Общая хирургия домашних животных (Ливков Б.М.) - часть 23

вызвало у лошадей ни газовой гангрены, ни злокачественного отека, ни столбняка.

Раневую   микрофлору   можно   обнаружить   во   всякой   ране,   нормально   заживающей   по

вторичному   натяжению,   на   поверхности   язвы   и   вяло   гранулирующей   раны.   При   наличии
грануляционного   барьера   и   отсутствии   механических   его   повреждений,   при   хорошей
сопротивляемости   организма   животного   инфекции,   даже   анаэробные   патогенные   микробы,
входящие   в   состав  раневой   микрофлоры,   не   препятствуют   нормальному   развитию   раневого
процесса,   заживлению   раны.   В   таких   случаях   раневая   микрофлора   является  как   бы
катализатором биологической очистки раны. Она способствует распаду и растворению мертвого
субстрата в ране, стимулирует регенеративные процессы (Давыдовский); поэтому вести борьбу
с   ней   бактерицидными   средствами   не   имеет   смысла.   Рана,   содержащая   такую   микрофлору,
покрыта здоровыми розово-красными грануляциями и выделяет ничтожное количество  густого
гнойного   экссудата,   который,   при   открытом   лечении   раны,   превращается   под   действием
атмосферного   воздуха   в   корки.   Припухлость   и   болезненность   по   окружности   раны   слабо
выражены или совсем отсутствуют. Отсюда следует, что «микрофлора гноящейся раны не есть ее
инфекция» (Давыдовский). Гноящаяся рана и инфицированная, или, что то же, воспалившаяся
рана, принципиально различны, и поэтому лечение их не может и не должно  быть одинаковым.
Однако   никогда   не   следует   забывать,   что   раневая   микрофлора,   возникнув   из   загрязнения,
может   перейти   в   раневую   инфекцию,  т.   е.   любые   микробы   раневой   микрофлоры,   при
определенных условиях их размножения, могут приобрести патогенные свойства так же, как и
потерять их впоследствии (Давыдовский).

Отдифференцировать   раневую   микрофлору   от   инфекции   раны   можно   по   клиническим

признакам,   а   также   но   титру   антител   в   раневом   экссудате  и   сыворотке   крови   (П.   П.
Сахаров).

В клинической практике чаще наблюдаются случаи, когда раневая микрофлора, вследствие

той или иной неблагоприятной ассоциации микробов,  служит причиной вяло гранулирующих
ран или упорно незаживающих гнойных свищей, гнойных затеков и даже раневого истощения.
Известно, например, что во второй и третьей фазах заживления гноящейся раны нередко находят
в   раневой   микрофлоре   кишечную,   синегнойную   палочки   и   протея.  Хотя   эти   микробы
неспособны к инвазии, однако они могут иногда замедлять заживление раны.

ЛЕЧЕНИЕ РАН

Успешной   борьбе   организма   с   раневой   инфекцией   способствует   устранение   основного

источника инфекции и интоксикации, а также стимуляция иммунобиологических реакций. Опыт
хирургов   первой   мировой   войны   показал,   что   физическая   антисептика,   т.   е.   применение
различных   средств,  ограничивающих   всасывание   продуктов   тканевого   распада,   бактерий   и
токсинов (всасывающие перевязки, абсорбирующие средства), не достигают цели. Одна лишь
химическая антисептика также оказалась малодейственной. «Никакое антисептическое средство
не может простерилизовать рапы до тех пор, пока там имеются мертвые ткани, задержавшийся
гной   или   инородные  тела   и   не   созданы   для   раны   условия   покоя»   (Н.   Н.   Петров).   Активная
защита  организма   против   инфекции   осуществляется   его   тканями   и   центральной  нервной
системой,   а   антисептические   средства   только   создают   благоприят ные   условия   для   этой
защиты.

Лечение   воспалившейся   раны   в   стадии   самоочищения   ее   от   некротических   тканей

заключается   не   в   уничтожении   бактерий,   а   в   повышении   иммунобиологических   защитных
реакций в тканях и в организме в целом (И. Г. Руфанов). Клинические наблюдения показали,
что   профилактика   раневой   инфекции   и   лечение   раневых   осложнений   посредством
механической антисептики в комплексе с другими лечебными мероприятиями превосходят но
своим результатам все другие способы лечения ран, применявшиеся прежде.

МЕХАНИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА РАН

Механическая антисептика достигается хирургической обработкой раны. Она представляет

собой комплекс хирургических оперативных приемов, имеющих своей задачей расширить рану,

удалить размозженные ткани, инородные тела, сгустки крови, находящихся в ране микробов,
создать   сток   раневого   экссудата,   содействовать   организации   раневого   барьера,   регенерации
тканей и повысить защитные силы больного животного.

В   зависимости   от   давности,   характера   и   локализации   повреждений,   объема   и   сроков

оперативного вмешательства, хирургическая обработка ран может быть следующей.

П е р в и ч н а я   ранняя,   если   ее   производят   в   первые   сутки   после   ранения,   и

п е р в и ч н а я   п о з д н я я ,   если   ее   применяют   в   ближайшие  дни.  В т о р и ч н а я
с р о ч н а я   — до 7-го дня после ранения,  отсроч е н н а я   —  в  течение  2-й  недели   после
ранения, и  п о з д н я я   — через  2—3 недели после ранения и позже, в уже гранулирующей
ране, при наличии  особых показаний. К вторичной обработке раны прибегают в случаях, когда
первичная ее обработка была недостаточной.

По характеру и объему оперативного вмешательства принято различать: рассечение раны,

частичное и полное иссечение или эксцизию раны.

Эта классификация, хотя и получила в настоящее время наибольшее  распространение, не

удовлетворяет   запросам   хирургической   практики   и  нуждается   в   уточнении.   В   этой
классификации   отсутствует   прежде   всего  первая   хирургическая   помощь,   или   (что   то   же)
туалет раны. В ней не проводится никакой дифференциации между хирургической обработкой
свежей   загрязненной   и   воспалившейся   раны.   Название   «первичная   обработка   раны»
предполагает обязательность каких-то дополнительных вторичных оперативных воздействий
на   рану   (А.   Д.   Поленов),   хотя   после   первичного   оперативного   вмешательства,   если   оно
проведено своевременно и правильно, рана может зажить по первичному натяжению.

Далее,   хотя   слово   «обработка»   определяет   собой   некоторое   законченное  хирургическое

вмешательство,   однако,   по   нашему   мнению,   оно   не   соответствует   сложным   радикальным
операциям у раненых людей и животных. Одно  дело иссечь поверхностную рану, другое дело
применить   лапаротомию   и  наложить   кишечные   швы   или   вскрыть   сустав,   удалить   из   него
инородное тело, осколок кости и наложить шов на капсулу сустава, или же провести остеосинтез
после кровавой репозиции отломков кости, резецировать сустав и т. д.  Такие сложные операции
требуют не только знаний и высокой оперативной техники, но и специального инструментария, а
также соответствующей обстановки.

Одни авторы называют операцию широкого вскрытия сустава с резекцией поврежденных

эпифизов   «активной   хирургической   обработкой»,   а   другие  рекомендуют   заменить   термин
«первичная   хирургическая   обработка»,   если  она   была   сложной,   названием   «первичная
хирургическая помощь».

Предложенная   нами   классификация   вносит   большую   ясность   в  определение   характера   и

сроков хирургической обработки ран и лучше отражает объем хирургических мероприятий.

В   нашу   классификацию   входит:   1)   туалет   раны,   или   (что   то   же)   очистка   раны;   2)

хирургическая   обработка   свежей   раны:   а)   ранняя   —   в   первые   12   часов  после   ранения;   б)
отсроченная — в период времени от 12 до 24 часов после ранения и в) поздняя, если с момента
ранения прошло 2—3 дня (хирургическая обработка свежей раны может быть в виде рассечения
раны   и   частичного   иссечения   ее);   3)   радикальная   хирургическая   операция;   4)   оперативная
ревизия воспалившейся раны: а) срочная, б) поздняя и в) повторная.

