Болезни крови у пожилых (Денхэм М.Д.) - часть 19

чить именно острый рецидив тромбоза, поскольку он представ-

ляет  потенциальную  угрозу  жизни  больного [Hull et al.,
1983a] 

и требует неотложного лечения. Исключив острый реци-

див, следует  подумать  о  посттромбофлебитическом  синдроме
[LeClerc et al., 1985] 

или  нетромботической  причине  имею-

щихся у пациента симптомов.

 Диагностика острого рецидива венозного тром-
боза

Можно  считать  установленным (на  основании  результа-

тов  описываемого  ниже  исследования), что  клинические  при-

знаки  острого  рецидива  венозного  тромбоза, так  же  как  и

первого  приступа тромбоза  глубоких вен, чрезвычайно  неспе-

цифичны и что диагноз рецидивирующего тромбоза более нельзя

ставить  толькб на  основании  клинических данных. Восходящая

флебография—общепринятый  стандартный  метод  обследования

больных с подозрением на впервые возникший тромбоз глубоких

вен — не столь информативна при диагностике рецидива веноз-

ного  тромбоза. Причина  заключается  в  том, что  постоянный

внутрисосудистый  дефект  наполнения — диагностический  при-

знак острого тромбоза — трудно обнаружить в сосуде, облите-

рированном  вследствие  предыдущего  заболевания, а  повторное

проведение  флебографии  затруднено  из-за  инвазивного  харак-

тера этого метода диагностики.

Недавно  мы  провели  оценку  использования  комбинации

импедансной  плетизмографии  и  теста  с  меченым  фибриногеном

для обследования больных с клиническими признаками рецидива

тромбоза  глубоких  вен [Hull et al., 1983а]. В  ходе  этого

проспективного  исследования 270 пациентов, у  которых, по

мнению их лечащих врачей, наблюдались симптомы острого ре-

цидива  тромбоза  глубоких  вен, были  обследованы  с  помощью

импедансной  плетизмографии  и  сканирования  после  введения

меченого фибриногена (рис. 16).

Сначала  пациенту  проводили  импедансную  плетизмогра-

фию, а при отрицательном результате вводили

125

I-

фибриноген.

Сканирование  и  импедансную  плетизмографию  повторяли  спустя
24 

и 72 ч.

Если импедансная плетизмография с первого раза дава-

ла  положительный  результат, то  прибегали  к  флебографии. В

тех случаях, когда не выявлялся новый постоянный внутрисо-

судистый дефект наполнения, пациенту вводили

125

I-

фибриноген

и через 24 и 72 ч выполняли сканирование.

Результаты  обоих  методов  отрицательны. Оба  неинвазив-

ных  метода  дали  отрицательные  результаты  у 181 больного
(67%). 

Было сделано заключение, что у этих больных клиниче-

ские симптомы не имеют отношения к рецидивирующему тромбозу

глубоких вен и антикоагулянты им не назначали.

Результаты  исходной  ИПГ  отрицательны, результаты

теста  с  меченым  фибриногеном  положительны. У 19 больных  с

отрицательными результатами исходной ИПГ спустя 24 или 72 ч

были  получены  положительные  данные  при  проведении  теста  с

меченым фибриногеном. На основании таких данных был сделан

вывод о наличии у этих больных рецидива венозного тромбоза

и им назначены антикоагулянты.

Результаты  исходной  ИПГ  положительны. У  больных  с

положительными  результатами  исходной  импедансной  плетизмо-

графии  данные  флебографии  можно  разделить  на  три  группы.

Внутрисосудистый дефект наполнения, считавшийся подтвержде-

нием  острого  рецидива, выявлен  у 45 больных (64,6%). У 23

больных (32,8%) флебографическая  картина  соответствовала

ранее  перенесенному  заболеванию (облитерированные  и  ре-

канализированные сосуды) и внутрисосудистый дефект наполне-

ния не выявлялся. Впоследствии у 10 из этих пациентов тест

с  меченым  фибриногеном  дал  положительные  результаты, что

свидетельствовало  о  наличии  острого  рецидива  венозного

тромбоза. У 2 больных (3%) с  положительными  результатами

первичной  импедансной  плетизмографии  флебографическая  кар-

тина  была  нормальной, вследствие  чего  рецидив  венозного

тромбоза был исключен.

