Атлас пластической хирургии лица и шеи (Ф.М. ХИТРОВ) - часть 4

II. УСТРАНЕНИЕ 

СОЧЕТАННЫХ 

ОБЕЗОБРАЖИВАНИЙ НОСА 

Формирование хрящевого отдела носа и кожи губ. Сочетан-

ные обезображивания носа и губ возникают после хронически 

протекающих специфических воспалительных процессов, после 

ожогов и после травм тупыми и острыми предметами. 

В задачу восстановительных операций входит восстанов­

ление не только формы носа и губ, но и широкого входа в по­

лость носа (ноздрей). Это требует особо пристального внима­

ния, так как тенденция к рецидиву стеноза носовых отверстий 

у данной категории больных проявляется весьма активно. 

Предупреждением рецидивирующего стенозирования яв­

ляется замещение дефектов кожи, образующихся при иссече­

нии рубцов в области основания входа в нос, а также при фор­

мировании хрящевого отдела носа, когда иссекаются рубцы, 

притягивающие остатки крыльев к четырехугольному хрящу. 

При иссечении рубцов, стягивающих губы, кожей фила-

товского стебля следует шире замещать рубцы, заходя за гра­

ницы углов рта (рис. 120—137). 

Частичные дефекты носа в сочетании с дефектами различ­

ных прилежащих участков лица (одно- и двусторонние). 

Частичные дефекты наружного носа, сочетающиеся с дефек­

тами прилежащих к нему участков лица, устраняют по тако­

му принципу: заготавливают филатовский стебель из расче­

та, чтобы длина и ширина его были достаточными для фор­

мирования из него как недостающих наружных кожных 

4* 

121 

Рис. 120. Больная Г. с дефектами 

хрящевого отдела носа и кожи 

верхней губы. 

Рис. 121. По линии АБВГ очерчен 

участок кожи, произведен разрез 

и отведен лоскут у края дефекта 

спинки носа. 

Рис. 122. Коней стебля Ф раневой 

площадкой укладывают на ра­

невую поверхность спинки носа 

и на всем протяжении сшивают 

с краями раневой поверхности у 

края дефекта. 

Рис. 123. Отсеченный конец фи-

латовского стебля Ф приподнят 

кверху. Рубец на губе окаймляют 

разрезом АБВГ для отпрепаров-

ки красной каймы. 

Рис. 124. Раневая поверхность Р. 

Конец стебля рассекают по сред­

ней линии ГВЖ на две равные 

части с последующим иссечением 

из каждой половинки избытка 

кожи по линиям ДАЖ и ЖБЕ. 

Такие же участки иссекают и на 

задней поверхности. 

124 

Рис. 125. Вид конца стебля, соот­

ветствующего по величине и 

форме раневой поверхности Р 

верхней губы. 

Рис. 126. Вид конца стебля, под­

шитого к краям кожных покро­

вов и красной каймы губы. На­

мечены линии АБ и ВГ для пред­

стоящих разрезов. 

Рис. 127. Два стебля, образован­

ные после пересечения стебля по 

линии АБ — короткий 1Л и длин­

ный Н. 

Рис. 128. Вид короткого М и 

длинного II стеблей сбоку; ВГ — 

разрез для основания крыла носа. 

127 

126 

128 

53 

Рис. 129. Вид после рассечения 

длинного стебля Н по средней ли­

нии и удаления подкожной жи­

ровой клетчатки. Образуются два 

тонких пластических листка НН 

и М. Короткий стебель расплас­

тывают в полоску кожи. Соот­

ветственно расположению основа­

ний крыльев производят разрез 

АБ и ВГ. 

Рис. 130. Вид в профиль кожных 

листков, полученных из длинного 

стебля Н, и распластанного в 

полоску кожи короткого стеб­

ля М. 

Рис. 131. Конец каждой полови­

ны стебля Н подшивают к внут­

реннему краю раневой поверхнос­

ти ВГ и к краям кожи ноздрей 

под стеблем М. 

Рис. 132. Оставшуюся часть АБВ 

каждой половины листка кожи 

стебля заворачивают и прикры­

вают ею сформированную внут­

реннюю поверхность крыльев но­

са. Край кожи ВГ подшивают 

к наружному краю раневой по­

верхности ВГ. 