Туалет   раны.   Это,   по   существу,•—   хирургическая   помощь,   оказывае мая   раненому

животному   без   применения   ножа.   Она   заключается   в   удалении   волос   по   окружности
раны, обрывков тканей, в извлечении видимых в ране инородных тел, очистке раны 3%-
ной   перекисью   водорода от грубых загрязнений, в применении  антисептиков  и наложении
защитной повязки.

Из   химических   средств   чаще   всего   употребляют   настойку   иода   в   виде  инстилляций,

сульфаниламидные препараты, порошок Винцента или йодоформ с борной кислотой 1 : 9 в
форме присыпки.

В   состав   порошка   Винцента   входят:   хлориновая   известь   с   содержанием  25%   активного

хлора   и   борная   кислота   в   соотношении   1   :   9   или   1   :   5.   Этот   порошок   оказывает
продолжительное   антисептическое   действие,   вследствие  чего   задерживается   развитие

инфекции в ране.

Туалет рапы исключает все приемы обработки ее, связанные с зондированием, применением

ножа, наложением лигатур и швов. Мероприятия сводятся к тому, чтобы удалить, насколько это
возможно без кровавого оперативного вмешательства, субстрат для развития инфекции.

Термин «туалет раны» употребляется как в отношении свежей, так и  воспалившейся рапы,

а   также   при   наличии   разных   раневых   ослож нений.   Необходимо   обратить   особое
внимание на обработку кожи.

Механическая   очистка   кожи   по   окружности   раны   действует   благоприятно  на

воспалительный   процесс,   так   как   после   обмывания   поверхность   кожи   освобождается   от
патогенных   микробов,   увеличивается   приток   крови   вследствие   расширения   периферических
сосудов,   усиливается   потоотделение   и   испарение  пота   с   выбритой   и   чистой   кожной
поверхности,   улучшается   обмен   веществ  и питание  тканей  вследствие  усиленного  крово- и
лимфообращения в коже и подлежащих мягких тканях.

П.   Г.   Корнев   указывает,   что   тщательная   обработка   кожи   по   окружности  раны   является

первым   условием   для   лечения   и   показателем   культурного  отношения   к   ране   со   стороны
лечащего   персонала.  Нельзя   ждать успеха  от  лечения раны, если загрязнены окружающие со
кожные   покровы.   Недостаточно  обработанная   кожа   нередко   служит   источником   вторичной
инфекции раны и  местом развития пиодермии и паратравматического дерматита. Отсутствие
ухода за кожей — одна из причин медленного заживления раны.

Хирургическая обработка свежей раны. Здесь имеется в виду рана давности не больше 3

дней, т. е. такая, в которой нет грануляционной ткани  и отсутствуют клинические признаки
раневой инфекции. Следовательно,  речь идет о загрязненной свежей ране, инфекция которой
находится   в   инкубационном   периоде.   Так   как   инкубационный   период   раневой   инфекции
продолжается 12—72 часа, то понятно, что хирургическая обработка раны в первые 12 часов
будет в подавляющем большинстве случаев ранней и окажется наиболее эффективной.

Если   же   рана   подвергается   хирургической   обработке   через   2—3   дня,   т.   е.   в   тот

предельный   срок,   который   необходим   для   развития   инфекции   в  наиболее   резистентных
органах   и   тканях   (сухожилия,   полость   сустава),  то   такая   обработка   действительно   будет
поздней, так как она проводится в самые крайние сроки, за которыми почти всегда наступают в
ране воспалительные  явления.  Что  касается  отсроченной   хирургической  обработки  раны,   то
она   применяется   во   вторую   половину   суток,   т.   с.   в   тот   промежуток   времени,  когда   раневая
микрофлора еще может быть механически удалена, но уже при менее благоприятных условиях.

Радикальная   хирургическая   операция.  Под   этим   названием   следует   понимать   полное

иссечение раны, извлечение инородных тел с последующим наложением глухого шва, например,
на капсулу сустава, мозговые оболочки, или специальных шин и швов для соединения отломков
кости. Сюда же следует отнести перевязку сосуда при ранениях, осложненных пульсирующей
гематомой,   резекции   суставов,   некротизированных   сухожилий,   операции   при   ранениях
органов брюшной полости и т. и.

