Рентгенодиагностика опухолей средостения (Кузнецов И.Д.) - часть 3

производить в вертикальном положении больного. При этом газ 

в силу легкости в большом количестве концентрируется вокруг пато­

логического образования, проникает в область шеи и создает усло­

вия для определения верхнего полюса указанного образования" 

Большое значение имеет сочетание пневмомедиастинума с томо­

графией —  п н е в м о т о м о г р а ф и я . 

При пневмотомографии используют прямую, боковые и реже 

косые проекции. Прямая проекция наиболее целесообразна в тех 

случаях, когда необходимо решить вопрос о том, находится ли пато­

логическое образование в средостении или за его пределами, в при­

лежащих к средостению отделах легочной ткани грудной клетки. 

В боковых и косых положениях становятся доступными исследова­

нию такие отделы, которые плохо определяются при обычной рент­

генографии и томографии. Определение глубины залегания патоло­

гического образования производится после контрастирования сре­

достения, так как введенный газ может изменить расположение опу­

холи, сместив ее на расстояние до 4—5 см. 

При исследовании в боковых положениях первую рентгенограм­

му следует выполнять на уровне остистых отростков грудных по­

звонков. Это так называемый срединный срез; последующие рентге­

нограммы делаются в зависимости от показаний на срезах до 7 см 

влево и вправо. Для получения пневмотомограмм левой половины 

грудной клетки лучше всего укладывать больного на правый бок, 

а для получения снимков правой стороны больного исследуют в по­

ложении на левом боку. При этом исследуемая плоскость будет на­

ходиться несколько дальше от пленки, зато новообразование в силу 

стремления газа занять более высокое положение будет лучше окай­

млено газом. Срединный срез мы обозначим буквой С, срезы, полу­

ченные слева от срединной линии,— буквами Ль Л

2

, Л

3

 и т. д. в 

зависимости от того, на сколько сантиметров сделан срез влево от 

срединной линии. Срезы справа от срединной линии соответственно 

глубине среза обозначаются П

ь

 ГЬ, ГЬ и т. д. 

Начиная исследование со срединного среза, экономнее первые 

томограммы как вправо, так и влево производить на расстоянии 

2 см одна от другой, а затем в зависимости от полученных данных 

дополнять их срезами через каждый сантиметр. При исследовании 

больного в косых положениях оптимальный угол поворота равен 

45—60°. Иногда при пневмомедиастинографии и пневмотомографии 

целесообразно производить два вида снимков: жесткие—для выяв­

ления структуры патологического образования и его взаимоотноше­

ний с окружающими органами и тканями и мягкие — для получения 

изображения малоинтенсивных теней этой области и лучшего выяв­

ления прослоек газа. 

Правильный выбор метода введения газа в каждом отдельном 

случае, полноценное рентгенологическое исследование в условиях 

пневмомедиастинума и квалифицированная расшифровка получен­

ных данных позволяют значительно улучшить диагностику опухолей 

и кист средостения. 

3 И. д. Кузнецов и Л. С. Розенштраух 33 

ГЛАВА III 

Определение локализации внутригрудных 

новообразований 

Отличительное распознавание опухолей и кист средостения, 

с одной стороны, и патологических образований, исходящих из лег­

ких, грудных стенок, брюшной полости,— с другой, во многих слу­

чаях весьма затруднительно, так как клинико-рентгенологические 

проявления тех и других могут быть весьма схожими. 

Оценивая трудности топического диагноза, Е. Я. Подольская 

пишет: «...наибольшее число ошибочных заключений при опухолях 

средостения связано, как показывает наш опыт, с неправильным 

определением локализации патологических теней». 

В свою очередь В. Р. Брайцев указывает: «При столь определен­

ном положении доброкачественных опухолей в заднем средостении, 

при возможности применить многоосевые и многопозиционные рент­

генологические исследования, казалось бы, поставить по крайней 

мере топический диагноз — дело простое, но лишь немногие боль­

ные поступили в клинику с правильным диагнозом направления. 

