Рентгенодиагностика опухолей средостения (Кузнецов И.Д.) - часть 7

Рис. 35. То же наблюдение. Боковая томограмма, срез Л

2 , 5

 (на расстоянии 2,5 см 

слева от срединной линии). Отчетливо видно большое образование овальной фор­

мы в ретростернальном пространстве. 

средостения тератомы обнаруживаются редко, обычно лишь при 

очень больших размерах. 

В подавляющем большинстве случаев имеет место односторон­

нее, асимметричное расположение тератом, чаще справа. Срединное 

положение их отмечается реже. 

Вместе с тем во многих случаях, особенно у больных с эмфизе­

мой легких, при рентгенологическом исследовании в боковом поло­

жении не удается четко выявить тератому и установить ее форму, 

размеры, локализацию и структуру. Это объясняется суммацией те­

ни новообразования с тенью прозрачных легких, которые скрадыва­

ют ее интенсивность. Данная закономерность касается, естественно, 

не только тератом, однако при них она выявляется чаще, так как 

они располагаются обычно в ретростернальном пространстве, кпере­

ди от сердечно-сосудистого массива (рис. 34, а; б). В этих случаях 

очень большое значение имеет томография в боковой проекции. 

Последняя позволяет не только четко дифференцировать патологи­

ческое образование, но и определить его форму, размеры, контуры, 

отношение к грудине и соседним органам (рис. 35). 

97 

1 

Рис. 36. То же наблюдение. 

а — боковая томограмма, срез Л

4

. В нижнем полюсе опухоли видно плотное включение — 

зуб; б — контактный отпечаток фрагмента той же томограммы. Зуб виден более отчетливо. 

Очень важным, а порой решающим рентгенологическим призна­

ком, позволяющим с уверенностью установить диагноз тератомы 

средостения, является обнаружение в толще опухоли плотных вклю­

чений, особенно элементов костной ткани з виде рудиментарных зу­

бов, челюстей, костных пластинок (рис. 36). Первыми обратили 

внимание на этот симптом немецкие рентгенологи Goebel и Ossig 

в 1912 г. По сводным данным, опубликованным в 1928 г. Кег и War-

field, из 138 тератом средостения костная ткань была обнаружена 

в 15, зубы — в 8 и хрящевая ткань — в 17. Ю. Ю. Джанелидзе 

и В. Г. Джанелидзе указывают, что костные включения в тератомах 

встречаются в 25%, но рентгенологически выявляются значительно 

реже. По данным Galy, Touraine и Brune, костная ткань в тератомах 

средостения рентгенологически обнаруживается в 15%, а по данным 

Bariety и Coury, частота этого симптома не превышает 10%. 

Следует подчеркнуть, что известковые и костные включения 

в толще тератом могут не выявляться даже на томограммах, если 

не производить срезы с небольшим томографическим шагом (рис. 

35 и 36). 

Другим характерным признаком тератоидных образований, в ча­

стности дермоидных кист, является их краевое обызвествление в ви­

де скорлупы (рис. 37). По данным Galy, Touraine Brune, обызвест­

вление капсулы при тератомах встречается в 15% случаев. 

Б. Я. Лукьянченко обнаружил обызвествление капсулы у 5 из 

12 больных. Этот автор считает обызвествление капсулы типичным 

рентгенологическим признаком дермоидной кисты или тератомы. 

Однако указанный симптом в отличие от костных включений 

нельзя считать патогкомоничным только для тератом, так как он 

встречается, хотя и значительно реже, при других образованиях: 

аневризме аорты, внутригрудном зобе, эхинококке средостения и да­

же при бронхогенных кистах и тимомах. 

В литературе имеются указания на то, что кистозные тератомы 

дают тень меньшей интенсивности, более однородной структуры, 

округлой формы и ровных очертаний. С. М. Демков полагает, что 

по приведенным признакам можно при рентгенологическом иссле­

довании отличить дермоидные кисты от тератом. 

Некоторые авторы считают, что неоднородность тени тератомы 

в рентгенологическом отображении обусловлена наличием в толще 

этих образований таких различных по оптической плотности тканей, 

как жир, соединительная, мышечная, хрящевая ткань. На негомо­

генность тени тератом, особенно кистозных, указывают С. И. Вол­

ков, Л. Д. Линденбратен, Л. П. Толузаков, Phemister и др. Так, 

Л. Д. Линденбратен на томограмме отметил на фоне тени тератоид-

ного образования просветления. Как показало рентгенохирургиче-

сное сопоставление, эти просветления были обусловлены скопления­

ми жира. 

