содержание .. 19 20 21 22 ..

Болезни крови у пожилых (Денхэм М.Д.) - часть 21

чение и септический шок. Показания для тромболитической те-

рапии больных с тромбоэмболией легочной артерии окончатель-

но не определены, однако желательно как можно скорее лизи-

ровать эмболы у таких находящихся в критическом состоянии

больных [Verstraete, 1978]. В такой ситуации диагноз эмбо-

лии необходимо подтвердить с помощью ангиографии легких, а

тромболитическую терапию следует начать как можно раньше и

продолжать 12—24 ч. После этого необходимо назначить гепа-

рин и затем — пероральные антикоагулянты.

Рецидив венозного тромбоза

Первый этап ведения больных с острым рецидивом тром-

боза глубоких вей состоит в применении объективных методов

обследования для подтверждения диагноза. Больным с подтвер-

жденным диагнозом проводят постоянное капельное вливание

гепарина в течение 7—10 суток, а затем назначают перораль-

ные антикоагулянты на срок не менее 1 года ввиду высокой

частоты рецидивов (20% в течение последующего года) у паци-

ентов, которые принимали пероральные антикоагулянты только
3

мес [Hull et al., 1983a]. Кроме того, пожизненный прием

антикоагулянтов показан: а) пациентам с более чем двумя

случаями надежно подтвержденного тромбоза вен; б) после

первого случая эмболии легочной артерии у пациентов с пред-

существующим тяжелым заболеванием сердца или легких, по-

скольку даже небольшая или средних размеров эмболия может

для них оказаться смертельной; и в) пациентам с конститу-

циональной аномалией, способствующей тромбозу вен (напри-

мер, дефицит протеина С или антитромбина III).

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКОГО
СИНДРОМА

Патологические изменения вен при посттромбофлебити-

ческом синдроме необратимы, поэтому больных с таким заболе-

ванием невозможно излечить ни хирургическими, ни консерва-

тивными методами [Browse, 1982; Owens, 1978]. Вместе с тем

болезненные проявления у этих пациентов можно уменьшить пу-

тем усиления венозного оттока и предотвращения стаза. Луч-

шими способами достичь этих целей являются периодическое

придание ноге возвышенного положения и использование эла-

стичных чулок с градуированной компрессией [Jones et al.,
1980].

Такие чулки помогают устранять венозный рефлюкс при

стоянии и физической нагрузке, а также уменьшают отдаленные

проявления венозной гипертензии. Большинство пациентов ощу-

щают при ношении эластичных чулок субъективное облегчение.

Кроме того, применение таких чулок при первых же посттром-

бофлебитических симптомах, по мнению клиницистов, предот-

вращает возникновение варикозных язв. Мы предписываем ноше-

ние эластичных чулок с градуированной компрессией всем

больным с тромбозом проксимальных вен при первых симптомах

хронического отека ноги или болях.

ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОНЕВРОЗА

Лечение тромбоневроза связано с большими трудностями

и занимает много времени, однако при настойчивости и вере в

успех его удается достичь у большинства пациентов. Лечение

направлено на убеждение пациента в том, что имеющиеся у не-

го симптомы не обусловлены потенциально неизлечимым заболе-

ванием и что антикоагулянты можно без опасений отменить.

Обычно необходимо продемонстрировать пациенту и врачу, на-

правившему его на обследование, что флебограмма нормальна и

что рецидивирующие субъективные симптомы не сопровождаются

изменениями результатов объективных неинвазивных методов

исследования. Иногда необходима повторная флебограмма, что-

бы убедить и пациента, и его лечащего врача, что наблюдае-

мые симптомы не обусловлены тромбозом вен. Мы советуем па-

циенту постепенно возвратиться к нормальной физической ак-

тивности, а затем разрабатываем программу упражнений, зави-

сящую от его вкусов и включающую езду на велосипеде, бег

трусцой или плаванье. Такие упражнения укрепляют здоровье и

помогают отвлечь внимание пациента от его ног.

