Атлас пластической хирургии лица и шеи (Ф.М. ХИТРОВ) - часть 3

Рис. 75. Вид после подшивания 

внутреннего листка стебля Ф к 

краям слизистой оболочки хряще­

вого отдела носа. На держал­

ках оттянуты избытки наружнон 

полоски кожи стебля. Края кожи 

стебля и носа  0 0 . 

Рис. 76. Больной Ч. после опера­

ции восстановления костного от­

дела носа. 

Рис. 77. Больной Ж. до операции. 

Зияющий дефект костного отдела 

носа. 

Рис. 78. Конец филатовского стеб­

ля приживлен к корню носа. Сте­

бель сформирован на задней по­

верхности плеча. 

7S 

3G 

79 (1) 

Рис. 79. Сформирована дубликату-

pa филатовского стебля. 

Рис. SO. Больной Ж. после опе­

рации устранения зияющего де­

фекта костного отдела носа. 

рис. 81. Болыюй Г. до операции. 

Субтотальный дефект носа. 

Рис. S2. Конец филатовского 

стебля Ф подшит к области кор­

ня носа описанным способом, по 

линии АБВ. 

79 (2) 

37 

Рис. 83. Отсеченный от руки ко­

нец филатовского стебля припод­

нят и распластан в полоску кожи. 

С его раневой поверхности удален 

избыток подкожной жировой 

клетчатки. По линии МН полоску 

кожи сгибают в направлении 

стрелок. 

Рис. 84. Края дублированной 

площадки кожи по линии МКДБ 

и линии НГЛБ на всем протяже­

нии сшивают узловыми швами. 

Рис. 85. Сформированная дубли­

рованная площадка кожи П уло­

жена на марлевую салфетку СС. 

Под площадку кожи подведены 

марлевые валики О, придающие 

площадке форму носа. Остальные 

обозначения те же, что на рис. 

82 и 84. 

Рис. 86. Остатки крыльев К и пе­

регородки П носа после иссечения 

рубцов перемещают в нормальное 

положение. 

(,7 

Рис. 87. Края кожи дубликатуры 

сшиты с краями кожи остатков 

крыльев и кожной перегородки и 

с краями основания боковых сте­

нок носа. 
Рис. 88. Больной Г. после опера­

ции. 

Рис. 89. По линиям АВ и БД от­

секают наружный нос, втянутый 

рубцами в носовую полость. 
Рис. 90. Отпрепарованные ткани 

у сбитых оснований носа справа 

оттянуты держалкой. Наружный 

нос оттянут кверху. В рамке ко­

нец стебля Ф. 

Рис. 91. Конец стебля Ф подшит 

к сбитым краям основания носа 

справа. Раневые поверхности 

оснований спинки, крыльев и края 

сбитых оснований носа слева 

ушиты узловыми швами. 

90 

Рис. 92. Концы стебля Ф вшиты в края разрезов дна носовой по­

лости и основания верхней губы. Намечены линии разрезов АВ, БД 

и линия углообразной формы К для оснований боковых стенок, 

крыльев и кожной перегородки носа. Стрелками обозначены штри­

ховые участки для освежения оснований спинки, крыльев и кожнол 

перегородки носа. 

Рис. 93. Основание боковых стенок, крыльев и кожной перегородки 

носа вшивают в края восстановленных для них оснований. 

Рис. 94. Больной С. а — до операции; разрушение границы оснований 

носа на всем протяжении; б — после операции. 

цам своего основания и подвергаясь рубцовым искажениям, 
настолько изменяют свою форму, что все лицо становится 
уродливым. 

Характерной особенностью этих обезображиваний явля­

ется то, что деформация наружного носа развивается вторич­
но вследствие обширного разрушения стенок носовой полости. 

Наружный нос, потеряв опору (края грушевидного отверстия 

с лобными отростками верхней челюсти, костно-хрящевая пе­
регородка), постепенно втягивается в носовую полость под 
влиянием рубцового замещения дефектов в стенках носовой 
полости. 

