Атлас пластической хирургии лица и шеи (Ф.М. ХИТРОВ)

ПРЕДИСЛОВИЕ

Со времени издания наших

монографий, посвященных

вопросам устранения разнооб

разных обезображиваний орга

нов и тканей в области лица и

шеи при помощи филатовского

стебля, прошло более 20 лет.

За этот период в клинике хи

рургической стоматологии Цен

трального научно-исследова

тельского института стомато

логии накоплен большой опыт

лечения самых разнообразных

последствий разрушений ор

ганов и тканей лица различны

ми повреждающими фактора

ми, а также перенесенных вос

палительных процессов, онко

логических операций и врож

денных пороков развития. Это

потребовало разработки новых

методов лечения, что обогати

ло уже имевшийся в клинике

опыт, накопленный в свое вре

мя незабвенным учителем

проф. А. Э. Рауэром. Новые

методы позволили расширить

границы наших знаний в об

ласти восстановительной хи

рургии лица и шеи.

Научно обработанный мате

риал был частично опублико

ван сотрудниками клиники в

различных журналах, доложен

на конференциях и заседаниях

научных обществ и отражен в

диссертационных работах.

В настоящем атласе мы пос

тавили перед собой задачу

представить в рисунках после

довательность выполнения ос

новных фрагментов операций

устранения дефектов и дефор

маций.

Пластическим материалом во всех наших восстановитель

ных операциях явился филатовский стебель, так как формиро

вание и использование его малотравматичны для больного

благодаря его чрезвычайной пластичности; из филатовского

стебля можно создать весьма сложные по строению органы.

В целях сокращения сроков устранения обширных сочетан-

ных обезображиваний лица и шеи мы широко стали употреб

лять фигурные стебли Т-образной и веретенообразной формы,

распространяя границы устранения обезображиваний на глу

бокие отделы глотки, гортани и пищевода. Были разработаны

надежные способы устранения сложных послеоперационных

дефектов твердого и мягкого неба, успешно начато и осущест

влено лечение такого тяжелого для больного заболевания, как

паралич языка. В основе этого метода лежит восстановление

двигательных функций путем перемещения к языку функцио

нирующих мышц с восстановлением иннервации. Успешно ре

шены задачи устранения высоких Рубцовых заращений глотки

и шейного отдела пищевода.

Самое детальное изложение многоэтапных восстановитель

ных операций малопонятно для широкого круга практических

врачей, поэтому возникла идея в схематических рисунках отоб

разить ход выполнения этих операций от начала разреза и до

конца без подробного их описания.

Освещение этого сложного раздела восстановительной хи

рургии во многом облегчит работу практических врачей при

устранении разнообразных сочетанных разрушений или врож

денных диспропорций отдельных органов лица и шеи. Все ас

пекты пластической хирургии лица и шеи в одном атласе ох

ватить не представляется возможным, поэтому мы ограничи

лись описанием типичных (наиболее тяжелых) дефектов

тканей и органов челюстно-лицевой области и шеи, а также

оригинальных методов устранения дефектов и деформаций

лица.

Лауреат Ленинской премии

проф. Ф. М. ХИТРОВ

Т. УСТРАНЕНИЕ

ОБЕЗОБРАЖИВАНИЙ
НАРУЖНОГО НОСА

Полный отрыв носа — органа с многосторонними и слож

ными функциями, необходимо расценивать не только как кос

метический недостаток, но и как патологический очаг, нару

шающий согласованные функции различных органов и поэто

му подлежащий устранению.

Общий принцип, которым необходимо руководствоваться

при устранении того или иного вида обезображивания носа,

таков — восстановление формы носа не может быть начато

до ликвидации острых и хронических воспалительных процес

сов в мягких тканях, в остатках разрушенного скелета данной

области, в сообщающихся с носовой полостью параназальных

синусах и слезовыводящих путях. Синехии в области носовых

ходов, затрудняющие носовое дыхание, следует устранить и

создать широкие и стойкие носовые ходы.

