Клиническая диагностика животного с рентгенологией - часть 14

при   встановленні   інфекційних   та   паразитарних   хвороб.   У   цей   же

період бурхливо розвивається фізіологія, і в практику впроваджують

функціональний діагноз (наприклад, гіпоацидний гастрит).

Так   поступово   в   клініці   дотримують   та   обґрунтовують   вимоги

повного   або   розгорнутого   діагнозу   хвороби,   який   повинен   грунту-

ватися   на   встановленні:   а)   причини   хвороби;   б)   морфологічному

елементі, тобто визначенні локалізації процесу, характері та ступені

морфологічних змін; в) функціональному елементі, тобто визначенні

ступеня   і   характеру   функціональних   розладів,   що   супроводжують

хворобу;   г)   патогенетичному   елементі   —   урахуванні  механізму

розвитку хвороби та специфіки її перебігу залежно від індивідуальних

особливостей хворої тварини. Якщо поставлений діагноз не відповідає

таким елементам і в ньому знайшли втілення лише один або кілька

елементів, його називають н е п о в н и м ,   його ще прийнято називати

діагнозом   хвороби  (diagnosis  morbi),   оскільки   він   поставлений   на

основі об'єктивних симптомів хвороби,  які  в  більшій  чи меншій мірі

характерні   усім   хворим   тваринам   (наприклад,   катаральна

бронхопневмонія).

Діагноз хвороби — це важливий, але лише перший етап у роботі

лікаря,   тому   що   в   результаті   його   встановлення   ще   не   відомі   усі

особливості   даного   хворого   пацієнта,   а   щоб   ус"пішно   лікувати,

необхідно мати про нього повне уявлення. «Я маю намір подати Вам

нову істину, якій багато хто не повірить і яку, можливо, не всі з Вас

збагнуть. Терапія полягає ні в лікуванні хвороби, ні в лікуванні причин

її... терапія  полягає в  лікуванні самого хворого» (Мудров М.  Я.). Ці

мудрі   слова,   висловлені   понад   170   років   тому   великим   російським

терапевтом, актуальні й понині. Минуть роки, століття, але людство

буде вічно вдячним йому, оскільки лікар зобов'язаний ураховувати всі

індивідуальні особливості свого пацієнта, тобто перейти від діагнозу

хвороби до діагнозу хворого пацієнта, до  індивідуального діагнозу

(diagnosis  aegroti).   Це   можливо   лише   тоді,   коли   лікар   детально

дослідить   усі   системи   організму,   проаналізує   взаємозв'язок   і

взаємозумовленість   одержаних   симптомів,   встановить   причини

хвороби і фактори, що призвели до її розвитку. При подібному аналізі

може   з'ясуватися,   що   у   хворого   пацієнта,   крім   діагнозу  основної

хвороби,  є ще  супровідна  (супут-на) хвороба і  ускладнення.  Основна

хвороба   —   це   та,   що   відіграє   вирішальну   роль   у   житті   та

продуктивності тварини, а супутня хвороба має другорядне значення,

вона,   як   правило,   виникає   раніше   основної,   знижує   резистентність

організму   й   сприяє   виникненню   основної.   Ускладнення   —   це

порушення,   які   патогенетичне   пов'язані   з   основною   хворобою,   а

інколи супутною і впливають на перебіг основної хвороби, й іноді є

вирішальними   для   подальшого   прогнозу.   Наприклад,   уже   при

народженні   у   телят   знаходять   ознаки   А-вітамінної   недостатності   у

вигляді   рогової   дистрофії   епітелію   слизових   оболонок   дихальних

шляхів, органів травлення. А-гі-

28

повітаміноз поряд з іншими факторами призводить до виникнення і

розвитку   гострих   респіраторних   хвороб   (парагрипу,   інфекційного

ринотрахеїту),   які   потім   ускладнюються   різними   сапрофітними

мікроорганізмами з виникненням пневмонії. Респіраторний синдром є

основним   діагнозом.   У   своєму   перебігу   він   в   більшості   випадків

ускладнюється   міокардозом,   який   значною   мірою   впливає   на

подальший перебіг хвороби, а іноді призводить до загибелі тварин.