Обычно локализация в средостении смешивается с локализацией 

в легких». Этот же автор подчеркивает трудности установления то­

пического диагноза, особенно когда новообразование переднего 

средостения связано с паренхимой легкого и вместе с ним совер­

шает экскурсии при дыхании. 

При подозрении на опухоль средостения рентгенолог прежде все­

го должен выяснить, находится ли она действительно в средостении 

или исходит из прилежащих отделов легочной ткани, плевры, диаф­

рагмы, брюшной полости и лишь проекционно наслаивается на сре­

динную тень. Другими словами, следует вначале установить топи­

ческий диагноз и только после этого попытаться определить 

нозологическую принадлежность патологического образования. 

Подчеркивая значение определения локализации в уточнении 

нозологического диагноза, С. А. Рейнберг неоднократно на разборах 

высказывался следующим образом: «Скажите мне, где патологиче­

ское образование находится, и я вам скажу, что оно собой представ­

ляет». 

Уже в первых обобщающих работах, посвященных рентгенодиагностике за­

болеваний средостения (Kienboeck, 1926; Lenk, 1929), вопрос об уточнении ло­

кализации нашел довольно широкое освещение, особенно в работе Lenk. 

34 

В рентгенологической картине опухолей этот автор придавал значение следующим 

признакам: 1) расположению или исходной локализации опухоли, 2) характеру 

ее очертаний, 3) изменениям со стороны соседних органов и реакции на так 

называемую пробную рентгенотерапию. Lenk был первым крупным рентгеноло­

гом, который не только обратил внимание на трудности отличительного распоз­

навания опухолей средостения и внутрилегочных парамедиастинальных образо­

ваний, но и попытался их преодолеть. Он описал два признака, получивших в 

свое время широкую известность в литературе и в практической работе рентге­

нологов: 

1. Опухоль или киста средостения, выступающая за пределы срединной тени, 

отличается от внутрилегочного новообразования тем, что ее широкое основание 

сливается со срединной тенью и ни в какой проекции от нее не отделяется. 

2. Если мысленно продолжить видимые контуры опухоли до формы круга 

или овала, то при медиастинальной локализации новообразования центр этой 

геометрической фигуры будет располагаться на фоне срединной тени; при внут-

рилегочной локализации центр проецируется на фоне легочного поля. 

Эти правила Ленка, особенно второе, не потеряли своего диффе­

ренциально-диагностического значения и в настоящее время, 

однако опыт показал, что некритическое отношение к ним может 

привести к диагностической ошибке. Так, например, центр тени опу­

холей заднего средостения, расположенных паравертебрально, обыч­

но проецируется на фоне легочного поля, так как опухоли не могут 

расти в сторону средостения из-за массивного препятствия, каким 

является позвоночный столб. То же самое относится к паракарди-

альным целомам и липомам. В этих случаях правила Ленка не толь­

ко не облегчают задачу отличительного распознавания, но и затруд­

няют ее. С другой стороны, центр внутрилегочных образований, 

локализующихся в передне-медиальных отделах верхних долей, мо­

жет проецироваться на фоне срединной тени, так как на уровне  I I — 

IV ребра передне-медиальные края обоих плевральных мешков 

в ретростернальном пространстве соприкасаются друг с другом. 

Поэтому указанные правила Ленка не универсальны; они имеют 

лишь относительное значение, главным образом применительно 

к опухолям и кистам переднего отдела заднего средостения и при­

легающим к этому же отделу внутрилегочным образованиям. 

В. А. Фанарджян предложил в свое время следующий диффе­

ренциально-диагностический тест: при внутримедиастинальном рас­

положении опухоли длинная ось ее тени проходит в пределах средо­

стения; при внутрилегочной локализации длинник тени проецирует­

ся на фоне легочного поля. Многолетний коллективный опыт 

показал, что этот симптом заслуживает внимания при том же рас­

положении патологических образований, при котором имеют значе­

ние правила Ленка. 

Интересную закономерность подметила Е. Я. Подольская. Если 

на боковой рентгенограмме патологическая тень проецируется на 

фоне двух или трех долей легкого, следует в первую очередь думать 

о внутримедиастинальном образовании, так как внутрилегочные 

опухоли и кисты чаще всего располагаются в пределах одной доли. 

