содержание .. 25 26 27 28 ..

Болезни крови у пожилых (Денхэм М.Д.) - часть 27

словлено либо соответствующей реакцией на сниженное насыще-

ние крови кислородом, либо неадекватно высокой продукцией

этого гормона. Причины этих явлений довольно многочисленны

(табл. 47), однако большинство из них очень редко встреча-

ется у пожилых.

Наиболее частой причиной возникновения вторичной по-

лицитемии у лиц старших возрастных групп является хрониче-

ское заболевание легких. Однако полицитемия возникает не во

всех случаях хронической гипоксии. У многих больных с забо-

леванием легких и снижением парциального давления кислорода

в артериальной крови ООЭ находится в пределах нормы, причем

у большинства из них повышен уровень эритропоэтина. Удовле-

творительного объяснения этому факту нет. Высказывалось

предположение, что эритропоэз может быть снижен вследствие

хронической инфекции. Спленомегалия отсутствует. Показано,

что кровопускание способствует улучшению состояния больных

с хроническим легочным заболеванием, имеющих чрезвычайно

высокий ООЭ (выше 0,70). Вместе с тем лечение должно опре-

деляться причиной, обусловившей развитие вторичной полици-

темии. Отличительные признаки полицитемии, вторичной поли-

цитемии, вызванной гипоксией, и относительной полицитемии

представлены в табл. 49.

Семейная полицитемия встречается редко и обычно обу-

словлена присутствием аномального гемоглобина с высоким аф-

финитетом к кислороду. Нормальная величина Р

о составляет

3,3— 3,6

кПа. Для аномальных гемоглобинов этот показатель

равняется примерно 1,6 кПа.

Таблица 49. Типичные признаки истинной полицитемии,

вторичной полицитемии при гипоксии и относительной полиците-
мии

Признаки

Истинная полици-
темия

Вторичная поли-

цитемия при ги-
поксии

Относительная
полицитемия

Гранулоцитоз

Есть

Отсутствует

Тромбоцитемия

Есть

Отсутствует

Спленомегалия

Есть

Отсутствует

Активность ЩФЛ Увеличена

Нормальна

Масса эритроци-
тов

Увеличена

Нормальна

Объем плазмы

Нормальный или
снижен

Снижен

Насыщение арте-

риальной крови
кислородом

Нормальное

Сниженное или
нормальное

Нормальное

Уровень эритро-
поэтина

Нормальный или
сниженный

Повышенный

Нормальный

Миелофиброз

Миелофиброз — миелопролиферативное заболевание, для

которого характерны анемия различной выраженности — от уме-

ренной до тяжелой, весьма разнообразные изменения в перифе-

рической крови, фиброз костного мозга и миелоидная метапла-

зия селезенки, печени и других органов. Болезнь возникает в

результате пролиферации мутантного клона, происходящего из

стволовой кроветворной клетки, способной дифференцироваться

в направлении эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов
[Adamson, Fialkow, 1978].

Нередко наблюдается также проли-

ферация остеобластов и образование новой костной ткани. Не-

известно, является ли фиброз костного мозга реакцией на на-

рушения пролиферативной активности клеток кроветворной сис-

темы или же компонентом таких патологических пролифератив-

ных реакций. Миелоидная метаплазия селезенки, печени и дру-

гих органов обычно рассматривается как компенсаторный про-

цесс; возможно, однако, что она является результатом проли-

ферации стволовой клетки.

Клинические проявления

Миелофиброз может возникнуть на фоне истинной поли-

цитемии или тромбоцитемии, однако обычно он развивается как

первичный процесс. Следует еще раз подчеркнуть, что это бо-

лезнь людей среднего и пожилого возраста: максимальная за-

болеваемость отмечается в возрастной группе 50—70 лет. Лица

обоего пола болеют одинаково часто.

Болезнь прогрессирует медленно, и из-за скрытого на-

чала диагноз часто ставят при обследовании пациента по со-

вершенно иному поводу. Часто наблюдаются симптомы, обуслов-

ленные анемией: сонливость, слабость и одышка при физиче-

ской нагрузке. Иногда первыми проявлениями заболевания бы-

вают симптомы, обусловленные увеличением селезенки, а имен-

но вздутие живота, ощущение дискомфорта после приема пищи,

изжога и даже отеки в области лодыжек. Спленомегалия — поч-

ти постоянный признак, селезенка в одних случаях слегка

увеличена, в других же достигает огромных размеров, факти-

чески занимая всю брюшную полость. Инфаркт селезенки сопро-

вождается острой болью в левом подреберье и шумом трения

брюшины. Часто выявляется гепатомегалия. Портальная гипер-

тензия возникает в результате тромбоза селезеночной вены,

образования экстрамедуллярных инфильтратов пролиферирующих

клеток по ходу портального тракта или его увеличенного кро-

венаполнения. У больных с портальной гипертензией могут

возникать кровотечения, варикозное расширение вен пищевода

и асцит.