Прежде чем приступить к восстановлению формы носа,

необходимо создать для него основание, т. е. сделать нормаль

ной ширину и высоту границ грушевидного отверстия и лоб

ных отростков верхней челюсти, восстановить форму обезоб

раженных, смещенных рубцами или полностью отсутствую

щих тканей, граничащих с наружным носом (верхняя губа с

прилежащим отделом твердого неба, щеки с подглазничными

областями находящиеся у корня носа участки лба, смещение

кзади верхней челюсти).

При зияющих дефектах какого-либо отдела наружного

носа в плане пластических операций должно быть предусмот

рено образование не только недостающих покровов кожи, но

и обязательно внутренней эпителиальной выстилки. Для этой

цели могут быть использованы рубцово измененные участки

кожи, окружающие сквозной дефект. Дефект наружных пок

ровов замещают лоскутом кожи на питающей ножке с приле

жащих участков щек или лба или заготовленным заранее фи-

латовским стеблем.

Если рубцово измененных участков окружающий дефект

кожи недостаточно для образования внутренней выстилки, то

мы считаем нецелесообразным заимствовать для этого здоро-

вые участки кожи со щек, лба и носа с последующим замеще

нием наружного слоя дефекта филатовским стеблем. В том

случае, если в плане вообще предусмотрено образование

круглого стебля для устранения дефекта, внутренняя выстил

ка сквозного дефекта должна быть образована из самого

стебля.

Необходимо учитывать, что лишний рубец, образовавший

ся на лице при взятии местных тканей для восстановления

формы носа, является дополнительной травмой лица, а сле

довательно, еще большей травмой психики больного. Поэтому

использование местных тканей с прилежащих участков лица

для восстановления формы наружного носа должно быть ог

раничено следующими случаями: когда выражены подвижные,

легко берущиеся в складки отвислые щеки и кожа лба; когда

послеоперационный рубец на фоне кожи, обезображенной

рубцами, будет не резко бросаться в глаза и когда больной

по тем или иным причинам не в состоянии перенести вынуж

денные положения при миграции стебля.

Для создания формы носа при западаниях его спинки сле

дует применять трансплантат из хрящевой ткани. Использо

ванию трупного хряща должно быть отдано предпочтение,

поскольку при этом больной избавляется от лишней травмы.

При применении рубцово измененных и деформированных

остатков крыльев, кончика и перегородки носа нужно пом

нить, что они вследствие грубых анатомических изменений

трудно поддаются мобилизации, а после приживления к ним

кожи круглого стебля в послеоперационном периоде склонны

возвращаться в прежнее порочное положение с последующей

деформацией сформированного носа.

Формирование круглого стебля Филатова. Возвожность

перемещения необходимого количества тканей при помощи

филатовского стебля к границам дефекта для его устранения,

не ограничивая замыслов хирурга, избавляет больного от

дополнительных обезображиваний на лице, неминуемо свя

занных с заимствованием местных тканей, граничащих с де

фектам.

Круглый стебель Филатова к моменту миграции его к

краю дефекта должен быть мягким на всем протяжении, без

всяких следов бывших инфильтратов в его толще. Это особен

но необходимо в момент формирования из него элементов

хрящевого отдела носа.

Филатовский стебель подносят к дефекту на длинной (за

крытой со всех сторон) ножке, с прекрасно развитыми кро

веносными сосудами, что позволяет выкраивать из него самые

разнообразные фигуры и без особого риска приживлять его в

таких инфицированных областях, как полость рта, нос и

глотка.

Для формирования целого носа лучшим местом для обра

зования круглого стебля является область переднебоковой

поверхности нижних отделов грудной клетки с переходом на

переднюю поверхность брюшной стенки. Для устранения час

тичных дефектов носа стебель можно заготовить из кожи об

ласти большой грудной мышцы и задней поверхности плеча.

Из этих областей можно переносить стебель к краю дефекта

без промежуточного этапа миграции.

