Хирургия грыж - часть 4

Рис. 5-44. Внутренняя поверхность передней брюшной стенки

оставшуюся   после   облитерации   пупочной   артерии.

Латерально   находится   еще   одна   складка  (plica

umbilicalis  lateralis),  которая образована надчревными

артерией и веной.

Латеральнее   от   этой   складки,   примерно   на   один

поперечный   палец   над   Пупартовой   складкой   в

париетальной брюшине видно небольшое углубление.

Это  боковая   паховая   ямка  (fovea  inguinalis  lateralis).

Здесь выходит из брюшной полости семенной канатик,

это   внутреннее   паховое   кольцо.   Это   кольцо

представляет собою отверстие на поперечной фасции,

которое   сзади   покрыто   париетальной   брюшиной.

Исключение   составляют   новорожденные,   у   которых

брюшина   образует   здесь   пальцевидный   выступ,

проникающий через паховой канал в мошонку.

В   норме   этот   отросток   брюшины  (processus  va-

ginalis  peritonei)  вскоре   после   рождения   облите-

рируется   и   виден   только   тонкий   рубцовый   тяж

(rudimentum processus vaginalis). Если же этот отросток

на всем своем протяжении остается открытым, то это

приводит к образованию грыжи, получившей название

врожденной паховой грыжи.  Если же отверстие этого

отростка   брюшины   со   стороны   брюшной   полости

закрывается,   а   часть   его,   проходящая   в   семенном

канатике,   остается   открытой,   то   образуется   киста,

получившая название hydrokele funiculi.

Если   же   отросток   брюшины   облитерируется,   но   в

течение   жизни   раскрывается   в   области   боковой

паховой ямки и по ходу пахового канала, то говорят о

приобретенной косой паховой грыже.

Небольшое   углубление   в   париетальной   брюшине

находится   между   двумя   пупочными   складками   —

боковой и средней, это  fovea  inguinalis  medians.  Если

здесь проколоть брюшную стенку изнутри кнаружи, то

острие иглы появится через наружное паховое кольцо.

Брюшная стенка здесь тоньше и слабее, чем в других

местах,   поэтому   на   ней   легко   возникает   отверстие,

через которое париетальная брюшина выпячивается из

брюшной   полости.   В   таком   случае   говорят   о

приобретенной прямой паховой грыже.

Поверхность под Пупартовой связкой. Острый угол

между   Пупартовой   связкой   и   гребнем   лонной   кости

закругляет  лакунная связка. Возникающие латеральнее

между ней и наружной подвздошной веной грыжевые

ворота   являются   внутренним   отверстием   бедренной

грыжи.   При   нормальных   анатомических   условиях

медиальнее от бедренных грыжевых ворот брюшиной и

поперечной   фасцией   анастомозируют   два   небольших

сосуда:   ветвь   надчревной   и   ветвь   запирательной

артерии.   Иногда   запирательная   артерия  отходит   не   в

типичном   месте   и   не   от   внутренней   подвздошной

артерии, а идет от надчревной артерии через

354

Рис. 5-45. Косая паховая грыжа, а) Полностью открытый отросток брюшины при врожденной паховой грыже, брюшная

полость сообщается с серозной полостью вокруг яичка; б) при приобретенной грыже две полости не сообщаются, за

грыжевым мешком расположена закрытая часть отростка брюшины

только   что   названный   анастомоз.   В   этом   случае   на

месте анастомоза мы видим значительно более толстый

сосуд, сама же запирательная артерия совсем невелика

и незначительна.

Прежде   эту   анатомическую   вариацию   называли

corona  mortis,  ибо при рассечении  грыжевого кольца

при   ущемленной   бедренной   грыже   вслепую   (через

маленький   кожный   разрез)   ранение   аномально

проходящей   запирательной   артерии   давало   опасные

для   жизни   кровотечения.   В   настоящее   время,   когда

операции выполняются при широком доступе, дающем

возможность широкого осмотра, значение corona mortis

значительно   сократилось.   В   редких   случаях

повреждений   и   кровотечения   сосуд   пережимается   и

перевязывается   или   отыскивается   место   его

отхождения   от   надчревной   артерии   и   перевязка

производится там.

