Общая хирургия домашних животных (Ливков Б.М.) - часть 44

скручивания.

Они различаются по направлению поверхности излома к оси кости.

Поперечный   перелом   (Fractura  transverse),   когда   линия   излома,   обычно   зубчатая,

располагается перпендикулярно к длинной оси кости (например, при переломах нижней
челюсти, надколенника, эпифизов трубчатых костей). Встречается редко.

Косой   перелом   (Fractura  obliqua),   если   линия   излома   лежит   под   углом   25—50°   к

длинной оси кости; встречается наиболее часто при диафизарных переломах трубчатых
костей.   Поверхности   излома   почти   ровные,   вследствие   чего   концы   излома   могут
скользить и смещаться. Косой перелом с ровной поверхностью излома ведет к скудному и
замедленному развитию мозоли.

Продольный перелом (Fractura  longitudinalis), когда поверхности излома совпадают с

длинной осью кости; продольные переломы наблюдаются редко.

Винтообразный, или спиральный перелом (Fractura spiralis), когда поверхность излома

располагается по спирально изогнутой линии. Она занимает почти всю окружность кости;
начальный и конечный ее пункты соединяются почти на одной прямой линии. Один из
концов   излома   обычно   заострен.   Такой   перелом   происходит   в   тех   случаях,   когда
животное поворачивается туловищем вокруг обремененной или внезапно фиксированной
(например, между рельсами) конечности.

Спиральные   переломы   наблюдаются   чаще   всего   у   лошадей   и   собак   при   закрытых

повреждениях плечевой кости.

Зубчатый перелом (Fractura dentala), когда концы излома имеют зубчатый вид. Как

известно,   трубчатые   кости   состоят   из   частей   различной   прочности   и   эластичности;
поэтому перелом костей не происходит в одно и то же время и на одной линии. Связочные
выступы и мышечные бугры имеют различную величину и прочность, что также влияет на
образование неровной плоскости разъединения, зубчатой поверхности перелома.

Сравнительно ровные края и поверхности излома наблюдаются при метафизарных

переломах.

Рис. 92. Внутрисуставные переломы.
Рис. 91. Виды полных переломов.

Сколоченный   перелом,   когда   под   влиянием   толчка   или   протввоудара   образуются

зубчатые   поверхности   концов   излома   и   зубцы   одного   отломка   кости   сцепляются   с
зубцами другого. Таким образом, перелом кости происходит без смещения разъединенных
отломков; последние остаются фиксированными, почему функциональные расстройства
часто бывают незначительными, а заживление происходит с минимальной затратой сил

больного и в более короткие сроки.

Вколоченный   внедренный   перелом   (Gomphosis),   при   котором   один   конец   излома

внедряется   в   массу   другого.   Этот   перелом   может   произойти   лишь   при   разной
компактности   вещества   и  различных   диаметрах   концов   излома   (например,   когда   один
конец кости на месте перелома имеет компактную, а другой — более губчатую структуру;
когда компактное вещество одного конца кости вклинивается в губчатую, более широкую
массу другого).

Оскольчатый перелом (Fracfcura comminutiva) характеризуется наличием одного-двух

промежуточных костных отломков на месте перелома.

Раздробленный   перелом   отличается   от   оскольчатого   наличием   большого   числа

промежуточных   костных   отломков.   Иногда   кость   целиком   как   бы   распадается   на
отдельные, различной формы и величины фрагменты. Раздробленные переломы костей
пальца у лошади, особенно венечной кости, встречаются наиболее часто.

Размозженный   перелом   (Fractura  conquassata),   когда   имеется   значительное

повреждение   как   самой   кости,   так   и   окружающих   мягких   тканей.   Иногда   кость
раздробляется на мелкие осколки, которые перемешиваются с размозженными тканями
(Боголюбов).   Переломы   этого   вида   вызываются   машинными   повреждениями   и
огнестрельными ранениями.

Переломы могут возникать от воздействия как непосредственного на месте прямого

удара или сдавления, так и непрямого, когда  нарушение целости кости происходит вдали
от места приложения силы в результате резкого сгибания, скручивания или внезапного
сокращения сильных мускулов.

Характер   разрушения   кости   зависит   от   направления   внешней   силы,   быстроты   и

продолжительности ее воздействия, физических свойств кости и состояния животного в
момент приложения силы.