Выкроенная полоса кожи для формирования круглого

стебля в послеоперационном периоде уменьшается как в ши

рину, так и в длину на 1—3 см (при ширине кожной полосы

10 см) в результате сокращения ее эластических волокон.

Для тотальной ринопластики ширина кожной ленты после

распластывания круглого стебля должна быть не менее 8 см,

а длина — не менее 14 см. Следовательно, формирование

круглого стебля следует производить из полосы кожи разме

ром 9—10x20—24 см.

Формируют круглый стебель под местной инфильтрацион-

ной анестезией 0,5 % раствором новокаина. Необходимо под

черкнуть, что раствор новокаина следует нагнетать в подфас-

циальный слой в пределах выкраиваемой полосы кожи, а не

в толщу подкожной жировой клетчатки, так как при этом со

суды клетчатки не будут сдавлены раствором новокаина и

будут видны, что обеспечит тщательную остановку крово

течения.

У больных с обильно развитым слоем подкожной жировой

клетчатки важно предусмотреть, чтобы клетчатка в выкроен

ной для стебля полосе кожи не была избыточной. В этих слу

чаях при рассечении клетчатки лезвию скальпеля придают

косое снаружи внутрь направление и тогда плоскость среза

клетчатки будет иметь трапециевидную форму и в полосу ко

жи попадает ее меньше. При сшивании краев раны выкроен

ной полосы кожи клетчатка не будет выступать между накла

дываемыми швами, стебель получится мягким, что создает

лучшие условия для развития в нем кровеносных сосудов.

После рассечения подкожной жировой клетчатки вначале на

до отслаивать края кожи с подкожной клетчаткой кнаружи от

очерченной для стебля полосы кожи в одну и другую сторону

и производить тщательный гемостаз. Затем уже следует от

слаивать полосу кожи с подкожной клетчаткой, которая была

выкроена для стебля, и перевязывать в ней кровоточащие

сосуды.

Такая последовательность выполнения отдельных этапов

операции диктуется несколькими соображениями. Отслоив

сначала ткани материнской почвы и перевязав многочислен

ные кровоточащие сосуды, хирург тем самым избавится от

кропотливой отнимающей много времени чисто механической

работы и все внимание сосредоточит на более важном момен

те операции — на отслойке подкожной клетчатки выкроенной

полосы кожи для стебля и тщательной остановке кровотече

ния из сосудов в ней.

Отслойку клетчатки следует производить строго в одном

слое, иначе будет пересечено излишнее количество кровенос

ных 'сосудов и вся поверхность клетчатки будет не ровной, а

бороздчатой, что создаст условия для скопления крови в

стебле — гематомы с последующим развитием рубцовой ткани.

Если же сначала отслоить клетчатку выкроенной для стебля

полосы, а затем уже ткани материнских краев или же это

выполнять одновременно, то все внимание хирурга будет об

ращено на перевязку сильнее кровоточащих сосудов раневой

поверхности, а слабо кровоточащие сосуды из тканей выкро

енной для стебля полосы за это время успеют затромбиро-

ваться и поэтому будут не замечены хирургом.

Кровотечение из этих сосудов может возобновиться после

окончания формирования стебля, и скопившаяся в толще

стебля кровь, замещаясь рубцовой тканью, снижает пластиче

ские свойства стебля. Кроме того, преждевременное отслое

ние подкожной жировой клетчатки полосы кожи увеличит

площадь раневой поверхности, что может привести к большей

возможности инфицирования. Основным же принципом, лежа

щим в основе операции формирования круглого стебля, явля

ется соблюдение всех условий, предотвращающих возникнове

ние гематом и инфицирование стебля.

После того как отслоение клетчатки закончено и тщатель

но перевязаны кровоточащие сосуды, необходимо возможно

быстрее сшить края образовавшейся обширной раневой по

верхности. Для этой цели сначала накладывают три прови

зорных шва на края кожи материнских тканей: один из них

посредине расстояния между концами разрезов, а два дру

гих— на расстоянии 4—5 см от начала и конца разрезов каж

дый. Последние два шва соответствуют границам так назы

ваемых усов, т. е. будущим рубцам, ограничивающим кожные

площадки стебля.

