Болезни крови у пожилых (Денхэм М.Д.) - часть 20

определяется возрастом оперированного, характером и объемом

оперативного вмешательства, он зависит также от того, были

ли  у  больного  тромбозы  в  прошлом. У  пациентов  старше 60

лет, перенесших  абдоминальную  или  торакальную  операцию под

общим наркозом длительностью не менее 30 мин, частота раз-

вития тромбоза вен голени в случае отсутствия профилактики

составляет 20—40%, проксимальных  вен — 4—8% и  смертельной

эмболии  легочной  артерии — 0,2—0,7% [Gallus et al, 1976;
Lancet, 1975; Rosenberg, 1975]. 

С целью профилактики таким

больным следует вводить гепарин в малых дозах или выполнять

внешнюю  пневмокомпрессию. Еще  большему  риску  подвержены

больные, недавно перенесшие тромбоз, те, у кого операция на

органах  брюшной  полости  или  таза  была  обширной, а  также

больные  с  далеко  зашедшей  злокачественной  опухолью
[Roberts, Cotton, 1974]. 

В отсутствие профилактики вероят-

ность  возникновения  у  таких  больных  тромбоза  вен  голени,

обнаруживаемого  при  помощи  теста  с  меченым  фибриногеном,

составляет 30—60%, тромбоза  проксимальных  вен — 6—12% и

смертельной тромбоэмболии легочной артерии — 1—2%.

Оптимальная  форма  профилактики  для  этой  категории

больных  очень  высокого  риска  еще  не  разработана, однако

есть  смысл  полагать, что  один  из  эффективных  методов  пер-

вичной  профилактики, например, введение  гепарина  в  малых

дозах  или  внешнюю  пневмокомпрессию, необходимо  сочетать  с

выполнением теста с меченым фибриногеном для выявления тех

пациентов, которым первичная профилактика не помогла.

Операции на бедре

Без  профилактики  венозный  тромбоз  возникает  более

чем у 50% больных после операции на бедре или перелома бед-

ренной кости [Hirsch, Salzman, 1982; Hull et al., 1979c], у
20% 

больных возникает тромбоз проксимальных вен [Hampson et

al.„ 1974] 

и  у 1—5%—смертельная  эмболия  легочной  артерии

[Eskeland et al., 1966]. 

В предупреждении венозных тромбо-

зов у таких больных эффективны две формы профилактики: при-

ем пероральных антикоагулянтов и введение декстрана [Gruber
et al., 1980]. 

Пероральные  антикоагулянты  наиболее  эффек-

тивны  в  случае  их  приема  до  операции; однако  большинство

хирургов-ортопедов  считают  это  неприемлемым  из-за  риска

кровотечения. Частота возникновения кровотечений снижается,

если  пероральные  антикоагулянты  начинают  принимать  спустя
48 

ч после завершения операции в дозе, обеспечивающей удли-

нение протромбинового времени в 1,2—1,5 раза по сравнению с

контролем к 4—5-му дню после операции. Такой подход нужда-

ется  в  дальнейшей  оценке  в  ходе  соответствующим  образом

спланированных исследований, но мы используем указанный ме-

тод у больных с переломом бедренной кости, ранее перенесших

тромбоз  глубоких вен. Эффективно введение декстрана, нача-

тое перед операцией, однако из-за риска развития гиперволе-

мии его не рекомендуется назначать пожилым больным. До тех

пор пока не разработан безопасный и эффективный метод про-

филактики, наиболее подходящей, хотя и весьма дорогостоящей

предупредительной  мерой  у  таких  больных  в  настоящее  время

является комбинация скрининговых методов (ИПГ и тест с ме-

ченым фибриногеном) [Hull et al., 1979c].

Обширные операции на коленном суставе

В  отсутствие  профилактических  мер  у 60—70% больных,

перенесших обширную операцию на коленном суставе, возникает

тромбоз  вен  голени, а  у 20% —тромбоз  проксимальных  вен
[Hull et al., 1979b]. 

