Хирургия грыж - часть 5

Pit. 5-5S. Операция no Bassini, II. Апоневроз наружной косой

мышцы живота рассекается вдоль волокон

Рис. 5-54. Операция по Bassini, III. Сзади кремастсра видна

Пупартова связка

тем, несколькими движениями ножниц боковая ножка

отделяется   от   кремастера,   который   отодвигается   в

медиальном   направлении.   После   этого   открывается

нижний конец Пупартовой связки, широко, ладьевидно

прикрепляющийся к лонному бугорку (рис. 5-54).

Медиальный   край   апоневроза   наружной   косой

мышцы   живота   также   тупо   отпрепаровывается   от

лежащей  под ним внутренней косой мышцы живота.

Латерально   внутренняя   косая   мышца   живота

мускулиста, медиально же — на боковом краю прямой

мышцы живота — она переходит в апоневроз, который

принимает участие в образовании передней пластинки

влагалища прямой мышцы. Медиальную ножку можно

отделить   от   кремастера   только   острым   путем,

ножницами.   Апоневроз   наружной   косой   мышцы

живота   медиально   от   края   прямой   мышцы   еще   на

значительном отрезке легко отделяется от апоневроза

внутренней косой мышцы живота.

В   ходе   препаровки   появляется   тонкий   нерв,   это

подвздошно-надчревный нерв, который проходит косо

снаружи внутрь по наружной поверх-

ности внутренней косой мышцы в верхней трети раны.

Медиально этот нерв перфорирует апоневроз наружной

косой  мышцы живота и уходит под  кожу. Этот  нерв

нужно   щадить,   хотя   здесь   он   уже   имеет   только

чувствительные   волокна,   двигательные   волокна   к

внутренней   косой   и   поперечной   мышцам   живота

отошли от него раньше.

Оттянув   крючками   апоневроз   наружной   косоИ

мышцы,   можно   увидеть   трубку   кремастера,   которую

латерально уже ранее отделили от Пупартовой связки.

Несколькими   осторожными   разрезами   медиально

отделяют ее также от нижнего края внутренней косой

мышцы   и   постенно   продвигаются   за   кремастерную

трубку.   Продвигаясь   указательным   пальцем   вниз   в

углублении   Пупартовой   связки,

 поднимают

кремастерную   трубку,  отделенную   от   Пупартовой

связки, задней стенки пахового канала и нижнего края

внутренней   косой   мышцы   живота  (рис.   5-55).  Палец

выводится, на его место проводится резиновая трубка,

зажатая инструментом.

Рис. 5-55. Операция по B(is.iini, IV. Указательным пальцем

поднимают крсмастер

Рис. 5-56. Операция по Bassini, V. Освобождается задняя

поверхность кремастера

358

Кремастерная   трубка   с   помощью   держалки

поднимается из глубины раны. Те мышечные волокна,

которые выше, вблизи от внутреннего пахового кольца,

еще не отделены, натягиваются. Пересекая их (рис. 5-

56),  полностью освобождают кремастерную трубку, и

поднимают ее, оттягивая латерально.

За   этим   следует  препаровка   грыжевого   мешка.  В

средней   части   кремастерной   трубки   продольно

пересекается   мышечный   слой   толщиной   1   —2  мм,

открывается   внутренность   кремастерной   трубки   —

грыжевой мешок.

Грыжевой   мешок   узнается   по   гомогенной,

неволокнистой   структуре,   по,   возможно,

просвечивающемуся   через   его   стенку   грыжевому

содержимому.   Если   грыжа   давняя,   грыжевой   мешок

распознается и по молочно-белой окраске утолщенной,

рубцово-измененной   стенке.   Грыжевой   мешок

рассекается,   края   его   захватываются   инструментами,

его   извлекают   из   глубины   раны.   Через   отверстие

вводится   анатомический   пинцет   в   глубину   мешка,

сначала   в   периферическую   его   часть.   Продвигая

пинцет   в   центральном   направлении,   попадают   в

брюшную   полость  (рис.   5-57).  Сюда   же   вводится

указательный   палец,   чтобы   убедиться   в   точных

размерах   грыжевых   ворот   и   узнать,   сращено   ли

грыжевое   содержимое   с   шейкой   грыжевого   мешка.

Всегда следует прощупывать и другую сторону, ибо и

там могут быть грыжевые ворота.

Обследуется  внутренняя  часть  грыжевого мешка:

есть   ли   в   нем   содержимое?   Если   обнаруживается

свободно подвижная петля кишки, сальник или т. п., то

найденные   образования   анатомическим   пинцетом

вытягиваются   со   дна   грыжевого   мешка   и   через

грыжевые   ворота   помещаются   обратно   в   брюшную

полость.   Если   сальник   прирос   ко   внутренней

поверхности грыжевого мешка, то его отсекают между

лигатурами. Необходимо следить за тем, чтобы грыжа

не   оказалась   скользящей,   в   таком   случае

соскользнувшее   образование   (толстую   кишку)  нельзя

отпрепаровывать   от   грыжевого   мешка.   Всякое   иное

содержимое   грыжевого   мешка   возвращается   в

брюшную   полость,   в   грыжевые   ворота   помещается

полоска   бинта,   которая   препятствует   возможному

обратному   выпячиванию   содержимого   из   брюшной

полости.