Не завязывая этих трех швов, оба конца нитей захваты

вают зажимами и переводят на одну сторону от краев мате

ринских тканей. На этом же точно уровне накладывают три

провизорных шва на края выкроенной полосы кожи для фор

мирования стебля и, захватив концы нитей зажимами, пере

водят их на другую сторону от наложенных провизорных

швов на края кожи материнских тканей. После этого хирург

одновременно с ассистентом последовательно завязывает все

три пары наложенных швов, т. е. сначала завязывают сред

ние швы', а затем остальные две пары швов. Таким образом,

вся эта обширная раневая поверхность очень быстро превра

щается в узкие раневые поверхности в промежутках между

наложенными тремя швами как на материнских тканях, так

и на выкроенной для стебля полосе кожи. Прикрыв раневые

поверхности стебля марлевыми салфетками, оттягивают его

за наложенные нити в сторону и накладывают швы на мате

ринские ткани, а затем на края кожи стебля.

Прежде всего надо наложить швы на края кожи материн

ских тканей по следующим соображениям. Если сначала на

кладывать швы на края кожи стебля, то за это время может

произойти рассасывание новокаина в краях кожи материнских

тканей и тогда наложение швов на них будет болезненно, что

вынудит хирурга тратить время на дополнительные инъекции

раствора новокаина. Кроме того, за время наложения швов

на края кожи материнских тканей может возобновиться кро

вотечение из тромбированных и своевременно не замеченных

сосудов из раневой поверхности стебля, которые будут допол

нительно перевязаны.

По окончании операции накладывают повязку с ватно-

марлевыми валиками по бокам сформированного стебля во

избежание сдавления его при бинтовании. Раньше 10—14-го

дня швы снимать не рекомендуется, так как это может пов

лечь за собой расхождение краев на материнских тканях и

появление мокнущих поверхностей под ножками стебля.

Мы не испытывали необходимости усложнять операцию

формирования стебля применением дополнительных опера

тивных приемов для предотвращения могущих образоваться

мокнутий под ножками стебля и для выведения линии швов

краев материнских тканей в сторону от линии швов на стебле.

Все эти осложнения, с нашей точки зрения, зависят не столь

ко от типичной методики формирования стебля, предложен

ной акад. В. П. Филатовым, сколько от погрешностей в тех

нике выполнения отдельных этапов операции, а главное от

того, насколько бережно и тщательно осуществляются эти

этапы. Мокнутие же под ножками стебля является результа

том краевых некрозов кожи, а также неплотного и неадекват

ного прилегания слоев и краев кожи при стягивании швов с

вворачиванием их в плоскости раневой поверхности.

Отсутствие всего носа. Конец стебля приживляют к верх

нему краю дефекта носа. Тренировку питающей ножки стебля

для ускорения развития в нем сосудистой сети необходимо

начинать со 2-го дня после подшивания его конца к краю де

фекта, если, конечно, отсутствуют симптомы начавшегося ос

ложнения — скопление крови в окружности подшитого конца

стебля или воспалительный процесс. Сдавливать стебель дол

жен сам больной пальцами руки. Этому его надо обучить.

Сдавливание продолжают в течение всего дня. Второй этап

операции производят через 3—4 нед благополучного течения

послеоперационного периода. Третий этап операции выполня

ют через 3—4 мес после второго этапа операции.

При отрывах половины носа сохраняются часть хрящевого

и часть костного отделов его. Стебель тогда заготавливают

из полосы кожи размером превышающим дефект на 2—4 см.

Стебель может быть заготовлен в области большой грудной,

мышцы. Через 3—4 мес грудинный конец его пришивают пря

мо к области корня носа.

Необходимыми условиями получения стойких косметичес

ких и функциональных результатов формируемого носа

должны быть: 1) одноэтапное формирование тонкостенных

частей всех отделов носа; 2) одноэтапное достижение симмет

рии крыльев, кончика и перегородки носа.

