Атлас пластической хирургии лица и шеи (Ф.М. ХИТРОВ) - часть 2

Рис. 24. Больной Д. до операции (а) и после операции (б). 

Отсутствие половины носа. Односторонние отрывы костно­

го и хрящевого отделов носа редко бывают изолированными 

В большинстве случаев одновременно разрушаются прилежа­

щие к носу участки лица с краями грушевидного отверстия. 

Устранению дефекта носа при таких сочетанных обезображи­

ваниях должно предшествовать восстановление нормальной 

высоты сбитого края грушевидного отверстия с устранением 

дефекта тканей щеки. 

Методика устранения подобного сочетания обезображива­

ний также основана на использовании круглого стебля после 

приживления его концов к краям дефекта. Устранение дефекта 

как носа, так и прилегающего к нему участку лица тоже 

производят одновременно, причем одна половина пересечен­

ной петли стебля идет на формирование носа, а вторая — на 

восстановление границы грушевидного отверстия и ликвида­

цию дефекта тканей прилегающего участка лица. Филатов-

ский стебель при этом может быть заготовлен в области 

большой грудной мышцы (рис. 25—31). 

20 

Рис. 25. Больной П. с отрывом 

левой половины носа и дефор­

мацией подглазничной области. 

Филатовский стебель заготовлен 

в области большой грудной 

мышцы. 

Рис. 26. Раневая образованная 

поверхность Р в области корня 

носа. В рамке вид конца стеб­

ля Ф. 

Рис. 27. Филатовский стебель Ф 

подшит к корню носа. Дефект в 

подглазничной области окаймлен 

линиями АБВГ и ГДЕЗ для ис­

сечения рубца (заштрихованного 

линиями) на втором этапе опера­

ции. 

Рис. 28. Вид после подшивания 

другого конца филатовского 

стебля Ф к подглазничной об­

ласти. Намечены линии АБ, ВО 

и ОГ для пересечения стебля во 

время следующего этапа опера­

ции. Весь стебель принял вид 

свисающей петли. 

21 

Рис. 29. Края кожи площадки 

филатовского стебля Ф с под­

глазничной области сшиты с кра­

ями кожи щек. На ней намечены 

линии ВГ для формируемых ос­

нований боковой стенки и крыла 

носа. Длинный конец стебля при­

поднят кверху; намечены линии 

МПК и BPKi для иссечения руб­

ца и распластывания стебля в 

полоску кожи. Заштрихованный 

рубцовый участок спинки носа 

иссекают. Смещенное рубцом 

правое крыло носа освобождают 

разрезом по линии АБ. 

Рис. 30. Распластанный в кожную 

полоску стебель Ф дублирован 

и согнут в сагиттальной плоскос­

ти. Е — продольная складка ко­

жи; К — освобожденное от руб­

ца крыло носа отвернуто кнару­

жи; АБ — линия, по которой от­

секают избыток дублированного 

угла площадки. 

Рис. 31. Вид после наложения 

всех швов. 

Полное отсутствие хрящевого отдела носа при сохранности 

костного его отдела. При разрушениях хрящевого отдела носа 

обычно возникают рубцовые сужения отверстий входа в нос. 

Для восстановления нормальной проходимости носовых хо­

дов необходимо после формирования филатовского стебля 

тщательно иссечь рубцы в пределах остатков кожной пере­

городки и крыльев, добиваясь предельно широких входов в 

полость носа и не останавливаясь перед иссечением хрящевой 

перегородки носа, а затем тщательно сшить края кожи со 

слизистой оболочкой, края слизистой оболочки носовой пере­

городки и планомерно тампонировать вход в полость носа. 

По истечении 10 дней тампонаду производят в окружности 

вводимых в нос резиновых трубок для носового дыхания. За 

2—3 дня перед операцией восстановления хрящевого отдела 

носа тампоны удаляют. После операции формирования носа 

тампонаду возобновляют. 

Все элементы хрящевого отдела носа из филатовского 

стебля восстанавливают после приживления одного из его 

концов к предплечью. Конец стебля при этом приживляют к 

предплечью с таким расчетом, чтобы его продольный рубец 

оказался расположенным в сторону дефекта носа, когда 

предплечье больного с приживленным стеблем будет уложено 

на лоб. Ладонь при этом должна быть обращена кпереди. Из 

свешивающегося конца стебля создают хрящевой отдел носа 

одномоментно. 