В зависимости от величины ранящего орудия и уровня 

прохождения его сквозь срединную зону лица в поперечном 
направлении основание наружного носа разрушается или на 
всем протяжении, или только в верхнем, среднем или нижнем 
отделах, давая характерную для каждой из этих локализаций 
клиническую картину. Повреждение тканей наружного носа 

при этом может быть незначительным, но они деформируются 

под влиянием образующихся рубцов в стенках носовой по­
лости в двух направлениях: растягиваются в ширину хряще­
вой отдел наружного носа и спинка его; резко уменьшается 

длина носа за счет подтягивания хрящевого отдела к корню 

его. В тканях наружного носа, находящихся длительное вре­

мя в порочном положении, развиваются стойкие необратимые 

изменения, зависящие от лимфостаза, который приводит к 
развитию рубцовой ткани. 

Восстановительные операции преследуют цель привести 

сместившиеся отделы носа к нормальным границам; замес­
тить образующиеся при этом дефекты тканей при помощи 

филатовского стебля; восстановить костно-хрящевую опору с 
помощью пересадки опорного материала в толщу сформиро­

ванного футляра из мягких тканей. 

Методика устранения деформаций наружного носа, возни­

кающих при разрушении краев грушевидного отверстия и 

лобных отростков верхней челюсти на всем протяжении. На­

ружный нос, втянутый рубцами в полость носа, временно от­
секают по линиям оснований спинки и крыльев и оставляют 
на питающей ножке у корня носа в течение всех последую­

щих этапов пластики. 

Раневую поверхность на всем протяжении отсеченных ос­

нований крыльев и спинки носа ушивают узловыми швами, 
накладывая их на края кожи и слизистой оболочки. Края ко­
жи и слизистой оболочки на месте остатков сбитого края 
правого грушевидного отверстия отпрепаровывают и образо­
вавшийся дефект тканей замещают площадкой филатовского 
стебля так, чтобы восстановить рельеф прилежащих к осно­
ванию носа тканей. Раневую поверхность на месте сбитого 

левого края грушевидного отверстия с лобным отростком вре­
менно ушивают. 

4! 

Аналогичную операцию производят через 3 нед на левой 

стороне дефекта краев грушевидного отверстия, недостачу 

которого восполняют площадкой круглого стебля, образован­

ней при отсечении его от руки. Спустя 3 нед избыток свисаю­
щей петли стебля отсекают на уровне нормального располо­

жения завитков крыльев носа. 

Концы стебля подшивают к краям раневой поверхности, 

образовавшейся после иссечения рубца, идущего по дну носо­
вой полости. На следующем этапе операции спинку и хряще­
вой отдел носа, висящие на мягких тканях корня носа, подши­
вают на их обычное место. На приживленных площадках 

стебля, возместивших высоту оснований носа, делают разрезы 

соответственно нормально идущим границам основания спин­

ки, крыльев и перегородки носа, а эпителизировавшиеся к 
этому времени края оснований, спинки, крыльев носа и пере­

городки освежают разрезами. 

Освеженные основания крыльев, боковых стенок и кожной 

перегородки носа вшивают в края разрезов, выполненных на 
приживленных площадках стебля. 

Методика устранения деформаций наружного носа возни­

кающих при разрушении краев грушевидного отверстия и 

лобных отростков верхней челюсти в верхнем отделе. При 
разрушениях оснований наружного носа и костно-хрящевой 

перегородки в верхних отделах ткани наружного носа, утра­
тив опору, подтягиваются рубцами в глубину носовой полости 

и вторично деформируются, подвергаясь рубцовому перерож­

дению вследствие воспалительных процессов и нарушенного 

в них крово- и лимфообращения. Элементы хрящевого отдела 
носа под влиянием рубцовой тяги верхних отделов спинки но­
са теряют свою форму и перемещаются кверху и кзади иногда 

настолько, что острый угол, образуемый кожной перегородкой 

и спинкой носа, становится тупым приближающимся к прямой 

линии. 

Верхняя губа также меняет форму и положение — цент­

ральный ее участок вместе с основанием кожной перегородки 
носа перемещается кверху, а наружные участки губы опускают­

ся книзу в результате разрыва ранящим предметом верхних 

квадратных мышц и тяги книзу ее антагонистов. После рас­

сечения рубцов, подтягивающих спинку носа в носовую по­

лость, хрящевой отдел носа не удается вывести в нормальное 
положение. Рубцы, развивающиеся в толще тканей наружного 
носа, настолько изменяют их эластичность и растяжимость, 
что без сквозного поперечного пересечения спинки у корня 

восстановить нормальную длину носа не удается. Поэтому 

данный вид деформации наружного носа следует считать 

сквозным (но со скрытым дефектом тканей), образующимся 
из-за рубцового стяжения и укорочения тканей. 