Нередко обнаруживаются признаки подагры. Больные

также страдают от зуда, который становится особенно мучи-

тельным в тепле. Возникают судороги в икроножных мышцах,

боли в костях, причем все эти симптомы очень легко можно

отнести за счет возраста пациента.

Встречающиеся иногда функциональные нарушения тром-

боцитов бывают причиной внутрикожных кровоизлияний и желу-

дочно-кишечных кровотечений. Примерно у 1/3 больных миело-

фиброзом обнаруживается очаговый остеосклероз, обычно за-

хватывающий кости осевого скелета и проксимальные эпифизы

плечевых и бедренных костей. Изредка поражаются и другие

участки скелета, например череп.

Лабораторные данные

Ко времени обращения за медицинской помощью анемия

обнаруживается у 2/3 всех больных. Будучи слабо или умерен-

но выраженной на ранних стадиях заболевания, по мере его

прогрессирования она становится более тяжелой. Отмечаются

полихромазия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, появляются клетки

каплевидной формы. В периферической крови нередко встреча-

ются ядросодержащие эритроциты и незрелые гранулоциты. Час-

то возникает дефицит фолиевой кислоты, вызванный недоста-

точным поступлением ее с пищей и повышенным оборотом клеток

крови. В случае кровопотерь возникает дефицит железа. Число

лейкоцитов часто увеличено, они представлены главным обра-

зом зрелыми лейкоцитами, обычно встречаются и незрелые фор-

мы.

Число тромбоцитов может быть снижено или увеличено в

зависимости от стадии заболевания. На ранних фазах их число
может достигать 1000·10

/л. Морфология тромбоцитов изменена,

в мазке периферической крови встречаются гигантские формы и

фрагменты циркулирующих мегакариоцитов. По мере прогресси-

рования болезни и увеличения селезенки число тромбоцитов

уменьшается.

Пункции костного мозга обычно безуспешны («сухой

прокол»), однако из-за очагового характера поражений при

миелофиброзе иногда удается получить пунктаты гиперплазиро-

ванных участков. Для точной диагностики следует провести

трепанобиопсию подвздошной кости. Активность кроветворных

клеток и степень костномозгового фиброза вариабельны. С по-

мощью» метода серебрения увеличение количества ретикулино-

вых волокон удается обнаружить даже в гиперплазированных

фрагментах.

Уровень мочевой кислоты в крови при миелофиброзе

обычно высок.

Течение и прогноз

Состояние многих пациентов долгие годы остается ста-

бильным при нормальном уровне гемоглобина и минимальной

спленомегалии. У некоторых больных заболевание протекает

менее доброкачественно, характеризуется постепенным ухудше-

нием состояния здоровья, прогрессированием анемии и сплено-

мегалии. Средний срок жизни от момента установления диагно-

за составляет 3 года, но многие больные живут дольше. Не-

благоприятными прогностическими признаками являются тяжелая

анемия, которую не удается устранить с помощью переливаний

крови, выраженная лейкопения, спонтанные кровотечения и бы-

страя потеря массы тела. Все эти симптомы могут быть обу-

словлены дефицитом фолиевой кислоты. Причиной смерти чаще

всего является прогрессирующая анемия, примерно 20 % боль-

ных умирают от острого миелобластного лейкоза.

Лечение

Специфического лечения нет. Больные с умеренно выра-

женными симптомами нуждаются только в периодическом обсле-

довании. Анемия является главным поводом для начала тера-

пии. Нередко возникающий дефицит фолатов хорошо поддается

лечению фолиевой кислотой. Миелофиброз — одна из немногих

болезней, при которых показан длительный профилактический

прием фолиевой кислоты в дозе 5 мг/сут. Следует убедиться в

том, что у больного не нарушено всасывание витамина B

Многим больным назначают андрогены, однако последние не

всегда эффективны, улучшение состояния если и наступает, то

только спустя несколько недель.

