выкраивают лоскут кожи 

для наружных покровов формируе­

мых стенок глотки и пищевода по 

линиям АБВ и ГДЕ. Пунктирные 

линии — разрезы для отпрепаров-

ки сохранившихся стенок глотки 

пищевода, из которых будет 

сформирована внутренняя выстил­

ка, соответствующая дефектам. 

1—корень языка; 2— дефект 

глотки; 3 — трахеостома; 4 — 

дефект пищевода. 

Рис. 391. Вид после произведен­

ных отслоек тканей. Д и Б лос­

куты кожи; Р — раневые поверх­

ности после выкраивания лоску­

тов; 1—раневая поверхность кор­

ня языка; 2 — раневая поверх­

ность стенок глотки; 3 — раневая 

поверхность стенок пищевода; не-

завязанные швы иллюстрируют 

подслизистый прокол тканей; 4 — 

трахеостома; узловыми швами 

сшивают края слизистой оболоч­

ки глотки со слизистой оболочкой 

корня языка. 

Рис. 392. Вид сформированных 

наружных стенок глотки и пище­

вода. 

393 

Рис. 393. Больной Ж. с дефектами 

переднебоковых стенок глотки и 

пищевода после удаления гортани. 

Рис. 394. Больной Ж. после уст­

ранения глоточно-пигцеводных де­

фектов. 

Рис. 395. Схема выкраивания 

множественных лоскутов для фор­

мирования наружных стенок глот­

ки и пищевода. НО — нижняя 

граница дефекта; П — отверстие 

пищевода; Г л— отверстие глотки; 

Т — отверстие трахеи, где АВБ, 

ГДЕ, ЖЗИ, КЛМ —линии разре­

зов для выкраивания лоскутов ко­

жи. 

Рис. 396. Вид после отпрепаровки 

лоскутов. Верхушки выкроенных 

-лоскутов кожи В, Д, 3, А припод­

няты кверху, под ними раневые 

поверхности Р с места выкраива­

ния; 1 и 2 края отпрепарованных 

•остатков боковых стенок глотки; 

3 — отпрепарованная слизистая 

оболочка корня языка; 4 — отпре-

парованные переднебоковые стен­

ки пищевода; НО — нижняя гра­

ница дефекта. 

141 

397 398 

Рис. 397. Сформированы внутренние стенки глотки и пищевода. Мобили­

зованные края стенок глотки, корня языка и пищевода, сшитые друг с 

другом, образуют внутреннюю стенку пищевода. Обозначения те же, что 

на рис. 396. 

Рис. 398. Сформированные стенки глотки и пищевода: В, Д, Л, 3—лос­

куты кожи на питающих ножках, использованные для формирования на­

ружной стенки пищевода; Т — трахеостома. 

Рис. 399. Больной О. до операции. Обширный дефект стенок глотки и пи­

щевода после удаления гортани. 

Рис. 400. Тот же больной, что на рис. 399, после операций. 

399 400 

142 

401 402 

Рис. 401. Филатовский стебель Ф подведен к дефекту глотки Гл и пище­

вода П; Т — трахеостома; М — передняя поверхность шеи, покрытая во­

лосами. Длина стебля должна равняться удвоенной длине между стомами. 

АБВГД — линия разреза над верхним краем глоточной стомы. 

Рис. 402. Конец филатовского стебля Ф подшит к краям кожи над гло­

точной стомой. По линии КРД окаймляют края пищеводной стомы, по 

линии ИЛК выкраивают лоскут кожи для прикрытия передней стенкщ 

пищевода. Нижний конец стебля отсекают и по линии ЕЖ конец его раз­

резают. 

Рис. 403. После произведенных разрезов пищевод П иммобилизован и под­

тянут кверху. Остальные обозначения те же, что на рис. 402. 

Рис. 404. Нижняя ножка стебля подшита к краям перемещенного конца 

пищевода и прикрытия передней его стенки лоскутом Л. По линии АБ те­

ло стебля пересекают на следующем этапе операции. Остальные обозначе­

ния те же, что на рис. 402. 

403 

404 

143 

405 406 

Рис. 405. После перерезки тела стебля образовались два стебля С и С

ь 

Делают разрезы по линиям ЕЖ, ВЕД, ИЖЗ, БС и  Ж С

Ь

 разрезы по кра­

ям стом — глоточной ЕВБД и пищеводной ЖЗТИ; Гл — глотка. 

Рис. 406. Лоскуты кожи шеи отпрепарованы и части стебля распластаны. 

Р — раневая поверхность шеи после отпрепаровки лоскутов кожи ВЕЖ и 

ДЕ1Ж1. Раневую поверхность прикрывают лоскутом Сь Край кожи КС1Л 

лоскута С[ сшивают с краями глоточной стомы ЕВБД, край кожи ЖЖ1 — 

с краем пищеводной стомы ЗТИ. 

Рис. 407. Постепенное формирование внутренней выстилки пищепроводной 

трубки между глоточной и пищеводной стомами, распластанными лоскута­

ми стебля. Обозначения те же, что на рис. 406. 