Для получения из круглого стебля тонкостенных частей

всех отделов носа необходимо максимально иссечь из него

подкожную жировую клетчатку в момент формирования носа.

Это может быть выполнимо, если коже стебля будет обеспе

чено необходимое питание. С этой целью используют методи

ку подшивания конца стебля Филатова при переносе его к

краю дефекта с последующей тренировкой его в послеопера

ционном периоде.

Методика заключается в следующем. Прилежащий к де

фекту нормальный участок кожи в области корня носа окайм

ляют дугообразным разрезом так, чтобы верхушка этого лос

кута была обращена к краю дефекта. Очерченный разрезом

лоскут отсепаровывают и приподнимают. В результате обра

зуются две раневые поверхности: первая — место, с которого

выкроен лоскут, и вторая — раневая поверхность самого лос

кута. На первую раневую поверхность укладывают раневой

поверхностью конец стебля с площадкой; края кожи площад

ки сшивают с краями кожи первой раневой поверхности.

Конец стебля оказывается подшитым к краям дефекта.

Затем с тыльной поверхности подшитой площадки стебля

удаляют участок кожи, соответствующий по величине и фор

ме языкообразному лоскуту, выкроенному у края дефекта.

Чтобы точнее удалить необходимый участок кожи с пло

щадки стебля, надо выкроенный у края дефекта лоскут кожи

приложить раневой поверхностью на кожу и на ней отметить

скальпелем границы лоскута кожи. После этого лоскут при

поднимают и на площадке стебля окажется очерченный учас

ток кожи, по форме и размерам точно соответствующий при

поднятому лоскуту. Этот участок кожи со стебля удаляют. В

результате на поверхности площадки стебля образуется до

полнительная раневая поверхность. На эту раневую поверх

ность укладывают раневой поверхностью лоскут кожи и края

его сшивают с краями кожи площадки. Таким образом, созда

ются две противоположно лежащие раневые поверхности на

конце подшиваемого к краю дефекта стебля, через которые и

врастают в стебель кровеносные сосуды.

Обе раневые поверхности на конце стебля существенно

отличаются друг от друга: нижняя раневая поверхность стеб

ля представляет собой утолщенную, рубцово-перерожденную

поверхностную фасцию, и лишь боковые раневые поверхности

площадки соответствуют толще рассекаемой нормальной под

кожной жировой клетчатки. Создаваемая дополнительная

раневая поверхность на площадке стебля является полноцен

ной, лишенной всяких рубцов подкожной жировой клетчат-

кой. Врастание сосудов в этот конец площадки стебля будет
происходить в первую очередь в области неизмененной под

кожной жировой клетчатки второй раневой поверхности пло
щадки стебля и через боковые ее поверхности. Центр же под
кожной клетчатки на всем протяжении стебля и весь слой ее по
продольной плоскости оу центра к наружнему рубцу кожи

стебля всегда будут рубцово-перерожденными, с ничтожным

числом кровеносных сосудов.

Такое рубцовое перерождение подкожной жировой клет

чатки стебля является неизбежным следствием срастания в

послеоперационном периоде соприкасающихся раневых по

верхностей кожной ленты при формировании из нее круглого

•стебля. Рубцовое перерождение нижней раневой поверхности

площадки стебля тоже неизбежно, так как эта раневая по

верхность соответствует отслоенному участку кожной ленты в
момент формирования из нее круглого стебля при сшивании

кожи, сжатому с обеих сторон расходящимися под углом уса

ми площадки стебля.

Быстрому врастанию кровеносных сосудов в стебель спо

собствует систематическая тренировка стебля путем сдавли

вания питающей его ножки, начиная со 2-го дня после опера

ции. Перед тем как сдавить стебель, сначала «отжимают»

кровь из стебля. Это делают следующим образом: пальцами

левой руки фиксируют подшитый конец стебля к краю дефек

та, а пальцами правой руки несколькими скользящими движе
ниями «отжимают» содержащуюся в нем кровь по направле
нию к питающей ножке и сдавливают здесь стебель. Затем
пальцы левой руки снимают с подшитого конца стебля. Таким
образом в сосудах стебля резко понижается кровяное давле
ние. В освобожденные от крови кровеносные сосуды стебля в
силу создавшейся разницы давления в этих двух участках
кровеносных сосудов кровь устремляется из сосудов раневых
поверхностей, к которым подшит конец стебля. Эта же трени

ровка стимулирует и развитие кровеносных сосудов в стебле.