16. 

Последовательность применения диагностических методов у

270 

пациентов  с  клиническими  признаками  острого  рецидива  тромбоза

глубоких вен.

Исходы  заболевания. Клиническая  ценность  такого  ди-

агностического  подхода  проверялась  в  ходе  длительного (1

год) наблюдения  за  состоянием  здоровья  всех  пациентов,

включенных в исследование. Пациентов осматривали через фик-

сированные промежутки времени, а также по мере необходимо-

сти при возникновении неотложного состояния с целью выявле-

ния признаков рецидива венозного тромбоза. Применяли объек-

тивные методы для подтверждения диагноза рецидива венозного

тромбоза (ИПГ, тест с меченым фибриногеном, флебография) и

эмболии легочной артерии (легочная ангиография).

У пациентов с отрицательными результатами об/6их не-

инвазивных методов и у больных с положительными результата-

ми, получавших в этой связи антикоагулянты, исход заболева-

ния был разным.

Только 3 из 181 (1,7%) больного с отрицательными ре-

зультатами комбинированного обследования, включавшего импе-

дансную  плетизмографию  и  тест  с  меченым  фибриногеном, по-

вторно обратились в клинику с симптомами венозного тромбо-

за, которые, как  подтверждено  объективными  методами, были

проявлениями новой атаки тромбоза. В противоположность это-

му новые атаки объективно подтвержденного тромбоза возникли

у 18 (20,8%) из 89 больных  с  положительными  результатами

комбинированного  обследования, причем 4 из  них  умерли  от

тромбоэмболии  легочной  артерии (различие  статистически  вы-

сокодостоверно). У  всех 18 больных  рецидив  возник  остро  и

протекал очень тяжело; у каждого из них при первичной фле-

бографии был выявлен внутрисосудистый  дефект  наполнения. У

большинства этих больных рецидив тромбоза возник после пре-

кращенного по небрежности лечения или после окончания трех-

месячной терапии.

Практический подход к диагностике острого ре-
цидива венозного тромбоза

Диагноз  острого  рецидива  венозного  тромбоза  можно

поставить с помощью импедансной плетизмографии, если удает-

ся  показать, что  до  появления  симптомов  этот  метод  давал

отрицательные  результаты, а  после  появления симптомов  стал

давать  положительные  результаты. Наличие  полученных  ранее

нормальных результатов ИПГ значительно упрощает диагностику

в  случае возникновения состояния, напоминающего  острый ре-

цидив.

При  адекватной  антикоагулянтной  терапии  рецидив  ве-

нозного тромбоза возникает редко (менее чем в 2% случаев).

Обычно рецидив возникает при прерывании трехмесячного лече-

ния антикоагулянтами. По нашим данным, у 60% больных, впер-

вые  перенесших  распространенный  тромбоз  глубоких  прокси-

мальных  вен, ко  времени  прекращения  трехмесячного  лечения

антикоагулянтами показатели импедансной плетизмографии нор-

мализуются. Учитывая все перечисленные выше факторы, у всех

больных  с  тромбозом  глубоких  вен  мы  проводим  контрольную

импедансную  плетизмографию  в  момент  завершения  длительного

лечения антикоагулянтами.

 Диагностическая тактика в отношении больных
с ранее нормальным результатом импедансной
плетизмографии

На  рис. 17 приведен  диагностический  алгоритм  при

клинических  признаках  рецидива  тромбоза  глубоких  вен  у

больных. имевших ранее нормальные результаты ИПГ. При пер-

вом  же  осмотре  больного  мы  проводим  импедансную  плетизмо-

графию и в случае получения отрицательного результата воз-

держиваемся; от назначения антикоагулянтов. Затем ежедневно

в течение 3 дней проводим сканирование после введения мече-

ного  фибриногена  и  повторную  импедансную  плетизмографию.

При отрицательных результатах обоих методов диагноз острого

рецидива исключается и необходимость в антикоагулянтной те-

рапии отпадает.