Несмотря на ряд обстоятельств, которые снижают ценность этого 

наблюдения (при небольших образованиях он обычно неэффекти­

вен; не всегда видны на рентгенограммах междолевые щели; во 

3* 35 

многих случаях внутрилегочные опухоли, в частности перифериче­

ский рак, могут располагаться в двух или даже трех долях), в об­

щем комплексе дифференциально-диагностических признаков не 

следует пренебрегать и этим симптомом. 

Е. А. Зинихина предложила так называемый симптом тупых уг­

лов, характерный для опухолей и кист, располагающихся в средо­

стении. При экспансивном росте внутримедиастинальных новообра­

зований медиастинальная плевра отодвигается кнаружи и образует 

с опухолью тупые углы благодаря плавному переходу ее на органы 

средостения. При внутрилегочных образованиях этот симптом от­

сутствует. Е. А. Зинихина описала симптом тупых углов при дермо­

идах средостения. В дальнейшем он был отмечен и при некоторых 

других доброкачественных образованиях. Хотя этот симптом встре­

чается далеко не всегда (менее чем в 25% случаев), при его обна­

ружении он должен быть принят во внимание. 

Несомненное практическое значение для дифференциации вну­

три- и внемедиастинальных образований имеет характер их смеще­

ния при дыхании. Внутрилегочные образования смещаются при 

этом в соответствии с закономерностями смещения долей легких, 

а опухоли и кисты средостения — по медиастинальному типу. Для 

выявления характера смещаемости необходимо производить снимки 

на вдохе и выдохе; большую помощь может принести методически 

правильно проведенная рентгенокимография; наконец, во многих 

случаях достаточно бывает тщательной рентгеноскопии. 

Определение характера смещаемости патологических образова­

ний в целях определения их локализации имеет наибольшее значение 

при расположении опухолей в нижне-передних отделах грудной 

клетки; в задних, а также верхне-передних отделах, где подвиж­

ность легких незначительна, значение этой пробы невелико. Следу­

ет также добавить, что в некоторых случаях эта проба может дать 

искаженные представления об истинной локализации патологиче­

ских образований, например при наличии обширных спаек между 

последними и костальной, диафрагмальной и медиастинальной 

плеврой. 

Приведенные выше симптомы и пробы, способствующие уточне­

нию исходной локализации внутригрудных образований, имеют 

большое практическое значение; в сочетании со всеми прочими дан­

ными клинико-рентгенологического исследования они в большинст­

ве случаев позволяют решить стоящий перед рентгенологом вопрос, 

от которого часто зависит правильная диагностика и последующая 

лечебная тактика. 

Ценность этих симптомов и проб заметно возрастает в связи 

с тем, что они просты и доступны и могут быть получены в условиях 

любого рентгеновского кабинета, в том числе и поликлинического. 

Вместе с тем, как уже говорилось, в ряде случаев этих сведе­

ний оказывается недостаточно для уверенного определения диагно­

за. В этих условиях приходится прибегать к дополнительным мето­

дам рентгенологического исследования. К ним относятся в первую 

36 

Рис. 5. Внутригрудное патологическое образование; трудно ре­

шить, находится ли оно в легком или средостении. 

а — прямая рентгенограмма грудной клетки; б — левая боковая рент­

генограмма. 

4f 

Рис. 6. Та же больная. Пневмомедиастинография. 

а — снимок в фазе вдоха; 

очередь пневмомедиастинография, а также искусственный пневмо­

торакс и пневмоперитонеум. 

Другие дополнительные методы, такие, например, как томогра­

фия, флебография, ангиокардиография и др., имеют весьма огра­

ниченное значение в уточнении локализации внутригрудных патоло­

гических образований. 

Пневмомедиастинография. Пневмомедиастинография является 

наиболее эффективным методом, позволяющим подтвердить или 

исключить внутримедиастинальное расположение патологического 

образования. Если при наложении пневмомедиастинума оно окай­

мляется газом со всех сторон, следует считать, что оно локализует­

ся в средостении; если же введенный в средостение газ, оттесняя 

медиастинальную плевру и медиальный отдел легкого кнаружи, 

38 

Рис. 6. Та же больная. Пневмомедиастинография. 

