Рентгенодиагностика опухолей средостения (Кузнецов И.Д.) - часть 8

материалов, позволил по-новому подойти к гистогенезу, распознава­

нию и лечению целомических кист перикарда. 

Существует ряд теорий относительно происхождения целомиче­

ских кист перикарда; из них наибольшую известность получила тео­

рия Lambert. Согласно этой теории, образование кист перикарда 

является следствием нарушения процесса слияния эмбриональных 

лакун в месте формирования перикардиального целома. 

Перикардиальный парный целом формируется в ранних стадиях эмбриоге­

неза из так называемых первичных выступов или впадин, правильное слияние 

которых обеспечивает нормальное развитие полости перикарда. По мнению 

Lambert, дивертикулообразные выпячивания перикарда или отдельные перикар-

диальные кисты образуются в тех случаях, когда одна из первичных перикарди-

альных лакун не сливается с другими, а сохраняется и развивается как обособ­

ленная полость, в которой постепенно скапливается прозрачная желтоватая 

жидкость, близкая по своему составу к перикардиальной. Причиной этого поро­

ка может явиться также и неравномерность развития одной из парных лакун, 

которые должны образовывать единый перикардиальный целом. 

Исходя из вышеизложенного, Lambert в 1940 г. предложил ки­

сты перикарда называть целомическими кистами. Нужно отметить, 

что изложенная лакунарная теория Lambert является по существу 

развитием идеи В. В. Лауэра, который еще в 1924 г. указывал, что 

происхождение кистозных образований перикарда обусловлено на­

рушением процессов эмбриогенеза в виде неправильного формиро­

вания венозных протоков. Существует еще ряд аналогичных воззре­

ний о патогенезе кист перикарда с эмбриологических позиций 

(Laipply, Friedlander, Lillie и др.). Взгляды этих авторов в сущности 

различаются лишь в деталях. 

В. В. Жгенти в основе образования целомических кист видит 

грыжевые выпячивания в перикарде вследствие слабости развития 

фиброзного слоя сердечной сорочки. Г. Н. Топоров считает, что те­

ория врожденного выпячивания является более приемлемой и обо­

снованной. Этот автор при изучении хирургической анатомии и воз­

растных особенностей строения легочно-сердечного комплекса 

у эмбрионов 5—9 месяцев наблюдал случай грыжевого выпячива­

ния в париетальном листке околосердечной сорочки вследствие сла­

бости ее фиброзного слоя. 

Другие авторы (А. А. Герке, Г. Г. Непряхин) допускают прижиз­

ненную возможность образования целомических кист вследствие 

воспалительных процессов перикарда. Такого же взгляда придер­

живается Reitan. В настоящее время многие авторы считают, что 

кисты перикарда полиэтиологичны; в ряде случаев они могут быть 

результатом воспалительного процесса. Мы считаем эту точку зре­

ния наиболее приемлемой и допускаем возможность существования 

как врожденных, так и приобретенных кист перикарда. Первые 

встречаются значительно чаще. 

В связи с отсутствием единого мнения по вопросу о происхожде­

нии кист перикарда не существует и единого названия их. Так, 

Г. Г. Непряхин в 1927 г. описал это заболевание под названием 

«тракционный дивертикул». П. А. Эльяшевич назвал их «кистами 

8 И. Д. Кузнецов и Л. С. Розенштраух 113 

перикарда». Б. К. Осипов, Б. В. Петровский, И. А. Шехтер и др. 

описывают их как «целомические кисты перикарда». Американские 

авторы Drash и Нуег, исходя из лакунарной теории Lambert, назы­

вают их «мезотелиальными кистами перикарда». Skinner, Labell 

и Carr и др. называют эти образования «серозными кистами» или 

«кистами, содержащими ключевую воду». Французские авторы 

Santy, Berard, исходя из наиболее часто встречающейся локализа­

ции этих кист, предлагают называть их плевро-диафрагмальными 

кистами. 

