Хирургия грыж - часть 2

Рис. 5-36. При скользящей грыже ее содержимое погружают

в брюшную полость кисетным швом

1) всякая девитализованная, рубцово измененная и

избыточная ткань должна быть удалена;

2) нельзя сшивать ткани под натяжением;

3)   следует   стремиться   восстановить   нормальные

анатомические соотношения;

4)   строгое   соблюдение   стерильности,   препаровка

тканей должна производиться острым путем, техника

операции,   щадящая   ткани,   тщательная   остановка

кровотечения       все   это   призвано   служить   цели

стерильного   заживления,   так   как   нагноение

операционной   раны   сводит   на   нет   результаты

пластической операции, грыжа, как правило, в таких

случаях   становится   еще   больше,   чем   была   до

операции.

Если   закрыть   грыжевые   ворота   обычными   швами

невозможно,   нужно   стремиться   прежде   всего   к

возможностям   пластического   закрытия,   при   котором

грыжевые   ворота   могут   быть   закрыты   лоскутом   на

питающей   ножке,   выкроенными   по   соседству   и

имеющим хорошее кровоснабжение.

Если по какой-либо причине и это невозможно, то

проводится аутопластическая свободная пересадка.

При   закрытии   грыжевых   ворот   многократно   ре-

цидивировавшей,   большой   грыжи   брюшной   стенки,

как   и   после   удаления   крупной   опухоли,   а   реже   —

после   травм   бывает,   что   закрыть   брюшную   стенку

можно   лишь   путем  замещения  недостающих   тканей.

Из-за недостатка тканей края грыжевых ворот нельзя

соединить, да если это и удается, шов, наложенный на

рубцово-измененные,   слабые   ткани,   был   бы   совсем

непрочным.   В   таких   случаях   рецидив   можно

предупредить   только   путем   пересадки   недостающего

количества тка-

ней.   Для   свободной   пересадки   наиболее   пригодны

лоскуту   средней   толщины   (кориум,   дерма),   но   могут

быть использованы и лоскуты кожи во всю толщу, а

также и широкая фасция бедра.

Наконец,   может   быть   произведена   пластика   с

использованием   синтетической   или   металлической

сетки. Гомологические и гетерологическис ткани  при

пластическом закрытии грыжевого дефекта применять

не следует.

Живая   ткань   или   синтетический   материал

(металлические  сетки)  могут  быть  пересажены  двумя

путями. При первом способе — т. н.  inlay   грыжевые

ворота   закрываются   пересаженной   тканью,   которой

восполняется Тканевый  дефект. О втором способе —

т.н.  onlay  —   речь   идет,   если   грыжевые   ворота

закрываются   местными   тканями,   но,   поскольку   они

недостаточно   прочны,   их   покрывают   еще

дополнительно наложенными тканями.

Свободную   пересадку   тканей   для   закрытия

грыжевых ворот впервые применил Konig в 1909 году,

закрыв   грыжевые   ворота   пупочной   грыжи

пересаженным   участком   надкостницы   большебер-

цовой кости.

Для   восстановления   брюшной   стенки   наиболее

пригодны   лоскуты   средней   Толщины   (дерма   без

эпидермиса),   которые   благодаря   богатой   сети

кровеносных и лимфатических сосудов быстро ревас-

куляризируются и легко переносят пересадку (Loewe и

Rehn).  Дерма,   в   противоположность   фасции,   очень

упруга,   эластична   и   хорошо   поддается   растяжению.

Уже  Rehn  в эксперименте доказал, что под влиянием

натяжения пластинка дермы претерпевает метаплазию,

преобразуется в крепкий волокнистый тяж наподобие

сухожилия,   становясь   похожей   —   как   в

функциональном отношении, так и гистологически —

на брюшной апоневроз.

Как   осложнения   пересадки   дермы   описаны

нагноения   и   образование   кисты.  Peer  и  Paddock

доказали, что эпителиальные элементы трансплантата

под   воздействием   натяжения   в   течение   нескольких

недель,   самое   же   большее   —   в   течение   года

дегенерируют,

 

следовательно,

 

опасность

возникновения кисты существует лишь теоретически.

Дермальный   лоскут   выкраивается   чаще   всего   из

кожи   брюшной   стенки,   в   таких   случаях   эпидермис

просто соскабливается острым ножом. Baumgart и сотр.