б — снимок в фазе выдоха. Патологическое образование отделено от средин­

ной тени светлой прослойкой газа. Особенно отчетливо это видно на снимке, 

сделанном на выдохе. 

одновременно с легким смещает кнаружи и патологическое образо­

вание, которое отделяется от средостения светлой полоской газа, 

речь идет о внутрилегочном образовании. 

На рис. 5 представлены рентгенограммы грудной клетки больной, посту­

пившей в клинику с подозрением на опухоль средостения. В левой надключич­

ной области определялись расширенные подкожные вены. В связи с тем что 

клинико-рентгенологические данные не позволяли с уверенностью решить вопрос 

о локализации патологического образования, которое ни в одной проекции не 

отделялось oт срединной тени, была применена пневмомедиастинография. Меж-

реберно-загрудинным доступом в средостение введено 600 мл воздуха. Через 

1

1

/

2

 часа медиастинальная плевра вместе с патологическим образованием оттес­

нена влево, что особенно хорошо видно на рентгенограмме, сделанной в фазе 

выдоха (рис. 6), а также на томограмме (рис. 7). 

39 

На. основании полученных данных было сделано заключение о наличии у 

больной опухоли верхней доли левого легкого. На операции обнаружена и уда­

лена гамартома легкого. 

В данном наблюдении как и в значительном числе других, на­

глядно представлены возможности пневмомедиастинографии 

в уточнении локализации внутригрудных образований. 

Следует особенно подчеркнуть значение рентгенограмм, произ­

веденных в условиях пневмомедиастинума в фазе максимального 

выдоха. При этом, главным образом в сзязи с высоким расположе­

нием купола диафрагмы, создаются оптимальные условия видимо­

сти, так как прослойка газа между срединной тенью и легким мак­

симально расширяется. Эта закономерность была впервые отмечена 

И. Д. Кузнецовым в 1959 г. 

При интерпретации пневмомедиастинограмм следует обращать 

внимание не только на наличие прослойки газа между легким и сре­

достением, но и на смещение патологического образования кнаружи, 

а также на отсутствие его окаймления газом со всех сторон. Сово­

купность этих признаков и позволяет обычно исключить опухоль 

средостения и остановиться на диагнозе «опухоль легкого». 

При наличии обширных спаек в клетчатке средостения с вовле­

чением медиастинальной плевры пневмомедиастинография может 

не дать необходимой дополнительной информации, а в отдельных 

40 

Рис. 8. Прямая рентгенограмма. Патологическое образова­

ние, расположенное в правом паравертебральном отделе: 

опухоль легкого? опухоль средостения? 

Рис. 9. Тот же больной. Искусственный пневмоторакс. Кол­

лапс правого легкого; патологическое образование не сме­

стилось. Операция: неврофиброма заднего средостения. 

случаях, особенно при отсутствии необходимого опыта у рентгено­

лога, интерпретирующего пневмограммы, может стать источником 

ошибочного заключения. 

Если патологическое образование располагается в задне-верхнем 

отделе грудной клетки, для определения его медиастинальной или 

внутрилегочной локализации целесообразнее использовать не пнев-

момедиастинографию, а искусственный пневмоторакс. Это связано 

с очень небольшим количеством рыхлой клетчатки в задне-верхнем 

отделе средостения, в результате чего здесь обычно не удается соз­

дать необходимую концентрацию газа, а следовательно, и получить 

удовлетворительную контрастность. 

Искусственный пневмоторакс. Искусственный пневмоторакс по­

зволяет в указанных случаях решить вопрос о локализации патоло­

гического образования. Если патологическое образование, располо­

женное в верхне-заднем отделе грудной клетки, смещается вместе 

с коллабированным легким, речь идет о внутрилегочном образова­

нии. Если при спадении легкого оно не изменяет своего расположе­

ния и проецируется за пределами легкого, можно сделать вывод 

о его принадлежности к средостению (рис. 8, 9). 