Большинство авторов различают дивертикулы перикарда и цело­

мические кисты перикарда. Эти образования, т. е. дивертикулы 

и целомические кисты перикарда, находятся в тесной связи друг 

с другом. В своем развитии дивертикулы предшествуют кистам. Ки­

ста является отшнуровавшимся дивертикулом, в котором по мере 

роста шейка сузилась, облитерировалась и ее просвет, соединяю­

щий дивертикул с перикардом, закрылся. На родство целомических 

кист перикарда с дивертикулами указывают также Bariety и Сои-

гу и многие другие. 

Патоморфологические особенности целомических кист перикарда 

были изучены П. А. Эльяшевичем, Lambert, Fried, Ware и Conrad 

и др. Целомические кисты представляют собой тонкостенные обра­

зования неправильно округлой или овальной формы. 

Гистологическое строение стенок целомических кист и дивертикулов пери­

карда отличается простотой гистологической структуры. Стенка их построена 

из зрелой соединительной ткани, содержит сосудистые элементы и лишена глад­

ких мышечных волокон и других дифференцированных элементов (хрящей, же­

лез и др.). В стенках могут быть обнаружены скопления лимфатических клеток 

и жировые дольки по наружной поверхности. Внутренняя выстилка кист обычно 

состоит из однослойных плоских или кубических клеток мезотелиального или, 

при напряженной кисте, эндотелиального типа. Иногда этот слой может исчез­

нуть, что несколько затрудняет анатомический диагноз (Santy). 

Содержимым кисты является стерильная прозрачная жидкость, 

бесцветная или лимонного цвета, близкая по своему составу к пери-

кардиальной жидкости. В. Ф. Михале указывает, что удельный вес 

ее равен 1004—1007, рН 7,4, содержание белка 50 мг%, хлоридов — 

710 мг%, сахара — до 140 мг%, небелкового азота — 27,8 мг%. 

Близкие к этим цифрам величины приводят В. Л. Маневич 

и Е. В. Потемкина. 

) Для целомических кист перикарда характерна локализация 

в сердечно-диафрагмальном синусе переднего средостения, чаще 

справа. По данным Л. С. Розенштрауха с соавторами, в правом сер­

дечно-диафрагмальном синусе они встречаются в 60%, в левом — 

в 30%; только около 10% этих кист располагается в среднем и верх­

нем отделах переднего средостения. Van Paperstrate при изучении 

141 случая целомических кист перикарда обнаружил, что 75% их 

располагались справа, а в 25% — слева. Peabody сообщает о том, 

что 90% этих кист локализуются справа. На преобладание право­

сторонней локализации указывают многие другие авторы 

(И. А. Шехтер, Bariety, Coury, Galy, Touratne, Brune, и др.). Как 

114 

редкое исключение их находят в заднем средостении (В. Л. Мане­

вич, М. Б. Дрибинский) и в верхнем этаже средостения (Lillie). 

Частота целомических кист среди всех опухолей и кист средостения 

составляет 6% по данным Bariety и Coury, 6,2% — по Peabody. 

Диаметр целомических кист перикарда колеблется от 3—4 до 

20 см и более. Мы наблюдали целомическую кисту перикарда раз­

мером 20X14X8 см, Ringertz и Lidholm описали целому размером 

24X20X20 см. 

Рост целомических кист обычно медленный, хотя описаны случаи 

относительно быстрого увеличения их размеров. 

Воспалительные изменения, разрыв, внутренние кровотечения 

в целомических кистах перикарда отмечаются редко. Г. А. Ивашке­

вич, Н. Д. Федоренко описали септические и асептические воспале­

ния целомических кист. Н. В. Корепанова сообщила, что при гисто­

логическом исследовании стенки кисты у одного больного был обна­

ружен острый воспалительный процесс. Однако у него не было 

никаких клинических симптомов и кисту обнаружили лишь при про­

филактическом рентгенологическом исследовании. 

В литературе имеются отдельные указания на возможность озло-

качествления целомической кисты перикарда. Так, Л. С. Розенштра-

ух, А. Т. Лебедева и Е. А. Кутукова описали один секционно прове­

ренный случай перехода кисты перикарда в саркому. Подобные 

случаи очень редки. Индекс малигнизации целомических кист 

низок, и это должно быть принято во внимание при определении 

показаний к операции в тех случаях, когда имеются хотя бы отно­

сительные клинические противопоказания. 