133 

Рис. 133. Распластанным в по­

лоску кожи стеблем М, прикры­

вают раневую поверхность стеб­

ля Н и подшивают к краям стеб­

ля Н по линии АБ. 
Рис. 134. Выкраиванием на пере­

городке носа двух лоскутов кожи 

ГАВ и АВБ основание пере­

городки носа перемещают в свои 

границы. 
Рис. 135. Образовавшиеся лоску­

ты кожи отведены в стороны. 
Рис. 136. Вид сформированного 

носа в профиль. 
Рис. 137. Больная Г. после опе­

рации. 

134 
135 

55 

покровов, так и эпителиальной внутренней выстилки в преде­

лах отсутствующих участков носа и прилежащих к нему уча­

стков лица. Поэтому нет необходимости заимствовать для 

этой цели сохранившиеся нормальные участки кожи, притяну­

тые к краям дефекта, запрокидывая их в сторону дефекта. 

Следует стремиться всячески сохранить наружные покровы 

носа и прилежащие участки лица, отпрепаровывая их кнаружи 

от краев дефекта в свои законные границы. 

Сочетанные дефекты носа и глазницы. При косом прони-

зывании огнестрельным снарядом костного отдела носа неред­

ко происходят разрушения и глазницы с отрывом его содер­

жимого вместе с конъюнктивальной полостью и веками. Фор­

мирование глазного ложа в таких случаях представляет боль­

шие трудности. 

Для формирования глазного ложа чаще всего используют 

свободные трансплантаты кожи, которые пересаживают под 

сохранившуюся кожу век. 

При отрывах век внутреннюю эпителиальную выстилку 

формируют из остатков вывороченной конъюнктивы или из 

прилежащих к глазнице рубцово измененных участков кожи, 

а наружные кожные покровы век фомрируют лоскутом кожи 

на ножках, выкраиваемых с лобно-височной или щечно-ску-

ловой области. 

Рубцово измененные участки кожи окологлазничной об­

ласти, используемые для формирования глазного ложа, не­

редко подвергаются рубцовым стяжениям и не достигают 

цели. Заимствование нормальных участков кожи окологлаз­

ничной области и остатков кожи век для формирования 

глазного ложа мы считаем принципиально неправильным, 

так как никакие другие участки кожи не могут в полной мере 

возместить кожу век и подглазничной области. Поэтому мы 

всегда стремимся максимально сохранить оставшуюся кожу 

век и подглазничной области при комбинированных разруше­

ниях глазницы, а для формирования глазничного ложа ис­

пользуем филатовский стебель, которым одновременно устра­

няем и дефект носа. 

Наблюдения показывают, что сформированное из фила-

товского стебля глазное ложе стойко сохраняет свою форму 

(рис. 138—149). 

Комбинированные обезображивания верхней губы и носа 

после операций врожденных расщелин (односторонних). Без 

должного учета комплекса причин, способствующих развитию 

деформации верхней губы и хрящевого отдела носа при одно­

сторонних ращелинах верхней губы и неба, операции хейло-

пластики, да еще осложняющиеся воспалительным процессом, 

приводят к типичным грубым деформациям хрящевого отдела 

носа и верхней губы. Устранение этих деформаций представ­

ляет большие трудности. Они заключаются в том, что требу­

ется добиться симметрии хрящевого отдела носа и губы при 

50 

Рис. 138. Больной Г. до операции. Сочстанный дефект носа и орбиты. 

Рис. 139. Намечена линия разреза ABC и подготовка раневого ложа для 

конца филатовского стебля. 

Рис. 140. Края кожи стебля Ф сшиты с отсепарованными краями разреза. 

У наружного края дефекта орбиты делают разрез ДЕ на следующем эта­

пе операции. 

Рис. 141. Другой конец стебля приживлен к области наружного края 

орбиты. По линии АБ стебель пересекают на следующем этапе операции. 

140 141 

57 

142 143 

Рис. 142. Концы пересеченного стебля отводят кнаружи и кнутри. Про­

изводят разрезы на стеблях по линиям КЛ, ЕЖЗ, РЖН; в области ле­

вой орбиты — АБ, СД; на носу — МО. 

Рис. 143. Вид после отсепаровок кожи, распластывания стебля и переме­

щения хрящевого отдела носа книзу. Края кожи Ф прикрывают раневую 

поверхность формируемых век ГГ и глазного ложа ГЛ, сшивают с края­

ми кожи будущих век ГГ. 