Грыжевой   мешок   полностью   освобождают   от

окружающих образований, отделяют от него возможно

сросшиеся   с   ним   волокна   кремастера   и   образования

семенного   канатика.   Основной   задачей   является

циркулярное освобождение грыжевого мешка, который

должен   по   окончании   препаровки   висеть   лишь   на

шейке  в грыжевых  воротах. Достигнуть  этого проще

всего   следующим   путем.   Указательный   палец   левой

руки   хирурга   вводится   в   грыжевой   мешок,   в   его

периферическую   часть.   Мешок   поднимается   из

глубины и оттягивается вентрально и вверх. Ассистент

в   это   время   анатомическим   пинцетом   оттягивает   в

противоположном направлении, т. е.

Рис. 5-57. Операция по Bassini, VI. Анатомический пинцет,

введенный в полость вскрытого грыжевого мешка, попадает

в брюшную полость

Рис. 5-58. Операция по Bassini, VII. На боковой поверхности

грыжевого мешка выполняется продольный разрез, чтобы

можно было отделить от него элементы семенного канатика

вниз,   образования   семенного   канатика.   Между

натянутым.   Таким   образом   грыжевым   мешком   и

семенным  канатиком  легко найти  тот  бессосудистый

слой, пересекая который, легко отпрепарировать друг

от друга грыжевой мешок и семенной канатик.

Лучше   всего   поступить   так:   по   обеим   сторонам

поднятого и натянутого грыжевого мешка скальпелем

наносятся   продольные   разрезы   параллельно

проходящим здесь сосудам, отделяются от мешка даже

мельчайшие сосудики  (рис. 5-58).  Сзади ножницами с

дорзальной стенки мешка отпрепаровываются сосуды

и семявыносящий проток (рис. 5-59).

При давней грыже, особенно у больных, носивших

бандаж,   вены  plexus  pampiniformis  могут   особенно

тесно   срастаться   с   грыжевым   мешком.   Наиболее

слабые   и   податливые   сращения   чаще   всего   бывают

вокруг шейки грыжевого мешка, поскольку эта часть

его   расположена   наиболее   глубоко   и   менее

подвержена   механическим   воздействиям.   В   таких

случаях  препаровку  проводят  от  шейки  мешка к  его

дну. Циркулярно осво-

359

Рис. 5-59. Операция по Bassini, VIII. От задней поверхности

грыжевого мешка ножницами отпрепаровываются сосуды и

семенной проток

Рис. 5-60. Операция по Bassini, IX. Пустой грыжевой мешок

закручивается и прошивается у основания

Рис. 5-61. Операция по Bassini, X. При скользящей грыже грыжевой
мешок закрывается изнутри кисетным швом

бождают   его   от   сращений   с   окружающими   тканями,

отпрепаровывая   и   шейку   его   от   грыжевого   кольца.

После   этого   следует  закрытие   шейки   мешка   и

ампутация его дистальной части.

Шейка   мешка   может   быть   перевязана   различными

путями.   Если   шейка   мешка   узкая   и   не   содержит

соскользнувшей   петли   толстой   кишки,   то   пустой

мешок   захватывают   инструментом   и   несколько   раз

поворачивают его вокруг собственной оси. Тем самым

предотвращается   возможность   соскальзывания  в   него

петли кишки. Шейка мешка у основания прошивается

(рис.   5-60),  лигатура   завязывается   по   обе   стороны.

Дистальнее   от   места   перевязки   мешок   отсекают,

ампутируют

В   случае   больших   грыжевых   ворот,   при   широкой

шейке   грыжевого   мешка,   последний   прошивают   со

стороны   просвета   вокруг   шейки   непрерывным   серо-

серозным швом, завязывая лигатуру; шейку закрывают

со   стороны   брюшной   полости.   Это   единственный

пригодный метод, если речь идет о скользящей грыже.

При   такой   грыже   внутренний   кисетный   шов

накладывается   дистальнее   соскользнувшей   толстой

кишки,   чтобы   при   завязывании   лигатуры   кишка

отдавливалась в сторону брюшной полости (рис. 5-61).

Дистальная   часть   грыжевого   мешка   отсекается   и

удаляется,   культя   его   погружается   за   грыжевыми

воротами, мышцы над ней смыкаются. Если же этого

не происходит, значит, мешок не был отпрепарован до

основания и резекция проведена недостаточно высоко,

не  там,  где  находится   место   перехода  в  нормальную

париетальную брюшину.

После погружения культи грыжевого мешка следует

тщательный   гемостаз 

семенного   канатика.