Целомические кисты перикарда наблюдаются у женщин в 2—3 

раза чаще, чем у мужчин. Они обнаруживаются в любом возрасте, 

чаще в периоде от 20 до 50 лет. 

Клиническая картина целомических кист перикарда разнообраз­

на и не всегда характерна. 

Бессимптомное течение целомических кист наблюдается часто 

(по Е. Л. Кевеш и Е. А. Зинихиной — в 25—35%, по Б. В. Петров­

скому— в 30%, по Herlicka и Hale — в 58%). В этих случаях они 

обнаруживаются «случайно» при рентгенологическом исследовании. 

Наиболее частые жалобы больных — неприятные ощущения или бо­

ли в области сердца, сердцебиение, икота, аритмия, одышка. 

А. А. Вишневский, Б. Я. Файнблат и В. Д. Токманцев считают, 

что возникновение указанных симптомов зависит от давления кис­

ты, которая по мере своего роста вызывает раздражение большого 

поля нервных рецепторов, заложенных в перикарде. Б. В. Петров­

ский указывает, что у отдельных больных могут внезапно возник­

нуть боли за грудиной, дисфагия, цианоз, мучительный кашель 

и признаки сдавления органов средостения, включая аорту. 

Основную роль в их диагностике играет рентгенологическое ис­

следование. 

Первое сообщение, посвященное рентгенодиагностике дивертику­

лов перикарда, принадлежит Kinboeck и Weiss (1929), которые опи-

115 

сали 3 наблюдения дивертикула перикарда, из которых один был 

подтвержден на аутопсии. 

В дальнейшем рентгенологическая семиотика этих образований 

была изучена более детально. Типичным рентгенологическим при­

знаком целомической кисты является наличие полукруглой или по­

луовальной формы тени, примыкающей к сердцу, куполу диафраг­

мы и передней грудной стенке. Видимые контуры кисты четкие, 

иногда волнистые. Неровность, иногда угловатость контуров цело-

мических кист перикарда чаще всего обусловлена скоплением жи­

ровой ткани на поверхности кисты или плевральными сращениями, 

возникающими вследствие вторичных воспалительных изменений. 

Медиальный контур кисты, как правило, сливается с более интен­

сивной тенью сердца и не дифференцируется не только на обычных 

и на суперэкспонированных рентгенограммах, но и на томограммах. 

В зависимости от объема эти кисты занимают большую или мень­

шую часть легочного поля, а внизу вплотную прилегают к соответ­

ствующему куполу диафрагмы. При многопроекционном исследова­

нии целомические кисты не отделяются от тени сердца и прилежа­

щего купола диафрагмы. Иногда, особенно на томограммах, можно 

видеть симптом плавного перехода медиастинальной плевры с сер­

дечно-сосудистой тени на целомическую кисту перикарда. Конфигу­

рация кисты и симптом плавного перехода медиастинальной плев­

ры лучше выявляются при исследовании в косых положениях, когда 

большая часть новообразования проецируется на легочную ткань. 

При этом угол между контуром кисты и краем сердечной тени бы­

вает тупым. В боковом положении целомические кисты обычно про­

ецируются спереди, вплотную прилегая к передней грудной стенке. 

Задний край кисты образует с диафрагмой острый, реже прямой 

угол. Передний контур кисты дифференцируется плохо из-за тесного 

контакта ее с передней грудной стенкой (рис. 46). 

Целомические кисты перикарда, даже если они полностью от-

шнурованы от сердечной сорочки, но тесно примыкают к сердцу, 

обычно проявляют хорошо выраженную передаточную пульсацию. 

На рентгенокимограммах четко выявляется пульсация тени кисты, 

синхронная с сокращениями соответствующих отделов сердца. Од­

нако этот признак не является характерным только для целомиче-

ских кист перикарда. Он может наблюдаться при любых опухолях 

и кистах средостения, расположенных в непосредственном соседст­

ве с сердцем или магистральными сосудами. 