В   зависимости   от   механизма   происхождения   различают   переломы   от   сдавления,

сгибания, разгибания, скручивания и отрывные переломы.

Компрессионный   перелом-перелом   с   вдавлением,   чаще   всего   позвонков   и   плоских

костей   черепа   —   происходит   в   результате   чрезмерного   сгибания   позвоночника   или
внезапного приложения силы, действующей сверху вниз.
Переломы   от     скручивания   (торзионные   переломы)   происходят   вследствие
насильственного  повертывания кости вокруг продольной оси ее (при фиксации  одного
конца кости). В таких случаях перелом кости бывает спиральным.

Рис. 93. Вколоченный перелом шейки бедра
Рис. 94. Оскольчатый внутрисуставный перелом локтевой кости у лошади: а — вид с
наружной стороны; б — вид с внутренней стороны.

Отрывные переломы являются результатом чрезмерного сокращения или напряжения

мускулов или прямого воздействия внешней  силы. Перелом этого вида встречается на
пяточной   кости   и   сессамовидных   костях   путового   сустава.   Характерно,   что   отрыву
подвергается  не сухожилие или связка,  прикрепляющаяся  к кости,  а соответствующий
фрагмент кости.

Смещение отломков. Переломы костей часто сопровождаются смещением (Dislocatio)

отпомков.   Момент,   характер   и   степень   смещения   разнообразны.   Принято   различать
первичное смещение отломков, зависящее от силы и направления действующего удара
при   переломе,   и   вторичное   смещение   —  от   ретракции   мускулов.  Смещения   отломков
могут быть:

1)   под   углом   (Dislocatio  angularis,  ad  axin),   когда   концы   кости   на   месте   перелома

располагаются под углом, например при поперечном переломе тела нижней челюсти;

2)   боковые   (Dislocatio  ad  latus),   если   концы   излома   кости   расходятся   в   стороны   в

направлении поперечника кости;

3) по длине (Dislocatio ad longitudinem) — наблюдается при полных переломах длинных

трубчатых костей;

4) по периферии (Dislocatio  ad  peripheram;  S.  rotatoria), когда один из концов излома

повертывается вокруг своей оси;

5)   с   укорочением   по   длине   (Dislocatio  ad  longitudinem  cum  contractione)   —   часто

встречается при переломе бедра у собак;

6) с расхождением по длине (Dislocatio cum elongatione, Dislocatio ad longitudinem cum

distractione,  Diastasis), что наблюдается при переломах сессамовидных  костей путового

сустава, proc. extensorius копытной кости, венечного отростка нижней челюсти, пяточного

бугра;
Рис. 95. Оскольчатый перелом. Схема действия сил при

переломе костей от сгибания.
Рис.   97.   Смещение:   а   —   под
углом; б — боковое.

Рис.  99. Смешение: а — с  укорочением по длине; 6— с расхождением по длине.

7) при клиновидном переломе (Dislocatio cum implan-tatione s. Fructura impacta), когда

один конец отломка внедряется в массу другого.

Огнестрельные переломы

По виду ранения они подразделяются на пулевые и осколочные; те и другие могут быть

сквозными, слепыми, с наличием металлических осколков в мягких тканях или в костной
ткани.

Огнестрельные   переломы   по   характеру   повреждения   могут   представлять   собой

трещины или надломы, отломы (диафизарного, эпифизарного участков кости), пробоины
(центральные дырчатые переломы). Однако наиболее часто встречаются раздробленные
переломы. В зависимости от величины костных фрагментов, их расположения и степени
разрушения   кости   различают   огнестрельные   перопомы   крупноосколъчатые,
мелкооскольчатые, крупно-мелко-оскольчатые без смещения, со смещением под углом, в
ширину,   по   длине,   с   костным   дефектом   или   с   вклинением,   внутрисуставные,
околосуставные, диафизарные и т. п.

При огнестрельных переломах нередко наблюдаются одновременно ранения в других

областях тела (например, шеи, живота). Такие переломы называются комбинированными.
Клинически каждый огнестрельный перелом надо считать инфицированным.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПЕРЕЛОМОВ

Основными клиническими  признаками,  которыми  руководствуются при диагностике

переломов, являются: 1) нарушение функции; 2) деформация; 3) подвижность кости на
протяжении; 4) костная крепитация; 5) боль и 6) припухлость.