Проверяют, не перерезан ли случайно семявыносящий

проток.   У   взрослых   это   плотная   на   ощупь   трубка,   с

толстой   стенкой,   круглая   в   поперечном   сечении,   с

диаметром   2—  3мм.  Повреждение,   перерезка   этого

протока   во   время   операции   —   явление   редкое,

опытный хирург такого никогда не допустит. Но если

повреждение   все-таки   произошло,   следует

несколькими   тонкими   атравматическими   узловатыми

швами   попытаться   сшить   его   концы.  Lun  предлагает

вводить   в   просвет   двух   культей   протока   стальную

тонкую проволоку, которая играет роль шины, и после

этого   сшить.   В   конце   проволока   удаляется.   Если

сшивание двух культей протока не удается, яичко не

некротизируется,   но   эякуляции   с   этой   стороны,

конечно,   не   происходит  (гемистерилизация).  В

заключение   несколькими   узловыми   серо-серозными

швами реконструируется кремастерная трубка.

До этого этапа операции ее ход в основном одинаков

для   всех   форм   герниопластики.   Существенные

различия   между   разными   методами   отмечаются   в

стадии  закрытия   грыжевых   ворот  и   реконструкции

пахового   канала.   Ниже   мы   продолжим   описание

оригинального способа  Bassini.  Рядом глубоких швов

сужают растянувшееся внутреннее паховое кольцо до

нормальных размеров, восстанавливая и

 ослабленную

заднюю   стенку   пахового   канала.   Ряд   поверхностных

швов

360

реконструирует наружное наховие кольцо п переднюю стенку
пахового канала.

Прежде чем приступить к наложению заднего ряда

швов, пересекают поперечную фасцию и паховый серп,

образующие   заднюю   стенку   пахового   канала.   В

дальнейшем   для   простоты   изложения   мы   будем

называть   слой, состоящий  из  этих двух  образований,

просто поперечной фасцией, подразумевая под этим ту

мышечно-апоневротическую   пластинку,   которая

тянется от нижнего свободного края внутренней косой

и поперечной мышц живота вниз к свободному краю

Пупартовой связки и образует заднюю стенку пахового

канала (рис. 5-62).

Важным   этапом   операции   является  перерезка

поперечной фасции, поэтому мы детально опишем его.

На несколько миллиметров выше Пупартовой связки

скальпелем   пересекается   поперечная   фасция   от

медиального   края   внутреннего   пахового   кольца   до

лонного бугорка. За ней появляется покрытый жировой

клетчаткой мешок брюшины, который рыхло сращен с

внутренней поверхностью поперечной фасции.

У   медиального   края   внутреннего   пахового   кольца

(грыжевые   ворота)   в   предбрюшинной   жировой

клетчатке снизу вверх и внутрь  проходят надчревная

артерия и две надчревных вены (рис. 5-63).

При больших грыжевых  воротах вся задняя стенка

пахового канала поражена, а нижней свободный край

внутренней   косой   и   поперечной   мышц   отодвинут

вверх, надчревные же сосуды — к середине. В таких

случаях   поперечная   фасция   пересекается   выше   и

дальше от Пупартовой связки.

От   внутренней   поверхности   поперечной   фасции

тупым путем отделяется брюшина. Это удается легко и

без   кровоточивости.   Перед   нами   открывается

мышечно-апоневротико-фасциальная

 

пластинка,

образованная   внутренней   косой   и   поперечной

мышцами   живота   и   за   ними   паховым   серпом   и

поперечной фасцией.

Глубоко   проведенным   швом   по

 Bassini

подшивают эту пластинку перед отверстием грыжевых

ворот   на   место   измененной   задней   стенки   пахового

канала.

Семенной   проток   оттягивается   р   латеральном

направлении.   Вышеназванная   пластинка   прошивается

примерно в 1  см  от края. Щвы накладываются тонкой

острой   иглой   и   прочными   нитками.   В   это   время

ассистент отжимает назад мешок брюшины, чтобы он

не   мешал   наложению   шва   Некоторые   хирурги   при

наложении   швов   при   всех   видах   паховых   грыж

используют   нержавеющую   стальную   проволоку,

продеваемую   в   тонкую   атравматическую   иглу.

Преимуществом металлической нити является то, что

она намного прочнее, чем любая иная нить такой же

толщины, и надежнее стерилизуется (VSros).

Затем   накладывается   шов   через   периост   лонного

бугорка и Пупартову связку (см. рис. 5-63).

Рис. 5-62. Операция по Bassini, XI. Линия рассечения задней стенки

пахового канала, поперечной фасции от лонного бугорка до

надчревных сосудов

Рис. 5-63. Операция по Bassini, XII. У медиального края внутреннего

пахового кольца между поперечной фасцией и предбрюшинной

жировой клетчаткой проходят надчревные сосуды. Первый шов по

Bassini

Рис. 5-64. Операция по Bassini, XIII. Законченный глубокий ряд

швов по Bassini

Этот шов не завязывают, а концы нити захватывают

инструментом.   Отступя   примерно   на   1—1,5  см  от

предыдущего   шва,   снова   прошивают   верхнюю

пластинку   и   Пупартову   связку.   Нити   опять

захватываются   инструментом.   Таким   же   образом

накладывают и последующие швы до тех пор, пока не

достигают   медиального   края   внутреннего   пахового

кольца.   Как   правило,   накладывается  6—8  швов   по

Bassini (рис. 5-64). При наложении

361