Следует подчеркнуть, что наиболее эффективное лече-

ние тромбоневроза заключается в его профилактике. Лучшей

профилактической мерой является объективное обследование

пациентов с подозрением на венозный тромбоз и однозначное

исключение этого заболевания при отрицательных результатах

объективных методов диагностики. Практика 7—10-дневного ле-

чения, назначенного на основании клинического диагноза или

сомнительных результатов объективных методов исследования,

неприемлема, так как пациент будет рассматривать любые ощу-

щения в ноге как проявления тромбоза, и в результате воз-

никнет порочный круг «боль в ноге — лечение».

Ф. Г. Дж. Хэйхоу, Дж. Рис (F. G. J. Hayhoe, J. Rees)

ГЛАВА 11

ЛЕЙКОЗЫ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ И
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Общая концепция лейкоза как группы злокачественных

опухолевых заболеваний, возникающих из миелоидных или лим-

фоидных клеток кроветворной системы и включающих как ост-

рые, так и хронические формы, относится к пациентам пожило-

го возраста в той же мере, что и к молодым. Обсуждения за-

служивают некоторые различия в распределении вариантов за-

болевания; следует отметить, что у пожилых особенно часто

встречаются пограничные состояния, такие как предлейкозы,

малопроцентные лейкозы и миелодиспластические нарушения.

Когда речь идет о пожилых, область семантического совпаде-

ния понятий «первичные лимфолейкозы» и «вторичные лейкеми-

ческие фазы неходжкинских лимфом (НХЛ)» весьма велика, по-

скольку НХЛ—это заболевание главным образом людей старших

возрастных групп.

В табл. 37 перечислены состояния, которые обычно от-

носят к лейкозам. Здесь же приведены используемые в тексте

сокращения, а также краткий перечень основных диагностиче-

ских и других отличительных признаков лейкозов. Небольшое

число включенных в табл. 37 заболеваний, а именно ОПЛ и

ОМиЛ с t (8; 21), чаще встречается у молодых лиц, однако

что касается более широких групп заболеваний — ОМЛ, ОЛЛ,

ХМЛ и ХЛЛ, — то их число с возрастом увеличивается. Это по-

ложение иллюстрирует табл. 38, в которой приведены данные,

убедительно подтвержденные при обследовании лиц обоего по-

ла, принадлежащих к самым разным популяциям (исключение со-

ставляет фактическое отсутствие ХЛЛ у японцев). Из этой

таблицы явствует, что частота хронических лейкозов увеличи-

вается среди лиц старше 60 лет и что острые лейкозы остают-

ся преимущественно миелоидными во всех возрастных группах

старше 20 лет.

Статистические данные о частоте лейкоза в Великобри-

тании и большинстве других западных стран указывают на уве-

личение заболеваемости примерно в 3—5 раз в период с 1920

по 1970 г.

Т а б л и ц а 37. Классификация и главные цитологические харак-

теристики лейкозов

Острые лейкозы

Преимущественно незрелые клетки — от стволовой до

ранних дифференцированных бластных и промежуточных форм. В

основном соответствуют клеткам -ранней стадии нормальной

дифференцировки миелоидного (костномозгового происхождения)

или лимфоидного направления. Смешанные миелоидно-лимфоидные

варианты, по-видимому, встречаются редко,

а) острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ)
Характерно наличие в умеренном, а часто в большом

количестве клеток, дающих выраженную PAS-реакцию в виде

грубых гранул или блоков на неокрашенном фоне. Реакции с

Суданом черным (СЧ) и на пероксидазу отрицательны. Реакция

на терминальную трансферазу (Tdt) в большинстве случаев по-

ложительна.

Нуль-клеточный (стволовоклеточный, ни Т- ни В-

клеточный) — примерно в трети случаев выявляется Ph' (фила-

дельфийская) хромосома, транслокация t (9, 22).

Обычный ОЛЛ — по-видимому, во всех случаях лейкозные

клетки представлены В-лимфоцитам ранних этапов дифференци-

ровки; несут поверхностный маркер cALL, выявляемый с помо-

щью моноклональных антител; некоторые содержат в цитоплазме

иммуноглобулин (Ig).