удаляют   эпидермис   путем   диатермии.   Если   на

брюшной   стенке   нет   излишка   кожи,   то   лоскут

выкраивается   из   кожи   бедра.   При   этом   эпидермис

непрерывным   слоем   удаляется   дерматомом,   затем

скальпелем   иссекается   находящаяся   под   ним   дерма.

Раневая   поверхность   бедра   покрывается   срезанным

слоем эпидермиса.

Дерма   пересаживается   цельной   пластиной,   одним

слоем,   так   как   раневые   поверхности   двойного

трансплантата,   обращенные   друг   к   другу,   не   ре-

васкуляризируются.   Дермальный   лоскут   лучше   всего

пересаживать   в   наиболее   глубокий   слой   брюшной

стенки,   между   брюшиной   и   более   поверхностными

слоями,   так   как   в   таком   случае   внутрибрюшное

давление придавливает транс-

346

плантат к брюшной стенке, тем самым способствуя его

прилипанию  и  ускоряя  функциональную   метаплазию.

Если   дермальным   лоскутом   закрываются   широко

открытые   грыжевые   ворота,   то   края   лоскута   везде

должны выходить за края грыжевых ворот, по крайней

мере,   на   4—5  см,  чтобы,   вживляясь   на   большой

площади, предупредить рецидив.

Пересадку лоскута во всю толщу впервые применил

Mair  в   1945   году,   сначала   для   закрытия   грыжевых

ворот   рецидивирующей   паховой   грыжи   по   способу

onlay. В коже, наложенной над рядом швов по Bassini,

эпидермис   в   течение   нескольких   недель   почти

полностью погибает, в дерму же прорастают сосуды из

окружающих   ее   тканей,   она   васкуляризируется   и

плотно   прирастает   к   соприкасающемуся   с   ней   слою.

Другая   сторона   пластинки,   которую   покрывал

эпидермис, срастается с окружающими тканями рыхло.

Широкая   фасция   бедра  была   применена   для

закрытия больших грыжевых ворот, главным образом

послеоперационных грыж (Kirschner) в 1909 году. Этот

способ  повсеместно   применяется   до  сих  пор.  Однако

фасция выдерживает лишь небольшое натяжение, и то

только   по   ходу   ее   волокон  (Kirschner,  Oallie,

LeMesurier,  Peer,  Klein-schmidt).  Если   же   натяжение

чрезмерно   велико   и   разнонаправленно,   то   волокна

фасции   дегенерируют,   что   обрекает   операцию   на

неудачный исход.

При   такого   рода   пластике   выкраиваются   полоски

широкой фасции бедра примерно 20 

CJK

-

ОВОЙ

 длины и

0,5 -1  

CJK

-

ОВОЙ

  ширины, они закручиваются по оси и

вдеваются   в   иглу   с   большим   ушком.   Выкраивание

полосок   производят   следующим   образом:   в   области

большого   вертела   на   бедре   проводится   поперечный

разрез длиной в 5—6 см. Широкая фасция пересекается

поперечно   и   соответствующим   инструментом

протягивается   под   ненарушенной   кожей   почти   до

колена. Небольшим поперечным разрезом над коленом

полоска фасции отрезается и вытягивается.

Обычно выкраивается 4—6 таких полосок, которые

скручиваются   и   используются   для   швов   как   некий

шовный   материал   большой   толщины.   Эти   швы   с

помощью   полосок   фасции   накладываются   так,   чтобы

они пересекались в различных направлениях в форме

X,   образуя   умеренно   на-*   тянутую   сетку,

покрывающую   грыжевые   ворота  (рис.   5-37).  Для

замещения   дефектов   брюшной   стенки   наподобие

полосок широкой фасции бедра могут использоваться и

полоски   дермы,   что   было   предложено   в   1946   году

Lezius.

Для реконструкции при грыжах применяются и две

группы аллопластического материала. К первой из них

относятся  металлы.  Прежде   применялись   дырчатые

сетки   из   серебра,   теперь   применяют   сетки   из

нержавеющей   стали   и   тантала,   которыми   покрывают

грыжевые   ворота.   Среди   металлов   для   этой   цели

наилучшим   является,   пожалуй,   тантал,   так   как   в

человеческом   организме   он   ведет   себя   во   всех

отношениях индифферентно

Рис. 5-37. Закрытие грыжевых ворот скрученными полосками

широкой фасции бедра

и   совершенно   не   вызывает   какой-либо   реакции

окружающих тканей.