Целомические кисты перикарда часто изменяют свою форму при 

различных фазах дыхания, удлиняясь на вдохе и уплощаясь при 

выдохе. При этом следует, однако, подчеркнуть, что экскурсия диаф­

рагмы может оказывать влияние не только на истинную конфигу­

рацию кисты, но и вызывать проекционное искажение из-за ее 

смещения. Вследствие этого при обычном рентгенологическом ис­

следовании мы испытывали большие трудности в отличительном 

распознавании истинной деформации тонкостенной кисты от проек­

ционного изменения ее формы на вдохе и выдохе. Поэтому диагно-

116 

Рис. 47. Целомическая киста в условиях пневмомедиастинума. Киста 

окаймлена газом со всех сторон. 

стическая ценность симптома изменения конфигурации кисты на 

вдохе и выдохе в части случаев сомнительна. 

Трудно переоценимое значение в уточнении диагностики целоми-

ческих кист перикарда имеет пневмомедиастинография. В условиях 

пневмомедиастинума эти образования окаймляются газом со всех 

сторон, смещаются кверху и кнаружи и четко отделяются от сердца, 

диафрагмы, легкого. Под влиянием повышения внутримедиасти-

нального давления, возникающего в результате наложения пневмо­

медиастинума, целомические кисты обычно изменяют свою конфи­

гурацию, что не наблюдается при толстостенных кистах (дермоид-

ных, эхинококковых), а также при плотных опухолях. Очертания 

неосложненных целом на медиастинограммах, как правило, ровные 

и четкие, иногда волнистые (рис. 47). 

118 

Рис. 50. Целомическая киста. Поперечная томограмма. 

В условиях пневмомедиастинума, когда конфигурация целомиче-

ской кисты может быть точно определена благодаря окаймлению 

ее газом, наглядно выявляется изменение формы кисты на вдохе 

и выдохе (рис. 48). Ценность этого симптома при пневмомедиасти-

нуме значительно выше, чем в обычных условиях. При целомиче-

ских кистах больших размеров изменения формы еще заметнее 

(рис.49). 

При определении формы и синтопии целомической кисты извест­

ное значение может иметь поперечная томография, позволяющая 

уточнить взаимоотношения патологического образования с сердцем 

и легким (рис. 50). 

Целомические кисты, располагающиеся в левом сердечно-диа-

фрагмальном синусе, при рентгенологическом исследовании в пря-

121 

Рис. 51. Целомическая киста, располагающаяся в левом сердечно-

диафрагмальном синусе. 

а — п р я м а я рентгенограмма; 

мой проекции нередко симулируют увеличение левого желудочка, 

но исследование в боковой проекции обычно позволяет отказаться 

от этой мысли (рис. 51). Целомы данной локализации располагают­

ся значительно дальше от срединной линии из-за особенностей то­

пографии массива сердца. В связи с этим они могут достигать ре­

берного края даже при относительно небольших размерах. 

Важная особенность целом при левосторонней локализации за­

ключается еще и в том, что над куполом диафрагмы обычно видна 

лишь их верхняя часть; нижний полюс этих образований вдавлива­

ется в диафрагму и сливается с тенью последней. Поэтому их истин­

ные размеры и форма в этих случаях могут быть определены лишь 

122 

Рис. 51. Целомическая киста, располагающаяся в 

левом сердечно-диафрагмальном синусе. 

б — боковая рентгенограмма. 

при пневмомедиастинографии, когда все патологическое образова­

ние окутывается газом и становится видимым, особенно в боковой 

проекции (рис. 52). 

Рентгенодиагностика целомических кист, имеющих атипичную 

форму или локализацию, значительно труднее. 