В-ОЛЛ — редкие формы; клетки несут поверхностный

мембранный Ig (SmIg).

Т-ОЛЛ — клетки реагируют с моноклональными антитела-

ми (мАТ) различной специфичности к Т-лимфоцитам. Положи-

тельная реакция на кислую фосфатазу зачастую четко локали-

зована.

Смешанные формы ОЛЛ встречаются редко, если только

существуют вообще. Специфические связи между субвариантами

ОЛЛ и хромосомными аномалиями типа t (4; 11), t (8; 14),
8q–, 14q+

и 6q–, а также гипердиплоидностью или псевдодип-

лоидностью не обнаруживаются,

б) Острый миелолейкоз (ОМЛ)
Миелобластный; миелобластный/миелоцитарный (ОМиЛ) —

положительные реакции с СЧ и на пероксидазу (локализован-

ные), хлорацетатэстеразу (ХЭ)+, PAS-реакция слабая, реакция

со специфическими мАТ к миелоидным клеткам положительна.

При одной из разновидностей обнаруживается t (8; 21).

Промиелоцитарный (ОПЛ) — часто обнаруживаются тельца

Ауэра, двудольчатые ядра, может выявляться крупная зерни-

стость. Резкоположительные реакции с СЧ и на пероксидазу.

ХЭ++. PAS-реакция +. Часто встречается t (15; 17).

Миеломоноцитарный (ОММЛ) — обнаруживаются ядра изо-

гнутой формы. Положительные реакции с СЧ (смешанная диффуз-

ная и локализованная активность), на ХЭ (смешанная актив-

ность) и бутиратэстеразу (БЭ) (смешанная активность) в со-

ответствующих клетках гранулоцитарного и моноцитарного ря-

дов. Может встречаться 11q

–

Монобластный (ОМонА) — обычно доминирует реакция на

БЭ. Рассеянные гранулы, окрашивающиеся СЧ. Реакция на кис-

лую фосфатазу может быть резко выраженной. PAS-реакция по

выраженности варьируется от отрицательной до ярко положи-

тельной в виде крупных гранул. Может встречаться 11q

–

Эритромиелоз (ОЭМ) — реакции с СЧ и на пероксидазу

отрицательны. PAS-реакция обычно резко положительна, лока-

лизованная активность кислой фосфатазы; умеренно выраженные

реакции на БЭ или ХЭ или на оба фермента. Обычно наблюдают-

ся выраженная анэуплоидия и значительные аномалии кариоти-

па. Клетки реагируют с антителами к гликофорину.

Мегакариоцитарный (ОМегЛ) — реакция с СЧ отрицатель-

на. Характерная для тромбоцитов реакция на пероксидазу по-

ложительна на электронномикроскопическом уровне. PAS-

реакция обычно резко положительна, реакция на ХЭ и БЭ отри-

цательна, а на ацетилхолинэстеразу — положительна. Реакция

на 5'-нуклеотидазу положительна. Клетки реагируют с антите-

лами к тромбоцитам.

Смешанные формы миелолейкоза встречаются часто. Об-

наружение положительной PAS-реакции в эритробластах, по-

видимому, указывает на вовлечение в процесс эритроидного

ростка и сопровождается ухудшением прогноза. К обычным хро-

мосомным аномалиям, не связанным с конкретными формами ОМЛ,

относятся трисомия 8, моносомия 7 или 7q–. Очень часто

встречающиеся при ОМЛ хромосомные аномалии (7 и 5q–) разви-

ваются вторично после радио- или химиотерапии. Примерно в
20%

случаев выявляется положительная реакция на Tdt.

в) Бластный криз хронического миелолейкоза (ХМЛ-Бл)

—

проявления могут соответствовать любому из описанных выше

вариантов, за исключением ОПЛ, а также t (8; 21). Часто на-

блюдается Ph', t (9; 22).