Принцип методики восстановления контуров лица при та­

ком виде обезображивания заключается в том, что из прижив-

42 

ленного к корню носа круглого стебля образуют дублирован­

ную площадку кожи, заднюю поверхность которой использу­

ют для замещения дефекта слизистой оболочки наружного 

носа и наружных стенок носовой полости, а переднюю — для 

замещения дефекта спинки носа. Одновременно с этим восста­

навливают высоту краев грушевидного отверстия и перемеща­

ют в свои границы верхнюю губу путем сшивания разорван­

ных верхних квадратных мышц. 

Методика устранения деформаций носа, возникающих при 

разрушениях краев грушевидного отверстия и лобных отрост­

ков верхней челюсти в нижнем отделе. При отрывах нижних 

границ основания носа с ним отрывается передний отдел аль­

веолярного отростка вместе с верхней губой, костно-хряще-

вой перегородкой и передним отделом тврдого неба. При руб­

цевании образуется обширный дефект тканей; весь хрящевой 

отдел носа и спинки его втягиваются рубцами в носовую 

полость настолько, что при сомкнутых зубах кончик носа со­

прикасается со спинкой языка. Крылья носа растягиваются 

рубцами и вместе с кончиком носа образуют прямую линию. 

План устранения этих обезображиваний носа заключается 

в поочередном рассечении рубцов, подтягивающих хрящевой 

отдел носа к краям дефекта твердого неба, к остаткам костно-

хрящевой перегородки и к краям сбитых наружных стенок 

полости носа. Образующиеся дефекты высоты грушевидного 

•отверстия восполняют концами круглого филатовского стеб­

ля, свисающего в виде петли после приживления его концов, 

устраняют дефект твердого неба и формируют верхнюю губу. 

Необходимое условие для выполнения всех этапов операции у 

больных этой группы — изготовление протеза для верхней че­

люсти, возмещающего дефект твердого неба и альвеолярного 

отростка, на котором следует формировать небо и губу. 

Методика устранения деформаций наружного носа при 

односторонних разрушениях краев грушевидного отверстия и 

лобного отростка верхней челюсти. Односторонние разруше­

ния границы основания носа чаще всего сочетаются с по­

вреждениями мягких тканей, приводящих в результате рубце­

вания к смещению половины носа и прилежащих участков 

щеки. К этим обезображиваниям могут быть отнесены и слу­

чаи послеоперационных деформаций, возникающих после 

половинных удалений верхней челюсти. 

Подобные деформации устраняют в такой последователь­

ности: концом круглого филатовского стебля с обильным сло­

ем подкожной жировой клетчатки ликвидируют изъян приле­

жащего участка щеки. Второй конец филатовского стебля, 

приживленного к краю дефекта половины боковой поверхнос­

ти спинки или кончика носа, который образует петлю кругло­

го стебля, пересекают поперек и при помощи каждой полови­

ны одномоментно устраняют имеющееся обезображивание 

{рис. 112—119). 

13 

% 

Рис. 95. Больной Б. до операции. 

Деформация носа вследствие от­

рыва верхних границ основания 

носа. 

Рис. 96. Отсеченный от руки ко­

нец стебля Ф поднят кверху. На 

нем отмечены линии АВД и БГЕ 

для иссечения рубца на задней 

поверхности и распластывания 

стебля в полоску кожи. 

Рис. 97. Филатовскпй стебель Ф 

распластан в полоску кожи. По-

линии НМ полоску кожи дублиру­

ют. Остальные обозначения те же, 

что на рисунке 96. 

Рис. 98. После дублирования рас­

пластанного стебля края его сши­

вают и он приобретает вид тре­

угольной двухслойной плоской 

площадки. Площадка опущена на 

своей ножке книзу и уложена на 

марлевую салфетку (СС). 