В случае получения положительных данных ИПГ или ска-

нирования  и  при  отсутствии  причин, способных  обусловить

ложноположительные результаты, ставим диагноз острого реци-

дива тромбоза и назначаем больному соответствующее лечение.

Положительный результат сканирования при наличии нарушений,

которые  могут  быть причиной  диагностической ошибки (напри-

мер, гематома), должен быть подтвержден с помощью флебогра-

фии. Флебографию следует выполнить также  при  одновременном

наличии  у  пациента  заболевания, дающего  ложноположительные

результаты (например, застойной  сердечной, недостаточно-

сти).

17. 

Последовательность обследования пациентов с клинически-

ми признаками острого рецидива тромбоза глубоких вен. а В отсутст-
вие состояний, вызывающих ложноположительные результаты. б Тактика
флебографической диагностики показана на рис. 18.

18. 

Тактика флебографической диагностики у пациентов с кли-

ническими  признаками  острого  рецидива  тромбоза  глубоких  вен. а
ВСДН — внутрисосудистый дефект наполнения.

Диагностическая тактика в отношении больных

с аномальным или неизвестным результатом
ранее проводившейся импедансной плетизмо-
графии

На рис. 18 приведен диагностический алгоритм при по-

дозрении на наличие рецидива венозного тромбоза у больных с

отклоняющимся  от  нормы  или  неизвестным  результатом  ранее

проводившейся  ИПГ. При  первом  обследовании  результат  ИПГ

может оказаться положительным у больного с отклонявшимся от

нормы  или  неизвестным  результатом  ранее проводившейся  ИПГ.

В таких случаях следует выполнить флебографию, так как от-

клоняющиеся от нормы данные ИПГ не позволяют отличить ост-

рый рецидив тромбоза глубоких вен от хронического нарушения

венозного  оттока. Диагноз  острого  рецидива  тромбоза  глубо-

ких вен ставят тогда, когда на флебограмме виден новый по-

стоянный внутрисосудистый  дефект наполнения в  участке, ко-

торый, по данным предыдущей флебограммы, не был вовлечен в

патологический  процесс. Если  флебографическая  картина  нор-

мальна или неясна, а общая бедренная и подвздошная вены хо-

рошо  выявляются  и  не  изменены, то  пациенту  следует  ввести

125

I-

фибриноген и провести сканирование ноги в течение после-

дующих 72 ч. При  отрицательных  результатах  сканирования

следует исключить диагноз острого рецидива тромбоза и воз-

держаться от назначения антикоагулянтов.

 Диагностическая дилемма возникает при получении по-

ложительных  результатов  ИПГ, неясной  флебографической  кар-

тине  общей  бедренной  или  подвздошной  вен (но  без  новых

внутрисосудистых  дефектов  наполнения) и  отрицательных  ре-

зультатах  сканирования. Исключить  острый  рецидив  у  таких

больных с уверенностью нельзя, и при столь редкой комбина-

ции результатов исследования мы предпочитаем ошибиться, на-

значив лечение, чем рисковать потерять пациента из-за мас-

сивной тромбоэмболии легочной артерии.

Тактика в отношении тех больных, у которых объектив-

ные методы дали отрицательные результаты, а результат ранее

проведенной ИПГ аномален или неизвестен, та же, что и в от-

ношении  больных  с  отрицательными  результатами  предшествую-

щей ИПГ.

Диагностика посттромбофлебитического син-
дрома

Посттромбофлебитический  синдромом  называют  заболева-

ние, обусловленное недостаточностью глубоких вен и(или) по-

стоянным  нарушением  венозного  оттока  вследствие  закупорки,

вызванной  тромбозом  глубоких  вен [LeClerc et al., 1985;
Bauer, 1950; Negus, 1970; Johnson, 1980]. 

Посттромбофлеби-

тический синдром является следствием патологического подъе-

ма давления в глубоких венах нижних конечностей [DeCamp et
al., 1951; Hojemsgard, Strup, 1950]. 

Хроническая  венозная

гипертензия  вторична по  отношению  к недостаточности  клапа-

нов глубоких вен и протекает с обструктивным нарушением ве-

нозного  оттока  или  без  такового. Недостаточность  венозных

клапанов может быть  обусловлена  их  непосредственным  вовле-

чением  в  процесс  тромбообразования  или  же  дилатацией  дис-

тальных  участков  вен  вследствие  закупорки  проксимальных.