Предлейкозы

Эти состояния, как правило, рано или поздно транс-

формируются в острый миелолейкоз. Для них обычно характерна

панцитопения в периферической крови, а при исследовании ко-

стного мозга обнаруживается клеточная дисплазия, захваты-

вающая различные клеточные линии миелоидного ростка. Может

доминировать эритроидная дисплазия, как при сидеробластной

анемии или синдроме Ди Гульельмо, однако гораздо чаще на-

блюдается определенный сдвиг формулы влево для клеток гра-

нулоцитарного и мегакариоцитарного рядов с увеличением со-

держания бластных клеток до 5—25%. В бластах иногда выявля-

ются тельца Ауэра. Один из вариантов предлейкоза, иногда

называемый хроническим миеломоноцитарным лейкозом, характе-

ризуется относительным или абсолютным моноцитозом в крови и

костном мозге и повышением продукции лизоцима. Хромосомные

аномалии при всех вариантах миелодиспластических состояний

обычно сходны с аномалиями, наблюдаемыми при ОМЛ, за исклю-

чением t (8; 21), t (15; 17) и t (9; 22), которые при пред-

лейкозах не встречаются. У пациентов пожилого возраста сле-

дует особо выделить 5q

–

-рефрактерную анемию с небольшим из-

бытком бластов, но часто сопровождающуюся мегакариоцитарны-

ми аномалиями (соотношение мужчин и женщин среди заболевших

составляют 1:5), а также рефрактерную анемию с избытком

бластов (РАИБ) и малопроцентный лейкоз.

Хронические лейкозы

Преобладание более зрелых клеток миелоидного или

лимфоидного ростка.

а)

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — Ph' хромосома

t (9; 22)

обнаруживается в 85% случаев.

б)

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ)

В-клеточный вариант — наиболее распространен. На

клетках выявляются моноклональные SmIg, а также рецепторы

для Fc и С3. Т-клеточный вариант — встречается редко. Клет-

ки реагируют с моноклональными антителами к Т-лимфоцитам.

Обычно относятся к супрессорным субпопуляциям.

в)

Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) — редкое забо-

левание, при котором обнаруживаются типичные «волосатые»

мононуклеарные клетки неясного происхождения; для этих эле-

ментов, имеющих, возможно, В-клеточное происхождение, ха-

рактерна реакция на кислую фосфатазу, не подавляемая тар-

тратом натрия.

г)

Пролимфоцитарный лейкоз (ПЛЛ) — вариант ХЛЛ с

более крупными и менее дифференцированными клетками.

В-клеточный вариант — наиболее распространен.
Т-клеточный вариант — встречается редко; субпопуля-

ции хелперов обнаруживаются, возможно, чаще, чем супрессор-

ные субпопуляции.

д)

Синдром Сезари (СС); лейкемическая фаза грибо-

видного микоза (ГМ); имеет Т-клеточное происхождение.

е)

Т-клеточный лейкоз взрослых (ТЛВ) — эндемиче-

ское заболевание, встречающееся в юго-западной части Япо-

нии; доказана вирусная этиология. Сообщалось о сходном за-

болевании у лиц африканского происхождения.

Таблица 38. Смертность от лейкозов (годовой показатель

на 1 млн населения) среди мужчин Англии и Уэльса в 1974—1978
гг.

Возрастная группа

ОЛЛ

ХЛЛ

ОМЛ

ХМЛ

0—4

18,6

5,4

1,4

5—14

20,6

4,8

0,4

15—24

9,6

8,6

1,6

25—34

4,2

9,8

4,6

35—44

2,6

0,8

13,8

6,0

45—54

3,0

7,2

23.6

13,0

55—64

5,8

29,4

44,8

18,4

65—74

11,4

81,0

82,4

42,2

75—84

23,0

158,2

136,8

79,4

и старше

27,4

297,8

165,2

134,2

Следует отметить, однако, что этот прирост скорее

кажущийся, чем реальный, и обусловлен улучшением медицин-

ского обслуживания и совершенствованием диагностики. Тем не

менее частота ОМЛ, ХМЛ и ХЛЛ среди лиц среднего и пожилого

возраста действительно возросла. Соответствующие данные

приводит и обсуждает Doll (1965, 1972).