При наличии обширных плоскостных спаек, приводящих к обли­

терации плевральной полости, искусственный пневмоторакс не мо­

жет быть применен. 

В отдельных случаях, когда патологическое образование распо­

лагается над диафрагмой и есть основание полагать, что оно исходит 

из брюшной полости (например, при подозрении на сальниковые 

диафрагмальные грыжи), может оказаться полезным применение 

диагностического пневмоперитонеума. 

Резюмируя сказанное об уточнении локализации патологических 

внутригрудных образований, следует подчеркнуть, что комплексное 

клинико-рентгенологическое исследование при правильной интер­

претации прямых и косвенных симптомов, полученных как при обыч­

ном рентгенологическом исследовании, так и с помощью специаль­

ных методов, в подавляющем большинстве случаев позволяет под­

твердить или исключить внутримедиастинальную локализацию 

опухоли или кисты. 

ГЛАВА IV 

Рентгенологическая семиотика опухолей и кист 

вилочковой железы 

Среди новообразований среднего и средне-верхнего отделов пе­

реднего средостения одно из первых мест по частоте занимают 

о п у х о л и  в и л о ч к о в о й .  ж е л е з ы ,  и л и  т и м о м ы . 

По данным Crosby, вилочковая (зобная) железа развивается на первом 

месяце утробной жизни человеческого зародыша из глоточных карманов третьей 

пары жаберных дуг. В этот период она имеет вид полого тела с толстой стенкой и 

состоит из удлиненных эпителиальных клеток; это так называемый первичный ти­

мус. На 2-м месяце эмбриональной жизни эпителиальные зачатки подвергаются 

своеобразному превращению в связи с появлением в окружности мезенхимы 

большого количества лимфоидных элементов, инфильтрирующих ее; в мезен­

химу также внедряются сосуды, и первичный эпителиальный тяж получает 

строение, сходное с лимфатическим узлом. В результате возникает лимфоэпи-

телиальный орган, состоящий из двух долей, соединенных перешейком. Каждая 

доля состоит из долек, отделенных друг от друга соединительнотканной стромой. 

В дольках различают два слоя — корковый и мозговой. В корковом слое заклю­

чены компактные, массы мелких клеток, которые гистологически сходны с мел­

кими лимфоцитами и носят название тимоцитов. Происхождение этих клеток 

до настоящего времени не выяснено. В мозговом слое преобладают эпителиаль­

ные элементы, среди которых располагаются концентрически тельца Гассаля, 

происходящие из эндотелия артериол. Вилочковая железа у детей располага­

ется в нижнем отделе шеи и в верхнем средостении позади рукоятки и тела гру­

дины, от которой она отделена рыхлой клетчаткой. Фиброзная оболочка, окру­

жающая вилочковую железу внизу, входит в соединительную ткань передней 

поверхности перикарда, а вверху, на уровне I ребра, она связана с fascia colli 

media. Спереди она прилежит к грудине, сзади соприкасается с трахеей, правой 

брахиоцефалической и внутренней яремной венами. Нижняя часть вилочковой 

железы лежит на аорте и перикарде, шейная ее часть несколько выступает над 

рукояткой грудины. Боковые поверхности обеих долей прикрываются плевраль­

ными мешками. 

Следует отметить, что местоположение вилочковой железы вари­

абельно: Gruber указывает на возможность тимоптоза, когда вилоч­

ковая железа располагается кпереди от перикарда и прилежит 

к диафрагме, тогда как верхний и средний отделы средостения сво­

бодны. Laage-Hellmann привел наблюдение над больным, у которо­

го ткань вилочковой железы была обнаружена только на шее. 

Изучение функции вилочковой железы показало, что ее инво­

люция начинается с 12—15 лет, т. е. в период полового созревания. 

В дальнейшем происходит постепенное замещение ее элементов жи­

ровой тканью, и в пожилом возрасте она представляет собой лишь 

небольшой жировой комок весом около 6 г. 

43 

Hammar подтвердил, что у пожилых людей вилочковая железа 

замещается жировой тканью, но между жировыми клетками могут 

сохраняться специфические тимусные элементы. 