У великих спеціалізованих господарствах часто виникають масові

захворювання з охопленням 70—100 % поголів'я. У таких випадках

лікар повинен ставити  г р у п о в и й   д і а г н о з і   проводити на основі

нього групову терапію. Проте навіть у цих випадках він зобов'язаний

звертати   увагу   на   окремих   тварин,   у   яких   захворювання   перебігає

тяжче (з ускладненнями), ставити індивідуальний діагноз і додатково

здійснювати індивідуальну терапію.

За   часом   розпізнавання   хвороби   розрізняють   ранній   і   пізній

діагноз.  Ранній   діагноз,  поставлений   на   початку   розвитку   патоло-

гічного   процесу,   особливо   на   передклінічній   (субклінічній)   стадії,

забезпечує   своєчасне   проведення   лікувальних   і   профілактичних

заходів.  Пізній   діагноз  ставлять   у   період   найбільшого   розвитку

патологічного процесу або коли захворювання розпізнаються лише на

розтині (секційний діагноз).

За   ступенем   обгрунтованості   діагноз   може   бути:  орієнтовним,

коли   його   встановлюють   у   ході   дослідження   хворого   пацієнта   як

робочу   гіпотезу;  попереднім   —  ставлять   після   початкового   дослі-

дження пацієнта, яке обмежується застосуванням загальноклініч-них

методів дослідження, він є вихідним для розробки плану подальшого

обстеження; заключний — встановлюють після всебічного обстеження

хворого пацієнта, в тому числі із застосуванням спеціальних методів

дослідження.   За   ступенем   достовірності   діагноз   буває  точним,

помилковим   і   сумнівним  або   діагноз   під   знаком   запитання   —

ставлять   у   тяжких   для   розпізнавання   випадках,   коли  немає

впевненості   в   правильності   розпізнавання   хвороби.   Якщо  хвороба

закінчилася летально, то для лікаря корисно порівняти  прижиттєвий

діагноз з патологоанатомічним.

Побудова  діагнозу.  Лікарська  думка  при  побудові діагнозу  про-

ходить   три   етапи:   дослідження   хворої   тварини,   тобто   збирання

симптомів   хвороби;   аналіз   одержаних   симптомів,   вивчення   їх   по-

ходження і взаємозв'язку, з'ясування характеру змін в тих чи  інших

органах   і   системах,   що   призвели   до   виникнення   даних   симптомів,

вивчення причин, що зумовили розвиток симптомів; висновки, тобто

постановка діагнозу.

Таким чином, лікарське клінічне мислення взагалі й діагностичне

зокрема  відбувається  за  загальним   діалектичним   шляхом  пізнання

істини.   Цей   шлях   можна   характеризувати   такими   словами:   «Від

живого споглядання до абстрактного мислення і від нього —

29

до практики — такий є діалектичний шлях пізнання істини, пізнання

об'єктивної реальності» (Ленін В. І. «Философские тетради»).

Однак дослідження хворої тварини не є пасивним, механічним

процесом   спокійного   систематичного   нагромадження   якоїсь   суми

фактів   для   наступного   в   певний   момент   їх   аналізу   та   синтезу.  І

діагноз далеко не завжди формується з теоретичної формули: спочатку

всебічне   загальне   дослідження   хворої   тварини,   потім   всебічний

аналіз одержаних даних, а потім уже в результаті синтезу — діагноз.

«Було   б   помилкою   думати,—   говорив   Г.   А.   Захар'-їн,—   що

розпізнавання   робиться   лише   після   дослідження...   Останнє   не

механічне заняття, а дуже діяльний, допитливий душевний стан...

Розпізнавання робиться поступово вже під час самого дослідження».

Дійсно, вже на ранніх стадіях обстеження хворої тварини, іноді

при першому погляді, в ході збирання анамнезу хвороби або життя,

при одержанні тих чи інших даних об'єктивного дослідження лікар

робить діагностичні припущення або робочі діагностичні гіпотези. Ці

орієнтовні діагнози відіграють роль тієї керівної ідеї, яка на певний

період   дає   напрям   і   лікарському   розпитуванню,   і   об'єктивному

дослідженню,   і   лікарському   мисленню.  «Збирання   фактів   або

дослідження   хворого,—   висловлювався  С.   П.   Боткін,—   повинне

проводитися   з   певною   керівною   ідеєю,   без  якої   легко   зробити

помилки,   недогляди   і,   втративши   масу   часу,  прийти   до

неправильних висновків... Ця керівна ідея є по суті перша гіпотеза,

яку   лікар   робить   більш   або   менш   свідомо   на   підставі  перших

прийомів дослідження».