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ЛЕЙКОЗОВ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

При лейкозах происходит неопластическая пролиферация

кроветворных клеток, относящихся к тем клеточным популяци-

ям, которые и в норме находятся в состоянии активного мито-

тического размножения, продолжающегося в течение всей жизни

организма. Нельзя считать общепризнанным, что с годами, да-

же в самом позднем возрасте, митотическая активность, необ-

ходимая для продукции клеток крови, становится неадекват-

ной. Вместе с тем, по-видимому, происходит постепенное ис-

тощение— количественное и функциональное — стволовых клеток
[Andrew, 1971].

Исследования на культивируемых фибробластах

человека, полученных от доноров разного возраста, показали,

что продолжительность репликативной жизни культур обратно

пропорциональна возрасту донора клеток [Goldstein et al.,

1983].

Не исключено, что подобная зависимость характерна и

для нормальных предшественников клеток крови. Следствием

этого может быть то, что в результате действия цитотоксиче-

ских препаратов, назначенных с целью уничтожения лейкозных

клеток, остаточная регенеративная способность уцелевших

нормальных стволовых клеток костного мозга и лимфоидной

ткани окажется недостаточной. Такой эффект может быть след-

ствием обычно применяемых при ОМЛ коротких интенсивных кур-

сов химиопрепаратов или комбинированной терапии, особенно

при их повторном проведении. Постепенное истощение запасов

стволовых клеток может происходить и в результате длитель-

ного применения алкилирующих препаратов для лечения ХМЛ или

ХЛЛ. Показано, что при краткосрочном культивировании нет

существенных различий в ростовых характеристиках лейкозных

клеток от молодых и старых больных; исключение, по-

видимому, составляет только более быстрое истощение популя-

ции клеток, полученных от пожилых больных [Moore et al.,
1974].

К другим проявлениям процесса старения, которые от-

ражаются на течении всех форм лейкозов, относятся снижение

иммунного ответа и повышение восприимчивости к инфекциям.

Кроме того, вторичные эффекты хронических дегенеративных

заболеваний — сердечно-сосудистые, почечные, респираторные

и неврологические — могут обострять системные проявления

лейкемической инфильтрации внутренних органов или ограничи-

вать применение цитотоксических препаратов. Как мы убеди-

лись, ОМЛ в пожилом возрасте встречается гораздо чаще дру-

гих форм острого лейкоза; по данным нескольких широкомас-

штабных обследований среди больных преобладают лица старше
60

лет. В ходе недавно проведенного под эгидой Совета меди-

цинских исследований 8-го исследования по проблеме ОМЛ сре-

ди подвергнутых предварительному изучению 637 препаратов

костного мозга 168 (26,4%) были получены от больных старше
60

лет. Эти препараты анализировали с целью выяснения час-

тоты разновидностей ОМЛ. Что касается таких основных разно-

видностей, как ОМиЛ, ОММЛ и ОМонЛ, то среди лиц старше 60

лет они встречались с такой же частотой, как и & возрастных

группах 15—39 и 40—59 лет. Вместе с тем у больных старше 60

лет ОПЛ обнаруживался реже, а ОЭМ чаще, чем у более молодых

лиц. У пожилых больных ОМЛ несколько чаще встречались хро-

мосомные аномалии. При недавнем обследовании 82 больных [Li
et al., 1983]

аномальный кариотип обнаружен у 49% из 38 лиц

старше 60 лет и лишь у 41% из 44 лиц моложе 60 лет.

Особенно характерны для лиц пожилого возраста пред-

лейкоз и малопроцентный лейкоз. Частота и типы хромосомных;

аномалий при этих состояниях и выраженном ОМЛ в целом'

сходны, за исключением специфических транслокаций, кото-

рые,, по-видимому, при предлейкозе и малопроцентном лейкозе

не возникают. Вторичные лейкозы, возникающие вследствие

применения ионизирующей радиации или алкилирующих препара-

тов для лечения, например, лимфогранулематоза, наблюдаются

как: у молодых, так и у пожилых пациентов, а распределение

соответствующих этим заболеваниям хромосомных аномалий, су-

дя по всему, не зависит от возраста. Вполне возможно, что

увеличение в пожилом возрасте частоты хромосомных аномалий

отражает больший процент «вторичных» заболеваний, которые

не обязательно распознаются как таковые на основании анам-

неза; их возникновение может быть обусловлено длительным

воздействием какого-то неустановленного фактора окружающей

среды.