Косая паховая грыжа

Самым   распространенным   видом   грыж   является

косая   паховая   грыжа.  Часто   ее   называют   еще   и

латеральной   (боковой)   паховой   грыжей,  так   как

грыжевые ворота находятся в боковой паховой ямке.

Грыжевое   содержимое   попадает   к   наружному

паховому   кольцу   не   прямо,   а   через   паховый   канал,

косо, поэтому грыжу и называют непрямой, косой.

Различают   две   основные   формы   косых   паховых

грыж: врожденную и приобретенную (рис. 5-45 а и б).

Приобретенная косая паховая грыжа

При   приобретенной   косой   паховой   грыже

проксимальный   участок   влагалищного   отростка

брюшины облитерирован, но здесь же, в области бо-

ковой   паховой   ямки,   позже   могут   возникнуть

грыжевые   ворота,   через   которые   париетальная

брюшина все  более выпячивается, образуя грыжевой

мешок.   В   таких   случаях   на   дне   этого   мешка   мы   не

найдем яичка (рис. 5-456).

Следует отметить, что на протяжении жизни между

двумя   серозными   оболочками   отшнуровавшейся

собственно   влагалищной   оболочки   может

накапливаться большое количество жидкости.

В   таких   случаях   из   небольшого   щелевидного

пространства   возникает   полость,   которая   может

вместить несколько сотен мл жидкости. Это состояние

и носит название водянки яичка (hydrokele

Рис. 5-46. Водянка оболочек яичка. Незаращенной осталась

только дистальная часть отростка брюшины, ее полость

расширилась

355

Рис. 5-47. Водянка семенного канатика. Средняя часть

отростка брюшины осталась незаращенной, там

образовалась киста

Рис. 5-48. Водянка оболочек яичка и приобретенная косая

паховая грыжа (hernia encystica)

testis,  рис.   5-46).  Очень   редко   мешок   грыжи   при

водянке   яичка   через   отверстие   не   более   булавочной

головки   сообщается   с   брюшной   полостью,   при   этом

накопившаяся   в   нем   жидкость   иногда   неожиданно

опорожняется безо всякой видимой причины в сторону

брюшной   полости,   грыжевой   мешок   уменьшается.

Такое состояние называется  сообщающейся  водянкой

(hydrokele  communicans). Здесь же следует упомянуть

и   о   состоянии,   называемом  водянкой   семенного

канатика  (hydrokele  funiculi).   Она   возникает,   если

средняя   часть   влагалищного   отростка   брюшины

остается незаращенной, в ней накапливается жидкость

(рис. 5-47).

Врожденные   и   приобретенные   изменения   могут

сочетаться, образуя самые различные комбинации.

Например,   может   случиться,   что   наряду   с   водянкой

яичка разовьется косая паховая грыжа таких размеров,

что сверху она проникнет в водяночный мешок. Такое

состояние называют (не совсем удачно) hernia encystica

(рис. 5-48).

Приобретенная   косая   паховая   грыжа   самый

распространенный   вид   грыж   вообще.   Влагалищный

отросток брюшины после рождения облитерировался,

но на протяжении жизни в любом возрасте — детском,

взрослом   или   даже   старческом   —   здесь   может

возникнуть   грыжа.   Грыжевой   мешок   располагается

вентрально от образований семенного канатика внутри

его влагалища. Трубка m. cremaster обвивает, закрывая

в   одно   влагалище   и   семенной   канатик,   и   грыжевой

мешок.

В типичных случаях это трубковидное продолжение

мышц   живота   сопровождает   постоянноуве-

личивающийся   грыжевой   мешок   через   наружное

паховое   кольцо   в   мошонку.   Отсюда   и   название

мошоночная грыжа (hernia scrotalis).

В   атипичных   случаях   грыжевой   мешок   может

выпасть   из   оболочки   семенного   канатика   и   попасть

между   слоями   брюшной   стенки.   Чаще   всего   (но,

конечно, и такие случаи очень редки) грыжевой мешок

располагается   под   апоневрозом   наружной   косой

мышцы живота, между двумя косыми мышцами  (рис.