Таким   образом,   радикальную   операцию   приходится   производить   как   в  случаях   свежих

ранений,   так   и   при   наличии   воспалившейся   раны,   осложненной   тем   или   иным   гнойно-
некротическим процессом.

Оперативная   ревизия   воспалившейся   раны  представляет   собой   детальное   исследование

раны посредством зондов и пальца, с последующей хирургической ее обработкой. Этот метод
лечения напоминает во многом хирургическую обработку свежих ран и в то же время имеет
свои особенности. Принципиальное различие состоит в следующем.

При  оперативной  ревизии   воспалившейся   раны   приходится   не  только  рассекать  ее, но и

вскрывать образовавшиеся новые гнойные очаги, а также рассекать ткани далеко за пределами
раны,   если   имеются   гнойные   затеки   и  сместившиеся   инородные   тела.   Разрезами   должно
достигаться   самостоятельное  зияние   раны.   Приходится   иссекать   и   выскабливать
патологические   грануляции,   рубцовоизмененные   ткани   и   удалять   то,   что   омертвело.   В
некоторых   случаях   для   создания   стока   гноя   и   надлежащего   дренирования   раны   возни кает
необходимость   сшивать   края   апоневроза   с   кожными   краями   раны   (II.   Н.   Петров)   или

накладывать   контранертуры.   При   иссечении   свежей   раны  удаляют,   по   возможности,   все
поврежденные   ткани,   тогда   как   в   данном  случае   стремятся   не   травмировать   без   нужды
раневого барьера.

Наконец,   оперативная   ревизия   воспалившейся   раны   требует   особой   подготовки   больного

животного   и   операционного   поля   (см.   «Паратравматическая   экзема»).   Оперативной   ревизией
раны достигается хороший дренаж, аэрация раны, предупреждается развитие тяжелой раневой
инфекции   и   деструктивных  изменений   в   соседних,   неповрежденных   тканях.   Она   широко
применяется  также   при   прогрессирующей   инфекции   и   занимает   в   системе   комплексного
лечения такое же место, как хирургическая обработка свежей загрязненной раны.

РАССЕЧЕНИЕ И ИССЕЧЕНИЕ РАН

Рассечение раны.  Этим термином в современной хирургии определяют  один из физико-

механических способов первичной обработки ран, заключающийся в расширении,  раскрытии
раны, иногда с дополнительными разрезами  и дренированном раны для наилучшего  оттока
гнойного экссудата.

П о к а з а н и я .   Рассечение   раны   применяют   в   случаях,   когда   необходимо   тщательно

осмотреть   рану,   удалить   размозженные,   погибшие   ткани,  инородные   тела   и   сгустки   крови,
устранить   имеющиеся   в   рапе   карманы,  придать   ей   более   простую   форму   и   создать   путем
дренирования сток гнойных выделений.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и .  Подготовляют операционное поле. обильно смачивают рану 5%-

ным спиртовым  раствором иода.  Затем  приступают  к  иссечению тканей.  Удалению подлежат
только явно размозженные ткани и обрывки, лишенные кровоснабжения и утратившие вследствие
этого   способность   сопротивления   инфекции.  Кровяные   сгустки,   обнаруженные   в   ране,
осторожно извлекают пинцетом. При наличии в ране небольших карманов  или ниш делают
дополнительные разрезы, если позволяют обстоятельства.

Если   карманы   в   ране   имеют   значительные   размеры,   то   делают,   вместо  дополнительных

разрезов, контрапертуры — противоотверстия. В последнем случае следует рассекать ткани
соответственно глубине раны и, по возможности, через соединительно-тканные межмышечные
прослойки.   По   окончании   операции   обильно   припудривают   полость   раны   порошком   белого
стрептоцида   или   инъецируют   пенициллин   и   вводят   дренажи.   Употребляют   трубчатые   или
капиллярные   антисептические   дренажи,   которые   погружают   при  помощи   корнцанга   на   дно
раны и в углубления, где возможна задержка раневого экссудата.

Допускается   наложение   нескольких   стежков   узлового   ситуационного  шва   для

удержания   дренажей   на   месте   и   некоторого   сближения   краев   раны,   если   она   сильно
зияет. Во избежание вторичного загрязнения раны накладывают повязку.