У  таких  пациентов  высокоэффективна

внешняя пневмокомпрессия, являющаяся профилактическим мето-

дом  выбора. После  операции  пневмокомпрессию  применяют  до

того  момента, когда  больной  начнет  ходить. Для  больных  с

гипсовой  повязкой  профилактический  метод  выбора  состоит  в

приеме после операции  пероральных  антикоагулянтов  или  под-

кожных инъекциях гепарина вплоть до снятия гипса.

Операции на органах мочеполовой системы

Трансуретральная  резекция  простаты  сопровождается  в

7—10 % 

случаев развитием тромбоза вен голени, определяемым

при  помощи  теста  с  меченым  фибриногеном [Salzman et al.,
1980; 

Сое et al., 1978]. Риск  указанного  осложнения  после

позадилобковой  простатэктомии  или  эквивалентной  операции

составляет 20—25%. Результаты применения низких доз гепари-

на у больных этой группы противоречивы. Таким больным хоро-

шо  помогает  внешняя  пневмокомпрессия, являющаяся  методом

выбора для предупреждения тромбоза вен голени.

ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА
НЕХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Инфаркт миокарда

У 20—40% лиц, перенесших  острый  инфаркт  миокарда,

возникает тромбоз вен голени, причем вероятность последнего

выше у больных с застойной сердечной недостаточностью [На-
bersberger et al., 1973]. 

Частота венозного тромбоза у та-

ких  больных  эффективно  снижается  в  результате  применения

гепарина в низких дозах [Handley et al., 1972].

Цереброваскулярные катастрофы

Венозный тромбоз, выявляемый с помощью теста с мече-

ным  фибриногеном, возникает  примерно  у 60% больных, пере-

несших  инсульт [McCarthy et al., 1977]. По-видимому, как

внешняя пневмокомпрессия, так и гепарин в низких дозах мо-

гут  эффективно  предотвращать  тяжелые  венозные  тромбозы  у

больных  этой  группы. Профилактическим  методом  выбора  для

больных  с  кровоизлияниями  в  мозг  является  внешняя  пневмо-

компрессия.

ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Клиническая диагностика тромбоэмболии легочной арте-

рии  ненадежна  из-за  неспецифичности  ее  симптомов [McNeil,
Bettman, 1982; Hull et al., 1983b]. 

Диспноэ, тахипонэ  и

плевральные боли встречаются у большинства больных с ангио-

графически  подтвержденным  эмболом, однако  указанные  клини-

ческие  признаки  неспецифичны  и  не  позволяют  надежно  отли-

чить  тромбоэмболию  легочной  артерии  от  других  сердечно-

легочных нарушений. Сказанное  особенно справедливо в отно-

шении тех больных пожилого возраста, которые страдают одним

из заболеваний (например, хроническим обструктивным заболе-

ванием  легких, застойной  сердечной  недостаточностью), спо-

собных маскировать картину тромбоэмболии легочной артерии.

Ранее  для  скрининга  или  постановки  окончательного

диагноза у больных с клиническими признаками  тромбоэмболии

легочной  артерии  применяли  целый  ряд  лабораторных  методов
[Hirsh et al., 1981 cj. 

Было установлено, что все эти мето-

ды, включая  определение  сывороточных ферментов и билируби-

на, уровня  продуктов  деградации  фибрина, анализ  газового

состава артериальной крови, рентгенологическое исследование

грудной клетки и электрокардиографию, недостаточно чувстви-

тельны и специфичны и вследствие этого не могут служить для

подтверждения  или  исключения  диагноза  тромбоэмболии  легоч-

ной  артерии. Важные  данные, позволяющие  исключить  другие

заболевания, клинически напоминающие тромбоэмболию легочной

артерии, можно  получить  с  помощью  рентгенологического  ис-

следования  грудной  клетки  и  ЭКГ, однако  эти  методы  не  по-

зволяют поставить диагноз самой тромбоэмболии.

Диагностическая  тактика  при  тромбоэмболии  легочной

артерии не столь отчетлива, как при венозном тромбозе, по-

скольку  стандартный  метод  диагностики — ангиография  легких
— 

может быть выполнена далеко не в каждом медицинском учре-

ждении. Кроме того, в отличие от неинвазивных методов диаг-

ностики  венозного  тромбоза  неинвазивные  методы  выявления

тромбоэмболии  легочной  артерии, в  частности  сцинтиграфия

легких, применяемые вместо ангиографии легких, еще не полу-

чили скрупулезной оценки [Hirsh, 1982].

