Рентгенодиагностика опухолей средостения (Кузнецов И.Д.) - часть 5

пневмомедиастинума (при дыхании и функциональных пробах Мюллера и Валь-. 

сальвы). Было высказано предположение о наличии тонкостенной кисты, тимус-

ной или целомической. На операции обнаружена киста, содержавшая прозрач­

ную жидкость. Толщина стенок кисты 0,3—0,4 мм. Гистологическое заключение: 

тимусная киста. 

На рис. 19 представлена гигантская тимусная киста, содержавшая в момент 

ее удаления свыше 2 л жидкости. 

В отдельных случаях тимусные кисты могут быть многокамерны­

ми (рис. 20,21). 

Опухоли и кисты вилочковой железы чаще всего приходится 

дифференцировать с загрудинным зобом, дермоидными и тератоид-

ными кистами, иногда с липомами и целомами средостения, внутри-

легочными опухолями, осумкованными парамедиастинальными 

плевритами и пр. Большое значение в их отличительном распозна­

вании имеет уточнение их локализации в средостении, а также на­

личие овоидной формы, бугристых очертаний, близость к ложу ви­

лочковой железы. 

При обнаружении тимомы следует ставить показания к опера­

тивному вмешательству, так как эти опухоли склонны к росту 

и озлокачествлению. 

ГЛАВА V 

Рентгенологическая семиотика внутригрудных 

опухолей щитовидной железы 

Внутригрудные опухоли щитовидной железы, как и другие ново­

образования средостения, до развития рентгенологических методов 

исследования обнаруживались в основном на вскрытиях. По-види­

мому, первый внутригрудной зоб был описан Haller в 1749 г. Опу­

холь была обнаружена при вскрытии трупа больного, умершего от 

асфиксии. К 1896 г. Wuhrmann описал уже 91 внутригрудную опу­

холь щитовидной железы (86 наблюдений, взятых в литературе, 

и 5 собственных случаев). 

Щитовидная железа, как известно, может быть исходным местом 

возникновения различных новообразований. Термины «зоб» или 

«струма» применяются вообще при увеличении щитовидной желе­

зы. Гистологическое строение зоба широко варьирует. В отдельных 

участках одного и того же зоба могут обнаруживаться изменения 

различного характера. Большинство зобов локализуется в области 

шеи, меньшая часть их располагается в средостении. 

До настоящего времени единого мнения о происхождении вну-

тригрудного зоба нет. Многие авторы (А. П. Доценко, А. П. Преобра­

женский, В. В. Хворов, Lechner и др.) считают, что внутригрудные 

зобы возникают в результате врожденных порсков развития щито­

видной железы, в частности вследствие наличия аберрантных 

островков ее в средостении. 

Другие авторы (Д. А. Мартынов, Л. И. Попова, Lahey, Keynes, 

Sweet) отрицают возможность возникновения внутригрудного зо­

ба из добавочных щитовидных желез и считают, что они развива­

ются из шейной части щитовидной железы в результате постепен­

ного погружения в средостение. Так, Lahey, выполнивший 700 

операций по поводу загрудинных опухолей щитовидной железы, 

обнаружил во всех случаях связь между щитовидной железой на 

шее и внутригрудным зобом. По мнению этого автора, опухоль, воз­

никшая в перешейке или нижнем полюсе щитовидной железы, по­

крытая передней группой мышц, препятствующих распространению 

опухоли кверху вследствие их прикрепления к подъязычной кости 

и щитовидному хрящу имеет благоприятные возможности для пере­

мещения в верхнее средостение. Кроме того, опухоль подвержена 

давлению книзу и при акте глотания, при кашле и дыхании. 