Отже,   перший   етап   побудови   діагнозу   —   збирання   симптомів,

дослідження хворої тварини — це дуже активний, живий, творчий

процес, в ході якого кожний виявлений симптом, кожний новий факт

або результат дослідження зараз же зважується й оцінюється і сам

по собі, і з точки зору робочої гіпотези даного моменту.

В ході подальшого дослідження, в міру виявлення нових симп-

томів керівну, робочу діагностичну гіпотезу або підтверджують,  або

спростовують. В останньому випадку створюється нова гіпотеза, якою

лікар і керується в подальшому дослідженні. Завдяки тому, що лікар

при   своєму   дослідженні   керується   тією   чи   іншою   діагностичною

ідеєю, його дослідження у кожний даний момент має до певної міри

плановий,   цілеспрямований   характер,   і   внаслідок   цього   значно

полегшується вибір необхідних методів дослідження.

Дуже важливим при цьому є правильне, об'єктивне й критичне

ставлення   лікаря   до   своїх   робочих   гіпотез,   спокійний,   уважний   їх

перегляд   та   сувора   перевірка   при   перших   же   фактах,   що   їм   су-

перечать.  Якщо гіпотеза  не витримує перевірки, слід негайно від-

мовитися від неї і побудувати нову гіпотезу. Надмірне захоплення

початковою гіпотезою й іноді мимовільне намагання підігнати під

зо

неї досліджувані факти — одна з частих причин діагностичних по-

милок (Черноруцький М. В., 1954).

Після   закінчення   повного   дослідження   хворого   пацієнта   всі

одержані дані піддають систематичному і старанному аналізу, гру-

пують і зіставляють, незалежно від того, встановлений вже діагноз

чи ні, в першому випадку для перевірки діагнозу, в другому — для

його   побудови.   А   тому,   що   діагноз   є   безпосередньою   метою

дослідження, то цілком природним є наполегливі й постійні спроби

лікарської   думки   якнайшвидше   наблизитися   до   цієї   мети.   Тому

діагностичні робочі гіпотези в ході дослідження виникають, якщо в

цьому   є   потреба,   дуже   часто,   змінюючи   одна   одну   доти,   поки,

нарешті, остання з них, витримавши цілий ряд перевірок, не стане

остаточним і обгрунтованим діагнозом, який уже дає змогу лікарю

діяти, тобто переходити до лікування.

Яким же чином на цьому останньому етапі лікар будує діагноз?

За способом побудови й обгрунтування діагноз буває:

а) прямий, коли розпізнавання відбувається прямим шляхом — від

симптомів до хвороби; картину даної хвороби зіставляють з типовою

картиною   відповідної   нозологічної   одиниці.   Постановка  прямого

діагнозу дуже спрощується і полегшується, якщо є пато-гномічні або

специфічні симптоми;

б)   диференціальний  (diagnosis  differentialis),  коли   доводиться

зіставляти,   виважувати   й   вибирати   між   кількома   більш   або   менш

ймовірними захворюваннями, шукати різницю між даним діагнозом і

всіма   іншими   подібними   хворобами,   і   лише   після   усунення   ряду

менш   ймовірних   припущень   зупинитися   на   найбільш   ймовірному,

тобто   це   постановка   діагнозу   шляхом   усунення  (diagnosis  per

exclusionet);

в)   діагноз   шляхом   спостереження  (diagnosis  ex  observations)

встановлюють   після   більш-менш   тривалого   спостереження   за   па-

цієнтом,   коли   з'являються   нові,   більш   важливі   й   вирішальні   симп-

томи, нові дані, одержані за допомогою додаткових інструментальних

чи   лабораторних   (бактеріологічних,   серологічних,   біохімічних,

мікроскопічних, гістологічних і т. д.) досліджень;

г) діагноз по лікувальному ефекту   (diagnosis ex juvantibus)

встановлюють на підставі   позитивних   результатів   специфічного

для даної патології лікування, наприклад, застосування специфічної

гіперімунної сироватки при лікуванні хворих бешихою чи спе-

цифічного анатоксину для лікування стовбняку (правцю), колі-фа-гу

— при   колібактеріозі,   натрію   сірчистокислого — при   отруєнні

синильною кислотою (ціанідами).