Сцинтиграфия (сканирование) легких

Перфузионная  сцинтиграфия  с  технецием-99 широко  ис-

пользуется  в  качестве  скринингового  метода  обследования

больных  с  клиническими  признаками  тромбоэмболии  легочной

артерий [McNeil, Bettman, 1982]. Этот метод выявляет заку-

порку сосудов, диаметр которых превышает 3 мм. Чувствитель-

ность метода, оцениваемая по его способности выявлять кли-

нически  выраженную  тромбоэмболию, фактически  равняется
100%- 

Высока  также  диагностическая  ценность  отрицательных

результатов, поскольку нормальные данные перфузионной сцин-

тиграфии  исключают  диагноз  эмболии  легочной  артерии [Hull
et al., 1983b]. 

Этот метод, впервые внедренный в практику в

конце 60-х годов, быстро получил широкое признание. Сложи-

лась уверенность, что при клинических признаках тромбоэмбо-

лии легочной артерии она действительно имеется у большинст-

ва больных с аномальными результатами перфузионной сцинти-

графии легких и нормальной рентгенологической картиной. Од-

нако вскоре стало ясно, что метод перфузионной сцинтиграфии

неспецифичен, поскольку  он не  позволяет отличить тромбоэм-

болию легочной артерии от целого ряда неэмболических пато-

логических  процессов, также  изменяющих  легочный  кровоток
[McNeil, Bettman, 1982].

С появлением в конце 70-х годов метода вентиляционной

сцинтиграфии была разработана новая диагностическая концеп-

ция с целью повысить специфичность перфузионного сканирова-

ния. Эта концепция базировалась на предпосылке, что у боль-

ных  с  легочным эмболом обнаруживаются отклонения результа-

тов  перфузионной  сцинтиграфии  при  нормальных  результатах

вентиляционной  сцинтиграфии (так  называемое  вентиляционно-

перфузионное  расхождение), тогда  как  у  больных  с  перечным

нарушением легочной  вентиляции изменения выявляются  как  на

перфузионной, так  и  на  вентиляционной  сцинтиграммах. При

сравнении  результатов  ангиографии  легких, с одной  стороны,

и данных вентиляционной и перфузионной сцинтиграфии, с дру-

гой, у больных с клиническими признаками тромбоэмболии ле-

гочной артерии оказалось, что концепция расхождения являет-

ся слишком упрощенной. Эти исследования показали, что веро-

ятность тромбоэмболии легочной артерии составляет 80% и да-

же  выше  при  обнаружении  в  ходе  перфузионного  сканирования

очень большого дефекта (сегментарного или больших размеров)

при  нормальных  результатах  вентиляционной  сцинтиграфии
[Hull et al., 1983b; Hirsh et al., 1981(1; McNeil, 1976;
Neumann et al., 1980]. 

Вместе  с  тем  у  больных  с  меньшими

перфузионными  дефектами (субсегментарными  или  более  мелки-

ми) тромбоэмболия часто отсутствует даже при нормальных ре-

зультатах вентиляционной сцинтиграфии. В то же время тром-

боэмболия, подтвержденная  методом  ангиографии, иногда

встречается  при  аномальных  результатах  как  перфузионного,

так  и  вентиляционного  сканирования  легких [Hull et al.,
1983b].

Таким образом, можно сделать вывод, что: а) перфузи-

онная  сцинтиграфия — весьма  чувствительный  метод скрининга

больных с клиническими признаками эмболии легочной артерии;

б) нормальные  результаты  перфузионного  сканирования  легких

исключают диагноз тромбоэмболии легочной артерии; в) венти-

ляционная  сцинтиграфия  является  весьма  полезным  дополни-

тельным методом диагностики у больных с обширными (сегмен-

тарными  или  больших  размеров) перфузионными дефектами, по-

скольку  при  нормальных  результатах  вентиляционной  сцинти-

графии у 80% и даже большего числа таких больных тромбоэм-

болия  легочной  артерии  подтверждается  при  ангиографии; г)

вентиляционная сцинтиграфия не дает полезной информации для

выбора тактики ведения больных с небольшими дефектами (суб-

сегментарными  или  меньших  размеров) и  больных  с  большими

содружественными  дефектами  на  сцинтиграммах  обоих  видов,

поскольку  при  таком  сочетании  результатов  перфузионно-

вентиляционной  сцинтиграфии  подтвердить  или  отвергнуть  ди-

агноз тромбоэмболии легочной артерии невозможно.