Клеточные элементы мозгового и коркового слоев, равно как 

и строма, могут стать источником различных опухолей. Эти опухо­

ли, по данным большинства авторов, чаще располагаются в перед­

не-верхнем средостении и известны под названием тимом. Термин 

«тимома», предложенный Grandhomme еще в 1900 г., объединяет 

все виды опухолей вилочковой железы и применяется и в настоящее 

время. Существует много гистологических видов тимом, как добро­

качественных, так и злокачественных. 

Среди доброкачественных новообразований вилочковой железы 

встречаются истинные опухоли, которые Foot подразделяет на два 

гистологических типа: 1) опухоли из мелких клеток с ядрами, похо­

жими на ядра лимфоцитов, но с гораздо большим количеством ци­

топлазмы, и 2) опухоли, состоящие из жировой ткани и островков 

плохо организованной, гиперплазированной ткани тимуса без раз­

деления на корковый и мозговой слои. Помимо них, в толще вилоч­

ковой железы могут развиваться фибромы, лимфангиомы, липомы, 

липотимомы, тератомы, кисты, миксомы, ксантомы и смешанные 

опухоли, которые иногда достигают больших размеров (Б. Я- Лукь-

янченко; Л. С. Розенштраух, Bariety и Coury, Ewing, Weiss и др.). 

Макроскопически доброкачественные опухоли вилочковой желе­

зы вариабельны. Обычно тимомы имеют овоидную, грушевидную 

или слегка уплощенную форму. Нередко они бывают дольчатыми 

или бугристыми. Консистенция их неравномерно плотная, иногда 

эластичная. В отдельных случаях кистевидный характер опухоли 

выражен более значительно, и тогда тимома напоминает кисту, 

в стенке которой очень трудно найти специфические признаки 

(Б. В. Петровский). Доброкачественные опухоли вилочковой желе­

зы заключены в плотную фиброзную капсулу. При злокачественном 

росте опухоли капсула рыхлая, а в некоторых случаях вовсе отсут­

ствует (А. С. Чечулин, Т. Е. Непенина). 

На разрезе тимомы имеют дольчатое или бахромчатое строение, 

отличаются беловато-желтым или розовым цветом. Гистологическая 

картина их сложна, разнообразна и до сих пор изучена недостаточ­

но. Ценным методом гистологического исследования являются сре­

зы, произведенные через всю опухоль. В некоторых случаях только 

они и позволяют правильно решить вопрос об истинном характере 

опухоли. Местами в опухоли могут быть найдены очаги некроза 

и обызвествления. По мнению подавляющего большинства совре­

менных авторов, тельца Гассаля в этих опухолях не являются по­

стоянными, так как с возрастом они нередко исчезают из зобной 

железы. 

Злокачественные опухоли вилочковой железы отличаются еще 

большим полиморфизмом, чем доброкачественные. 

Предложено множество классификаций опухолей вилочковой 

железы. Одна из наиболее ранних классификаций (Symmers, 1932) 

44 

легла в основу более современной и принятой большинством авторов 

классификации Foot. 

Исходя из морфологической структуры, Foot делит опухоли ви-

лочковой железы на четыре разновидности: 1) перителиомы, возни­

кающие из стенок мелких сосудов; 2) лимфосаркомы, исходящие 

из лимфоцитарных элементов; 3) эпителиомы, возникающие из 

эпителиальных ретикулярных клеток; 4) веретенообразноклеточные 

саркомы, развивающиеся из соединительнотканной основы. 

Iverson определяет тимому как доброкачественную инкапсули­

рованную опухоль переднего средостения, растущую в вилочковой 

железе и характеризующуюся различной степенью смешения кле­

ток. 

Seydold, McDonald, Clagett и Good характеризуют тимому как 

медленно растущую опухоль вилочковой железы, которая происхо­

дит из эпителиальных клеток и тимоцитов — элементов паренхимы 

тимуса, т. е. из зрелых доброкачественных клеток. 