Все эти признаки могут быть выражены в различной степени. Некоторые из них могут

отсутствовать,   несмотря   на   наличие   перелома.   Для   осложненных   переломов
диагностическое значение имеют специфические симптомы, о которых мы скажем ниже.

Нарушение   функции   —   наиболее   постоянный   и   яркий   симптом   перелома.   Оно

возникает   в   результате   острых   болей,   вызванных   раздражением   нервов   костными
осколками,   концами   отломков   кости   и   активным   сокращением   мышц;   изменения
статического аппарата; повреждения нервов или сустава.

Нарушение   функции   обычно   наступает   внезапно.   Его   клинические   проявления

различны. Переломы костей конечностей сопровождаются хромотой. Животное не может
опираться на больную конечность при движении и во время покоя. При проводке оно
прыгает   на   трех   ногах   и   совершенно   не   дает   поднять   здоровую   конечность
противоположной стороны. Бывают, однако, случаи, когда нарушение функции выражено
слабо   или   отсутствует.   При   неполных   переломах,   особенно   трещинах   позвонков   и
трубчатых   костей,   функция   понижена   так   мало,   что   животное,   например   лошадь,

продолжает   некоторое   время   выполнять   свою   работу.   Переломы   наружного   бугра
подвздошной  кости,  одной  из   костей  предплечья  (у  собаки)   и  малоберцовой  кости   не
вызывают   больших   функциональных   расстройств,   а   переломы   ребер   могут   протекать
бессимптомно.

Деформация. Этот признак перелома выражен наиболее ярко в случаях смещения

концов излома, рефлекторного сокращения мускулов и значительного кровоизлияния в
ткани в области перелома. Клинически деформация характеризуется резким изменением
контуров, анатомического рельефа, положения и размеров пораженного участка или всего
органа в целом. Например, при переломе шейных позвонков нередко наблюдается резкое
искривление шеи или вытянутое неподвижное положение головы, а при переломе костей
конечностей   обращают   на   себя   внимание   ненормальная   постановка,   искривление   и
укорочение   больной   конечности.   Так,   при   переломах   бедренной   кости   у   лошади
конечность может быть укорочена на 8 см, а при переломе плечевой кости — на 5—7,5
см;   у   собаки   на   месте   поперечного   перелома   лучевой   и   локтевой   костей   образуется

штыко-образный изгиб предплечья (личные наблюдения).
Рис. 100. Огнестрельный оскольчатый перелом плечевой кости у лошади
(Хирургическая клиника МВД).

При смещении отломков кости по длине с расхождением их можно

обнаружить   пальпацией   дефект   в   поврежденной   кости,   который
прощупывается   в   виде   углубления   или   ямки   в   месте   наибольшей
болезненности. Обычно такие дефекты обнаруживают при поперечных
переломах   сессамовидных   костей   путового   сустава,   надколенника,
добавочной кости запястного сустава, экстензорного отростка копытной
кости.

В некоторых случаях деформация отсутствует или слабо выражена.

Например, деформация бывает ничтожной при переломах ребер, так как
концы излома удерживаются в нормальном положении межреберными
мышцами, а также при поднадкостничных и вколоченных переломах и
совершенно отсутствует при трещинах, дырчатых и других переломах,
если   нет   смещения   концов   излома   и   значительного   кровоизлияния.
Наконец,   бывают   переломы,   при   которых   деформация   может   быть

обнаружена   лишь   посредством   специальных   исследований   через   прямую   кишку   и
рентгеноскопией.

Подвижность кости на ее протяжении является самым характерным признаком полного

перелома.   Она   легко   определяется   при   диафизарыых   переломах   трубчатых   костей,   а
труднее  — при  переломах метафизарных  и ребер.  При  всех  неполных и  вколоченных
переломах, а также переломах позвонков ненормальная подвижность обычно отсутствует.
Ее может не быть и при внутрисуставных переломах.

Костная   крепитация   вызывается   трением   одного   конца   отломка   о   другой.   Она

воспринимается как своеобразный хруст при сжимании песка рукой или как треск при
движении   одного   кусочка   камня   по   поверхности   другого;   ее   можно   обнаружить   при
активных и пассивных движениях, а также при давлении на кость в области перелома.