Примером может служить больная О., 55 лет, поступившая в клинику с по­

дозрением на опухоль правого легкого. Болеет в течение 4 месяцев; жалуется на 

общую слабость, кашель, одышку. При рентгенологическом исследовании обна­

ружена интенсивная тень в правом легочном поле с четко угловатой верхней 

границей, проходящей по ходу малой междолевой щели. В лордотическом поло­

жении затемнение видно более отчетливо, оно частично отошло от тени диафраг­

мы (рис. 53). В боковой проекции затемнение располагается спереди, имеет 

неправильно овальную форму и четкие угловатые очертания (рис. 54). В фазе 

вдоха затемнение вытягивается, верхний полюс его смещается кверху. Были вы­

сказаны различные предположения о характере данного образования. Пневмо-

медиастинография показала, что патологическое образование располагается в 

основном в средостении, частично проникает в малую междолевую щель и 

заметно изменяет свою конфигурацию при наличии газа в средостении (рис. 55). 

123 

Рис. 52. То же наблюдение. Пневмомедиастинография. 

а— прямая рентгенограмма; 

Поскольку киста из-за имевшихся спаек неравномерно окутывалась газом и ос­

тавались сомнения в отношении внелегочной локализации патологического обра­

зования, был применен диагностический пневмоторакс. При этом исследовании 

оказалось, что киста не смещается вместе с коллабированным легким, а высту­

пает за его пределы (рис. 56). На операции обнаружена целомическая киста 

перикарда размером 10Х8 см, связанная спайками с легким и плеврой и частич­

но расположенная в междолевой щели. 

Своеобразна рентгенологическая картина многокамерной цело-

мической кисты. Она характеризуется неправильной формой и поли­

циклическими очертаниями патологического образования, что не 

характерно для целомической кисты (рис. 57). Вместе с тем типич­

ная локализация, окаймление газом в условиях пневмомедиастину-

124 

Рис. 52. То же наблюдение. Пневмомедиастино-

графия. 

б — боковая рентгенограмма; нижний полюс кисты рас­

положен ниже купола диафрагмы. 

ма и изменение конфигурации при дыхании позволяют поставить 

правильный диагноз. 

Серьезные диагностические трудности могут возникнуть в тех 

относительно нечастых случаях, когда целомические кисты достига­

ют очень больших размеров. При этом бывает трудно определить 

их исходную локализацию и синтопию. Отсутствуют также многие 

характерные для целомических кист черты. 

Все сказанное может быть проиллюстрировано следующим на­

блюдением. 

Больная Т., 48 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в правой по­

ловине грудной клетки, которые ее беспокоят в течение 5 месяцев. В поли­

клинике при рентгенологическом исследовании был заподозрен эхинококк лег­

кого. При поступлении было обнаружено затемнение нижнего отдела правого 

легочного поля (рис. 58). Заключение: релаксация диафрагмы (?), опухоль лег­

кого (?), опухоль средостения (?). Применение диагностического пневмоперито-

неума показало, что патологическое образование располагается над диафраг­

мой (рис. 59). При бронхографии обнаружено оттеснение бронхов средней и 

125 

нижней долей правого легкого без их прорастания (рис. 60). При введении 

газа в средостение отделить патологическое образование от легкого не удалось. 

Оно оказалось окутанным газом лишь по медиальному, переднему и нижнему 

контурам (рис. 61). Однако форма патологического образования в условиях 

пневмомедиастинума заметно изменялась при различных фазах дыхания, что 

позволило предположить наличие тонкостенной кисты. На операции обнаружена 

целомическая киста размером 20x14x8 см, спаянная с окружающими тканями 

и связанная фиброзной ножкой с перикардом. 

Истинные дивертикулы перикарда, сохраняющие связь с поло­

стью сердечной сорочки при помощи шейки, через просвет которой» 

свободно проходит в обоих направлениях имеющаяся жидкость,, 

встречаются значительно реже, чем отшнуровавшиеся целомы, свя­

занные с перикардом полностью облитерированной фиброзной нож­

кой. Соотношение частоты последних и частоты дивертикулов пери­

карда приблизительно равно 10: 1. В отличие от отшнуровавшихся 

кист, имеющих обычно шаровидную или овоидную форму, для ди­

вертикулов перикарда характерна грушевидная конфигурация, при­

чем суженная часть тени дивертикула соответствует его шейке, 

направляющейся к перикарду. Эта конфигурация особенно хорошо 

12Г