По мнению Crosby, для опухолей вилочковой железы характер­

ны: 1) дольчатое строение и расположение в верхнем отделе перед­

него средостения; 2) распространение опухоли позади грудины; 

3) вовлечение в процесс' перикарда и медиастинальной плевры; 

4) сходство ткани новообразования с тканью вилочковой железы и 

наличие в ней телец Гассаля. 

Частота опухолей вилочковой железы среди всех новообразова­

ний средостения оценивается авторами неодинаково. Так, В. Н. 

Гольдберг приводит цифру 6,9%, Bariety и Соигу — 8,5%, Peabody, 

Strugg и Rives —10,4%, Santy — 15%, Sabiston и Scott— 17.%. 

Доброкачественные тимомы составляют подавляющее большин­

ство опухолей вилочковой железы (до 80%, по Stout). Однако они 

обладают довольно высоким индексом малигнизации, поэтому един­

ственно правильной тактикой при обнаружении тимомы является 

оперативное вмешательство. Следует подчеркнуть, что морфологи­

ческая дифференциация доброкачественных и злокачественных опу­

холей вилочковой железы часто трудна, а иногда невозможна; по­

этому необходимо учитывать их темпы роста, взаимосвязь с окру­

жающими органами и тканями, клинические и рентгенологические 

проявления. Oberling считает, что отличия между доброкачествен­

ными и злокачественными тимомами не столько анатомические, 

сколько клинические. 

Опухоли вилочковой железы встречаются во всех возрастных 

группах. Возраст больных, у которых Crosby наблюдал эти опухоли, 

колебался от 4

1

/

2

 месяцев до 86 лет. В раннем детском возрасте не­

редко обнаруживается гиперплазия вилочковой железы, которая 

может сопровождаться компрессионным синдромом. Это состояние, 

не имеющее ничего общего с истинной опухолью вилочковой желе­

зы, хорошо поддается лучевой терапии. 

Клиническая картина доброкачественных опухолей вилочковой 

железы разнообразна и мало характерна. Нередко эти опухоли 

протекают бессимптомно и обнаруживаются лишь при профилакти-

45 

ческом рентгенологическом исследовании грудной клетки. По дан­

ным Bariety и Coury, 60% опухолей вилочковой железы выявляют­

ся рентгенологически. 

Клинические признаки заболевания начинают проявляться по 

мере роста опухоли и связаны с давлением ее на окружающие орга­

ны и ткани; они могут ничем не отличаться от проявлений других 

доброкачественных опухолей средостения. Заболевание развивает­

ся медленно, клиническая картина нарастает часто на протяжении 

ряда лет. При отсутствии компрессионных симптомов тимомы могут 

достигать больших размеров и иногда занимать все отделы средо­

стения и часть плевральной полости. 

Так, Heuer и Andrus удалили у мальчика 13 лет доброкачествен­

ную тимому размером 26X24X7,5 см, весом 2235 г. 

Нередко при длительном росте опухоли вилочковой железы воз­

никает деформация грудной стенки, иногда наблюдается выбухание 

тела грудины. 

Б. В. Петровский считает, что доброкачественные тимомы по сво­

им клиническим проявлениям не отличаются от ранних форм зло­

качественных опухолей тимуса. Их расположение в передне-верхнем 

отделе средостения, форма и макроскопический вид примерно такие 

же, как и при злокачественных тимомах. 

Относительно часто больные, у которых имеются тимомы, жа­

луются на боли за грудиной и особенно на головные боли. 

Известна взаимосвязь опухолей вилочковой железы с синдромом 

прогрессирующей мышечной слабости — myasthenia gravis. Поэто­

му при обнаружении опухоли переднего средостения в сочетании 

с прогрессирующей мышечной слабостью следует думать о тимоме. 

Основная роль в диагностике тимом принадлежит рентгенологи­

ческому исследованию. 

Рентгенологическому изучению опухолей вилочковой железы 

посвящен ряд работ отечественных и зарубежных авторов 

(Б. Я. Лукьянченко, И. Д. Кузнецов, Л. С. Розенштраух, Bariety, 

Coury, Keynes, Lenk, Santy, Galy и др.). 