Рис. 144. Сформирована наружная поверхность кожи костного отдела 

носа Н. 

Рис. 145. Линиями МН, СД, ОР, ЕФ, ЧХ, ХП, ВУ, УА, ВТ, АК намечены 

разрезы вдоль внутренних и наружных краев век, а также по внутреннему 

и наружному краям дна глазного ложа для отсепаровки кожи этих раз­

резов и последующего послойного сшивания. 

144 145 

Рис. 146. Сшивают внутренние края отсепарованной кожи. Обозначения 

те же, что на рис. 145. 

Рис. 147. Сшивают наружные края отсепарованной кожи век. 

Рис. 148. Окончание восстановительных операций. 

Рис. 149. Больной Г. после операции. 

Рис. 150. Асимметрия хрящевого 

отдела носа. Контуром обозначе­

на линия разреза, идущая вдоль 

переднего края крыльного хряща. 

Обнажают и отслаивают треу­

гольный хрящ от костного края. 

Рис. 151. Вид после произведен­

ных отпрепаровок тканей носа. 

Па держалках, захваченных за­

жимами 7 и 8, представлен от-

сепарованный на всем протяже­

нии крыльный хрящ, вытянутый 

вместе со слизистой оболочкой 

кпереди и книзу; 6 — мобилизо­

ванный треугольный хрящ; 4 — 

обнаженный костный край гру­

шевидного отверстия; 2 и 3 — от­

тянутые в сторону кожная пере­

городка и кончик носа для об­

нажения передних отделов четы­

рехугольного хряща; 5 — припод­

нятые кверху свободный край де­

формированного крыла носа и 

кожа боковой стенки; 1 — мат­

рацный шов, наложенный под-

слизисто по обеим сторонам вер­

хушки хряща; при завязывании 

шва вырисовывается контур вер­

хушки хряща, симметричный на 

здоровой стороне. Крыльный 

хрящ со слизистой оболочкой пе­

ремещают в носовую полость и 

отслаивают основание крыла, дна 

носового хода и губы. 

Рис. 152. Наложение швов на 

хрящи и губу. По обе стороны от 

перегородки носа вводят двух-

зубый крючок 6, которым симмет­

рично приподнимают оба крыль-

пых хряща; затем накладывают 

два матрацных шва В Г и 5, ко­

торыми фиксируют медиальные 

ножки крыльных хрящей к четы­

рехугольному хрящу; 3 — возвы­

шение передней носовой ости. 

Через переднюю часть четырех­

угольного хряща, надкостницу пе­

редней носовой ости и толщу 

основания левого крыла проводят 

нить матрацного шва 4; АБ — 

концы нитей матрацного шва. 

При завязывании этого шва 

смещенный четырехугольный 

хрящ и основание левого крыла 

носа приблизятся к средней ли­

нии и примут симметричное с 

правой половиной положение. Пе­

ред завязыванием накладывают 

ряд швов на края отслоенной 

слизистой оболочки лоскута дна 

носового хода; 2 — ряд узловых 

швов, наложенных на края сли­

зистой оболочки губы; 1—отсепа-

рованные мышцы губы. 

Рис. 153. Вид после сшивания 

краев слизистой оболочки крыла 

и мышцы губы. 

Рис. 154. Вид наложенных на­

ружных швов. Симметрия носа 

восстановлена. 

Рис. 155. Больной С. до операции 

(а), после операци (б). 

155 (а, б) 

наличии самых неблагоприятных для этого условий: на 

стороне расщелины все ткани, составляющие хрящевой отдел 

носа и половину губы, перерастянуты, бесформенны, атрофич-

ны и смещены со своих мест в порочные положения, приняв­

шие стойкую уродливую форму. 

На противоположной стороне под влиянием тяги более 

сильных мимических мышц ткани хрящевого отдела носа 

смещаются в противоположную сторону от расщелины. Испы­

тывая чрезмерную нагрузку, они гипертрофируюся и подвер­

гаются сдавлению смещающимся четырехугольным хрящом. 

Мышцы здоровой половины губы, потеряв своего антагонис­

та, утолщаются, становятся более упругими, очертания крыль-

ного хряща изменяются за счет срединного участка, который 

пролабирует в сторону ноздри. 