Костная   крепитация   отсутствует,   если   имеются:   неполный,   вколоченный   или

компрессионный перелом; мышечная интерпозиция между концами излома или большое
смещение их по длине; значительное кровоизлияние или воспалительный отек в области
перелома.

Костная крепитация, хорошо выраженная вначале, исчезает по мере развития костной

мозоли.

При   раздробленных   переломах,   особенно   венечной   и   путовой   костей   у   лошади,

костные фрагменты разобщены между собой сгустками свернувшейся крови; поэтому при
пальпации  обнаруживают только фибринозную  крепитацию.  Она возникает  вследствие
смещения сгустков фибрина и напоминает собой хруст талого снега.

Боль.   Защитная   болевая   реакция   животного   при   переломе   бывает   выражена   в

различной степени, в зависимости от вида животного, индивидуальных его особенностей,
локализации   перелома,   степени   повреждения   ткани   и   сопутствующих   осложнений.   В
подавляющем большинстве случаев переломы костей грудной или тазовой конечности и
шейных   позвонков   сопровождаются   сильными   болями   при   активных   и   пассивных
движениях, а также при пальпации области перелома.

Слабая болевая реакция наблюдается при вколоченных и патологических переломах и

значительном диастазе концов излома. Боль на месте перелома обычно кратковременна.
Она   очень   сильна   в  момент   возникновения,   а   также   тотчас   после   перелома   и   быстро
уменьшается   или   исчезает   после   предоставления   животному   покоя.   Всякое   смещение
концов излома активными и пассивными движениями обостряет боли; давление одного
конца кости по направлению к другому или ротация периферического конца кости при
фиксированном   центральном   ее   участке   также   вызывают   боли   на   месте   перелома   и
соответствующую защитную реакцию со стороны больного животного. Боли отсутствуют
при   шоке   и   переломах   с   повреждением   спинного   мозга   или   периферических   нервных
чувствительных стволов, иннервирующих область перелома.

Припухлость в области перелома. В зависимости от калибра поврежденного сосуда,

силы и

 

продолжительности кровотечения, характера повреждения мягких тканей и кости

припухлость   достигает   больших   размеров   или   отсутствует.   Сильно   сократившиеся
разорванные   мышцы,   смещение   концов   излома   кости   и   значительное   внутритканевое
кровотечение   вызывают   большую   припухлость.   Она   может   постепенно   исчезнуть   или
достигнуть   огромных  размеров,  если  перелом  осложняется   разрывом крупного   сосуда,
флегмоной, остеомиэлитом или другим гнойным процессом.

При неполных переломах припухлость незаметна или слабо выражена.
Другие симптомы перелома. Описанные нами общие для переломов симптомы могут

оказаться недостаточными для диагностики в клинической практике. Необходимо знать и
другие симптомы, специфические для того или иного перелома. Они подробно излагаются
в частной хирургии, поэтому мы ограничимся лишь несколькими примерами.

При   переломе   носовых   костей   наблюдается   носовое   кровотечение,   стеноз   носовой

полости   и   инспираторная   одышка;   при   переломе   подъязычной   кости   —   затрудненное
глотание, иногда паралич языка, кровоизлияние в воздухоносный мешок; при фрактурах
костей   черепно-мозговой   полости   —   потеря   сознания,   нистагм,   кровотечение   из   уха
(перелом основания черепа) и т. д.

При   открытых   переломах   обнаруживают   кожную   рану,   разрыв   мышц,   фасций   и

апоневрозов;  разорванные   мышцы,  сокращаясь  на  различном  уровне,  создают   раневые
карманы,   в   которых   содержатся   сгустки   крови,   мелкие   костные   осколки.   В   случаях
повреждения   крупных   сосудов   образуются   большие   околокостные   и   подфасциалыше
гематомы,   которые   легко   нагнаиваются   и   вызывают   обширные   гнойные   затеки   с
прогрессирующим гнойным расплавлением разорванных и ушибленных мягких тканей.
Во всех сомнительных случаях прибегают, если это возможно, к рентгенографии.