Другая биологическая особенность ОМЛ в пожилом воз-

расте, в определенной степени характерная и для малопро-

центного лейкоза, заключается в том, что в пунктате костно-

го мозга сравнительно часто лейкозные бластные клетки со-

ставляют гораздо меньше 90%. Содержание миелобластов и про-

миелоцитов может составлять только 50% или даже меньше, что

на самом деле характерно для так называемого олиголейкоза.

У больных старше 60 лет такая картина наблюдается по край-

ней мере в 2 раза чаще, чем у более молодых пациентов [Rai
et al., 1983; Keating et al., 1981].

Вместе с тем лейкозные

клетки пожилых больных не обладают такими ростовыми харак-

теристиками, которые объясняли бы эту тенденцию к вялому

течению лейкоза. Такие методы, как мечение клеток

Н-

тимидином, позволяющие определить процент лейкозных клеток,

которые активно синтезируют ДНК в S-фазе клеточного цикла,

не выявили корреляции между индексом мечения и возрастом
(Hart et al., 1977];

эти данные подтверждены методом про-

точной цитометрии [Dosik et al., 1980].

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ В
МОМЕНТ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА

Острые лейкозы

Давно замечено, что у пожилых пациентов гораздо ча-

ще, чем у молодых, лейкозы, по крайней мере ОМЛ, клинически

проявляются вяло. Отчасти это объясняется нередким предсу-

ществованием упоминавшихся ранее гематологических наруше-

ний, названных собирательным термином «предлейкозы», кото-

рые встречаются не менее чем у трети всех пожилых больных
[Keating et al., 1981].

Анамнестические данные о существо-

вании даже минимальных симптомов анемии, инфекции или кро-

воточивости на протяжении недель или месяцев, предшествую-

щих постановке диагноза ОМЛ, указывают на возможное наличие

предлейкоза, даже несмотря на отсутствие лабораторных дока-

зательств этого в то время. Такие предшествующие симптомы у

пожилых пациентов возникают несомненно чаще, чем у молодых,

однако на стадии сформировавшегося лейкоза возрастные раз-

личия в выраженности анемии, тромбоцитопении или лейкоцито-

за исчезают. Несмотря на определенную противоречивость

опубликованных результатов [Bloomfield, Theologides, 1973;
Rai et al., 1981],

можно считать, что к моменту постановки

диагноза лихорадка, инфекции и кровотечения у пожилых боль-

ных встречаются не намного чаще, чем у молодых, хотя спра-

виться с возникшей инфекцией у стариков бывает гораздо

сложнее. То же самое можно сказать о спленомегалии, гепато-

мегалии и лимфаденопатии: значимых различий в частоте пора-

жения разных органов у молодых и пожилых пациентов не выяв-

лено.

Предпринимались попытки оценить в более общем виде

способность пациента противостоять самому заболеванию и по-

бочному действию используемых для лечения цитотоксических

препаратов. Для такой оценки использовали различные подходы

к определению работоспособности, т. е. способности пациента

поддерживать повседневную нормальную физическую активность.

В одном из таких обследований 54 больных ОМЛ [Kansal et
al., 1976]

было установлено, что сниженная работоспособ-

ность к моменту постановки диагноза отмечалась у 42% боль-

ных старше 50 лет и лишь у 14% больных моложе 50 лет. По

данным этого сравнительно небольшого обследования работо-

способность коррелировала с эффективностью лечения и про-

должительностью жизни больных гораздо теснее, чем другие

показатели, включая возраст. Это наблюдение очень хорошо

подтверждает наше собственное клиническое впечатление; то,

что следовало бы называть биологическим возрастом — т. е.

