Хирургия грыж - часть 3

такое некробиотическое кольцо не шире 1 —2 мм, его

следует погрузить узловатыми серо-серозными швами

(рис. 5-39). В случае Литтреевской грыжи, если часть

ущемленной   кишечной   стенки   невелика   и   мы   не

уверены   в   ее   жизнеспособности,   то   такой   участок

также   следует   погрузить   в   просвет   несколькими

узловатыми   серо-серозными   швами.   На   большом

участке   кишечной   стенки   провести   такую

манипуляцию   невозможно   из-за   опасности

возникновения механической  непроходимости  кишки

(большой   участок   кишечной   стенки,   погруженный   в

просвет,   служил   бы   механическим   препятствием

проходимости).

Необходимо   также   исследовать,   нет   ли  W-об-

разного   ущемления,   ретроградного   ее   сдавливания.

При   обнаружении   такой   патологии   необходимо

тщательно обследовать  весь  конгломерат,  состоящий

из внешней и внутренней петель кишки.

Бывает,   что   жизнеспособность   ущемленной   петли

кишки и после нескольких минут ожидания остается

сомнительной.   В   этом   случае   полоской   марли,

проведенной   через   грыжевые   ворота,   изолируют

кишку   в   брюшной   полости,   иссекают   ущемленную

часть   в   пределах   здоровых   тканей,   после   чего

накладывают  анастомоз  между   приводящей   и

отводящей   ее   петлями.   Теперь   уже   достоверно

жизнеспособную   кишку   возвращают   в   брюшную

полость   и   продолжают   герниопластику   обычным

методом.

От этой операционной тактики мы отступаем только

в тех случаях, если нас вынуждают к этому местные

условия или плохое общее состояние больного.

Если   кожа   покраснела,   воспалена,   глубжележащие

слои   отечны,   при   разрезе   выступает   гной   или   при

вскрытии   грыжевого   мешка   открывается   каловый

абсцесс, к полной реконструкции стремиться нельзя. В

таких тяжелых, сейчас уже, к счастью, довольно редко

встречающихся   случаях,   правильнее   всего   широко

вскрыть   не   только   грыжевой   мешок,   но   и

некротизировавшуюся   кишку,   рану   рыхло

затампонировать и тем самым закончить операцию. В

результате   этого   воспаление   быстро   исчезает,   в

большинстве   случаев   полностью   ликвидируется   и

непроходимость, прекращается интоксикация.

Может   случиться,   что  вскрытие   абсцесса   просвета

кишки   не   прекращает   непроходимости,   ибо

компрессия   грыжевым   кольцом   так   велика,   что

скопившееся содержимое кишки не выходит. В этой

тяжелой   ситуации   следует   без   промедления

прибегнуть   к   лапаротомии   и   после   резекции

некротизированных   участков   наложить   анастомоз

между приводящей и отводящей петлями кишки.

В связи с ущемленной грыжей хотелось бы обратить

внимание   на   еще   одно   обстоятельство.   Может

случиться   (и   уже   случалось),   что   больному   сделали

операцию   по   поводу   ущемленной   грыжи,   в   ходе

операции в грыжевом мешке обнаружили «грыжевые

воды»   и   расширенную   кишечную   петлю   с

«непроходимостью». Диагноз ущемленной гры-

Таблица 5-2. Частота встречаемости грыж по JUcVay

жи   тем   самым   кажется   подтвержденным,   кишечную

петлю репонируют в брющную полость и производят

герниопластику.   Больной   же   спустя   несколько   дней

погибает   от   диффузного   перитонита.   У   больного   со

старой   свободной,   неущемленной   грыжей

перфорировался желудок, червеобразный отросток или

воспаление   брюшины   возникло   по   иной

интраабдоминальной   причине.   Это,   в   свою   очередь,

вызвало   рефлекторное   мышечное   напряжение,   в

результате   чего   значительно   повысилось

внутрибрюшное   давление,   под   действием   которого   в

грыжевой

 

мешок

 

попал

 

воспалительный

внутрибрюшной   эксудат   (его-то   и   приняли   за

грыжевые воды) и одна из кишечных петель.

Именно   поэтому   во   время   операции   по   поводу

ущемленной   грыжи   нужно   проверить   диагноз,   найти

борозду   от   сдавливания   на   содержимом   грыжевого

мешка,   проникнуть   пальцем   в   брюшную   полость   и

установить,   не   выделяется   ли   оттуда   какой-либо

эксудат.   Таким   путем   можно   обнаружить,   что   за

«ущемленной   грыжей»   скрывается   перитонит   иной

этиологии, причину которого еще не поздно устранить

соответствующей операцией.