Таким чином, діагноз —  це творчий процес, у якому головною

дійовою особою є лікар, його знання, досвід, цілеспрямована і по-

стійна робота над своїм удосконаленням, тому що «...в лікарському

мистецтві немає лікарів, які закінчили свою науку» (Муд-ров М. Я.).

31

Діагностичні   помилки.  Джерела   діагностичних   помилок   дуже

різноманітні,   але,   узагальнюючи,   їх   можна   систематизувати   в   три

основні   групи.   Перша   —   це   об'єктивні   причини,   пов'язані   з   недо-

статньою   вивченістю   хвороби,   незначною   кількістю   симптомів,   не-

достатньо   розробленими   методами   діагностики   хвороби,   великою

подібністю   даного   захворювання   з   іншими,   особливою   складністю

об'єкта   дослідження.   Однак   об'єктивні   труднощі   лише   створюють

можливості   помилок,   а   перетворення   цієї   можливості   в   дійсність

залежить   від   суб'єктивних   факторів,   тобто   від   лікаря.   Недостатні

знання,   неуважність,   поспішне   поверхневе   і   непослідовне   дослі-

дження,   зайва   самовпевненість   лікаря,   коли   він,   надіючись   на   свій

досвід   і   знання,   ігнорує   можливість   застосування   лабораторних

методів   дослідження,   не   критичне   відношення   до   анамнестичних

даних, упередженість у клінічному мисленні, коли лікар висуває  яку-

небудь   діагностичну   гіпотезу,   а   в   подальшому   прагне   пристосувати

патогенетичне не пов'язані між собою симптоми під даний діагноз —

ось   основне   джерело   діагностичних   помилок.   Третя   група

діагностичних   помилок—це   зовнішні   фактори:   погані   умови   для

дослідження, неможливість провести додаткові дослідження.

І все-таки лікар, який постійно працює над своїм удосконаленням

у   методиці   та   методології   дослідження   пацієнтів,   систематично

підвищуючи   свій   теоретичний   рівень,   може   правильно   поєднувати

результати   загальноклінічних   і   додаткових   методів   дослідження,

давати об'єктивну оцінку одержаним симптомам, логічно  мислити й

робити правильні висновки.

ПРОГНОЗ ХВОРОБИ

Прогноз (від грецьк.  prognosis  — передбачення, завбачення) —

передбачення перебігу і закінчення хвороби, обгрунтоване діагнозом

хвороби   та   знаннями   закономірностей   перебігу   патологічного

процесу. Якщо діагноз є висновок про теперішнє, то прогноз — це

обгрунтоване на діагнозі припущення про майбутнє (Захар'-їн Г. А.).

Чим повніший і індивідуальніший діагноз, тим точнішим може бути

прогноз.

При визначенні прогнозу враховують: суть хвороби, тобто діагноз,

індивідуальні   особливості   організму,   наявність   радикальних

методів лікування та можливості їх застосування у даних умовах і

створення   для   хворої   тварини   необхідних   умов   утримання   та

годівлі.

У висловлюваннях стосовно прогнозу, в їх формулюванні лікар

повинен   бути   стриманим,   оскільки   прогноз   це   завжди   лише

припущення.   Постійна   можливість   перевірки   прогнозу   в   ході   за-

хворювання дає змогу лікареві все більше й більше уточнювати

своє передбачення. Підтвердження прогнозу робить лікаря більш

32

впевненим   у   собі,   рішучішим   у   своїх   висновках   і   діях,   що   є   дуже

важливим у практичній діяльності лікаря.

Прогноз може бути: с п р и я т л и в и м ,  коли очікується видужання

і   збереження   продуктивності   тварини;  н е с п р и я т л и в и м ,   коли

лікар   має   справу   з   невиліковуваним   на   даний   час   захворюванням

(сказ, туберкульоз, сап, травматичний перикардит, цукровий діабет,

гнійний   гепатит   та   інші   хвороби);  с у м н і в н и м   або   обережним,

якщо клінічна картина хвороби складна, неможливо точно визначити

стан окремих органів.