Операция рассечения раны никаких трудностей в техническом отношении не представляет.

Она не требует сложной обстановки, большого хирургического  опыта и много времени для
выполнения.

Частичное иссечение раны. Этот способ первичной обработки ран заключается в очистке их

скальпелем   и   ножницами   от   явно   загрязненных,   обреченных   на   омертвение   и   размозженных
тканей, в удалении всех видимых источников загрязнения и в освежении краев раны на границе
с неповрежденными тканями.

Частичное   иссечение   раны   широко   применяют   во   всех   случаях   свежих  инфицированных

ранений, когда полное иссечение раны по анатомическим  условиям оказывается невозможным.

Эту   операцию   проводят   не   только   в   разные   сроки   после   ранения,   но   и   для   лечения

медленно заживающих ран, содержащих рубцовую ткань и очаги некроза.

Техника   операции .   Предоперационная   подготовка   точно   та кая   же,   как   при

операции   рассечения   раны.   Разрез   кожи   и   подкожной   клетчатки   делают   соответственно
величине   раны   и   удлиняют   его   по   мере   необходимости.   После   этого   обрезают   ножницами
обрывки клетчатки, фасций и  апоневрозов. Затем расширяют рану крючками и приступают к
удалению глубжележащих размозженных тканей.

Разорванную и раздавленную мускульную ткань срезают ножницами.  Эта ткань обычно

пропитана венозной кровью, окрашена в тёмнокрасный цвет, в ней не замечают фибриллярных

подергиваний   при   захватывании   пинцетами;   она   не   кровоточит   при   разрезе.  Основным
признаком,   по   которому  можно   судить   об   иссечении   нежизнеспособной   мускульной,   ткани,
служит появление на разрезе кровоточащих сосудов.

Кровотечение   останавливают   торзированием   или   перевязкой   кетгутом  кровоточащих

сосудов. Дотированию подлежат также концы затромбированных вен, если они выступают в
полость   раны.   Проникая   дальше   в   глубину,   осторожно   удаляют   пулевыми   щипцами   или
пинцетом инородные тела, если они имеются в ране. При иссечении тканей следует стремиться
не   только  удалить   из   раны   погибшие   ткани,   но   и   устранить   имеющиеся   в   ней   карманы   и
углубления. Иначе говоря, освежать рану следует с учетом необходимости ее «выравнивания».

По   окончании   операции   рану   промывают   раствором   иода   в   перекиси  водорода,

припудривают порошком белого стрептоцида, дренируют и накладывают на нее редкие швы.

На   основании   изложенного   можно   легко   убедиться   в   том,   что   рассече ние   и   частичное

иссечение раны производятся в сочетании друг с другом. Сначала рассекают  здоровые ткани,
чтобы затем удалить, иссечь мертвые ткани.

Полное  иссечение  раны.  При  этом способе   хирургической  обработки  раны   применяют

полное иссечение (эксцизия) раны в пределах здоровых тканей. Цель операции — удалить из
раны   первичную   инфекцию,   создать  наилучшие   условия   для   регенерации   тканей   и
предупредить развитие вторичной инфекции.

П о к а з а н и я м и  для операции служат:

1) свежие   загрязненные   раны,   давность   которых   не   превышает   24   часов,  хотя   при

отсутствии признаков раневой инфекции операция допустима и в более поздние сроки;

2) раны, отравленные и зараженные стойкими отравляющими боевыми веществами;

3) незаживающие язвы, для последующего наложения вторичного шва. 

Техника   операции.   Для   успешного   выполнения   этой   операции   требуются   строгая

асептика, хорошее обезболивание, хорошая анатомо-топографическая ориентировка и высокая
оперативная техника.

Сама  операция   складывается  из  четырех  основных элементов:   1)  дезинфекции   раны;  2)

послойного иссечения всех загрязненных тканей; 3) тщательной остановки кровотечения и 4)
наложения швов.