Одним из недостатков металлических сеток является

то,   что   они   рано   или   поздно   ломаются.   Другой

недостаток   металлов   в   том,   что   они   действуют

наподобие   антенн,   собирая   различные   микролучи,

быстро   согреваясь   под   их   действием   и   тем   самым

причиняя интенсивную боль.

Другую   группу   аллопластических   материалов

составляют  синтетические   материалы.  Хорошо

поддающиеся   кройке   сетки   могут   быть   созданы   из

нейлона,   дакрона,   тефлона,   ивалона   и   др.   полимеров

различного   химического   состава.   Значительный   опыт

по   применению   различных   сеток   из   полимеров   в

Советском   Союзе   имеет  Т.   Т.   Дау-рова.  Наиболее

«инертным»   в   химическом   отношении   является

тефлон.   Синтетические   ткани   обладают   высокой

прочностью.   Недостатком   их   является   то,   что   при

нагноении   раны   приходится   полностью   удалять   всю

синтетическую сетку.

Для   успешного   и   надежного   закрытия   грыжевых

ворот   с   Рубцовыми   краями   при   грыжах   различной

этиологии, локализации, часто рецидивировавших по 8

—10   раз,   необходимы   точные   знания   анатомии   и

большая находчивость. Хотелось бы вновь подчеркнуть

здесь,   что   операция   при   грыжах   —  пластическая

операция,  и для замещения дефекта тканей брюшной

стенки   лучшим   материалом   является   лоскут   на

питающей ножке из собственных тканей больного.

Операции при ущемленных грыжах

Вправление ущемленной грыжи

При   ущемленной   грыже   может   быть   проведено

вправление   ее   содержимого   и   экстренная   операция.

Доказано,   что   ущемление   грыжи,   продолжавшееся

всего один час, может привести к необ-

347

Рис.  5-38. Попытка вправления ущемленной петли кишки  (а);  неправильное вправление петли кишки  en  block  вместе с
грыжевым мешком (б); неправильное вправление петли кишки en block вместе с грыжевыми воротами (в)

ратамым изменениям петли кишки, однако несомненен

и   тот   факт,   что   после   операций   ущемленной   грыжи

чаще   возникают   осложнения   и   выше   процент

смертности,   чем   после   операций   при   неущемленной

грыже.

Нельзя   делать   попытки   вправления   грыжевого

содержимого, если ущемление длилось более 6 часов и/

или   на   коже,   покрывающей   грыжу,   отмечается

покраснение, отек, а также, если до ущемления грыжа

была не свободной, а неподвижной. Никогда не следует

вправлять   бедренную   грыжу,   Так   как   это   связано   с

особой опасностью.

Если   мы   намечаем   провести   вправление,   нельзя

давать больному наркотики, чтобы под их действием не

оказались   завуалированными   возможные   осложнения,

которые — будучи вовремя замечены еще могут быть

устранены путем операции. Если же больной получил

наркотики,   то   экстренная   операция   должна   быть

проведена,   даже   несмотря   на   возможное   спонтанное

вправление   грыжевого   содержимого.   -   Вправление

следует   проводить   очень   осторожно,   не   причиняя

страданий   больному.   Рекомендуется   поместить

больного в горячую ванну, чтобы мышцы расслабились.

Успешное   вправление,   как   правило,   сопровождается

характерным   урчанием,   больной   тотчас   же   чувствует

облегчение.

Однако   результаты   вправления   могут   быть   только

кажущимся, если

а) произошло вправление (мнимое вправление) и

б)  была   вправлена   гангренозная   или   некротически

измененная петля кишки.

Мнимым   вправлением 

мы   называем   такое

вправление,   при   котором,   вследствие   форсированных

попыток, грыжевое содержимое исчезает у нас из-под

рук,   но   ущемление   все   же   оказывается

неликвидированным.   В   таких   случаях   ущемленная

петля кишки  (рис. 5-38а)  с целым грыжевым мешком

(рис. 5-386) или же только с грыжевыми воротами (рис.

5-38в) выводятся из брюшной стенки

и   попадают   в   брюшную   полость,   причем   грыжевое

кольцо   продолжает   сдавливать,   ущемлять   эту   петлю

кишки.

При   внимательном   исследовании

 мнимого

вправления 

конгломерат   иногда   может   быть

пальпирован через брюшную стенку.

После   нормального   вправления   гангренозной   или

некротизированной петли кишки в брюшную полость

вскоре там наступает ее перфорация, и через несколько

часов после временного улучшения состояния больного

появляются   клинические   симптомы   диффузного

перитонита.   При   подозрении   на   такое   тяжелое

осложнение   даже   ночью   нельзя   откладывать

проведение экстренной лапаротомии.