Предполагается, что  функция  клапанов подколенных вен явля-

ется важным фактором в регуляции венозного давления в тром-

бированных  конечностях  при  ходьбе [Shull et al., 1979]. В

далеко зашедших случаях вследствие недостаточности клапанов

прободающих вен гипертензия распространяется на поверхност-

ные  вены  и  кожные  сосуды [Burnard et al., 1977, 1979].

Предполагается, что недостаточность прободающих вен являет-

ся  важной  причиной  развития  варикозных  язв [Shull et al.,
1979].

В  классических  случаях  посттромбофлебитический  син-

дром  возникает  спустя  несколько  лет  после  первоначального

тромбоза  и  развивается  постепенно. Клинические  проявления

посттромбофлебитического  синдрома  обусловлены  хронической

венозной  гипертензией, недостаточностью  прободающих  и  по-

верхностных вен. Начальные симптомы посттромбофлебитическо-

го синдрома вызваны венозной гипертензией и включают отеч-

ность лодыжки и голени. Эти симптомы наиболее выражены по-

сле  стояния  или  ходьбы [Negus, 1968]. Припухлость  обычно

спадает  после  отдыха  или  при  возвышенном  положении  ноги.

После тромбоза проксимальных вен может возникать выраженная

припухлость  бедра. Типична  сильная  тупая  боль  в  голени  и

бедре, которая  усиливается  при  вставании  и  уменьшается  во

время отдыха и придания ноге возвышенного положения. После

тромбоза подвздошных и бедренных вен может возникать веноз-

ная хромота [Tripolitis et al., 1980]. Больные с таким на-

рушением  жалуются  на  жгучие  боли  в  бедре  или  голени  при

ходьбе  и  особенно  при  подъеме  по  лестнице. Это  состояние

может имитировать артериальную (перемежающуюся) хромоту. Со

временем  по  мере  развития  недостаточности  прободающих  вен

вокруг лодыжек и в нижней трети голени возникают пигмента-

ция, индурация, появляются выступающие венулы. Кожная  пиг-

ментация  обусловлена  повторными  кровотечениями  из  капилля-

ров дермы, что ведет к отложению гемосидерина. Наблюдается

также утолщение кожи и подкожной ткани, названное липодер-

матосклерозом. Наиболее  серьезным  проявлением  посттромбоф-

лебитического синдрома являются варикозные язвы, вызывающие

тяжелую инвалидизацию [Browse, 1982] и возникающие на позд-

ней стадии этого синдрома. Обычно язвы развиваются в облас-

ти медиальных  лодыжек. Варикозные  язвы  поддаются консерва-

тивному лечению, однако имеют склонность к рецидивированию.

Поверхностные  варикозные  изменения  появляются  в  результате

вторичной деструкции клапанов поверхностных вен.

У  некоторых  больных  с  посттромбофлебитическим  син-

дромом могут наблюдаться перемежающиеся приступы острых бо-

лей и опухания ног. Такие явления возникают на фоне хрони-

ческих болей и отечности и реже — у пациентов со слабо вы-

раженными  симптомами  посттромбофлебитического  синдрома, а

также  у  лиц, вообще  не  имеющих  таких  симптомов. Описанное

состояние можно отличить от острого рецидива тромбоза глу-

боких  вен  только  с  помощью  объективных  методов  обследова-

ния. Предполагается, что эти симптомы обусловлены внезапным

повышением  венозного  давления  вследствие  прогрессирующей

недостаточности клапанов.

В типичном случае клинический диагноз посттромбофле-

битического  синдрома  достаточно  очевиден, подтверждением

его  служит  выявление  венозного  рефлюкса  и (или) нарушения

оттока. В  настоящее  время  самым  простым  и  быстрым  методом

диагностики  недостаточности  клапанов  является  обнаружение

венозного  рефлюкса  с  помощью  ультразвуковой  потокометрии
[Barues, 1982J. 