Phemister описал интересный рентгенологический симптом, ха­

рактерный, по его мнению, для дермоидных кист. Этот автор отме­

тил, что верхняя часть тени этих образований более прозрачна, чем 

100 

Рис. 39. То же наблюдение. Пневмомедиастинография. 

а — п р я м а я рентгенограмма; 

нижняя, причем граница между этими двумя участками имеет вид 

горизонтального уровня, который перемещается при перемене поло­

жения тела больного. Этот феномен объясняется различным удель­

ным весом жидкостей, содержащихся в полости дермоидной кисты. 

Жир, будучи более легким, всплывает на поверхность и обусловли­

вает прозрачность верхнего отдела тени дермоидной кисты. 

Симптом, описанный Phemister, должен приниматься во внима­

ние в тех редких случаях, когда он обнаруживается: вместе с тем 

отсутствие этого симптома ни в какой мере, разумеется, не исклю­

чает наличия дермоидной кисты. Длительный рост тератом и особен­

но наличие передаточной пульсации в тех случаях, когда эти обра-

102 

Рис. 39. То же наблюдение. Пневмомедиастинография. 

б —боковая рентгенограмма. Отмечается выраженное смещение опухоли, свидетельствую­

щее об отсутствии массивных сращений. 

зования прилежат к сердцу и крупным сосудам, могут привести к 

деформации грудной стенки. Чаще всего речь идет о вдавлении на 

внутренней поверхности грудины, а в выраженных случаях и о вы­

бухании последней (рис. 38 и 39). По данным Laipply, узурация 

грудины и прилежащих отделов ребер имеет место в 11,3% случаев 

тератом средостения. 

В некоторых случаях тератомы средостения в процессе их роста 

проникают в междолевые щели. При такой локализации их трудно 

отличить от внутрилегочных образований, поскольку они не только 

проецируются на фоне соответственного легочного поля, но и сме­

щаются при дыхании по легочному типу. При отсутствии характер­

ных для тератом костных включений в толще патологического об­

разования единственным методом, позволяющим уточнить его ис­

ходную локализацию и, следовательно, истинную природу, является 

пневмомедиастинография. Если при наложении пневмомедиастину-

ма патологическое образование окружено газом со всех сторон, его 

локализация в средостении становится явной. Наличие какого-либо 

дополнительного симптома (например, краевого обызвествления) 

приближает и к нозологическому диагнозу (рис. 40 и 41). 

103 

Кистозные тератомы, как уже указывалось, в большом процен­

те случаев инфицируются и нагнаиваются. В связи с этим вокруг 

этих образований часто формируются мощные спайки, связывающие 

их с окружающими органами и тканями. Б. В. Петровский указыва­

ет, что в отличие от других опухолей средостения, за исключением 

сосудистых, тератомы удаляются с трудом вследствие их спаянно­

сти с окружающими тканями. 

Комплексное рентгенологическое исследование способствует не 

только определению локализации патологических образований сре­

достения, но и выявлению спаек, что имеет существенное значение 

при решении вопроса об оперативном лечении и при составлении 

плана хирургического вмешательства. В тех случаях, когда патоло­

гическое образование равномерно окаймляется широкой полосой 

газа и при этом в условиях пневмомедиастинума значительно сме­

щается, можно сделать вывод об отсутствии мощных спаек (рис. 

38—41). 

Напротив, если доброкачественное патологическое образование 

в условиях пневмомедиастинума окаймляется газом неравномерно 

и смещается незначительно, это позволяет не только решить вопрос 

о наличии спаек, но и определить их локализацию и связи с сосед­

ними органами (рис. 42 и 43). 

В некоторых случаях окружающие тератому спайки настолько 

изменяют рентгенологическую картину, что диагностика серьезно 

затрудняется. 

На рис. 44 представлены рентгенограммы 17-летней девушки, поступившей 

в клинику с жалобами на боли в левой половине грудной клетки и одышку. 