5-49). В других случаях он попадает между внутренней

косой   и   поперечной   мышцами   живота   или   перед

поперечной   фасцией  (рис.   5-50),  более   того,   иногда

даже   кпереди   от   брюшины.   Грыжи   с   такими

аберрирующими   грыжевыми   мешками   называют

внутристеночными (hernia interparietalis).

Встречаются и такие случаи, когда через типичные

грыжевые ворота выпячиваются два грыжевых мешка,

один — в типичном направлении, по ходу семенного

канатика, а другой — между слоями брюшной стенки,

интерпариетально.   Такую   форму   грыж   называют

двурогой грыжей (hernia bilocularis) (рис. 5-51).

Скользящий   тип   грыжи  также   чаще   всего

встречается   при   приобретенных   паховых   грыжах.

Справа в грыжевой мешок могут соскользнуть слепая и

восходящая   ободочная   кишки,   слева   —

ретроперитонеальная   стенка   сигмовидной   кишки,   —

они на определенном, большем или меньшем, участке

могут замещать собою стенку грыжевого мешка.

Для пластики  при   приобретенных  паховых  грыжах

разработано   множество   операционных   методов,

которые   применяются   во   всем   мире.   В   Венгрии   в

настоящее время наиболее распространена операция по

Bassini.  Bassini  —  падуанский хирург, впервые провел

такую   операцию   24   декабря   1884   года.   Его   метод

быстро   приобрел   популярность,   вскоре   институт

Bassini в Милане сообщил о нескольких тысячах таких

операций   без   единого   осложнения   в   заживлении

операционной раны.

Операция   по   методу  Bassini  является   основой   для

самых  различных  вмешательств.   Все  применяющиеся

методы — не что иное, как более или

356

Рис. 5*49. Интерпариетальная грыжа, 1. Грыжевой мешок

лежит между внутренней и наружной косыми мышцами

живота

Рис. 5-50. Интерпариетальная грыжа, II. Грыжевой мешок

расположен между поперечной мышцей живота и

поперечной фасцией

Ряс.   5-51.   Двухрогая   грыжа.   Один   грыжевой   мешок
расположен в типичном месте, второй — интерпариетально

менее   видоизмененная   операция   по  Bassini.

Поэтому ниже мы детально описываем ход этой

операции   и   приводим   наиболее   частые   ее

вариации.

Операция   по  Bassini. 

Разрез   кожи  проводят

параллельно   Пупартовой   связке,   отступя   от   нее   к

средине   примерно   на   2  см.  Начиная   от   передней

верхней   ости   подвздошной   кости,   его   ведут   на

протяжении  8—12  см  до наружного пахового кольца

(рис. 5-52). Небольшие вены/проходящие в подкожной

жировой   клетчатке,   перерезаются   между   лигатурами.

Гемостаз   должен   быть   очень   тщательным.   При

операции, как  правило, выполняющейся при  местном

обезболивании,  под   влиянием   тоногенного  новокаина

мелкие сосуды обычно спазмируются и не кровоточат,

но после операции они снова расширяются и начинают

кровоточить. Гематома, возникающая в ране, наиболее

частая причина ее нагноения.

Скальпелем и ножницами по линии кожного разреза

вдоль волокон рассекается апоневроз наружной косой

мышцы живота; кверху — до конца кожного разреза,

книзу — между медиальной и латеральной  ножками,

рассекая   расположенные   между   ними   волокна,

вскрывают наружное паховое кольцо (рис. 5-53).

Перед   нами   открывается   оболочка   семенного

канатика с расположенным в ней грыжевым мешком и

находящимися   позади   нее   образованиями   семенного

канатика. Наружный край разъединенного апоневроза

наружной   косой   мышцы   живота   приподнимается

пинцетом   и   тупфером   отпрепаровываются   лежащие

под ним ткани. Препаровка продолжается книзу до тех

пор,   пока   не   откроется   медиальный   свободный   край

Пупартовой связки. В нижнем конце раны острым пу-

Рис. 5-52. Операция по Bassini, 1. Линия разреза кожи

параллельно Пупартовой связке

357