Рану   дезинфицируют   5%-ным   спиртовым   раствором

иода   или   3%-ным  раствором   перекиси   водорода,   с
добавлением   5%-ного   спиртового   раствора  иода   (Rp.:
Hydrogenii peroxydati 3%—100,0; Tinct. Jodi —2,0. M. D. S.
Наружное. Для орошения раны). Этот раствор лучше всего
приготовлять перед  употреблением, так как при хранении

он легко разлагается.
После   подготовки   поля
определяют

 

путем

осмотра   направление   и
глубину   раны,   наличие
кровяных

 

сгустков,

карманов, инородных тел,
характер  повреждения   и
степень

 

загрязнения

тканей.
Рис. 33. Иссечение раны:
А•—   разрез   кожи;   Б   —
иссечение

 

кожи

ножницами;

 В

 —

рассечение   и   иссечение
фасции;  Г   —   края   раны
раздвинуты   крючками;

видны размозженные мышцы и осколки кости; Д — края мышцы иссечены; удалены осколки
кости; выравнены края кости и удален частично костный мозг; наложено по три стежка шва на
концах раны, где была рассечена только кожа.

Удалив из раны сгустки крови и инородные тела, если они имеются в ране, приступают к

иссечению   тканей  по   типу   удаления   злокачественного   новообразования,   т.   е.   в   пределах
здоровых тканей. Ткани иссекают послойно, начиная с кожи, в пределах хорошо кровоточащих
тканей, с таким расчетом, чтобы вырезанные ткани представляли собой сплошную пластинку.
Толщина   тканей,   подлежащих   иссечению,  различна.   Она   зависит   от   области   и   давности
ранения, характера повреждения и степени загрязнения.

При иссечении раны крайне важно следить за тем, чтобы бранши пинцетов  щипцов, 

входившие в соприкосновение с инфицированной поверхностью раны, не касались 

поверхности свежей раны, образующейся при иссечении.

Точно   так   же   поверхность   скальпеля,   обращенная   к
инфицированной   ране,   не  должна   иметь   контакта   с
поверхностью  свежей   раны.   Если   хирург   разрежет   скальпелем
стенки раневой полости или неосторожным движением загрязнит
о них бранши того или иного пинцета, следует немедленно взять
свежепростерилизованный инструмент.

Все   кровоточащие   сосуды   тщательно  торзируют   или

перевязывают   кетгутом,   а  марлевые   тампоны   и   компрессы,
запачканные   кровью,   немедленно   заменяют   свежими.   При
операции в области прохождения крупных сосудов и нервов надо
избегать  обнажения   сосудистого   влагалища   и   повреждения
самого сосудисто-нервного пучка.

Рис.   34.   Полное   иссечение   раны:   1-   в   рану   вложен   марлевый   тампон,   пропитанный

солевым  раствором;   края   раны   оттянуты  пинцетами;  пунктиром  обозначено  место   иссечения
раны скальпелем; 2- после иссечения раны с одной стороны; в свежую рану вложен марлевый
компресс; 3- произведена почти полная эксцизия раны; 4 – вид раны после операции иссечения.

Если в области раны имеется оскольчатый перелом, не следует проникать в глубину тканей

с целью извлечения осколков кости, прикрытых неповрежденным мускульным слоем.

При   слепых   пулевых   ранениях,   когда   пуля   лежит   вблизи   кожного   покрова  и   легко

обнаруживается   пальпацией,   иссекают   наиболее   инфицирован ные   ткани:   по   окружности
входного отверстия и в области расположения пули.

Средняя   часть   пулевого   канала   эксцизии   не   подвергается,   так   как   она  обычно   бывает

мало инфицированной (Н. Н. Бурденко). То же самое наблюдается и при сквозных ранениях,
причиненных   деформированными   пулями;   поэтому   при   первичной   обработке   сквозных   ран
можно   ограничиться   иссечением   тканей   только   по   окружности   входного   и   выходного
отверстий.

После иссечения раскрывают рану тупыми раневыми крючками и снова  осматривают   ее.

Если обнаружены слепые карманы или ниши, вскрывают  их, чтобы предотвратить задержку
раневого   экссудата.   Неизбежное   при   этом  удлинение   раны   далеко   не   всегда   может   быть
выполнено вследствие анатомо-топографических особенностей оперируемой области. В таких
случаях   выгоднее   сделать   противоотверстие.   Оно   должно   быть   достаточно   широким   и
располагаться   на   дне   кармана,   чтобы   при   введении   в   случае   необходимости  дренажа   не
задерживался раневой экссудат.