Рекомендуют питающую ножку стебля сначала сдавливать

на i—2 мин затем ежечасно. Этой манипуляции обучают са
мого больного.

В результате такой тренировки к концу 3-й недели в стеб

ле по всей периферии подкожной клетчатки развивается
обильная сеть кровеносных сосудов, что ясно видно по мно
жественным кровоточащим точкам при поперечном пересече
нии стебля. Следовательно, почти весь остов стебля, состоя

щий из подкожной жировой клетчатки, может быть без всяко

го риска иссечен. Это и служит основной предпосылкой к
разработаной нами методике одномоментного формирования

всех частей носа после приживления стебля к краю дефекта,
т. е. к области корня носа.

Весь процесс формирования всего наружного носа техни

чески выполняют так:

1) формируют круглый стебель в области нижних отделок

наружной поверхности грудной клетки с переходом на перед

нюю поверхность живота из кожной ленты размером 10X

Х24 см;

2) через 3—4 мес после первого этапа мигрируют стебель.

Миграцию дистального конца стебля осуществляют в область

первого межпястного промежутка кисти или в область ниж

него метафиза предплечья по такому же способу, т. е. под

отслаиваемый языкообразный лоскут;

3) спустя 3 нед после выполнения второго этапа при усло

вии гладкого приживления и проведенной тренировки стебля,

под отслоенный языкообразный лоскут в области корня носа

подшивают конец филатовского стебля, с площадки которого-

удаляют участок кожи, равный по форме и величине отслоен

ному лоскуту у корня носа;

4) одномоментно формируют все отделы носа. Питающую

ножку стебля отсекают от руки на 18-й — 21-й день после

предыдущего этапа и стебель приподнимают кверху. Иссека

ют рубцы на задней поверхности стебля и по линии прижив

ления его к краям кожи области корня носа. Стебель расплас

тывают в полосу кожи. Раневая поверхность его приобретает

бороздчатый вид. На гребне каждого возвышения между бо

роздами имеется плотный бессосудистый рубец, под которым

находится слой неизмененной подкожной жировой клетчатки.

После иссечения этой клетчатки раневая поверхность рас

пластанного стебля покрыта тонким слоем клетчатки с мно

жественными кровоточащими точками и ясно видимыми на

глаз извитыми сосудиками. Эту полосу кожи перегибают по

перек на уровне расположения крыльев и кончика носа. По

краям кожи дефекта носа и на верхней губе производят раз

резы по линиям расположения оснований боковых стенок,

крыльев и перегородки носа. Для перегородки носа на верх

ней губе делают углообразный разрез вершиной угла книзу;:

очерченный участок кожи приподнимают кверху.

Взявшись пальцами обеих рук за концы линии перегиба

дублированной площадки, сгибают ее продольно, придавая ей

аркообразную форму. При этом на задней поверхности дубли

рованной площадки появляется продольная складка кожи и

отчетливо вырисовываются контуры крыльев кончика и пере

городки носа. Из кожной складки на задней поверхности пло

щадки формируют перегородку носа. Дублированную пло

щадку кожи опускают к краям разрезов для оснований боко

вых стенок, крыльев и кожной перегородки носа. Затем края

кожи дублированной площадки сшивают с краями разрезов

кожи, произведенных для оснований крыльев и боковых сте

нок носа, после чего формируют кожную перегородку носа.