Прийнято   також   розрізняти   прогноз  щ о д о   ж и т т я   (prognosis

quoad vitam) і прогноз щ о д о  з б е р е ж е н н я  р о б  о т о  -з д а т н о с т і

або   продуктивності   тварини  (prognosis  quoad  la-borem).  Наприклад,

при   хронічному   маститі   у   корів   прогноз   щодо   життя   буде

сприятливим, а щодо відновлення продуктивності несприятливим.

Помилки   прогнозу   можуть   бути   зумовлені   неправильно   постав-

леним   діагнозом,   неточним   визначенням   глибини   змін   в   органах   і

захисних сил організму тварин, а також труднощами передбачення

особливостей перебігу хвороби.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Це офіційний документ, який складають на кожну хвору тварину,

що   знаходиться   на   стаціонарному   лікуванні,   а   також   на  хворих

високоцінних племінних тварин в елеверах і племінних господарствах.

Історія   хвороби   має   такі   розділи:   а)   реєстрація   хворої   тварини;   б)

анамнез; в) стан хворої тварини у день надходження її в клініку —

status  praesens.   У   цей   розділ   записують   дані   об'єктивного

дослідження.   На   основі   результатів   дослідження  хворої   тварини   в

бланк записують попередній діагноз., а пізніше — заключний; г) перебіг

хвороби   і   лікування,   де   ведуть   послідовне   записування   клінічних

досліджень;   результатів   аналізів;   методів   лікування,   дієти,   режиму

утримання;   різних   консультацій;   закінчення   хвороби;   д)   епікриз   (від

грецьк.— epikrisis — міркування) — коротке кінцеве міркування лікаря

про   особливості   хвороби   й   результати   проведеного   лікування.   В

епікризі повинні знайти місце такі питання — індивідуальний діагноз і

його   обгрунтування,   етіологія   та   особливості   патогенезу

захворювання у даної хворої тварини; особливості перебігу хвороби,

ефективність проведеного лікування, стан хворої тварини на момент

її виписування, подальший режим утримання та експлуатації, а також

лікування,   якщо   в   цьому   є   необхідність,   надаються   рекомендації

власнику  чи   господарству   щодо   запобігання   випадкам   подібного

захворювання серед інших тварин.

33

При летальному завершенні хвороби порівнюють дані клінічного

та патологоанатомічного досліджень.

Закінчується   історія   хвороби   підписом   лікаря   ветеринарної   ме-

дицини або куратора і датою її повного оформлення.

Г л а в а  III ДОСЛІДЖЕННЯ 

ЗАГАЛЬНОГО СТАНУ ТВАРИН

Після   реєстрації   та   збору   анамнестичних   даних   лікар   ветери-

нарної   медицини   проводить   дослідження   загального   стану   тварин,

яке полягає у визначенні габітусу, стану волосяного покриву, шкіри,

підшкірної   клітковини,   видимих   слизових   оболонок,   поверхневих

лімфатичних вузлів і вимірюванні температури тіла.

ДОСЛІДЖЕННЯ ГАБІТУСУ

-   Габітус   —   це   зовнішній   вигляд   тварини,   який   визначають   за   су-

купністю   таких   ознак:   загальний   стан   тварини,   положення   тіла   в

просторі,   вгодованість,   конституція,   будова   тіла.   Він   дає   змогу

відрізнити хвору тварину від здорової.

Загальний   стан  тварин   може   бути   задовільним,   пригніченим   і

збудженим.   Пригнічення   —   форма   розладу   поведінки   тварини,   яка

найчастіше   зустрічається   і   характеризується   зниженням   або   від-

сутністю  рухової   активності,   реакції   на   зовнішні   подразнення.   Воно

може проявлятися в'ялістю (апатією), що характерно для  переважної

більшості   захворювань,   які   перебігають   зі   зниженням  основного

обміну   та   інтоксикацією.   Вираженіше   пригнічення   називають

сонливістю (ступором), а якщо тварина знаходиться у стані глибокого

сну і виводять її з нього нанесенням сильних подразників, такий стан

називають сопорозним, ще тяжчий ступінь пригнічення звуть комою.