возраст, определяемый по состоянию здоровья и активности

индивидуума — имеет гораздо большее прогностическое значе-

ние, чем истинный календарный возраст. Вероятность добиться

ремиссии и, возможно, даже обеспечить длительную выживае-

мость гораздо выше при лечении 70-летнего пациента с хоро-

шими показателями здоровья, чем 60-летнего — но с ослаблен-

ными основными физиологическими функциями и наличием сопут-

ствующих хронических заболеваний.

Хронические лейкозы

Это, по существу, болезни позднего возраста, поэтому

не следует сравнивать их характеристики у молодых и старых

пациентов, как это было сделано в отношении острых лейко-

зов. Ниже дан краткий обзор тех особенностей проявления

хронических лейкозов, которые не были приведены в табл. 37.

ХМЛ
Мужчины и женщины страдают ХМЛ одинаково часто. К

числу обычных симптомов относятся потеря массы тела, недо-

могание, ощущения, связанные с увеличенной селезенкой, и

изредка анемия. Постоянным признаком является спленомега-

лия, порой весьма выраженная. Диагностическое значение име-

ет картина крови с высоким лейкоцитозом и присутствием

предшественников гранулоцитов, метамиелоцитов, миелоцитов,

промиелоцитов и единичных бластов. К моменту установления

диагноза уровень гемоглобина снижается лишь незначительно.

ХЛЛ
Мужчины болеют в два раза чаще. ХЛЛ — самая частая

форма лейкоза у пожилых. Развивается постепенно, к первым

проявлениям относятся анемия и лимфаденопатия, часто бо-

лезнь обнаруживается при анализе крови, осуществляемом с

совсем иными целями. Примерно у трети больных имеется выра-

женная спленомегалия. Международная система классификации

стадий хронического лимфолейкоза [Interntional Workshop on
CLL, 1981]

позволяет определить прогноз.

Стадия А: анемия и тромбоцитопения отсутствуют. Про-

цесс захватывает менее трех из пяти зон: печень, селезенка,

шея, подмышечные впадины, пах. Одностороннее или двусторон-

нее увеличение лимфатических узлов в любой из трех послед-

них зон засчитывается как распространение процесса в преде-

лах одной зоны.

Стадия В: анемия и тромбоцитопения отсутствуют, од-

нако процесс распространяется на три или более зон.

Стадия С: анемия (Hb<100 г/л) и (или) тромбоцитопе-

ния (<100·10

/л) независимо от распространения процесса по

зонам.

Картина крови обычно позволяет поставить диагноз:

число лимфоцитов, принадлежащих обычно к субпопуляции В-

клеток, превышает 10-10

/л, а зачастую — 50-10

/л. Обычно

выражена инфильтрация костного мозга лейкозными клетками. В
10— 20%

случаев обнаруживается выраженная в большей или

меньшей степени аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА),

в 5 % случаев она протекает тяжело. У трети больных выявля-

ется иммунологический паралич различной выраженности, кото-

рый, однако, обычно не развивается к моменту постановки ди-

агноза. Редкие Т-клеточные варианты лейкоза (менее 5% всех

случаев), как правило, представлены супрессорными клетками,

содержащими гранулы в цитоплазме. Могут встречаться высокий

лейкоцитоз, выраженная спленомегалия и инфильтрация кожи

лейкозными клетками.

ВКЛ
Это редкое заболевание — один случай его приходится,

по-видимому, на десять случаев ХЛЛ; мужчины болеют им в 4

раза чаще. Необычные свойства волосатоклеточных опухолевых

лимфоцитов вызвали большой интерес [Cawley et al., 1980].

Пик заболеваемости приходится на возраст между 40 и 60 го-

дами, однако среди больных есть и лица старше 80 лет. Сим-

птомы включают слабость, потерю массы тела, одышку, которые

сопровождаются инфекциями и пурпурой или реже — носовыми

кровотечениями. Более чем у 80% больных пальпируется увели-

ченная селезенка, гепатомегалия встречается в два раза ре-

содержание .. 19 20 21 22 ..