Эту манипуляцию обязательно начинают с того, что кож

ную складку, образовавшуюся на внутренней поверхности

дублированной площадки, захватывают хирургическим пин-

щетом на том уровне, где кожная перегородка переходит в

кончик носа (и на глубине 1,5—2 см), после чего подтягива

ют ее кпереди и кверху. При этом совершенно отчетливо ста

новятся видны кончики и крылья носа с тонким и симметрич

ным переходом кончика в перегородку носа. Удерживая

пинцетом складку кожи, накладывают матрацные — петлеоб

разные швы-держалки у самых кончиков пинцета сквозь

внутреннюю и наружную стенки дублирований площадки,

начиная вкол у кончика пинцета и направляя выкол сквозь

наружную кожную поверхность площадки к средней линии на

том же уровне. Таким образом накладывают по одному шву

с правой и левой стороны от захваченной пинцетом складки

кожи. Затем нижний свободно свисающий конец складки вы

тягивают пинцетом кпереди к краям раневой поверхности на

меченного основания для кожной перегородки на верхней

губе. Ассистент при этом натягивает формируемый нос за

"наложенные швы-держалки в течение всех последующих ма

нипуляций создания перегородки носа. Если эта складка не

вытягивается, то следует сделать поперечный разрез всей тол

щи складки, начиная снизу и до точек наложенных петлеоб

разных швов-держалок.

Подшивание конца кожной перегородки к краям намечен

ного для нее основания на верхней губе производят в такой

•последовательности. По средней линии выведенной кпереди

складки кожи делают разрез до уровня необходимой высоты

кожной перегородки. Первый шов накладывают на края кожи

перегородки от конца произведенного разреза к краям кожи

углообразной раневой поверхности на верхней губе. Избытки

.длины кожной перегородки поочередно иссекают и наклады

вают швы у концов этих разрезов с краями кожи на губе у

концов углообразного разреза. От концов разрезов избытка

длины кожной перегородки выполняют разрезы кверху до

уровня длины углообразного лосута, выкроенного на верхней

губе, и края кожи перегородки сшивают с краями этого угло

образного лоскута. Избыток кожной складки на внутренней

поверхности площадки отсекают.

Чтобы придать сформированному носу правильную форму,

за время рубцового срастания раневых поверхностей дубли

рованной площадки в послеоперационном периоде в носовые

ходы вводят марлевые тампоны, смоченные раствором фура-

цилина, которые приподнимают спинку и кончик носа. Крылья

носа также растягиваются, и весь нос, опираясь на марлевые

тампоны, принимает правильную форму. Затем накладывают

наружную повязку с целью отмоделировать отделы созданно

го носа и предотвратить скопление крови между внутренними

и наружным листками кожи дублированной площадки. Для

этого готовят шесть валиков из марли. Два валика диамет

ром 1—2 см, длиной 6 см накладывают по одному с каждой

•стороны во всю длину швов основания спинки и крыльев носа

с краями кожи щек. Два других валика (тоньше первых) по

мещают над ними на боковые стенки носа, по одному с каж

дой стороны, от того же уровня кверху, как и первые два, но

не доводя их до уровня крыльев носа на 3—4 мм. Эти четыре

валика фиксируют полосками липкого пластыря, накладывая

их поперек носа от одной скуловой области к другой. Важно,

чтобы вторая пара валиков находилась выше уровня линии

спинки носа, тогда полоса пластыря не будет давить на спин

ку носа. Остальные два валика, немного короче первых двух

и толщиной 2 см, укладывают поверх приклеенной полосы

пластыря в непосредственной близости к первым двум вали

кам. На них накладывают вторую полосу липкого пластыря

такой же длины и в том же направлении.

Промокшую кровью повязку снимают на следующий день

и накладывают новую. Швы снимают на 10-е сутки. Модели

рующую повязку не следует снимать в течение 2 нед. Тампо

ны удаляют на 10-е сутки и в носовые ходы вводят резиновые

трубки над которыми дополнительно вводят узкие тампоны

для удерживания высоты спинки носа.

В результате образующихся рубцов между раневыми по

верхностями внутреннего и наружного листков кожи сформи

рованного носа, а также вследствие сокращения и уплотне

ния кожи получают (под влиянием моделирующих повязок)

хорошую форму носа с полноценным носовым дыханием.