Оперативное вмешательство

при ущемленной грыже

Важнейшей   задачей   при   операции   ущемленной

грыжи   является   устранение   ущемления  (гернио-

томия).  Если   ущемленное   грыжевое   содержимое

жизнеспособно   или   может   быть   сделано   таковым,   то

его   вправляют   в   брюшную   полость   и,   закрывая

грыжевые   ворота,   устраняют   грыжу   вообще

(герниопластика).

Устраняя   ущемление,   так   же   необходимо  вскрыть

грыжевой   мешок,  как   и   в   случае   свободной,

неущемленной   грыжи.   После   разъединения

воспаленных,   отечных   оболочек   находят   грыжевой

мешок, вскрытие которого определяется по вытеканию

грыжевых   вод   (они   могут   быть   серозными,

кровянистыми, фибринозными, а то и гнойными).

После   удаления   грыжевых   вод   становится   видным

ущемленное   грыжевое   содержимое.   Если   оно

представлено   только   сальником,   то   обычно   он   во

многих

 

местах

 

воспалительно

 

утолщен,

некротизирован,   с   пятнами   гематом.   Если   же   это

кишка, как правило — тонкая, то ее стенка ока-

348

зывается   патологически   измененной,   причем'   степень

этих   изменений   зависит   от   степени   и

продолжительности   ущемления.   Определение

жизнеспособности   стенки   кишки   проводится   на

основании принципов, обобщенных в таблице 5-1.

Обернув   ущемленную   петлю   кишки   салфеткой,

смоченной   в   теплом   растворе   поваренной   соли,

грыжевой мешок рассекают  до грыжевых ворот. Под

контролем   глаза,   продвигаясь   снаружи   кнутри,   над

введенным   зондом  Kocher  рассекают  скальпелем

кольцо   грыжевых   ворот.  Разрез   при   определенных

видах грыж проводится в той части грыжевого мешка,

где   нет   опасности   повреждения   сосудов.   Так,

например,   ворота   паховой   грыжи   лучше   рассекать

кверху,   а   бедренной   грыжи   -   к   средине,   чтобы   не

повредить   и   обойти   проходящую   рядом   бедренную

вену.   После   рассечения   кольца   грыжевых   ворот

сдавливание   грыжевого   содержимого,   а   с   ним   и

ущемление   ликвидируются.   Во   время   рассечения

грыжевого кольца следует придерживать ущемленную

петлю кишки руками, чтобы она в момент рассечения

кольца не выскользнула в брюшную полость. Если же

все-таки это произойдет, следует обязательно вскрыть

брюшную   полость   и   анатомическим   пинцетом

вытащить   поврежденную   кишку.   Отверстие

рассеченного   грыжевого   кольца   может   оказаться

настолько узким, что достать кишку будет невозможно.

Тогда следует произвести гернио-

лапаротомию, при которой разрез всех слоев брюшной

стенки   производят   через   грыжевые   ворота   на

протяжении   6-10  см.  Таким   образом   создается

возможность для хорошего осмотра брюшной полости

и   для   решения   вопроса   о   том,   жизнеспособна   ли

бывшая ущемленной петля кишки или нет.

В   брюшную   полость   из   содержимого   грыжевого

мешка   можно   возвращать   только   жизнеспособные

образования. 

Ущемленный   сальник   иссекается,

дистальная часть его резецируется вместе с грыжевым

мешком.

Если   ущемлена   петля   кишки,   положение

усложняется. После рассечения кольца грыжевых ворот

ущемленная   петля   кишки   извлекается   из   брюшной

полости вместе с приводящей и отводящей петлей. На

кишку   накладывается   салфетка,   смоченная   в   теплом

растворе   поваренной   соли,   и   несколько   минут

выжидают.   После   этого   на   основании

вышеприведенных   принципов   обследуют   кишку   на

жизнеспособность.   Если   петля   кишки   полностью

жизнеспособна (в том числе и борозда от сдавливания),

ее   возвращают   в   брюшную   полость   и   продолжают

герниопластику обычным методом.

Нередко  кишка  в   течение  нескольких  минут  вновь

становится   розоватой,   а   борозда   от   сдавливания

признаков изменений не показывает. Если

Рис. 5-39. Наиболее поврежденное кольцо ущемленной

кишки с циркулярным некробиозом погружается узловатыми

серо-серозными швами

349