68 

Г. И. Абдуллаев, Б. В. Аникандров, О. В. Николаев, Б. В. Пет­

ровский, Б. 3. Филипчук, Jonston и Twente, Seiwerth и др., не отри­

цая механического фактора в перемещении внутригрудного зоба, 

допускают и возможность возникновения его из заблудившихся 

в процессе эмбриогенеза добавочных щитовидных желез. В пользу 

этих взглядов говорит ряд наблюдений, когда струмы, возникшие 

из добавочной железы, васкуляризируются не за счет сосудов щито­

видной железы, а за счет внутригрудных сосудов. Кроме этого, из­

вестны случаи, когда зобы обнаруживались в наддиафрагмальных, 

а также в задних отделах средостения и не имели никакой связи 

с щитовидной железой (Johnston и Twente, Manzoocchi и др.). По-

видимому, следует согласиться с авторами, которые признают как 

эмбриональные, так и механические факторы в происхождении 

внутригрудного зоба. Локализация добавочных (дистопированных) 

щитовидных желез под языком, в гортани, в забрюшинном прост­

ранстве и т. п. хорошо известна. 

Необходимо отметить, что единства взглядов в вопросах класси­

фикации и терминологии патологических образований щитовидных 

желез, дистопированных в средостение, до сих пор нет. Не сущест­

вует также и единого мнения о том, какие участки щитовидной же­

лезы, опустившиеся в средостение, называть медиастинальными 

зобами. 

Предложено много обозначений зобов, частично или полностью располагаю­

щихся в средостении: загрудинный и внутригрудной зоб (Г. И. Абдуллаев, 

И. И. Захаров, Б. В. Петровский, М. А. Чалусов, Adams и др.); полный или 

частично загрудинный (Д. А. Мартынов, Ш. М. Мирганиев, О. В. Николаев. 

Б. К. Осипов, П. И. Поляков и др.); внутригрудной (Б. Я. Лукьянченко и др.); 

средостенный, блуждающий внутригрудной (Wenzl); тотальный внутригрудной 

(Л. В. Михайлова-Алексеева, Johnston и Twente); паравертебральный (Maier)'. 

«надувающийся» зоб (В. В. Хворов, А. П. Преображенский и др.). 

Имеется также много различных классификаций, в основу кото­

рых положено главным образом топическое расположение зоба 

в грудной клетке. 

Ряд авторов (Д. А. Мартынов, Б. К. Осипов, Lenk) основывает 

свои классификации на топографо-анатомических данных располо­

жения зоба в грудной клетке. Эти авторы разделяют загрудинный 

зоб на: 1) полный загрудинный зоб, когда вся опухоль располагает­

ся в средостении, а на шее щитовидная железа имеет нормальные 

размеры; 2) частично загрудинный зоб, когда большая или мень­

шая часть зоба опускается за грудину; 3) «ныряющий» зоб, кото­

рый большей своей частью находится за грудиной, а при глотании 

или пробе Вальсальвы частично перемещается в область шеи. 

О. В. Николаев, к которому присоединяются И. И. Захаров, 

Л. В. Михайлова-Алексеева, П. И. Поляков и др., в своей классифи­

кации придает значение исходной локализации зоба и различает: 

1) загрудинный зоб из самой щитовидной железы и 2) загрудинный 

зоб из добавочной щитовидной железы. 

Б. В. Петровский различает: 1) «ныряющий» зоб, когда большая 

часть зоба располагается за грудиной, а меньшая — на шее. При 

69 

глотании, кашле, натуживании зоб перемещается кверху, но не вы­

ходит полностью из-за рукоятки грудины; 2) загрудинный зоб, ко­

торый располагается целиком за грудиной, однако его верхний по­

люс удается прощупать пальцем, особенно во время пробы 

Вальсальвы; 3) внутригрудной зоб, который полностью находится 

в грудной полости и в отличие от загрудинного зоба его верхний 

полюс не доступен пальпации. Такой зоб может быть диагностиро­

ван только при рентгенологическом исследовании. 

Классификация Б. В. Петровского, близкая к классификации 

Д. А. Мартынова, Б. К. Осипова, Lenk и построенная преимущест­

венно также по топографо-анатомическому принципу, по нашему 

мнению, является наиболее приемлемой. Она включает в себя раз­

личные разновидности медиастинального зоба, удобна в практиче­

ской работе клинициста и рентгенолога. 