Ангиография легких

Ангиография  легких — самый  точный, эталонный  метод

диагностики эмболии легочной артерии [Hull et al., 1983b].

Технические  усовершенствования  последних  лет  повысили  точ-

ность и безопасность этого метода [Mills et al., 1980], что

позволяет  использовать  его  даже  для  обследования  пожилых

больных. При выполнении  ангиографии  катетер проводят через

правое сердце и краситель избирательно инъецируют в каждую

из главных ветвей  легочной артерии. Благодаря  селективному

заполнению  артерии  значительно  повышается  точность  резуль-

татов и уменьшается объем вводимого красителя. Самым надеж-

ным  диагностическим  критерием  тромбоэмболии  легочной  арте-

рии  является внутрисосудистый  дефект наполнения (рис. 19).

Резкий  обрыв  сосуда — непрямой  признак, который  не  имеет

диагностического  значения  при  тромбоэмболии  легочной  арте-

рии. Если  имеются  показания, ангиографию  следует проводить

как можно быстрее после постановки предварительного диагно-

за  тромбоэмболии  легочной  артерии  с  помощью  сцинтиграфии,

поскольку спустя  несколько  дней  тромб фрагментируется, из-

за  чего  могут  быть  получены  ложноотрицательные  результаты
[McNeil, Bettrnan, 1982].

19. 

Селективная  легочная  ангиограмма: постоянный  внутрисо-

судистый дефект наполнения на уровне первой бифуркации главной ле-

вой  нижнедолевой  артерии  служит  основанием  для  постановки  оконча-
тельного диагноза эмболии легочной артерии.

20. 

Диагностический  алгоритм  для  пациентов  с  клиническими

признаками эмболии легочней артерии л нарушениями, выявленными при
сцинтиграфии легких.

Рекомендуемый подход к диагностике тромбо-
эмболии легочной артерии

На  основе  наших  исследований  и  научных  публикаций

других авторов мы разработали систему диагностики тромбоэм-

болии  легочной  артерии, которая  схематически  представлена

на рис. 20. Ключевую роль в этой системе играют три иссле-

дования: вентиляционно-перфузионная  сцинтиграфия  легких,

ангиография легких и объективные методы диагностики тромбо-

за  глубоких  вен. Предлагаемый  алгоритм  многокомпонентен.

Всех  больных  необходимо  обследовать  рентгенологически  и

электрокардиографически для исключения состояний, способных

имитировать  тромбоэмболию  легочной  артерии (пневмоторакс,

инфаркт  миокарда, пневмония  и  т. д.). Следует  провести

перфузионную сцинтиграфию  легких, и  при нормальных резуль-

татах  ди-.агноз  клинически  значимой  тромбоэмболии  легочной

артерии  можно  отвергнуть  без  дальнейшего  обследования. В

случае обнаружения при перфузионной сцинтиграфии сегментар-

ного или больших размеров дефекта следует провести вентиля-

ционную  сцинтиграфию. Если  характер  данных  перфузионно-

вентиляционного  сканирования  указывает  на  наличие  сегмен-

тарного  или  больших  размеров  дефекта (дефектов) при  нор-

мальной вентиляции этих участков, то можно поставить диаг-

ноз тромбоэмболии легочной артерии.