Для  обнаружения  рефлюкса  пережимают, уча-

сток  ноги, расположенный  проксимальнее  исследуемых  клапа-

нов, а  ультразвуковой  детектор  помещают  дистальнее  клапа-

нов. Для выявления нарушенного оттока обычно применяют ме-

тод импедансной плетизмографии.

У  больных  с  острыми  или  подострыми  болями  в  ноге,

имитирующими острый рецидив венозного тромбоза, диагноз по-

сттромбофлебитического  синдрома  может  быть  поставлен  после

исключения  острого  рецидива  тромбоза [LeClerc et al.,
1985].

 Другие причины болей в нижних конечностях

О  других  причинах  болей обычно следует  подумать  по-

сле того, как острый рецидив венозного тромбоза и посттром-

бофлебитический синдром исключены с помощью объективных ме-

тодов обследования. К нетромботическим нарушениям у пожилых

лиц  обычно относятся рецидивирующее  растяжение мышц, изме-

нения  коленного  сустава, рецидивирующий  целлюлит, разрыв

кисты  Бейкера  и  сдавление  вены  тазовой  опухолью. Однако  у

многих больных с рецидивирующими болями в ноге, не обуслов-

ленными ни рецидивом тромбоза глубоких вен, ни посттромбоф-

лебитическим  синдромом, альтернативную  причину  обнаружить

не удается, и указанные симптомы объясняют тромбоневрозом.

Тромбоневроз  является  распространенным, но  не  всеми

признанным  клиническим  синдромом, который  может  симулиро-

вать  как  острый, так  и  рецидивирующий  венозный  тромбоз.

Обычно он наблюдается у лиц с болезненным страхом возникно-

вения  венозных  тромбозов  и  может  встречаться  у  людей  как

молодого, так и пожилого возраста. Как правило, больные жа-

луются на боль, а  при более тяжелой  форме они даже теряют

трудоспособность  из-за  боязни  рецидива, опасения  потерять

ногу или страха смерти. Это состояние может встречаться как

у больных, перенесших достоверно документированный тромбоз,

так и у лиц, которым когда-то был неправильно поставлен ди-

агноз  тромбоза. Многие  такие  больные  ранее  неоднократно

госпитализировались с целью лечения «рецидивирующего веноз-

ного  тромбоза». Многие  длительно  принимают  антикоагулянты,

иногда  вместе  с  антитромбоцитарными  препаратами. Следует

подчеркнуть, что тромбоневроз — это самостоятельное заболе-

вание, зачастую  ятрогенное  по  происхождению, при  котором

страх  возможного рецидива  усиливается  вновь при  госпитали-

зации и лечении на основании клинических признаков. Тромбо-

невроз необходимо лечить; следует помнить, однако, что его

можно предупредить, убедив больного в том, что в тех случа-

ях, когда  действительно  имеется  острый  венозный  тромбоз

(как первичная атака, так и рецидив), клинические симптомы

обязательно  подтверждаются  соответствующими  объективными

методами.

СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ТРОМБОЗ У БОЛЬНЫХ,
ОТНОСЯЩИХСЯ К ГРУППАМ ВЫСОКОГО
РИСКА

В  большинстве  случаев  венозные  тромбы, приводящие  к

смертельной  эмболии  легочной  артерии, не  вызывают  каких-

либо  симптомов [Bell, Simon, 1982]. Поэтому  тромбоэмболию

легочной артерии можно предупредить  только  путем обнаруже-

ния  и  устранения  субклинических  тромбов  еще  до  того, как

они станут опасными, или же посредством осуществления пер-

вичной  профилактики [Claggett, Salzman, 1975; Kakkar et
al., 1979; Gallus et al., 1976; Lancet, 1975; Circulation,
1977]. 

Из  этих  двух  методов  гораздо  предпочтительнее  пер-

вичная профилактика вследствие ее высокой экономической эф-

фективности [Hull et al., 1979b], которая является методом

выбора в большинстве клинических ситуаций. Смертельная эм-

болия  легочной  артерии  является  важным  осложнением  у  лиц

пожилого возраста, поскольку они часто  страдают  болезнями,

которые  предрасполагают  к  венозному  тромбозу. К  таким  бо-

лезням относятся застойная сердечная недостаточность, пере-

лом  бедренной  кости, злокачественные  новообразования, ин-

сульт.