По данным мировой литературы, частота загрудинного зоба по 

отношению ко всем видам зоба значительно варьирует от 0,015 до 

50% (цит. по Б. В. Петровскому). Б. В. Петровский указывает, что 

такое разнообразие может быть объяснено отчасти подбором боль­

ных в специальных хирургических торакальных отделениях, но 

в большей степени оно зависит от нечеткого определения понятия 

«загрудинный зоб». Наиболее достоверные цифры лежат в преде­

лах от 2,2 до 5%- В практике Б. В. Петровского загрудинный зоб 

встретился в 3,85% на 1450 больных зобом. Б. Я Лукьянченко на 

основании данных литературы считает, что в среднем внутригрудные 

зобы составляют 5,3% всех зобов, в том числе 0,6% полной внутри-

грудной локализации. По мнению Bariety и Coury, медиастиналь-

ный зоб встречается в среднем в 10—16% случаев по отношению ко 

всем зобам. 

Загрудинный зоб локализуется в большинстве случаев в перед­

нем средостении позади рукоятки грудины, чаще справа. Гораздо 

реже зоб встречается в заднем средостении, где он обычно распола­

гается позади пищевода, между пищеводом и трахеей или рядом 

с позвоночником (Б. В. Аникандров, О. В. Николаев, Б. В. Петров­

ский, Mora и др.). По материалам Б. В. Петровского, из 56 загру-

динных зобов только три локализовались в заднем средостении. 

Oseladore в 1951 г. сообщил о трех внутригрудных зобах, которые 

располагались в заднем средостении. Он предлагает называть эти 

зобы боковыми, так как они располагаются сбоку и не оттесняют 

трахею и пищевод. По его мнению, основным рентгенологическим 

симптомом этих струм является наличие кальцификации. 

По данным С. М. Блинова и Б. В. Петровского, при зобе часто 

наблюдаются жировое перерождение, отложение извести и крово­

излияния. Кальцификация при зобе обычно диффузна, островки из­

вести локализуются в толще опухоли, реже по краю ее, в капсуле. 

Peabody, Strugg и Rives полагают, что внутригрудное располо­

жение опухолей щитовидной железы не столь редко. Им удалось 

собрать в литературе описание 55 внутригрудных струм, располо­

женных в заднем средостении. По данным этих авторов, опухоли 

70 

щитовидной железы, расположенные в средостении, составляют 

6,9% всех зобов. 

Что касается частоты внутригрудных опухолей щитовидной же­

лезы по отношению к другим новообразованиям средостения, то по 

сводной статистике Bariety и Coury, основанной на обобщении ма­

териалов 45 частных статистик, она составляет 8,6% (259 внутри-

грудных зобов на 3033 опухоли средостения). 

Как и зобы других локализаций, внутримедиастинальные струны 

у женщин встречаются чаще, чем у мужчин (2: 1 или даже 3:1). 

В отличие от шейных зобов, обнаруживаемых в большинстве случаев 

в молодом возрасте, внутригрудные зобы выявляются чаще всего 

у лиц старше 35—40 лет. { 

Клиническая картина внутригрудного зоба разнообразна; она 

во многом зависит от его локализации и объема. 

Клиническое распознавание «ныряющего», а в ряде случаев и за-

грудинного зоба не представляет больших трудностей, если удается 

пальпировать верхний полюс узла на шее или над яремной вы­

резкой. 

Небольшие внутригрудные струмы часто протекают бессимптом­

но, и заболевание обнаруживается как бы случайно при рентгеноло­

гическом исследовании. По мере роста зоб может давить на органы 

средостения (трахею, пищевод, нервы, сосуды) и вызывать различ­

ные клинические симптомы. Наиболее частыми симптомами внутри-

грудного зоба являются одышка, сердцебиение, боли за грудиной 

и другие признаки, встречающиеся при различных новообразовани­

ях медиастинального пространства. Затруднение дыхания обуслов­

ливается главным образом сдавлением трахеи. При двустороннем, 

иногда почти циркулярном окутывании трахеи растущим зобом 

затруднение дыхания наступает позднее, чем при односторонней ло­

кализации опухоли, так как обычно при муфтообразном окутыва­

нии трахеи не наблюдается искривления ее оси (Б. В. Петровский). 