До поступления в клинику она перенесла левостороннюю «пневмонию» с тем­

пературой до 39,5°; лечилась пенициллином. При рентгенологическом исследова­

нии обнаружено неоднородное затемнение, занижающее всю ширину левого 

легочного поля (рис. 44, а); в боковой проекции форма затемнения приближа­

ется к округлой (рис. 44, б). При пневмомедиастинографии патологическое об­

разование окаймляется газом лишь по медиальному краю; на томограмме в 

его толще видны костные включения (рис. 45). При операции обнаружены 

мощные сращения инфицированной тератомы с медиастинальной плеврой, ме­

диальной поверхностью легкого и перикардом. В стенке кисты выявлены кост­

ные включения; в жидком желто-сером содержимом обнаружены пучки волос. 

В литературе имеются отдельные описания тератом, локализо­

вавшихся в заднем средостении. Некоторые авторы считают, что 

в этих случаях речь идет либо о неточной локализации и неправиль­

ном отнесении патологического образования к заднему средостению, 

либо о гистологической ошибке (В. Р. Брайцев, Mayer и др.). Меж­

ду тем в заднем средостении могут, хстя и редко, обнаруживаться 

истинные тератомы (Ю. В. Астрожников, О. М. Руденко, Blades, 

Ringertz, Lidholm, наши наблюдения). Однако при отсутствии кост­

ных включений диагноз тератомы заднего средостения весьма 

труден. 

Тератомы переднего средостения приходится дифференцировать 

с внутригрудным зобом, тимомами, иногда целомами и жировыми 
опухолями. В отдельных случаях возникают трудности отличитель­
но 

ного распознавания тимом и внутрилегочных опухолей, а также 

осумкованных парамедиастинальных плевритов. 

Обызвествленные тератомы, обладающие передаточной пульса­

цией и вызывающие узурацию грудины и ребер, могут симулировать 

обызвествленные аневризмы аорты. Известны случаи диагностиче­

ских ошибок, повлекшие за собой неоправданные оперативные вме­

шательства. Ю. Ю. Джанелидзе даже выделил так называемую 

псевдоаневризматическую форму кистозной тератомы. В наиболее 

трудных случаях, если томография и пневмомедиастинография не 

позволяют с уверенностью провести дифференциальную диагности­

ку, показана аортография. 

ГЛАВА VII 

Рентгенологическая семиотика целомических кист 

перикарда 

Впервые кисту перикарда описал в 1854 г. Rokitansky, который 

обнаружил ее на вскрытии. Он полагал, что эта киста может обра­

зоваться вследствие выпячивания серозной оболочки париетального 

листка сердечной сорочки через фиброзный листок его, и назвал 

такое выпячивание «пульсионным дивертикулом перикарда». 

В дальнейшем в разных странах появились сообщения о цело­

мических кистах перикарда

1

, которые фигурировали под различны­

ми названиями (Edwards, 1926; Janbon, Godard, 1928, и др). Боль­

шинство описанных случаев носило преимущественно казуисти­

ческий характер или представляло собой анализ секционных 

наблюдений. 

Первые операции по поводу целомических кист перикарда про­

извели Pickhardt в 1934 г. и Weiss в 1939 г. В последние десятиле­

тия в связи с успешным развитием грудной хирургии, улучшением 

качества рентгенологического распознавания опухолей и кист сре­

достения, а также массовым применением профилактических рент­

генологических осмотров число описанных наблюдений возрастает 

с каждым годом. 

Если в 1950 г. Lillie, McDonald и Clagget смогли собрать в ми­

ровой литературе описания 29 больных с целомическими кистами 

перикарда, а в 1958 г. Л. С. Розенштраух с соавторами сообщили 

•о 176, куда вошли 17 собственных наблюдений авторов, то в 1960 г. 

Б. В. Петровский указывал, что это количество должно быть увели­

чено до 225. В настоящее время количество наблюдений значитель­

но возросло и с трудом поддается учету. Имеется немало обобщаю­

щих работ (В. Р. Брайцев, А. А. Вишневский, Е. Л. Кевеш, С. А. 

Колесников, Е. С. Лушников, В. Л. Маневич, Е. А. Немиро, Б. К. Оси­

пов, Б. В. Петровский, Л. С. Розенштраух, В. Д. Токманцев, 

Ф. Г. Углов, И. А. Шехтер, Lambert, Negre, Thevenet, Drash, Hyer, 

Skinner, Isbell, Carr и др.), которые значительно пополнили сведе­

ния о кистозных образованиях перикарда. Накопленный опыт, осно­

ванный на изучении оперативного и морфологически проверенных 

1

 От греч. koiloma — полость. Целомическая киста — это вторичная полость 

тела, образующаяся в процессе эмбриогенеза между стенкой тела и внутрен­

ними органами. 

112