Вновь образованная  свежая рана должна иметь ровные, сухие, плоские  поверхности, без

бухт, карманов и углублений. По окончании операции иссечения раны края и поверхности ее
сближают   однорядным   швом.   В   зависимости   от   глубины   раны,   степени   зияния   и
конфигурации   ее   поверхности,  употребляют:   обыкновенный   прерывистый   узловой   шов;
узловой шов, комбинированный с валиками, или петлевидный шов.

В   случае   развития   раневой   инфекции   погружные   швы,   несмотря   на   своевременную

первичную   обработку   раны,   могут   затруднить   отток   гнойного  экссудата   и   этим   создать
благоприятные условия для развития тяжелых раневых осложнений.

Наложение шва противопоказано: а) при ушибе мягких тканей вблизи  места ранения; б)

при   наличии   в  ране   обнаженного   и  загрязненного   крупного сосуда или нерва; в) когда нет
достаточной   уверенности   в   радикальном  иссечении   раны;   г)   когда   тщательная   остановка
кровотечения   невозможна;  д)   если   операцию   иссечения   раны   приходится   применять   через
сутки   после  ранения;   е)   если   после   операции   иссечения   раны   животному   не   может   быть
предоставлен покой. В этих случаях полость раны дренируют марлей, пропитанной 10—20%-
ным   раствором   глауберовой   соли   (сульфат   натрия)   или  жидкой   мазью   Вишневского   (Fix
liquida 5,0; Tinct. Jodi 1,0; Oleum ricini 100,0), а затем накладывают повязку.

Обширная рецепторная поверхность раны является источником патологических импульсов,

истощающих   кору   головного   мозга.   Оставление   раны  открытой   и   затампонированной   после
хирургической  обработки  усиливает  центростремительную  импульсацию.  Поэтому  некоторые
хирурги-медики  избегают оставлять рану после иссечения открытой и накладывают первичный
глухой шов после иссечения раны независимо от гнойно-воспалительного процесса в пределах
раны. Бакулев пишет, что микробы в раневом процессе  играют второстепенную, подчиненную
роль. Раньше при выборе того или другого метода хирургической обработки ран учитывались
прежде всего раневая микробная инвазия, пути и скорость распространения микробов в тканях,
окружающих   рану.   Такое   вирховианское   локалистическое   представление   о   раневом   процессе
противоречит   современным   понятиям   о   взаимодействии   макро-   и   микроорганизма   и   о
реактивности самого больного при развитии местной воспалительной реакции.

П р о т и в о п о к а з а н и я .   Операция   полного   иссечения   раны   противопоказана   в

следующих случаях:

1) когда рана незначительна и отсутствуют признаки ее загрязнения (из  огнестрельных ран

сюда следует прежде всего отнести сквозные пулевые раны  с   малым   входным   и   небольшим
выходным отверстиями);

2) если строгая асептика при операции неосуществима;
3) когда   операция   связана   с   образованием   обширных   дефектов,   пластическое   замещение

которых невозможно;

4) при ранениях с глубокими карманами в разных направлениях или в области крупных

сосудов или нервов, повреждение которых при операции неизбежно;

5) при множественных ранениях;
6) если имеется клиника шока;
7) когда   ранения   локализуются   в   области   головы   и   операция   полного  иссечения  раны

может вызвать развитие анатомических деформаций. Исключения могут быть допущены лишь
при ранениях с глубоким внедрением в ткани частиц земли или других инородных тел, при
укусах   бешеными   и  ядовитыми   животными   и   при   поражениях   стойкими   отравляющими
веществами.

МЕТОД ОТКРЫТОГО ЛЕЧЕНИЯ РАН

Лечение ран без перевязок или под каркасной повязкой называют открытым. Этот метод

широко применяют при лечении ран с обильным выделением гноя, при анаэробной и гнилостной
инфекции   и   подозрении   на   возможность   развития   такой   инфекции,   при   ожогах,   пролежнях,
экземе,   при   лечении  ран   в   стадии   рубцевания   и,   наконец,   при   наличии   секреторных   и
экскреторных свищей.