Если сдавление трахеи очень выраженное, то дыхание носит стридо-

розный характер с приступами удушья. При внутригрудном зобе за­

труднение дыхания или приступы удушья появляются или усилива­

ются при повороте, наклоне или запрокидывании головы, при 

изменении положения больного из вертикального в горизонтальное 

(И. И. Захаров, Ш. М. Мирганиев, О. В. Николаев и др.). 

При больших размерах внутригрудного зоба может наблюдаться 

типичная картина компрессионного синдрома (отек лица и шеи, рас­

ширение кожных вен, осиплость голоса, синдром Горнера и др.). 

По данным Б. В. Аникандрова, О. В. Николаева, Desaive и Du-

mont и др., при внутригрудном зобе иногда наблюдаются признаки 

эндокринных расстройств (гипертиреоидизм, базедовизм). 

Данные литературы о частоте малигнизации загрудинного зоба 

различны: от 0,8% (А. П. Сорокина и П. Я. Эзау) до 17,5% 

(И. И. Захаров и А. Я. Кыре). Значительно реже встречаются пер­

вично злокачественные внутригрудные струмы, описания которых 

в литературе единичны (Б" В. Петровский). Из 54 больных загру

4

-

71 

динным зобом, оперированных Б. В. Петровским, только в одном 

случае имело место озлокачествление опухоли. 

Злокачественное превращение загрудинного зоба, особенно в на­

чальных фазах, клинически распознать трудно, а иногда и невоз­

можно. Л. В. Лепешинский указывает, что злокачественная опухоль 

может долго расти в пределах капсулы зоба, не вызывая увеличе­

ния размеров его. Только позднее в верхнем полюсе зоба могут по­

явиться бугристые участки опухолевого характера. В некоторых 

случаях медленное увеличение доброкачественного зоба внезапно 

сменяется ускоренным, иногда очень быстрым его ростом 

(Ш. М. Мирганиев, О. В. Николаев). Наряду с этим может усилить­

ся или появиться одышка, могут возникнуть дисфагия, охриплость 

голоса и другие явления, свидетельствующие о компрессии органов 

средостения. В дальнейшем возникают метастазы, чаще в шейные 

лимфатические узлы. 

Клинические данные чаще дают возможность лишь предполо­

жить наличие загрудинного зоба. В установлении уверенного диа­

гноза загрудинного и особенно внутригрудного зоба подавляющее 

большинство авторов (Г. И. Абдуллаев, Г. И. Варновицкий, А. В. Ге­

расимов, А. П. Доценко, Б. Я. Лукьянченко, Ш. М. Мирганиев, 

О. В. Николаев, Б. К. Осипов, Б. В. Петровский, Ф. Г. Углов, Bariety 

и Coury, Mac Cort, Kienboeck, Teichmann, Soumer, Borek и многие 

другие) придают рентгенологическому методу исследования перво­

степенное значение. 

Рентгенологическую картину внутригрудного зоба впервые опи­

сал Schiff в 1899 г. Он уже в то время обратил внимание на слияние 

тени загрудинного зоба с шейной частью щитовидной железы, 

а также на толчкообразное смещение опухоли при глотании. Позд­

нее, в 1909 г., Kienboeck подметил еще ряд симптомов и показал 

важность рентгенологического исследования в установлении пра­

вильного диагноза. В дальнейшем рентгенологическая семиотика 

медиастинального зоба изучалась многими авторами. 

Рентгенологическая картина  « н ы р я ю щ е г о » (шейно-грудно-

го) и  з а г р у д и н н о г о (верхнегрудного) зобов до некоторой сте­

пени обусловлена их исходной локализацией: перешеек, одна из 

долей, добавочная щитовидная железа. Правосторонняя локализа­

ция загрудинного зоба встречается значительно чаще, чем лево­

сторонняя. Это объясняется тем, что зоб, исходящий из правой доли 

щитовидной железы, обычно располагается справа или лишь в не­

значительной степени распространяется влево. Небольшие зобы, 

исходящие из левой доли, локализуются слева; однако при своем 

увеличении и смещении книзу они часто отклоняются дугой аорты 

вправо. То же происходит с зобом, исходящим из перешейка. Опу­

холи обеих долей и перешейка обычно вызывают двустороннее рас­

ширение верхних отделов срединной тени, но и в этих случаях 

большая часть опухоли чаще располагается справа. 