Частичное отсутствие хрящевого отдела носа. При частич­

ном отсутствии хрящевого отдела носа остатки крыльев, кон­

чика и кожной перегородки носа подтягиваются рубцами к 

средней линии и кверху, меняя свою форму и положение, не­

смотря на то, что основания крыльев и перегородки не были 

повреждены. В результате постепенно развивающейся рубцо-

вой тяги ткани остатков крыльев и перегородки как бы спрес­

совываются и находятся в таком положении длительное вре­

мя; в их толще развивается своеобразная контрактура. Боль­

ше всего при этом страдают наружные кожные покровы. Вот 

почему при рассечении рубцов, смещающих остатки крыльев 

и перегородки, необходимо рассекать за пределы рубцов кожу 

и внутреннюю выстилку крыльев, а также рубцы, подтянув­

шие остатки крыльев к четырехугольному хрящу, отдавливая 

их кнаружи от хряща, чтобы не было сужений носовых ходов. 

При выполнении второго этапа операции следует стремить­

ся к сохранению всей оставшейся кожи спинки носа, подтя­

нутой к краям дефекта белесоватыми истонченными рубцами. 

Разрез в этом месте для отпрепаровки кожи и перемещения 

сюда конца филатовского стебля нужно делать так, чтобы от 

края дефекта в области спинки носа он шел бы в стороны по 

границам крыльев с боковой стенкой носа. Самый ответствен­

ный второй этап операции тогда даст должный эффект, 

если будут тщательно и точно подготовлены воспринимающие 

23 

раневые поверхности и их края на остатках крыльев и пере­

городки носа для соединения с краями кожи создаваемых не­

достающих участков хрящевого отдела носа. Стремление пре­

дельно сохранить оставшуюся неповрежденной кожу хряще­

вого отдела носа (при частичных комбинированных его де­

фектах) вынуждает прибегать к асимметричным выкраива­

ниям как на остатках кожи хрящевого отдела носа, так и на 

коже перемещаемого сюда конца филатовского стебля. 

Травматические разрушения оснований крыльев и кожной 

перегородки носа приводят к тотальным искажениям хряще­

вого отдела носа — кончик и прилегающие к нему остатки 

крыльев носа в результате рубцевания раневых поверхностей 

подтягиваются к остаткам своих оснований, преодолевая уп­

ругость четырехугольного хряща перегородки носа. Устранить 

эту деформацию не так просто, потому что остатки хрящевого 

отдела носа приобретают значительную сопротивляемость по 

отношению к тем редрессирующим манипуляциям, которые 

приходится применять, пытаясь вывести их на прежние грани­

цы. Вновь образующиеся дефекты после рассечения стягива­

ющих рубцов следует замещать полноценными тканями. Для 

этих целей филатовский стебель незаменим. Весь этот слож­

ный дефект хрящевого отдела носа складывается из дефектов 

оснований стенок и крыльев носа, основания перегородки и 

тканей основания верхней губы или дна нижних носовых хо­

дов. 

Последовательность устранения дефекта такова. Пересе­

кают рубцы, подтягивающие остатки правого крыла носа к 

его основанию. Образующийся угловой формы дефект тканей 

замещают концом филатовского стебля, которому придают 

углообразную форму, иссекая подкожную жировую клетчат­

ку. В следующий этап производят такую же операцию слева. 

Затем пересекают образовавшуюся петлю стебля справа и 

создают правое крыло носа, а конец стебля подшивают к ос­

таткам кончика и крыльев носа. В следующий этап пересека­

ют образовавшуются петлю стебля слева и оформляют левое 

крыло носа, а концом стебля формируют кожную перегородку 

носа с восстановлением дна носовых ходов (рис. 32—68). 

Изолированные обезображивания костного отдела носа 

при сохранности хрящевого отдела (закрытые и зияющие 

дефекты). При разрушениях костного отдела носа происходит 

активное рубцевание вокруг остатков костно-хрящевой пере­

городки, наружных стенок и дна носовой полости, приводящее 

к значительным сужениям носовых ходов. Восстановлению 

формы отсутствующих стенок костного отдела должна пред­

шествовать операция тщательного подслизистого иссечения 

всех рубцов с остатками деформированных костных и хряще­

вых образований с наложением швов (по возможности) на 

отслаиваемые края слизистой оболочки и тщательной тампо­

надой носовых ходов. В момент создания костного отдела сох-

24 

Рис. 32. Больной В. Отсутствие 

хрящевого отдела носа. 

Рис. 33. Разрезы по линиям АВ 

и БГ для восстановления прохо­

димости носовых ходов. 

Рис. 34. Вид конца стебля Ф 

после иссечения клетчатки. АБ — 

линия перегиба кожной площад­

ки; О — средний участок кожной 

дубликатуры (будущая кожная 

перегородка носа); МН — свобод­

ный край кожной площадки кон­

ца стебля. Стрелками показана 

образовавшаяся внутренняя выс­

тилка крыльев носа. 

Рис. 35. Сдублированный конец 

стебля. 

23 

37 

Рис. 36. Разрезы АВ и БГ для 

оснований крыльев носа, разрезы 

ЕД и ЖД для основания кожной 

перегородки носа. 