Западание спинки и распластывание крыльев носа проис

ходят из-за того, что при иссечении подкожной жировой клет

чатки круглого стебля оставляют более толстые слои ее, ко

торые препятствуют развитию плотной рубцовой ткани меж

ду глубокими слоями при дублриовании кожи распластанного

стебля.

Чтобы предотвратить деформацию носа и придать более

отточенную форму его спинке, кончику и крыльям, произво

дят пересадку трупного хряща через 2—3 мес после предыду

щей операции (рис. 1—24).

Рис. 1. Дугообразный разрез (АБВ) в области корня носа. Отпрепарован-

ная верхушка лоскута Б[ приподнята на держалке. Подведен конец круг

лого стебля (Ф), с передней поверхности которого удалена площадка ко

жи (AiBiBi). Вид в профиль того же стебля представлен в рамке.

Рис. 6. Полоску кожи Ф переги

бают по линии КО так. чтобы ли

ния свободного конца ее МН

достигла линии Б1АБВБ2 для об

разования дублированной пло

щадки.

Рис. 7. Дублированная площадка

Д, вид в профиль. Изображен

момент перегиба полоски; BBi и

ББ[Р—разрезы для оснований

боковых стенок и крыльев носа;

Л — углообразный разрез на губе.

Рис. 8. Сгибание дублированной

площадки в саггитальной плоскос

ти; ГЕ—продольная складка ко

жи на дублированной площадке

кожи.

Рис. 9. Дублированную площадку

кожи опускают к намеченным гра

ницам для боковых степок, крыль

ев и перегородки носа.

Рис. 10. Наложение погружных

кетгутовых швов на края кожи

внутреннего листка дублирован

ной площадки кожи и внутренне

го края разреза кожи основания

крыльев и боковых стенок спинки

носа. Наружный листок кожи дуб

лированной площадки оттянут

держалкой.

Рис. 11. Вид сшитых наружных краев дублированной площадки с наруж

ными краями кожи разрезов для оснований боковых отделов спинки и

крыльев носа. Пинцетом П захвачена кожная складка на внутренней по

верхности дублированной площад

ки; наложены петлеобразные

швы-держалки. По линии АБ

складку кожи пересекают.

Рис. 12. Крыло и боковой отдел

носа оттянуты кнаружи и квер

ху для четкого представления мо

мента пересечения кожной склад

ки по линии АБ.

Рис. 13. Взаимоотношение свобод

ного конца кожной перегородки

раневой поверхностью намечен

ного для нее основания на верх

ней губе с приподнятым кверху

углообразным лоскутом кожи Л.

Рис. 14. Разрез ОБ на передней поверхности кожной перегородки до

уровня ее основания. Bi — концы оставшейся складки кожи на внутренней

выстилке и концы выведенной кпереди кожной складки.

13 14

2 Зак. 459

Рис. 15. Посла произведенного

разреза по линии ОБ (см. рис. 14)

избытки кожи перегородки при

подняты кверху на держалках.

Рис. 16. Наложение шва на края

кожи от точки О кожной перего

родки к вершине углообразной

раневой поверхности на верхней

губе. По линии ОГ рассекают из

бытки кожи перегородки.

Рис. 17. Окончательный вид сфор

мированной кожной перегородки

носа.

Рис. 18. Вид после наложения

швов на края перегородки с края

ми углообразного лоскута, выкро

енного на верхней губе. Боковая

стенка носа приподнята кверху на

держалке.

Рис. 19. Сформированный нос: вид

спереди (а), вид сбоку (б).

Рис. 20. Наложенные марлевые

валики, фиксированные полоской

липкого пластыря.

Рис. 21.,Линия разреза АОВ для

подсадки аллохрящей.

Рис. 22. Вид моделированных хря

щей.

Рис. 23. Взаимоотношение хрящей

со скелетом носа. Схема.

Атлас пластической хирургии лица и шеи (Ф.М. ХИТРОВ) - часть 1