Если анемия настолько тяжела, что вызывает сердечно-

сосудистые нарушения, то необходимо переливать кровь, ста-

раясь поддерживать гемоглобин на уровне 90—100 г/л. Однако

прежде чем приступить к программе повторных гемотрансфузий,

следует внимательно оценить общее состояние пациента. После

переливания крови подъем уровня гемоглобина часто бывает

меньше ожидаемого, и в конечном итоге его прирост становит-

ся все меньше по величине и короче по времени, а улучшение

состояния длится только 1—2 нед. Это может быть обусловлено

разрушением перелитых эритроцитов в селезенке.

Депонирование крови в селезенке является важной при-

чиной развития анемии, степень депонирования необходимо оп-

ределять с помощью

Сг. Очень эффективным средством умень-

шения размеров селезенки является миелосан — короткий курс

лечения этим препаратом приводит к длительному улучшению

состояния больного.

Для уменьшения размеров селезенки используют также

ее облучение, результаты которого неоднозначны. Прибегать к

спленэктомии у больных пожилого возраста не рекомендуется

из-за высокой летальности и многочисленных осложнений, а

также из-за возможного реактивного увеличения содержания

тромбоцитов. Более безопасен метод эмболизации через внут-

риартериальный катетер.

Лечение больных с гиперурикемией описано выше.

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ

Это состояние характеризуется увеличением ООЭ веноз-

ной крови при нормальной общей массе эритроцитов. Встреча-

ется у двух групп больных. У представителей первой группы

относительная полицитемия развивается остро и обусловлена

дегидратацией. Во второй группе, которую обычно составляют

мужчины среднего и пожилого возраста, причина возникновения

относительной полицитемии неясна. У этих больных увеличение

ООЭ венозной крови связано с гипертензией, тромбозами, уве-

личением в сыворотке уровней холестерина и мочевой кислоты
[Kaung, Peterson, 1962; Russell, Conley, 1964].

У таких

больных часто наблюдается плетора и избыточная масса тела,

они подвержены стрессовым реакциям, беспокойны, легко впа-

дают в состояние нервного напряжения. Кроме того, они стра-

дают головными болями, головокружениями, одышкой, потливо-

стью и болями в животе. Не наблюдаются такие признаки ис-

тинной полицитемии, как спленомегалия, тромбоцитоз и повы-

шенный уровень щелочной фосфатазы лейкоцитов.

Клиническое значение увеличенного уровня ООЭ веноз-

ной крови неясно, что затрудняет выработку тактики ведения

таких больных.

Длительное наблюдение за пациентами, не получающими

никакого лечения, показало, что уровень ООЭ у них не повы-

шается и характерные признаки истинной полицитемии не воз-

никают. Вместе с тем некоторые врачи лечат таких пациентов

кровопусканием, несмотря на то, что этот метод не предот-

вращает развитие тромбозов и эмболий. Разумеется, те боль-

ные, которые имеют избыточную массу тела, страдают гиперто-

нией или курят, должны получать соответствующие рекоменда-

ции или лечение.

Этому состоянию давались разные названия: псевдопо-

лицитемия, стрессовая полицитемия, болезнь Гайсбека, добро-

качественный эритроцитоз. Не совсем ясно, означают ли эти

названия различные заболевания или одну и ту же нозологиче-

скую единицу [Hall, 1965]. Существует мнение, что все сим-

птомы относительной полицитемии по существу не связаны друг

с другом [Fessel, 1965].

ЭССЕНЦИАЛЬНЫЙ ТРОМБОЦИТОЗ

Эта болезнь характеризуется значительным увеличением

содержания тромбоцитов, морфология и функции которых часто

изменены, что является причиной таких клинических проявле-

ний, как тромбозы и кровотечения. Чаще всего она поражает

лиц среднего и пожилого возраста [Gunz, 1960]. Проявления

болезни весьма вариабельны, иногда эссенциальный тромбоци-

тоз обнаруживают случайно у лиц, не имеющих клинических

симптомов. Однако обычно первыми симптомами заболевания яв-

ляются спонтанные кровотечения различной тяжести, часто

возникающие в желудочно-кишечном тракте и нередко повторяю-

щиеся в течение нескольких лет. Характерны спонтанные под-

кожные кровоизлияния. Тромбозы, поражающие обычно мелкие

сосуды, сопровождаются образованием периферических язв

и(или) гангрены, участков ознобления и эритромелалгии. У

небольшого числа пациентов наблюдается спленомегалия — ино-

гда весьма выраженная и сочетающаяся с гепатомегалией. Не-

редко возникают инфаркты селезенки. Проба Гесса обычно, от-

рицательна.