Ангиография  легких  является  наиболее  точным  средст-

вом диагностики эмболии легочной артерии в тех случаях, ко-

гда  вариант  отклонения  от  нормы  результатов  перфузионной

сцинтиграфии не позволяет с высокой вероятностью отнести их

к  категории  признаков  эмболии (см. выше). Особую  ценность

представляют объективные методы диагностики венозного тром-

боза. Это  связано  с  тем, что положительные  данные  ИПГ  или

флебографии  увеличивают  вероятность  эмболии  легочной  арте-

рии [Hull et al., 1983b], и у больных с нарушениями, выяв-

ленными при перфузионном сканировании, решение о применении

антикоагулянтов может быть принято без проведения ангиогра-

фии легких. Ангиографию легких следует выполнять у больных

с  клиническими  признаками  тромбоэмболии  и  таким  вариантом

выявленных  при  сцинтиграфии  легких  нарушений, который  не

■относится к числу высоковероятных признаков тромбоэмболии.

.Этот метод обследования показан при нормальных данных фле-

бографии, а также тем пациентам, у которых следует уточнить

природу  основного  заболевания  легких, например  исследовать

легочный инфильтрат или выпот в полость плевры. Кроме того,

рекомендуется  проводить  ангиографию  легких также перед на-

чалом тромболитической терапии у больных с массивной тром-

боэмболией легочной артерии.

ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА И
ТРОМБОЭМБОЛИИ

Тромбоз глубоких проксимальных вен и
тромбоэмболия легочной артерии

Лечение  венозного  тромбоза  направлено  на  достижение

следующих основных целей: а) предотвратить смерть от эмбо-

лии  легочной артерии; б) уменьшить  неблагоприятные послед-

ствия острого  периода  и  в) решить  эти  задачи  при  минимуме

побочных эффектов. У большинства больных  перечисленных це-

лей  можно  достичь  с  помощью  антикоагулянтов, однако, по-

скольку  эти  препараты  не  свободны  от  побочного  действия,

перед началом лечения важно убедиться, что диагноз венозно-

го  тромбоза  подтвержден  объективными  методами  исследования
[Hirsh, 19821.

 Методом выбора при лечении больных с тромбозом про-

ксимальных вен или (и) тромбоэмболией легочной артерии яв-

ляется введение гепарина, поскольку этот препарат эффектив-

но» предотвращает распространение венозного тромбоза и пре-

дупреждает  развитие  тромбоэмболии  легочной  артерии [Hirsb
el al., 1981e]. 

Стандартный  прием  состоит  во  введении  на-

чальной  дозы  гепарина  с  последующим  длительным  постоянным

вливанием  или  многократными  инъекциями  каждые 4 ч. Для

большинства пациентов начальная эффективная доза составляет
5000 

ЕД. При  распространенном  тромбозе  проксимальных  вен

или  тромбоэмболии  легочной  артерии  обычно  требуется  более

высокая доза (7000—10 000 ЕД), тогда как очень старым и ос-

лабленным  больным  можно  вводить  меньшую  дозу (около 3000

ЕД). При постоянном вливании гепарин вводят со скоростью 24

ЕД/ч, корректируя  дозу  в  соответствии  с  результатами  кон-

трольных тестов.

В странах Северной Америки для контроля противосвер-

тывающего эффекта гепарина чаще всего используют метод оп-

ределения  активированного  частичного  тромбопластинового

времени (АЧТВ) [Hirsh et al., 1981e]. При длительном влива-

нии  гепарина  необходимо  добиваться  того, чтобы  значение

АЧТВ примерно в 1,5 раза превышало контрольный показатель.

В случае многократного введения препарата следует стремить-

ся  к  тому, чтобы  перед  очередной  инъекцией  АЧТВ  превышало

контрольный уровень также в 1,5 раза. Если после введения,

казалось бы, достаточных доз гепарина не наступает адекват-

ное удлинение АЧТВ, то у таких больных полезно бывает опре-

делить уровень гепарина в крови. Неудачные попытки удлинить

АЧТВ  могут  быть  связаны  с  низкими  уровнями  циркулирующего

гепарина, а также иметь место при «терапевтических» уровнях

циркулирующего  гепарина (0,3—0,5 ЕД/мл) [Chiu et al.,
1977]. 

При  низком  уровне  гепарина  дозу  препарата  следует

увеличить. Если, однако, уровень гепарина находится в тера-

певтическом диапазоне (0,3—0,5 ЕД/мл), то мы не рекомендуем

вводить большую дозу. Причина, по которой АЧТВ остается от-

носительно коротким при адекватном уровне гепарина, не все-

гда ясна. Однако во многих случаях этот феномен обусловлен

очень  высоким  содержанием  факторов  свертывания (в  частно-

сти, фактора V III ).