Рис. 37. Отсепарованные края ко­

жи после произведенных разре­

зов. Обозначения те же, что на 

рис. 36. 

Рис. 38. Дублированный конец 

стебля. Вид сбоку. Отчетливо 

вырисовываются кончик носа, 

крылья и кожная перегородка. 

Рис. 39. Вид после подшивания 

краев кожи дубликатуры к краям 

кожи намеченных оснований для 

крыльев и перегородки носа. 

Рис. 40. Распластанный конец 

ВСАДБГ филатовского стебля Ф. 

Рис. 41. Вид после наложения 

швов на края кожи стебля и 

спинки носа. 

Рис. 42. Больной В. после восста­

новления хрящевого отдела носа. 

Рис. 43. Линия разреза АБВ на 

спинке хрящевого отдела носа. 

Рис. 44. Конец филатовского стеб­

ля Ф. Подшит под лоскут АБВ. 

43 

27 

!li 

Рис. 45. Отсеченный от руки ко­

нец стебля Ф приподнят кверху. 

Его рубец иссекают по линиям 

АВ, БД и ГВДЕ. Иссекают руб­

цы по краям дефектов крыльев 

нсса ЛВ и ДМ и по краю дефек­

та перегородки носа ВК. Толщу 

тканей дефектов расслаивают раз­

резами. 

Рис. 46. Вид кожи стебля после 

его распластывания и иссечения 

подкожной жировой клетчатки. 

Площадку кожи АВ и БД опус­

кают по направлению, указанному 

стрелками. Вид освеженных и 

расслоенных остатков крыльев 

В,Л, Д]М и кожной перегородки 

СК. 

Рис. 47. Кожная площадка 1 сог­

нута по оси; образовавшаяся 

складка по линии сгиба захвачена 

пинцетом П должна быть опуще­

на по направлению, указанному 

стрелкой. А и Б — свободные 

края кожной площадки, В и Д — 

верхние концы площадки. 

Рис. 48. Пинцетом П складки ко­

жи у будущих крыльев носа 1 

вдвинуты по направлению в по­

лость носа. Произведен разрез 

ОД до уровня недостающего 

участка кожной перегородки. Иг­

лой 2 для наложения шва дер­

жалки слева прокалывают внут­

ренний и наружный листки кожи 

филатовского стебля; справа пет­

леобразный шов держалки. 

Рис. 49. После разреза по линии 

ОД концы кожи стебля разведе­

ны в стороны (1). Недостающий 

участок кожной перегородки О 

сшивают с остатком ее. 

Рис. 50. Вид после соединения 

швами недостающего участка пе­

регородки с остатком ее. 1 — 

восстановленная перегородка; 

АБ—линия, по которой произво­

дят разрез кожи стебля парал­

лельно и вдоль края дефекта бо­

ковой поверхности кожной перс-

городки; 2 и 3 — избытки кожи 

•стебля оттянуты в стороны. 

Рис. 51. Избыток кожи стебля 

•справа приподнят кверху на дер­

жалке. 1 — край стебля в облас­

ти избытка кожи; 2— край сли­

зистой оболочки дефекта кожной 

перегородки; 3 — избыток кожи 

стебля слева, отведенный кнару­

жи; 4 — раневая поверхность в 

пределах дефекта правого крыла 

носа; АБ—линия разреза кожи 

•стебля. 

Рис. 52. Линия швов на боковой 

поверхности дефекта перегородки 

•справа (1). Край слизистой обо­

лочки дефекта кожной перего­

родки на левой стороне (6). Край 

избытка кожи стебля (4) припод­

нят кверху на держалке. Парал­

лельно краю слизистой оболочки 

идет край кожи стебля. Раневая 

поверхность дефекта правого 

крыла носа (2). Раневая поверх­

ность дефекта левого крыла но­

са (5). Избыток кожи ст(бля 

•справа приподнят кверху (3). 

53 54 

Рис. 53. Линия швов внутренней выстилки дефектов крыльев (1). 
Рис. 54. Возмещение дефектов кончика, крыльев и кожной пе­

регородки носа кожей филатовского стебля закончено. 

Рис. 55. Больной Ю. до операции (а). Частичное отсутствие 

хрящевого отдела носа. Тот же больной после операции (б). 

Восстановлены элементы хрящевого отдела носа. 
Рис. 56. Больной Ш. Дефекты оснований крыльев, перегородки 

носа и дна носовых ходов с основанием верхней губы. 

Рис. 57. Линия разреза АБВ для высвобождения остатка правого 

крыла носа. 

Рис. 58. Края раневых поверхностей ВБАОП. Оттянутое на дер­

жалке правое крыло носа l^KA^Bi и КДГ,В, —листки ко­

жи рассеченного конца стебля Ф. 