Лабораторные исследования свидетельствуют об увели-

чении числа тромбоцитов до 1000—3000·10

/л, а сами тромбоци-

ты характеризуются морфологическими и функциональными нару-

шениями, которыми можно объяснить парадоксальное сочетание

кровоточивости и тромбозов. Уровень гемоглобина и морфоло-

гия эритроцитов, как правило, находятся в пределах нормы,

если только незадолго до исследования не было кровотечения.

Числе лейкоцитов нормально. Активность щелочной фосфатазы

лейкоцитов часто увеличена, однако филадельфийская хромосо-

ма отсутствует. Время кровотечения нередко удлинено, но

время свертывания находится в пределах нормы. В костном

мозге обнаруживается значительное увеличение числа и разме-

ров мегакариоцитов, а также гиперплазия эритроидного и мие-

лоидного ростков.

Болезнь имеет тенденцию к хроническому течению с

медленным увеличением числа тромбоцитов; у пациентов, не

получающих лечения, может развиться миелофиброз. Смерть мо-

жет быть обусловлена кровотечением, тромбоэмболией или дру-

гой,, не связанной с основным заболеванием причиной.

Цель лечения состоит в снижении до нормальных вели-

чин числа тромбоцитов, для чего используют

Р или мельфа-

лан. Необходимо вводить большую дозу

Р (370—444 МБк). Для

снижения риска кровотечений лечить следует и бессимптомных

пациентов. При тромботических нарушениях неплохой эффект

дает ацетилсалициловая кислота.

Дж. С. Малпас (J. S. Malpas)

ГЛАВА 14

ЛИМФОМЫ

ВВЕДЕНИЕ

Злокачественные лимфомы составляют небольшую, но

важную группу злокачественных опухолей. Например, на долю

лимфогранулематоза приходится только 1 % вновь возникающих

случаев злокачественных новообразований в США, однако зна-

чение этой болезни гораздо больше, поскольку она поражает

молодых людей и даже в своей диссеминированной форме изле-

чима. По этим причинам лимфогранулематозу и неходжкинский

лимфомам уделяется большое внимание. Значительный прогресс

достигнут благодаря изучению особенностей течения лимфом у

лиц молодого и среднего возраста [Canellos et al., 1978V,
Canellos, 1979; Kaplan, 1980; Peckhmar, 1975].

Между моло-

дыми и пожилыми больными существуют различия в клинических

проявлениях, патологических изменениях, реакции на лечение

и сроках выживаемости. Эти особенности необходимо прини-

мать, в расчет для правильной организации лечения больных

среднего и пожилого возраста. Показано, что важнейшими фак-

торами,, определяющими выживаемость при лимфогранулематозе,

являются возраст пациента и стадия болезни к моменту уста-

новления диагноза [Kaplan, 1980]. Выживаемость в трех воз-

растных; группах (15—53, 54—64 и 65—74 года) изучали в ходе

наблюдения 479 больных в больнице св. Варфоломея с 1968 по
1983

п. Низкая выживаемость пациентов пожилого возраста, о

чем свидетельствуют результаты наблюдения (рис. 23), не да-

ет повода для самоуспокоенности. В настоящее время около
10%

больных; лимфогранулематозом составляют лица старше 60

лет, и можно» ожидать, что доля таких лиц будет увеличи-

ваться по мере старения населения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛИМФОМ

На рис. 24 представлено распределение по возрасту

234

больных лимфогранулематозом и 617 пациентов с неход-

жкинский» лимфомами, лечившихся в больнице св. Варфоломея

соответственно в 1968—1983 и 1972—1983 гг. Видно, что боль-

ные лимфогранулематозом моложе. Более 60% лиц заболевают в

среднем возрасте и только 10% в возрасте более 65 лет. Не-

сомненно, что на характер этих данных оказали влияние осо-

бенности направления больных на лечение. Ослабленных пожи-

лых пациентов вполне могли не направлять в больницу для ак-

тивной терапии. MacMahon (1966, 1971), Gutensohn, Cole
(1980)