Многократное  внутривенное  введение  гепарина  может

быть  использовано  как  альтернатива  длительному  вливанию

всей дозы. Сообщалось, что такой прием может повышать час-

тоту кровотечений у больных с высоким риском этого осложне-

ния [Hirsh et al., 198H]. Следует, однако, отметить, что в

упомянутом исследовании более высокие дозы гепарина вводили

внутривенно, поэтому  учащение  кровотечений  могло  зависеть

от дозы, а не от метода введения. Многократные инъекции ге-

парина в разовой дозе 4000—7000 ЕД следует делать каждые 4

ч. Рекомендуется  подбирать  дозировку  таким  образом, чтобы

перед  очередной  инъекцией  АЧТВ  в 1,5 раза  превышало  кон-

трольное время, однако на практике весьма сложно осуществ-

лять лабораторный мониторинг результатов терапии при много-

кратном введении гепарина. Сообщалось, что другим эффектив-

ным методом применения гепарина является его подкожное вве-

дение  в  полных  терапевтических  дозах. По  предварительным

данным, при таком методе кровотечения возникают реже, одна-

ко он еще недостаточно изучен.

Больным  с  тромбозом  глубоких  проксимальных  вен  или

тромбоэмболией легочной артерии вслед за внутривенными вве-

дениями  гепарина  назначают 12-недельный  курс  пероральных

антикоагулянтов [Hirsh et al., 1981 q]. Пероральные  анти-

коагулянты применяют с целью предотвратить  поздний рецидив

венозного  тромбоза. Тем  больным, у  которых  есть  дополни-

тельный  фактор  риска, например  перелом  нижней  конечности

или инсульт, разумно продолжить лечение вплоть до устране-

ния фактора риска. Курс пероральных антикоагулянтов следует

начинать  за 4—5 дней  до  окончания  инъекций  гепарина, по-

скольку эффект этих препаратов наступает не сразу.

Введение антагонистов витамина К под контролем обыч-

ных  методов  оценки  свертывающей  системы  крови  связано  с

ощутимым риском кровотечений (массивные острые кровотечения

у 5% больных). Недавно мы провели несколько клинических ис-

следований, направленных на решение вопроса о том, возможна

ли  профилактика  позднего  рецидива  венозного  тромбоза  без

значительного  риска  возникновения  кровотечений. В  этих ис-

следованиях  с  успехом  были  испытаны  три  схемы  длительной

антикоагулянтной терапии больных с тромбозом  глубоких  про-

ксимальных вен:

1.

Подкожное введение гепарина в  подобранной  умерен-

ной дозе [Hull et al., 1982a].

2.

Традиционная  пероральная  антикоагулянтная  терапия

варфарином  натрия, при  которой  протромбиновое  время (ис-

пользовали  реагент Simplastin) поддерживалось  на  уровне,

превышающем  контрольный  показатель  в 1,5—2 раза [Hull et
al., 1979a].

3.

Менее  интенсивная  антикоагулянтная  терапия  варфа-

рином натрия, при которой протромбиновое время (Simplastin)

поддерживалось на уровне, в 1,25 раза превышающем контроль-

ный [Hull et al., 1982b].

В  первом  из  этих  исследований  общепринятую  терапию

варфарином  натрия  сравнивали  с  подкожным  введением  подоб-

ранной дозы гепарина. Такой метод, по нашим расчетам, дол-

жен  уменьшать  риск кровотечений  без снижения  эффективности

профилактики венозного тромбоза. Доза гепарина при его под-

кожном  введении  была  подобрана  таким  образом, чтобы  между

двумя инъекциями препарата среднее значение активированного

частичного тромбопластинового времени (определяемого спустя
6 

ч  после  инъекции  гепарина) поддерживалась  на  уровне, в

1,5 

раза  превышающем  контрольную  величину. После  первых 3

суток  введения  дозу  гепарина  фиксировали, и  в  течение  по-

следующих 3 мес  длительную  антикоагулянтную  терапию  более

не контролировали. Подкожное введение  подобранной  дозы ге-

парина оказалось эффективным методом профилактики рецидивов

венозного  тромбоза, а  его  использование  было  связано  со

значительно  меньшей  частотой  кровотечений (менее 2%), чем

при общепринятой терапии варфарином натрия.