Для устранения грубой асимметрии хрящевого отдела но­

са и верхней губы требуется тщательная, кропотливая и в то 

же время атравматическая отпрепаровка всех слоев тканей 

губы и носа. Придавая им форму, следует ориентироваться 

на здоровую, но туго поддающуюся распрямлению половину, 

сопоставить их в должном положении, скрепить швами и дли­

тельное время сохранять симметричную форму моделирующи­

ми повязками в гиперкорригированном положении, помня о 

том, что вследствие разности тургора тканей обеих половин 

носа и губы в них сохраняется тенденция вернуться в преж­

нее, порочное положение (рис. 150—155). 

Отрывы всего носа с тканями передних отделов верхней 

челюсти при сохранности верхней губы и твердого неба и при 

отрывах верхней губы и твердого неба (одно- и двусторонние). 

Отрывы всего носа с окружающими его участками лица, как 

по периферии, так и в глубину стали доступны для устранения 

благодаря широкому внедрению в практику круглого стебля, 

предложенного в 1916 г. акад. В. П. Филатовым. 

Принцип устранения подобных изъянов заключается в по­

степенной ликвидации дефектов, начиная от периферии к 

центру и из глубины наружу. 

Формирование наружного носа — заключительный этап 

пластики. При этом очень важна последовательность мигра­

ции концов стебля. Отправным пунктом выполнения намечен­

ного плана устранения дефекта должен являться тщательный 

и уточненный диагноз слагаемых этого сложного дефекта.. 

Предварительно должны быть вскрыты замурованные в Руб­

цовых тканях очаги вяло протекающих воспалительных про­

цессов. Они могут иметь место в области параназальных си­

нусов и в слезовыводящих путях. Воспаление может быть 

представлено остеомиелитом на концах костных отломков и 

в окружности корней сбитых коронок зубов и пр. 

Для приживления конца стебля у края дефекта надо изб­

рать участок с наименьшим количеством рубцов и неомывае-

мый стекающей слюной и слизью (рис. 156—190). 

02 

156 157 

Рис. 156. Больной И. до операции. Отрыв наружного носа и передней 

стенки верхней челюсти, отсутствие правого глаза и нижнего века, сме­

щение верхней губы кверху. 

Рис. 157. Тот же больной, что на рис. 156, с приживленным филатовским 

стеблем концами к корню носа и правой подглазничной области. 

Рис. 158. Больной И. после окончания операций. 

Рис. 159. Больной Т. Отрыв всего носа, передней стенки верхней челюсти 

справа и части стенки грушевидного отверстия слева. 

158 159 

03 

160 

161 

Рис. 160. Тот же больной, что на рис. 159, с приживленным стеблем к 

области корня носа и к левому участку щеки со сбитым краем груше­

видного отверстия. 

Рис. 161. Тот же больной, что на рис. 159, с приживленным стеблем к 

правому краю сбитого грушевидного отверстия и подглазничной области. 
Рис. 162. Больной Т. после окончания восстановительных операций. 

Рис. 163. Больной А. до операции. Отрыв носа с односторонним отрывом 

передней стенки верхней челюсти, отрыв верхней губы и частично твер­

дого неба. 

64 

164 165 

Рис. 164. Тот же больной, что на рис. 163, после приживления филатов-

ского стебля к правой подглазничной области. Сделан протез верхней 

челюсти, на котором формируются твердое небо и верхняя губа. 

Рис. 165. Последующий этап операции включает приживление другого 

конца стебля к корню носа. 

Рис. 166. На внутренней поверхности стебля делают разрез по линии АБ, 

на твердом небе — разрез по линии ВГ; ГДЖ — окаймляющий разрез по 

краю остатка верхушки губы. 

Рис. 167. Вид после произведенных разрезов и отсспаровки тканей; ко­

нец стебля ушивают узловыми швами. 

166 167 

5 Зак. 459 65 

168 '69 

Рис. 168. Край кожи распластанного стебля сшит с краем слизистой о'бо-

лочки ротовой поверхности твердого неба. 

Рис. 169. Другой край кожи стебля сшит с краем слизистой оболочки 

носовой поверхности дефекта твердого неба. По линии МН стебель пе­

ресекают на следующем этапе операции. 

Рис. 170. Вид после отслойки тканей и распластывания стебля. 

Рис. 171. Формирование подглазничной области с краем грушевидного 

отверстия закончено, верхняя губа с твердым небом восстановлена. 

170 171 

66