и Gutenson (1982), обсуждая бимодальный характер

распределения частоты лимфогранулематоза в разных возрас-

тных группах, на основании различий в клинических проявле-

ниях, гистологических характеристиках и прогрессирования

болезни высказали предположение о существовании двух или

нескольких «болезней Ходжкина». Эта гипотеза, представляю-

щая значительный академический интерес, не отвергает тот

факт, что при неправильном лечении обе формы неизбежно за-

канчиваются летально. Изучение кривых заболеваемости и сро-

ков выживаемости (рис. 25), построенных на основании стати-

стических данных Национального института здоровья [Young et
al., 1981],

позволяет заключить, что несомненный успех в

лечении болезни Ходжкина в значительной мере обусловлен эф-

фективностью терапии у молодых больных. На графике, осно-

ванном на данных начала 70-х годов, второй пик заболеваемо-

сти точно соответствует второму пику смертности. В своем

сообщении, посвященном лимфогранулематозу у пожилых, Lokich

и соавт. (1974) обсуждают причины низкой выживаемости 47

больных старше 60 лет. У пожилых заболевание было далеко зашед-

шим, чаще сопровождалось соответствующей симптоматикой, что

обычно связано с большей распространенностью опухолевого процес-

са. В сравнимых группах пациентов разного возраста с поздними

стадиями болезни средний срок выживаемости был значительно ниже

у пожилых больных. Эти различия объяснялись разным подходом к

лечению, однако результаты более поздних исследований позволили

по-иному взглянуть на эту проблему.

23.

Общая выживаемость 479 больных лимфогранулематозом, ле-

чившихся в больнице св. Варфоломея в 1968—1983 гг. Распределение
по трем возрастным группам: 15—53 лет, 54—64 лет и 65—74 лет.

24.

Распределение по возрасту 234 больных лимфогранулемато-

зом (темные кружки) и 617 больных неходжкинскими лимфомами (свет-
лые кружки) на момент постановки диагноза.

ДИАГНОСТИКА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ
БОЛЕЗНИ

Прежде чем перейти к обсуждению этих результатов, по-

лезно дать представление о принципах диагностики и определения

стадии заболевания, которые в настоящее время получили общее

признание. Диагноз злокачественной лимфомы может быть поставлен

только на основании изучения окрашенного среза лимфатического

узла. Иногда диагноз основывается на исследовании биоптата экс-

транодальной опухоли или костного мозга. При лимфогранулемато-

зе квалифицированный патологоанатом обычно, но не всегда, может

поставить диагноз, обнаружив клетки Штернберга — Рида (В оте-

чественной литературе общепринят термин «клетка Березовско-

го— Штернберга). Он также имеет возможность охарактеризовать

процесс на основании классификации Rye, выделив один из сле-

дующих вариантов: «с преобладанием лимфоцитов», «смешаннокле-

точный», «с лимфоидным истощением» или «нодулярный склероз»
[Lukes et al., 1966].

25.

Общая повозрастная заболеваемость лимфогранулематозом и

смертность от него (из Surveillance Epidemiology End Results Inci-
dence and Mortality Data 1973—1977. Monograph 57 of National Can-
cer Institute).

Неходжкинскую лимфому также можно диагностировать

только путем изучения соответствующим образом окрашенного

препарата лимфатического узла или биоптата экстранодальной

ткани. Однако гистологическая классификация таких лимфом

далека от совершенства. В настоящее время в научной литера-

туре приводятся многочисленные сообщения, в которых гисто-

логическое типирование лимфом основывается на неудовлетво-

рительной с биологической точки зрения классификации Rappa-
port (1966).

Более приемлемы классификации, предложенные

Lukes, Collins (1974)

и Lennert (1978). Следует, однако,

сказать, что общепринятой классификации неходжкинских лим-

фом пока нет. Все современные системы классификации позво-

ляют практическому врачу установить степень злокачественно-

сти (высокая, низкая), основываясь на определении типа

клетки, ее митотической активности, бластной характеристики

и расположения клеток в лимфатическом узле. Термины «высо-

кая злокачественность» и «низкая злокачественность» исполь-

зуются практически как синонимы «плохого» и «хорошего» про-

гноза. Однако парадокс состоит в том, что современные мето-

ды интенсивной химиотерапии могут обеспечивать длительную

выживаемость и даже излечение больных с лимфомами высокой

злокачественности и не влиять на течение лимфом низкой зло-

качественности. Все это заставляет использовать термины

«хороший» и «плохой» прогноз с большой осторожностью.

Гистологические классификации лимфогранулематоза и

неходжкинских лимфом приведены в табл. 50.

содержание .. 25 26 27 28 ..