Первое обстоятельное описание рентгенологической картины 

тимом принадлежит Lenk (1929). Отсутствие послойного исследова­

ния и пневмомедиастинографии, а также невозможность проведения 

рентгенохирургических сопоставлений были основными причинами 

того, что картина, представленная этим известным ученым и затем 

приведенная во многих отечественных и зарубежных руководствах, 

оказалась неточной. 

Согласно описанию Lenk, тимомы располагаются непосредствен­

но за грудиной, занимают срединное положение, распространяясь 

одинаково в обе стороны от срединной тени; поперечный размер 

опухолей преобладает над длинником, передне-задний размер обыч­

но значительно меньше фронтального, поэтому они напоминают 

блин, распластанный по задней стенке грудины. 

Между тем анализ большого анатомически проверенного мате­

риала показывает, что описание Lenk семиотики опухолей вилочко-

46 

вой железы неточно. В действительности эти опухоли располагают­

ся обычно асимметрично, слева или справа от срединной линии, без. 

закономерного преобладания поперечника над длинником или над 

передне-задним их размером. Опухоль, как правило, располагается 

за грудиной; медиальная часть ее не дифференцируется, лате­

ральная при небольших размерах может едва выступать из-за края 

сердечно-сосудистой тени. Локализуются тимомы чаще всего в сред­

нем отделе загрудинного пространства, но при больших размерах 

опухоли могут занимать и верхний, а иногда и нижний отделы пе­

реднего средостения. Структура опухоли, как правило, однородна; 

известковые включения в ее толще встречаются весьма редко. Очер­

тания опухоли обычно гладкие, часто волнистые, что отражает ее 

дольчатый характер (рис. 10). Волнистость контуров тени тимом 

особенно хорошо видна на пневмограммах (рис. 11). Форма тимом 

чаще неправильно овоидная, иногда грушевидная. 

Исследование в косых и особенно в боковых положениях значи­

тельно дополняет представление о локализации, форме и размерах 

опухоли. При этом более или менее четко выявляется патологиче­

ское образование грушевидной, овоидной или треугольной формы, 

прилегающее к передней части сердечно-сосудистой тени и к задней 

стенке грудины. Нередко отмечается передаточная пульсация. 

Следует, однако, отметить, что рентгеноскопия и обычная рентге­

нограмма могут быть недостаточными для обнаружения опухоли 

тимуса. Последняя может не дифференцироваться на фоне интен­

сивной срединной тени. По Seybold, в 40% случаев изображения ти­

мом не выходят из-за срединной тени и не видны на прямых рентге­

нограммах. Не всегда помогает и исследование в боковом и косых 

положениях, так как опухоль небольших размеров может и в этих 

проекциях четко не определяться. В этих случаях особое значение 

приобретает томография и особенно пневмомедиастинография 

(рис. 12, 13). 

Методически правильно произведенная пневмомедиастиногра­

фия в сочетании с послойным исследованием дает возможность точ­

нее определить форму и размеры опухоли. Описанный в 1958 г. 

И. Д. Кузнецовым симптом смещения патологического образования 

в условиях пневмомедиастинума нередко позволяет видеть меди­

альный контур опухоли, дает возможность уточнить взаимоотноше­

ния опухоли с окружающими органами и тканями, исключить 

возможность прорастания в соседние органы или наличие мощных 

спаек и до некоторой степени определить прогноз оперативного вме­

шательства. Нередко удается выявить ножку, связывающую опу­

холь с остатками вилочковой железы. 

На рис. 14 приведены рентгенограммы больной Д., у которой в переднем 

средостении при рентгенологическом исследовании обнаружено патологическое 

образование, характер которого был неясен. Пневмотомография позволила не толь­

ко уточнить конфигурацию этого образования, но и выявить ножку, связывав­

шую его с остатками вилочковой железы (рис. 15). На операции ножка тимомы 

была отчетливо видна. 

47 

Рис. 10. Тимома, расположенная в среднем этаже переднего 

средостения. 

а - п р я м а я рентгенограмма; б - боковая рентгенограмма,