Третье исследование основывалось на предпосылке, что

менее  интенсивная  схема  антикоагулянтной терапии с исполь-

зованием  варфарина  натрия  также  должна  эффективно  предот-

вращать рецидив венозного тромбоза и сопровождаться меньшей

частотой  кровотечений. Поэтому  общепринятое  лечение  перо-

ральными  антикоагулянтами  сравнивали  с  менее  интенсивной

терапией  варфарином  натрия. Пациенты, включенные  методом

случайного отбора в группу менее интенсивной антикоагулянт-

ной терапии, получали варфарин натрия в дозировке, обеспе-

чивающей поддержание протромбинового времени, которое опре-

деляли с помощью тромбопластина из мозга человека (Manches-
ter Comparative Reagent), 

на  уровне, в 2 раза  превышающем

контрольный. Это исследование  показало, что лечение  варфа-

рином  натрия  по  схеме, обеспечивающей  менее  интенсивное

противосвертывающее  действие, сохраняет  свою  эффективность

как средство профилактики рецидива венозного тромбоза (час-

тота  рецидивов  менее 2%) и  в  то  же  время  сопровождается

значительно  меньшей  частотой кровотечений (менее 5% против
20% 

в  группе  больных, получавших  варфарин  натрия  по  обще-

принятой схеме).

Результаты этих рандомизированных исследований пока-

зывают, что риск кровотечений при длительной терапии веноз-

ного тромбоза можно существенно снизить посредством подкож-

ного введения гепарина в подобранной дозе или перорального

приема варфарина натрия по менее интенсивной схеме: подкож-

но  вводить  гепарин  в  подобранной  дозе  можно  тем  больным,

которые не в состоянии принимать лекарства внутрь. Следует,

однако, помнить о риске развития остеопороза при длительном

введении  гепарина  пожилым  пациентам. Эффективность  менее

интенсивной схемы введения пероральных антикоагулянтов мож-

но контролировать путем определения протромбинового времени

(с использованием  реагента Simplastin), поддерживая  его  на

уровне, превышающем на 25% контрольное время. При использо-

вании  более  чувствительного  реагента (тромбопластина  из

мозга человека) для определения протромбинового времени ве-

личину  последнего  поддерживают  в  интервале 24—28 с (кон-

трольное время составляет 12—13 с).

Тромбоз глубоких вен голени

Больным с изолированным тромбозом вен голени в усло-

виях стационара обычно вливают гепарин в течение 7 дней, а

затем  назначают  пероральные  антикоагулянты  или  подкожные

инъекции гепарина в дозе 5000 ЕД каждые 12 ч на протяжении
6 

нед [Hull et al.

(

 1979a].

Тяжелая тромбоэмболия легочной артерии

У некоторых больных клинические проявления тромбоэм-

болии легочной артерии сопровождаются гемодинамическими на-

рушениями в виде гипотензии и (или) острого легочного серд-

ца. Такие находящиеся в очень тяжелом состоянии больные мо-

гут погибнуть в последующие 12—24 ч в результате непроходи-

мости легочных сосудов, тяжелой гипоксии, аритмии, ацидемии

или  даже повторной менее выраженной тромбоэмболии. Описан-

ная  клиническая  картина  наблюдается  у  больных  с  массивной

эмболией или с предсуществующим заболеванием сердца и лег-

ких. Первый  шаг  при  ведении  таких  больных  заключается  в

подтверждении  диагноза  тромбоэмболии  легочной  артерии  объ-

ективными методами обследования. При дифференциальной диаг-

ностике  необходимо  исключить  другие  состояния, способные

имитировать  массивную  тромбоэмболию  легочной  артерии: ост-

рый  инфаркт  миокарда, расслаивающую  аневризму  восходящей

аорты, тампонаду сердца, напряженный пневмоторакс, кровоте-