ПРОГНОЗ   ПРИ   ПЕРЕЛОМАХ

Прогноз   зависит   от   возраста,   вида   животного,   локализации   перелома   и   степени

повреждения   сосудов,   тканей,   от   времени   и   характера   лечебной   помощи,   раневых
осложнений   и   других   моментов.   У   молодых   животных   переломы   заживают   обычно
лучше, чем у старых. Переломы костей грудной конечности срастаются быстрее и лучше
переломов костей тазовых конечностей. Открытые переломы легко осложняются раневой
инфекцией, поэтому при них предсказание бывает сомнительным или плохим.

Наиболее тяжелые и опасные по последствиям огнестрельные переломы
Полные   переломы   больших   трубчатых   костей   (бедренной,   плечевой,   лучевой,

большеберцовой) у лошадей неизлечимы, тогда как полные переломы плечевой кости у
собак заканчиваются в 90% случаев выздоровлением. У лошадей переломы дельтовидного
или   мышечных   бугров,   а   также   гребня   плечевой   кости   обычно   заканчиваются

выздоровлением (В. А. Африкантов). Эпифизарные переломы больших трубчатых костей
заканчиваются, как правило, артритом или анкилозом.

Заживление   переломов   пястной,   плюсневой,   путовой   и   венечной   костей   с

восстановлением   работоспособности   лошади   наблюдается   в   61,6%   случаев   и   поэтому
предсказание   бывает   от   осторожного   до   плохого.   Переломы   наружного   бугра
подвздошной кости дают наибольший процент выздоровлений.

Опыт   показал,   что   своевременная   хирургическая   обработка   открытых   переломов,

правильная   репозиция   отломков,   хорошо   наложенная   гипсовая   повязка   и   применение
средств   общего   и   местного   действия   дают   возможность   сократить   сроки   лечения   и
восстановить у лошадей утраченные функции поврежденной конечности.

Возможные   нарушения   трофической,   чувствительной,   опорной   и   двигательной

функций   после   переломов   могут   быть   предупреждены   или   устранены   своевременным
применением   комплекса   лечебных   мероприятий   —   ранней   проводки,   диетического
кормления,   витаминотерапии,   инъекций   антиретикулярной   цитотоксической   сыворотки
Богомольца, в сочетании с физическими методами лечения.

ЛЕЧЕНИЕ   ПЕРЕЛОМОВ

Первая помощь

При   закрытых   переломах   применяют   временную   иммобилизацию   конечности   и
предоставляют   животному   полный   покой.   Иммобилизация   конечности   имеет   задачей
ограничить   подвижность   отломков   кости,   предотвратить   перфорацию   кожи,   а   также
повреждение крупных сосудов и нервов отломками кости. Если имеется подозрение на
гематому,   накладывают   давящую   повязку   и   смачивают   ее   холодной   водой,   а   затем
укрепляют шины. При наличии открытого перелома дезинфицируют края раны и кожу по

ее окружности настойкой иода, защищают
рану   повязкой   и   иммобилизируют

конечность.   Для   этой   цели
пользуются   шинами   из
подручного

 

материала

(лубок,   фанера,   полоски
кровельного   железа   и  т.   п.)
или

 

специальными

металлическими   шинами
фабричного производства.
Рис.   101.   Шины   Б.   М.
Обухова.

Рис.   102.  Шина Павлова.

При наложении шин, особенно в местах наибольшего давления, подкладывают серую

вату   или   паклю.   В   зимнее   время   лучше   всего   применять   шины   с   плохой
теплопроводностью (деревянные).

Иммобилизацию конечности шинами при дальнейшем лечении переломов применяют

лишь в исключительных случаях, так как шины, даже хорошо наложенные, не создают
полную   неподвижность   отломков.   Шины   обычно   используют   при   оказании   первой
помощи и для подкрепления гипсовой повязки. Наиболее употребительны шины Б. М.
Обухова и А. И. Кононка.

Проволочная   лестничная   шина   состоит   из   4-мм   оцинкованной   рамы,   связанной

тонкими поперечными проволоками, расположенными на одинаковом расстоянии одна от
другой.   Такая   шина   гнется   и   может   быть   приложена   к   конечности   под   углом.   Ее
накладывают с боковых сторон конечности на прокладку из листовой ваты и укрепляют
бинтами.

Консервативное лечение переломов

Этот   метод   лечения   переломов   основной.   Он   имеет   задачей:   вправить   отломки,

удержать их в правильном положении до образования костной мозоли и предупредить,

деформацию от функциональной нагрузки.