Рис. 59. Филатовский стебель, одним листком кожи которого вос­

создана внутренняя выстилка дефекта правого крыла носа (см 

обозначения на рис. 58). 

Рис. 60 Наружные кожные покровы в пределах дефекта крыла 

носа, сформированные вторым листком кожи стебля Ф. 

30 

62 

Рис. 61. Больной Ш. с прижив­

ленным концом филатовского 

стебля к области основания пра­

вого крыла носа. 

Рис. 62. Тот же больной, что на 

рис. 61, с приживленным фила-

товским стеблем к области основа­

ний обоих крыльев носа. 

Рис. 63. Вид раневых поверхнос­

тей после отсечения филатовского 

стебля на уровне сформирован­

ного правого крыла носа и от-

препаровки тканей. Г — конец 

стебля с рассеченным концом Д, 

Е, Г, в края которого вшивают 

края лоскута РКЛ, выкроенного 

на внутренней выстилке сохранив­

шегося кончика носа; ДЕМ — 

края листков кожи стебля Ф, 

возместившего дефект правого 

крыла носа. 

Рис. 64. Конец филатовского стеб­

ля Ф подшит к кончику носа; 

оформлен край правого крыла 

носа. По линии АБ стебель пере­

секают на следующем этапе опе­

рации. 

Рис. 65. Концы пересеченного 

стебля Ф. По линии АБВГ стебель 

рассекают продольно; по линии 

КЛАМК иссекают избыток кожи 

стебля. Заштрихованные участки 

ткани на дне носовых ходов ис­

текают. 

Рис. 66. Края листков кожи 

КЛОМК стебля Ф сшивают с 

краями раневой поверхности в 

области основания кожной пере­

городки носа. Краями листков ко­

жи БВГА создают края левого 

крыла носа. 
Рис. 67. Вид сформированных нс-

достававших участков крыльев и 

кожной перегородки носа с пе­

ремещением верхней губы. 

Рис. 68. Больной Ш. после опера­

ций. 

68 (1) 

Зак. 459 

ханившийся, но смещенный хрящевой отдел носа должен быть 

перемещен на свое место. При закрытых дефектах костного 

отдела носа определить границы анатомических разрушений 

часто бывает невозможно. 

Особенностью устранения закрытых и сквозных дефектов 

костного отдела носа является то, что филатовский стебель, 

приживленный к краю дефекта, после распластывания в по­

лоску кожи вначале дублируют, а на следующем этапе опера­

ции устраняют костный дефект. Стебель может быть также 

рассечен продольно (во фронтальной плоскости на две полосы 

кожи). Тогда одна кожная полоска идет на создание внутрен­

ней выстилки носа, а другая — на наружную поверхность. 

Полное отсутствие костного и большей части хрящевого 

отдела носа (субтотальные отрывы носа). Если от носа оста­

ются только части костного и хрящевого отделов и если они 

могут быть использованы для восстановления всего носа, то 

тогда филатовский стебель заготавливают так же, как для 

формирования всего носа. В этом случае после приживления 

конца стебля Ф к корню носа его распластывают, как обычно, 

в полоску кожи с иссечением его клетчатки. Конец образовав­

шейся полосы кожи подводят под основание питающей ножки, 

края образовавшейся дубликатуры кожи сшивают и получив­

шуюся трапециевидной формы площадку кожи оставляют в 

положении провисания на марлевых валиках в течение 1 — 

1 '/г мес, а затем из нее к остаткам дополняют недостающие 

части (рис.69—88). 

Устранение обезображиваний носа, обусловленных пов­

реждениями краев грушевидного отверстия и лобных отрост­

ков верхней челюсти. При разрушениях границ основания но­

са и его костно-хрящевой перегородки сохранившиеся мягкие 

ткани носа, смещаясь в силу тяжести к поврежденным грани-

Рис. 69. Больной Ч. с закрытым дефектом костного отдела носа до 

операции. 

Рис. 70. Линии разрезов АОВ и ОБ для формирования раневого ложа к 

концу филатовского стебля. 

Рис. 71. Раневое ложе после отсепаровки краев раны. Обозначения те же, 

что на рис. 70. 

Рис. 72. Подшитый конец стебля Ф к костному отделу носа. Обозначения 

те же, что на рис. 70. 

Рис. 73. Отсеченный от руки конец стебля Ф поднят кверху. Намечены 

линии разрезов на стебле КМ и ЛН, а также в области хрящевого отдела 

носа — АОВ и ПР. Пунктирной линией ПР обозначен сквозной разрез 

слизистой оболочки хрящевого отдела носа. 

Рис. 74. Вид после произведенных разрезов. С — носовые ходы; КМНЛ — 

внутренний листок кожи рассеченного стебля; ГДЕ — наружный 

листок. 

34