Терапевтическая   эффективность   открытого   лечения   ран   и   других   указанных   выше

патологических процессов не вызывает сомнений. Опыт показывает, что этот метод лечения имеет
большие   преимущества   и   дает   во   многих  случаях   лучшие   результаты   по   сравнению   с   другими
общеупотребительными  методами лечения. Преимущества выражаются прежде всего в легкости
наблюдения и контроля за состоянием раны (язвы), в большой экономии  перевязочного материала
(марли, ваты, бинтов) и времени. Простота и доступность метода дают возможность применить его в
любой обстановке как мирного, так и военного времени.

Обработанную рану, открытую или под каркасной повязкой, оставляют  в покое. Свободное

выделение   наружу   гнойного   экссудата   уменьшает   интоксикацию   организма   продуктами
жизнедеятельности бактерий и распада тканевого белка. Свободный доступ атмосферного воздуха,
обильный   приток   кислорода   и   тепловое   действие   солнечных   лучей   ограничивают   количество
раневого отделяемого, понижают вирулентность гнилостной и анаэробной  раневой микрофлоры,
ускоряют отторжение некротических тканей, развитие грануляций и рост кожного эпителия.

Кроме того, метод открытого лечения ран дает возможность применять физиотерапевтические

процедуры   (кварц,   соллюкс,   фен,   вапоризацию,   д'арсонваль),   не   вызывая   механического
раздражения   раны,   повреждения   грануляции,   что   нередко   приходится   наблюдать   при   закрытом
методе   лечения.  Отсутствие   перевязки   исключает   возможность   нарушения   кровообращения  в
области повреждения. При ранениях в областях, легко травмируемых и загрязняемых, например в
области копыта, венчика и пута, хвоста, проникающих ранениях суставов, сухожильных влагалищ,
грудной   и   брюшной  полости,   лечение   по   открытому   методу   не   только   не   имеет   никаких
преимуществ, но может нанести непоправимый вред.

ДРЕНИРОВАНИЕ РАН

Дренируют   раны   при   задержке   в   них   воспалительного   экссудата.   В   качестве   дренажа

употребляют марлевые полоски или резиновые трубки.

Марлевый   дренаж  обладает   капиллярными   свойствами   и   поэтому   носит   название

а к т и в н о г о  дренажа. Его можно ввести в любой доступный закоулок раны, в каком угодно
направлении. Полоски марли, употребляемые для дренажа, могут быть различной длины и ширины;
чем длиннее марлевый дренаж, тем он должен быть шире. Введение в рану длинных узких марлевых
полосок не достигает цели, так как они складываются клубком в ране и препятствуют выделению
по   дренажу   гнойного   экссудата.   Перед   употреблением   концы   марлевого   дренажа   фиксируют   с
помощью двух изогнутых  или прямых корнцангов. Один конец дренажа вводят рыхло до дна
раны, а другой оставляют вне раны под контролем зрения. Если невозможно дренировать полость
раны через одно отверстие, надо ввести дополнительный дренаж через противоотверстие. Не следует
дренировать гноящиеся пулевые каналы, узкие и длинные свищевые ходы без предварительного их
расширения.

T p у б ч а т ы е   д р е н а ж и   я в л я ю т с я   п а с с и в н ы м и   д р е н а ж а м и .   Их можно применять

в следующих случаях:

1) когда имеется большое количество густого или жидкого экссудата, а гноящаяся раневая

полость, канал открыты книзу;

2) когда   можно   ввести   дренаж   через   противоотверстие   в   наиболее   низком  месте   раневой

полости   и,   следовательно,   гнойный   экссудат   может,   в   силу  закона   тяжести,   вытекать   по
трубчатому дренажу из раны.

Для   дренирования   раны   могут   быть   использованы   красные,   черные   и  серые   резиновые

трубки.   Калибр   дренажных   трубок   должен   соответствовать  консистенции   и   количеству
раневого экссудата, а длина трубок — длине раневой полости. Чем гуще гной и чем больше
его выделяется, тем шире должен быть просвет резиновой трубки. Для более свободного стока
экссудата   делают   на   протяжении   всей   длины   трубки,   по   спирали,   несколько   отверстий.