Вона характеризується втратою «свідомості», зникненням рефлексів,

значним   сповільненням   і   послабленням   вегетативних   функцій,   що

спостерігається  при  пошкодженні   кори  головного   мозку  (запалення,

хронічна   водянка   шлуночків   мозку,   пухлини,   деякі   гельмінтози   —

ценуроз,   ехінококоз,  післяродова   гіпокальцемія,   кетоз,   пасовищна

тетанія).

Протилежну   зміну   поведінки   звуть   збудженням.   Воно   характе-

ризується посиленою руховою активністю тварини.

Положення тіла може бути фізіологічним (природним) —стоячим

або лежачим і вимушено лежачим або стоячим. При деяких хворобах

тварини приймають неприродні пози або здійснюють вимушені рухи.

Здорові   тварини   легко   змінюють   положення   свого   тіла.   Корови

часто лежать, як правило, на череві з підігнутими під себе кін-

34

цівками, піднімаються повільно.^Здорові коні стоять, особливо вдень,

лежать   на   боці,   витягнувши   кінцівки.   При   наближенні   людини   коні

зразу ж піднімаються. Свині після приймання корму лежать і майже

не реагують на людину.

Вимушено стояче положення тіла спостерігається в основному у

коней   при   виснаженні,   стовбняку,   плевриті,   тяжко   перебігаючій

пневмонії, гострій альвеолярній емфіземі легень, водянці шлуночків

головного мозку. При захворюванні на стовбняк коні стоять з широко

розставленими   кінцівками,   з   витягнутою   і   піднятою   головою,

напруженою   спиною   і   високо   піднятим   хвостом.   При   тяжко

перебігаючій   гарячці   коні   стоять   із   опущеною   головою,   напівза-

критими очима, байдужі до всього навколишнього. У корів вимушено

стояче   положення   спостерігається   при   травматичному   перикардиті:

голова у них витягнута вперед, ліктьові суглоби повернені в бік, тазові

кінцівки підведені під тулуб, спина згорблена.

Вимушено   лежаче   положення   зустрічається   при   багатьох   хво-

робах, особливо у дрібних тварин. Свині, як правило, зариваються у

підстилку, собаки, коти, хутрові звірі забиваються в який-небудь куток.

Корови   приймають   вимушено   лежачу   позу   при   тяжких   формах

остеодистрофії,   післяродовій   гіпокальцемії   (родильному   парезі),

кетозі, інколи перед отеленням або після нього, телята — при рахіті.

При   родильному   парезі   корови   лежать,   шия   викривлена,   голова

лежить на грудній клітці. У коней вимушено лежаче положення буває

при міоглобінурії, інфекційному енцефаломієліті, травмах мозку.

Вимушено   лежаче   положення   необхідно   відрізняти   від   природ-

ного, коли тварини відмовляються підніматися після приймання корму

або тяжкої роботи. В таких випадках необхідно здійснити всі необхідні

заходи, щоб підняти тварину — покликати, показати  смачний корм,

погладити по вухах, спині, і, якщо ці заходи не дають результатів, то

це дає підставу зробити висновок про вимушене лежання тварини.

Неприродні   пози  є   цінними   симптомами   при   багатьох   захво-

рюваннях. Вони є досить типовими при травматичному перикардиті,

родильному   парезі   та   кетозі   у   корів   Тварини,   хворі   на   пневмонію,

фарингіт,   лежать   або   стоять   з   витягнутою   вперед   головою.   При

захворюванні   лістеріозом   у   тварин   викривлена   шия,   на   пара-

лізованому боці вухо опущене. В коматозному стані тварина лежить

на одному боці. Особливо значна кількість  вимушених  по» буває у

коней   при   захворюваннях   із   симптомокомплексом   колік.   Вони

повертають   голову   і   дивляться   на   черево   (поза   спостерігача),

розставляють   кінцівки   і   хитають   тулубом   (поза   «маятникоподібного

коливання»),   при   гострому   розширенні   шлунка   та   метеоризмі

кишечника приймають позу сидячої собаки. У телят і птахів при ВІ-

гіповітамінозі   спостерігається   закидання   голови   назад   (контрактура

потилиці) внаслідок тонічного скорочення потилич-

35