Рис. 408. Кожная трубка между глоточной и пищеводной стомами сфор­

мирована из филатовского стебля. 

407 408 

Способ разъединения и перемещения пищеводной и трахе-

альной стенок при глубоком загрудинном расположении их 

стом с одновременным расширением их просвета. Особенность 

этой группы больных заключается в том, что при радикаль­

ных удалениях гортани с пищеводом оформляемые обычно на 

уровне грудиннои вырезки трахеальная и пищеводные стомы 

на заключительном этапе операции, в послеоперационном пе­

риоде постепенно начинают погружаться ниже грудиннои вы­

резки в ретростернальное пространство до глубины 4—6 см. 

Этому, вероятно, способствуют уровень низкой резекции 

трахеи и постоянные перистальтические сокращения мышц 

пищевода, вызываемые раздражением его стенок желудочным 

зондом, а также пульсация крупных сосудов, окружающих 

нижележащие отделы дыхательных и пищепроводных путей, 

и их собственная масса. 

Сложность образующейся ситуации при реконструктивных 

оперативных вмешательствах усугубляется тем, что смежная 

стенка трахеальной и пищеводной стомы подвергается посто­

янному сдавлению находящимися в их просветах трахеото­

мической трубкой и желудочным зондом, в результате чего 

возникает пролежень, оформляющийся в дальнейшем в угло­

вой дефект, который постоянно, но неуклонно увеличивается 

в размерах. Этому способствуют трудность санитарной обра­

ботки и смена трахеотомической трубки, на которую наслаи­

вают материал для защиты от попадания в дыхательные пути 

обильно истекающей слюны из глоточной стомы, вызывающей 

приступы неудержимых кашлевых движений. Всю тяжесть 

клинической картины дополняют упорные дерматиты с гной­

ничковыми высыпаниями от накладываемых на шею повязок. 

Тем не менее таких больных следует безотлагательно опери­

ровать. 

Операцию начинают с выкраивания угловой формы лоску­

та от уровня грудиннои вырезки, затем окаймляют края тра­

хеальной и пищеводной стом, выпрепаровывают их и подтяги­

вают кверху, осторожно разъединяют заднюю стенку трахеи 

и переднюю стенку пищевода. Переднюю стенку трахеи рас­

секают продольно до 2 см, края ее разводят и в них вшивают 

лоскут кожи, выкроенный в начале операции. После этого 

сшивают края дефекта на задней стенке трахеи. Таким же 

путем рассекают заднюю стенку пищевода, разведенные края 

которой вшивают в края углового выступа кожи, формируе­

мого на коже передней поверхности шеи. Тем самым пере­

местится уровень пищеводной стомы кверху и расширятся 

просветы стом. 

При глубоком расположении пищеводной и трахеальной 

стом за грудиной, и в тех случаях, когда больной не может 

запрокинуть голову назад из-за стягивающих шею рубцов, 

невозможно произвести разъединения трахеи и пищевода, 

изоляция достигается способом, отраженным на рис. 409—416. 

10

 Зак. 459 

145 

409 410 

Рис. 409. Низкое (загрудинное) расположение трахеостомы вместе с де­

фектом пищевода. Между задней стенкой трахеи и передней стенкой пище­

вода угловой формы дефект со сторонами, равными 1,5—2 см. По линии 

ДГЕ выкраивают лоскут кожи; переднюю стенку трахеи рассекают по сре­

динной линии ГТ. Окаймляют разрезами края трахеальной стомы по лини­

ям ГВ и ГК, а края пищеводной стемы — по линиям ВБ и КБ; Гл — гло­

точная стома; Я — корень языка; П — отверстие пищевода; Т — отверстие 

трахеи; АБВ — линия разреза кожи над верхним краем стомы. 

Рис. 410. Схематически показана глубина расположения концов трахеи, 

и пищевода за стернальным концом грудины (грудина рассечена по сред­

ней линии); П — отверстие пищеводной стомы; Т — трахеальпая стома и. 

угловой формы дефект между задней стенкой трахеи и передней стенкой 

пищевода; Гл — глоточная стома; Я— корень языка. 
Рис. 411. На боковой стенке шеи выкраивают лоскут кожи на питающей 

ножке по линии АБВ; ножницы введены между стенками трахеи и пище­

вода; Л —• лоскут кожи для вшивания его в края рассеечнной передней 

стенки трахеи FTiT; МЛ—-линия разреза задней стенки пищевода. В 

края образующегося дефекта в результате этого разреза вшивают края 

лоскута ДБА; Гл — фарингостома. 

Рис. 412. Трахея и пищевод разъединены; дефекты на задней стенке тра­

хеи и передней стенке пищевода ушиты узловыми швами. К — лоскут кожи 

с подкожной жировой клетчаткой; Л — лоскут кожи для вшивания его в. 

края разреза передней стенки трахеи; П — отверстие пищеводной стомы. 

411 412 

146