Таблица 36. Профилактические  меры, рекомендуемые  для

различных, групп высокого риска

Угрожающие тромбозы и тромбоэм-
болии

%

Рекомендуемая профидак
мера

Тромбоз вен голени

10—40

Плановые абдоминальные и торакаль-
ные операции

Тромбоз проксимальных вен

2—8

Лица старше 40 лет; общий наркоз
длительностью не менее 30 мин

Смертельная тромбоэмболия легоч-
ной артерии

0,1—0,7

Гепарин в малых дозах или вне
няя пневмокомпрессия

Лица старше 40 лет; ранее перене-

Тромбэз вен голени Тромбоз про-

30—60 6—

Гепарин в малых дозах и посл

сенный венозный тромбоз или обшир-
ные операции по поводу злокачест-
венных опухолей

ксимальных вен Смертельная тром-
боэмболия легочной артерии

12 1—2

операционное сканирование ноги
(тест с меченым фибриног

Операции на мочеполовой системе
трансуретральные

Тромбоз вен голени

7—10

Внешняя пневмокомпре

абдоминальные

Тромбоз вен голени

25—50

Внешняя пневмокомпре

Нейрохирургические операции

Тромбоз вен голени

20—25

Внешняя пневмокомпре

Ортопедические операции

Тромбоз вен голени

50

Тромбоз проксимальных вен

20

операции на бедре

Смертельная тромбоэмболия легоч-
ной артерии

1—5

Внешняя пневмокомпрессия пред

преждает тромбоз вен голени, но
не проксимальных вен.
Скрининг путем проведения теста с

меченым фибриногеном и ИПГ в
послеоперационном пери

операции на бедре

Пациентам, ранее перенесшим

тромбоз дистальных вен, после
операции назначают пероральные
антикоагулянты

Тромбоз вен голени

60—70

Внешняя пневмокомпре

обширные операции на коленном сус-
таве

Тромбоз проксимальных вен

20

Внутренние болезни

инфаркт миокарда

Тромбоз вен голени

20—40

Гепарин в малых дозах

инсульт

Тромбоз вен голени

60

Гепарин в малых дозах или вне
няя пневмокомпрессия

ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА

Для  предупреждения  венозного  тромбоза  и  тромбоэмбо-

лии легочной артерии с успехом применяют многие профилакти-

ческие методы (табл. 36). Наиболее  разностороннюю  проверку

прошли  такие  методы, как  введение  гепарина  в  малых  дозах
[Kakkar et al., 1979; Gallus et al., 1976; Lancet, 1975;
Circulation, 1977], 

периодическая пневматическая компрессия

ноги [Hull et al., 1979b; Salzman et al., 1980; Skillman et
al., 1978; Turpie et al., 1977], 

использование  декстрана

[Gruber et al., 1980] 

и пероральных антикоагулянтов [Coven-

try et al., 1973]. 

Гепарин обычно вводят в дозе 5000 ЕД за

2 

ч до и затем через каждые 12 или 8 ч после операции [Cir-

culation, 1977]. 

Эта  форма  профилактики  эффективно  преду-

преждает  тромбообразование  в  венах  голени  и  проксимальных

венах ноги [Gallus et al., 1946; Circulation, 1977], а так-

же  смертельную  эмболию  легочной  артерии [Lancet, 1975] и

наиболее  всего  подходит  для  групп  больных  высокого  риска.

Внешняя  пневмокомпрессия — высокоэффективный  метод  профи-

лактики, который может быть использован взамен введения ма-

лых доз гепарина у тех больных, которым гепарин противопо-

казан или не помогает. Хороший эффект у больных с переломом

бедренной кости дает декстран [Gruber et al., 1980], однако

у больных с сердечной недостаточностью он может вызвать ги-

перволемию.

ВЫБОР ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕР ДЛЯ
РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП ВЫСОКОГО РИСКА

Плановые абдоминальные и торакальные опе-
рации

Риск возникновения венозных тромбозов у больных, пе-

ренесших  операцию  на  органах  брюшной  или  грудной  полости,