По своей локализации грыжи могут быть

сгруппированы следующим образом (таблица 5-2) :

1) грыжи брюшной стенки,

2) диафрагмальные грыжи,

3) грыжи тазовой области,

4) внутренние грыжи.

Брюшная   стенка   отграничена   сверху   мечевидным

отростком   грудины   и   нижним   краем   реберной   дуги,

снизу же — верхним краем тазовой кости от лонного

сочленения   до   передней   верхней   ости   подвздошной

кости.   Между   двумя   этими   костными   пограничными

линиями   и   расположена   передняя,   боковая   и   задняя

брюшная   стенка.   Спереди   она   намного   длиннее   и

проходит от грудины до лонного сочленения, сзади —

короче, соединяет XII ребро с гребешком подвздошной

кости.

Около 8% всех грыж встречается в нижнем отделе

передней   брюшной   стенки.   К   этим   т.   н.   грыжам

паховой области относятся следующие разновидности:

350

а)  косые   паховые   грыжи,  б)

прямые   паховые   грыжи,  в)

бедренные грыжи.

Ниже   будут   рассмотрены   грыжи   брюшной   стенки,

тазовой области и внутренние грыжи. Диафрагмальным

же грыжам посвящен особый раздел в главе «Операции

на диафрагме».

Грыжи брюшной стенки

Ниже   мы   не   стремимся   к   исчерпывающему

анатомическому   описанию,   а   освещаем   структуру

пахово-бедренной   области,   лишь   строго   учитывая

хирургическую точку зрения и важность тех или иных

образований.

Центральным анатомическим образованием паховой

области   является   паховая   связка,   известная   под

названием Пупартовой связки (lig. ingui-nale). Косые и

прямые паховые грыжи возникают над этой связкой, а

бедренная грыжа   под ней.

Анатомические особенности бедренных грыж

Отрезок   наружной   косой   мышцы   живота,

находящийся   под   пупком,   состоит   здесь   только   из

большой   апоневротической   пластины,   которая

медиально   переходит   в   передний   листок   влагалища

прямой   мыщцы   живота.   Она   не   сливается   здесь,   на

латеральном   крае   прямой   мышцы   живота,   с

апоневрозом   внутренней   косой   мышцы,   также

образующим   передний   листок   влагалища   прямой

мышцы  живота,   а   медиальнее   от   этой   линии   еще   на

протяжении   нескольких   сантиметров   остается   легко

отделимой   от   своего   основания  (рис.  5-40).  Значение

этого   обстоятельства   мы   увидим,   когда   будем

знакомиться   с   ходом   оперативных   вмешательств   в

данной области.

Апоневроз   наружной   косой   мыщцы   живота   книзу

становится   еще   более   прочным   и   оканчивается

свободным   краем.   К   наружной   его   поверхности

прикрепляется   широкая   фасция   бедра,   в   результате

чего   нижний   отрезок   апоневроза   наружной   косой

мышцы живота шириной в 2-3 см изгибается под углом

90° к его нормальному ходу, образуя Пупартову связку

(рис.   5-41).   Пупартова   связка,  подобно   струне,

натянута между передней верхней остью подвздошной

кости и лонным бугорком. Эти две точки таза связаны в

форме дуги и силуэтом тазовой кости, таким образом

возникает силуэт, напоминающий лук для стрел.

Сегментовидное   отверстие   под   Пупартовой   связкой

заполняют следующие образования. Медиальный угол

его образован круглой лакунной связкой, латеральнее,

в   обильной   жировой   клетчатке   расположен

лимфатический   узел:

 lympho-glandula 

inguinalis

profunda  (Rosenmulleri).  Латерально   от   него   в   общем

сосудистом   влагалище   тесно   друг   к   другу   проходят

бедренная вена и кнаружи от нее — бедренная артерии

(v.  et  а.  femoralis).   Наружная   сторона   бедренной

артерии отграничена  подвздошно-гребешковой связкой

(lig. iliopectineum). Эта связка, наподобие стрелы лука,

натянута   примерно   в   средине   образованного

Пупартовой   связкой   и   телом   лонной   кости.   Ту

половину сегмента, что находится латеральнее отсюда,

заполняют

 подвздошно-поясначная   мышца 

(in.

iliopsoas)   и

 бедренный   нерв 

(п.

 feinoralis).