Рентгенологическая картина «ныряющего» и загрудинного зобов 

очень схожа; отличить эти разновидности чаще удается с помощью 

72 

пальпации при кашле и натуживании. Рентгенологически они про­

являются в виде асимметричной овальной, неправильно треугольной 

или полукруглой тени, которая чаще располагается в переднем 

средостении, за рукояткой грудины. Интенсивность тени различна 

в зависимости от величины зоба и его локализации. Верхний по­

люс «ныряющего» или загрудинного зоба переходит в мягкие ткани 

шеи или сливается с ее основанием. Нижний полюс чаще достигает 

дуги аорты, оттесняет ее книзу и влево, и тень его, как правило, на 

обзорных рентгенограммах не дифференцируется. Наружные конту­

ры тени слегка выпуклые, гладкие или несколько волнистые (рис. 

22,23). 

Зоб, который вначале находится за рукояткой грудины в перед­

нем средостении, по мере увеличения распространяется на заднее 

средостение и может занять весь передне-задний диаметр средин­

ного пространства. 

При обычном рентгенологическом исследовании относительно 

небольшой загрудинный зоб может не проявляться видимым расши­

рением срединной тени, особенно у лиц с широкой грудной клеткой. 

Исследование больного в косых или боковых положениях, а также 

томография способствуют выявлению такого зоба. 

Тесная связь зоба с трахеей дает ряд характерных рентгеноло­

гических симптомов, хотя они не абсолютно постоянны. 

Даже струмы небольших размеров приводят, как правило, к от­

клонению и сужению трахеи. Сужение трахеи происходит за счет 

давления зоба в передне-заднем или боковом направлении в зави­

симости от его положения. Кроме сужения трахеи, может иметь ме­

сто ее оттеснение и искривление. В этих случаях на рентгенограм­

мах, полученных при использовании лучей повышенной жесткости, 

и особенно на томограммах выявляется дугообразное или S-образ-

ное искривление светлой лентовидной полосы воздушного столба 

трахеи на фоне тени позвоночника. Степень сужения и смещения 

трахеи зависит не только от расположения, но и от размеров зоба. 

Если последний исходит из обеих долей щитовидной железы и в 

виде муфты охватывает трахею, то сужение ее может быть выраже­

но больше, чем ее смещение. 

Необходимо подчеркнуть, что при «ныряющем» зобе трахея, 

как и пищевод, обычно искривляется на более высоком уровне их 

расположения, чем при загрудинном зобе. 

Сдавление и смещение трахеи могут быть единственными рентге­

нологическими признаками в тех случаях, когда зоб имеет неболь­

шие размеры и не выходит за пределы срединной тени. 

Тесная связь загрудинного зоба с трахеей обусловливает толчко­

образное смещение патологической тени вверх и вниз при кашле, 

глотании, а иногда при пробе Вальсальвы (Б. Я. Лукьянченко, 

Ш. М. Мирганиев, С. А. Рейнберг, Г. И. Хармандарьян и И. Г. Шли-

фер, Kinboeck, Lenk и др.): Этот симптом наблюдается у подавляю­

щего большинства больных с «ныряющим» и загрудинным зобом. 

Необходимо учитывать, что толчкообразное смещение патологи-

75 

Рис. 25. Флебограмма средостения того же больного. Видны оттеснен­

ные безымянные вены, окаймляющие нижний полюс зоба; стенки их 

ровные и четкие. 

ческого образования при кашле и глотании может наблюдаться и 

при других новообразованиях средостения — бронхогенных кистах 

(Brewer, Dolley, Freedlander, Walpon, Mendelsohn и др.), дермоид-

ных кистах (Б. Я. Лукьянченко, Kjenboeck и др.). Однако при за-

грудинном зобе этот симптом встречается значительно чаще. 

При «ныряющем» зобе отклонение пищевода в противополож­

ную опухоли сторону отмечается почти во всех случаях. При этом 

стенки его остаются эластичными, рельеф слизистой сохранен. Ри­

гидность стенок и отсутствие складок слизистой пищевода могут 

78