Рис. 99. Верхнюю губу фиксиру­

ют в правильном положении. Дуб­

лированную площадку расслаива­

ют по свободным краям се раз-

резом (по линиям АН, ММ, МБ) 

на переднюю и заднюю половины. 

Задняя половина должна быть 

подшита к краям слизистой обо-

.лочки спинки п крыльев носа. 

Края кожи передней половины 

•сшивают с краями кожи щек и 

спин.-.и носа. 

Рис. 100. Вид сформированного 

носа. 
Рис. 101. Больной Б. после опера­

ции. 
Рис. 102. Больной М до операции. 

Отрыв нижних границ грушевид­

ного отверстия с лобными отрост­

ками верхней челюсти, отрыв 

верхней губы и твердого неба. 

102 (1) 

Рис. 103. По линии АБВ иссека­

ют втянутый рубец в области ле­

вой щеки. 

Рис. 104. Раневая поверхность 

после иссечения рубца и отпрепа-

ровки тканей. К. краям раневой 

поверхности ЛВ,БВ подведен ко­

нец филатовского стебля Ф, ранее 

приживленный к левому плечу. 

Рис. 105. Вид подшитого конца 

стебля Ф к области левой щеки. 

По линии АБГВ иссекают рубцы, 

подтягивающие правую половину 

носа. 

Рис. 106. Вид после иссечения 

рубцов и высвобождения правой 

половины хрящевого отдела носа. 

К раневой поверхности АБВГ 

приближен конец стебля Ф, рас­

сеченный продольно с образова­

нием двух листков кожи М и Н. 

Рис. 107. Нижние края листков 

М и Н стебля Ф подшиты к кра­

ям раневой поверхности АБВ. 

Остальные обозначения те же, что 

на рис. 106. 

Рис. 108. Вид подшитого конца 

стебля Ф. Затем выкраивают лос­

кут кожи по линии БВГ; по ли­

нии БА делают разрез для вы­

свобождения левой половины хря­

щевого отдела носа. Разрез про­

должают на весь край дефекта 

твердого неба от точки А. 

Рис. 109. Вид раневой поверхнос­

ти после выкраивания лоскута 

АБВ из конца стебля Ф и выве­

дение кпереди левой половины 

хрящевого отдела носа. На дер­

жалках выведены крыло носа и 

лоскут стебля. 

Рис. 110. Вид после подшивания 

краев кожи лоскута из левого кон­

ца стебля Ф к краям левой по­

ловины носа, неба и кожной перс-

городки носа. 

I l l  ( 1 ) 

112 

I  1 . 1 

48 

111 (2) 

Рис. 111. Больной П. после опера­

ции восстановления верхней губы 

с твердым небом и выведения 

кпереди хрящевого отдела носа. 

Рис 112. Больной О. Втянутый 

рубец левой щеки. Сквозной де­

фект передней стенки гайморовой 

полости, проникающий в полость 

носа. Отсутствие левого края 

грушевидного отверстия в преде­

лах хрящевого отдела носа. 

Рис. 113. Втянутый рубец, заштри­

хованный наклонными линиями, 

иссекают. Зияющую слизистую 

оболочку гайморовой полости 

окаймляют разрезом по линии 

АБВ и отпрепаровывают в полость 

носа. 

114 

Рис. 114. Вид раневого ложа 

после иссечения рубцов. Угол век 

левого глаза перемещен кверху и 

фиксирован швами. Отпрепаро-

ванные края оттянуты держал­

ками. 

Рис. 115. Конец стебля Ф подшит 

к краям кожи щеки. По линии 

АВБ производят разрез на следу­

ющем этапе операции. 

Рис. 116. Вид подшитого второго 

конца стебля Ф к спинке носа (в 

рамке раневое ложе для конца 

стебля). На петле стебля намече­

ны линии АБ и В Г для отсечения 

избытка его. 

Рис. 117. Из части стебля А сфор­

мирована внутренняя выстилка 

крыльев и кончика носа. Из лист­

ка кожи Б сформирована высота 

края грушевидного отверстия. 

115 

116 

4 Зак. 459 

49 

Рис. 118. Раневые поверхности 

частей стебля, прикрытые перед­

ними листками. Наложены швы. 

118 

119 

Рис. 119. Больной О. после вос­

становительных операций.