Вправление отломков должно быть, по возможности, ранним, полным, осторожным и

безболезненным.   Отломки   кости   должны   быть   расположены   соответственно
первоначальной   форме   кости.   Для   успешного   вправления   необходимо   устранить
посредством   обезболивания   рефлекторную   контрактуру   мышц   и   защитную   реакцию
животного. Для этой цели применяют хлоралгидратный наркоз, аналгезию по Белеру, а
также   экстрадуральную   или   проводниковую   аналгезию.   При   значительном   смещении
отломков следует  вправлять их  там, где  это возможно,  под рентгеновским  контролем.
Вправляют   периферический   отломок   после   фиксации   руками   центрального   отломка
кости.   Для   расслабления   мускулатуры   вышележащий   сустав   должен   быть   в   согнутом
положении.   Смотря   по   виду   перелома   и   характеру   смещений   отломков,   применяют
вытяжение, сгибание, ротацию и другие движения до тех пор, пока не будет установлено
правильное положение отломков.

При  вправлении  особо  следят   за  тем,  чтобы  периферический  отрезок  кости   не  был

ротирован,   в   противном   случае   возникают   функциональные   расстройства,   причем
пользование конечностью может оказаться невозможным. В недавних случаях отломки
вправляются   значительно   легче,   чем   в  застарелых.   Чем   точнее   репонированы   костные
отломки, тем лучше восстанавливаются иннервация и кровоснабжение ткани в области
повреждения, тем быстрее срастается перелом и исчезают функциональные расстройства.
Непосредственно после вправления быстро исчезают боли.

Отломки   при   переломах   лицевых   и   тазовых   костей,   а   также   при   вколоченных

переломах оставляют без вправления, рассчитывая на заживление естественным  путем.

Неподвижность   взаимно   соприкасающихся   отломков   кости   после   вправления

достигается наложением гипсовой повязки.

Иммобилизация   конечности   гипсовой   повязкой.   Наиболее   надежная   фиксация

репонироваиных   отломков   достигается   наложением   гипсовой   повязки.   Опыт
ветеринарных хирургов (В. Г. Бушков, А. А. Хохлов и др.) показал, что обычная гипсовая
повязка   с   подкладочным   бинтом   плохо   фиксирует   отломки,   так   как.   она   по   мере
всасывания   кровоизлияний   и   уменьшения   припухлости   становится   свободнее,   а   при
наличии   открытых   инфицированных   переломов   плохо   всасывает   экссудат.   Лучшие
результаты дает бесподкладочная гипсовая повязка, накладываемая непосредственно на
рану после соответствующей хирургической ее обработки.

Рану после обработки припудривают порошком белого стрептоцида или пенициллина,

заливают иодоформным вазолем или жидкой мазью Вишневского и прикрывают одним
слоем стерильной марли или оставляют открытой.

Правильно   наложенная   бесподкладочная   глухая   гипсовая   повязка   является

незаменимым   средством   иммобилизации   конечности   при   нарушении   целости   костной
ткани   и   не   вызывает   пролежней.   Она   защищает   рану   от   внешних   раздражителей,
успокаивает боли, активно отсасывает раневое отделяемое, благодаря чему устраняется
задержка гнойного экссудата на месте повреждения. Часть раневого экссудата испаряется
с   поверхности   повязки.   Глухая   бесподкладочная   гипсовая   повязка   может   служить
классическим примером физической антисептики.

Гипсовую повязку лучше накладывать в станке или операционной на стоящей лошади,

если нет показаний для повала. Гипсовая повязка должна фиксировать суставы, лежащие
выше и ниже места перелома.

Нагипсованные бинты, употребляемые для наложения повязки, лучше всего погружать

не в простую воду, а в раствор хлорной извести. Для этой цели берут 80,0—90,0 хлорной
извести и растворяют ее в 7 л воды (емкость таза), чтобы получить раствор извести с
содержанием активного хлора 1,5—2 мг в 1 мл воды. Такая обработка нагипсованных
бинтов   антисептизирует   повязку   и   рану,   а   также   уменьшает   запах,   если   повязка
пропиталась   гноем.   Чтобы   усилить   дезодорирующее   действие   повязки,   рекомендуют
насыпать в толщу повязки, в области раны, порошок древесного угля.