Следовательно,   в   сегменте   под   Пупартовой   связкой

можно выделить три лакуны:

Рис. 5-40. Апоневроз наружной косой мышцы живота легко

отделяется от лежащего под ним апоневроза внутренней

косой мышцы живота

Рис. 5-41. Широкая фасция бедра оттягивает нижнюю часть

апоневроза наружной косой мышцы живота книзу, в

результате чего апоневроз перегибается под углом примерно

90°

1) lacuna musculonervosa, через которую проходят из

тазовой   области   на   бедро   подвздошно-поясничная

мышца и бедренный нерв;

2) lacuna vasorum, через которую проходят бедренная

артерия и вена, и 3) lacuna lymphatica.

Брюшина не относится к слоям брюшной стенки, а

изнутри рыхло прилегает к поперечной фасции живота

и к фасциям, образующим ее продолжение. Поскольку

образования,   проходящие   в  lacuna  musculonervosa  и

lacuna  vasorum,   полностью   заполняют   эти   два

отверстия, брюшина

351

Рис. 5-42. Различные формы бедренных грыж

соприкасается   только   со   внутренней   поверхностью

lacuna  lymphatica  и  lig.  lacunare.   Жировая   ткань

лимфатической   лакуны   гораздо   менее   прочная,   чем

сильная и плотная лакунная связка.

Любой   дефект,   расположенный   в   сегменте   под

Пупартойой   связкой   и   играющий   роль   грыжевых

ворот,   мы   относим   к   группе   бедренных   грыж.   Чаще

всего грыжевые  ворота бедренных грыж находятся в

области лакуны лимфатической железы, которую из-за

этого называют и lacuna her-niosa. Возникающая здесь

грыжа получила название hernia femoralis ty pica.

Бедренные   грыжи   могут   возникнуть   и   в   других

местах   этого   сегмента.   Таковы:   hernia   ligamenti

lacunaris, hernia femoralis retrovascularis, hernia femoralis

praevascularis,   hernia   femoralis   lateralis   (lacunae

musculonervo-sae) (рис.. 5-42).

Через   какие   бы   из   названных   грыжевых   ворот   не

выходил отросток париетальной брюшины, на бедре он

попадает   под   широкую   фасцию,   отходящую   от

наружной   поверхности   Пупартовой   связки.   Перед

брюшиной   выпячивается   предбрюшинная   жировая

клетчатка,   а   также   жировая   ткань   Скарпова

треугольника   с   решетчатой   фасцией.   Это   и   служит

объяснением того, что

а)  бедренная грыжа лежит под кожей ниже линии,

проведенной   между   лонным   бугорком   и   передней

верхней остью подвздошной кости;

б)  как   правило,   бедренная   грыжа   имеет   оболочки

толщиной   в   несколько  см,  наслаивающиеся   друг   на

друга наподобие листьев капустного кочана, в центре

которого   иногда   очень   трудно   после   снятия   этих

оболочек   обнаружить   очень   маленький   грыжевой

мешок.   Канал,   соединяющий  lacuna  herniosa  и  fossa

ovalis,   называется  бедренным   каналом  (canalis

femoralis).

Анатомические особенности паховых грыж

Обзор   анатомического   строения   нижней   части

передней брюшной стенки необходим для того, чтобы

ясно представлять себе возникновение и локализацию

паховых грыж, как косых, так и прямых.

В   процессе   опускания   яичко   двигает   впереди   себя

поперечную   фасцию. 

Трубковидная   оболочка,

образующаяся вокруг семенного канатика,  внутренней

его   фасцией  (fascia  spermatica  interna).   Обращенное   в

сторону   брюшной   полости   ее   отверстие   является

внутренним   кольцом   пахового   канала,  лежащим   на

один   поперечный   палец   над   срединой   Пупартовой

связки,   и   представляющим   собой   не   что   иное,   как

отверстие в поперечной фасции (рис. 5-43).

Трубка,   образуемая   апоневрозом   наружной   косой

мышцы   живота,   -  наружная   фасция   семенного

канатика  (fascia  spermatica  externa),   ее   отверстие,

обращенное в сторону брюшной полости, — наружное

(подкожное,   поверхностное)

 паховое   кольцо,

расположенное непосредственно над лонным бугорком

и   представляющее   собой  отверстие   в   апоневрозе

наружной   косой   мышцы   живота   (см.   рис.   5-43).

Мышечные   волокна   между   внутренней   и   наружной

трубками, идущие от внутренней косой и поперечной

мышц   живота,   образуют   мышечную   оболочку

семенного   канатика,  т.  cremaster.  С   хирургической

точки   зрения  fascia  spermatica  externa,  m.  cremaster  и

fascia  spermatica  interna  рассматриваются   как   единое

образование   и   обычно   рассекаются   вместе,   так   что

хирурги   под  m.  cremaster  обычно   подразумевают   все

эти три слоя.

Паховый   канал  (canalis  inguinalis)   тянется   от

внутреннего до наружного пахового кольца, его длина у

взрослого   около   4  см.   Передняя   стенка  пахового

канала состоит в преобладающей части из апоневроза

наружной   косой   мышцы   живота.  Задняя   стенка

пахового   канала   образована   поперечной   фасцией.

Между этими двумя слоями внутренняя косая мышца

живота   и   поперечная   мышца   образуют   единый   слой.

Эти   мышцы   покрывают   боковую   часть   семенного

канатика спереди, затем, перебрасываясь через канатик,

подают под медиальную его часть, т. е. располагаются

перед  внутренним   паховым   кольцом   и  позади

наружного   пахового   кольца.   Эти   две   мышцы

принимают   участие   в   образовании   передней,   а   в

основном задней стенки пахового канала.

Общая апоневротическая часть внутренней косой и

поперечной мышц живота, которая принимает участие

в   образовании   задней   стенки   пахового   канала,

называется  паховым   серпом  (falx  inguinalis,  tendo

conjunctivus). Позади него расположена сливающаяся с

этим образованием попе-

352

Рис. 5-43. Оболочки семенного канатика

речная   фасция.   Хирурги   обычно   называют   заднюю

стенку,   простирающуюся   от   медиального   края

внутреннего   пахового   кольца   до   латерального   края

прямой  мышцы живота, просто поперечной  фасцией,

но знают, что под этим подразумевается общая слабая

апоневротическая   пластинка   поперечной   фасции   и

пахового серпа.

Нижнюю   стенку  пахового   канала   образует

Пупартова связка, верхнюю же его стенку — образуют

волокна внутренней косой и поперечной мышц живота,

огибающие сверху семенной канатик.

Следовательно, паховый канал косо проходит через

все   слои   брюшной   стенки,  его   внутреннее   отверстие

покрыто   слабыми   волокнами   внутренней   косой   и

поперечной   мышц   живота,   противостоящими   силе

внутрибрюшного   давления,   направленной   кнаружи.

При кашле, напряжении, когда отмечается внезапное и

сильное повышение внутрибрюшного давления, сила,

воздействующая   на   внутреннее   паховое   кольцо,

возрастает   во   много   раз,   и   содержимое   брюшной

полости   не   выбрасывается   в   паховый   канал   только

потому, что мышцы живота в результате сильного их

сокращения   скользят   друг   над   другом,   сужают

паховый канал, делают его еще более косым, в то же

время

  спереди,   словно   железными   воротами,

прочно закрывают его внутреннее отверстие.

Условием   успешного   функционирования   этого

запирательного   механизма   является   целостность

иннервации мышечных волокон, натягивающих,

приводящих в движение паховый серп. Двигательным 

нервом этих волокон является подвздошно-паховый 

нерв (п. ilioinguinalis), который, перед тем как 

перфорировать внутреннюю косую мышцу живота, 

отдает здесь маленькие веточки. Поэтому при 

аппендэктомиях нужно следить за тем, чтобы не 

повредить. Этот проходящий вблизи нерв, поскольку 

результатом такого повреждения является 

образующаяся в течение нескольких месяцев, самое 

большее — года, паховая грыжа.

Анатомическое

 

строение

внутренней   поверхности   передней
брюшной стенки

Поверхность   над   Пупартовой   связкой.  При

осмотре передней стенки внутренней поверхности

мы видим следующие образования (рис. 5-44): по

средней линии, от вершины мочевого пузыря до

пупка   проходит складка   париетальной  брюшины

(plica umbilicalis mediana), образуемая оставшейся

от   урахуса   средней   пупочной   связкой   (lig.

umbilicale  medianum).   По   обеим   сторонам   этой

складки   задняя   поверхность   прямой   мышцы

живота   покрыта   поперечной   фасцией   и

париетальной брюшиной.

Латеральнее   проходит   еще   одна   складка

париетальной   брюшины  (plica  umbilicalis  media),  она

тянется   от   верхнего   края   лонной   кости   к   пупку,

включая в себя и lig. umbilicale medium,

353